Xã hội học số 4(72), 2000 61 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát qua khảo sát nhân học sức khỏe 1997 Đặng Nguyên Anh Chăm sóc sức khỏe nhu cầu ngời, mục tiêu lâu dài nghiệp phát triển xã hội Là tơng lai đất nớc, sức khỏe sức sống trẻ em có ý nghĩa đặc biệt trờng tồn dân tộc Thể trạng đau yếu trẻ ngày hôm để lại dấu ấn hậu dài lâu cho xã hội mai sau Mỗi gia đình, quốc gia cộng đồng quốc tế hôm không nỗ lực hạ thấp mức tử vong mà tích cực đầu t cho nghiệp giáo dục, đào tạo nâng cao chất lợng sống cho trẻ em Mặc cho thành tựu đạt đợc, nhiên, nhiều khu vực giới tình trạng trẻ suy dinh dỡng phổ biến, đau ốm, bệnh tật tử vong thờng xuyên xảy Trên triệu trẻ em tử vong có nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp suy dinh dỡng Trong số 12 triệu trẻ em tử vong dới tuổi hàng năm nớc chậm phát triển, hầu hết lại trờng hợp chết bệnh phòng ngừa đợc nh tiêu chảy, sởi, viêm hô hấp cấp tính (UNICEF, 1998) Thiết chế gia đình chăm sóc sức khỏe trẻ em Hầu hết trẻ em đợc sinh ra, nuôi dạy lớn lên gia đình Trong môi trờng giáo dỡng quan trọng này, em bị chi phối hoạt động sống hộ gia đình Hành vi bảo vệ chăm sóc sức khỏe trẻ em không nằm quy luật vai trò gia đình, cấu trúc nhân nh phơng thức tổ chức sống hộ gia đình chi phối mạnh mẽ đến tình trạng sức khỏe trẻ em Vấn đề trở nên có ý nghĩa bối cảnh xã hội Việt Nam Nh quốc gia phát triển khác giới, gia đình Việt Nam tế bào xã hội, chi phối hầu hết quan hệ, hoạt động sống cá nhân cộng đồng Công Đổi khơi dậy phát huy đợc tiềm toàn thể dân tộc, góp phần đa đất nớc qua khủng hoảng, vững bớc tiến lên đờng phát triển Cùng với xóa bỏ chế quản lý tập trung, lĩnh vực y-tế dịch vụ sức khỏe có biến đổi Thay đợc bao cấp nh trớc, ngời dân phải tự chi trả dịch vụ khám chữa bệnh Trong bối cảnh đó, gia đình có vai trò quan trọng định việc phân bổ nguồn lực eo hẹp thành viên, trẻ em hộ Xóa bỏ chế độ bao cấp dịch vụ y-tế có nghĩa sức khỏe trẻ em phụ thuộc nhiều vào đặc điểm điều kiện kinh tế gia đình Chủ đề nghiên cứu cấu trúc hộ gia đình có ảnh hởng nh đến việc chăm sóc sức khỏe trẻ em? Liệu hộ gia đình với cấu trúc khác có ảnh hởng khác đến hành vi bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trẻ em? Những khía cạnh cụ thể Đây chủ đề cha đợc xem xét bình diện nghiên cứu lẫn sách So với nghiên cứu chức gia đình, Việt Nam có nghiên cứu cấu trúc gia đình Nghiên cứu sách gia đình lại điều luật hôn nhân-gia đình hay sách hạn chế sinh đẻ, thực cha có định hớng thống phúc lợi gia đình B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 62 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát cấu trúc hộ bao gồm gia đình hạt nhân mở rộng, cấu giới ngời trởng thành hộ nh tơng quan tuổi tác thành viên Các yếu tố có ảnh hởng đến hòa hợp mâu thuẫn đời sống gia đình, đến vai trò ngời phụ nữ tất nhiên có ảnh hởng đến định thu chi ngân sách, phân bổ nguồn lực thành viên, hệ gia tộc Đến lợt nó, yếu tố lại ảnh hởng trực tiếp hay gián tiếp đến sức khỏe phúc lợi trẻ em Cần nhận thấy cấu trúc hộ gia đình sở để hình thành nên môi trờng xã hội thông qua việc chăm sóc trẻ em bị hạn chế, đợc tạo điều kiện Tuy nhiên tình trạng đau ốm hay tử vong trẻ sống hộ gia đình hạt nhân hay mở rộng Điều em không đợc chăm lo hay cứu chữa kịp thời Nói cách khác hành vi chăm sóc sức khỏe yếu tố trung gian thông qua cấu trúc hộ gia đình tác động đến sức khỏe trẻ em đơng nhiên hành vi đợc thực sao, cho đối tợng tùy thuộc vào nhận thức, đầu t thời gian, công sức trí tuệ thành viên gia đình trẻ em.2 Mô hình giả thuyết nghiên cứu Các nghiên cứu sức khỏe gia đình thập niên qua sử dụng rộng rãi mô hình lý thuyết Andersen đề xuất xây dựng (xem Andersen, 1968) Về chất, mô hình Andersen gồm ba nhóm nhân tố có tác động đến hành vi sức khỏe Nhóm thứ bao gồm đặc trng nhân trẻ em nh tuổi, giới tính, thứ tự sinh đặc trng ngời mẹ nh học vấn nghề nghiệp, tình trạng di c Nhóm bao gồm khả tiềm lực kinh tế cho phép hộ gia đình tiếp cận sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nh thu nhập Nhóm thứ hai bao gồm yếu tố cấu trúc hộ gia đình mối quan tâm nghiên cứu Nhóm thứ ba yếu tố vĩ mô Môi trờng sống hộ gia đình định tổ chức hoạt động hộ gia đình bao gồm nhu cầu chăm sóc sức khỏe Về bản, mô hình Andersen xoay quanh đặc trng, tiềm lực nhu cầu hộ gia đình việc bảo vệ, chăm sóc giáo dục sức khỏe trẻ em Hàng loạt câu hỏi đợc xem xét phân tích là: liệu có khác cách hệ thống việc phòng chữa bệnh cho trẻ loại hình gia đình hay không? Cấu trúc gia đình thuận lợi hay bất lợi trẻ em? Thứ hai, đặc trng cấu trúc hộ có tác động mạnh đến sức khỏe trẻ em? Thứ ba, tác động cấu trúc hộ gia đình đến sức khỏe trẻ em bị chi phối nh đặc điểm thành viên hộ, ngời mẹ thân đứa trẻ? Liệu tác động có độc lập với yếu tố quan trọng khác nh học vấn mẹ, nghề nghiệp cha hay không? Số liệu phơng pháp Chúng sử dụng khai thác số liệu Khảo sát Nhân học Sức khỏe năm 1997 (VN-DHS97) Đây khảo sát mẫu đại diện toàn quốc đợc tiến hành khuôn khổ dự án Dân số-sức khỏe gia đình quy mô 7.001 hộ gia đình 5.664 phụ nữ kết hôn thuộc độ tuổi sinh đẻ 15-49 (NCPFP, 1999) Phân tích khai thác triệt để thông tin phiếu khảo sát hộ gia đình cá nhân Phiếu điều tra hộ kê khai tất thành viên thờng xuyên hộ nh khách vãng lai ngủ lại hộ đêm hôm trớc Các đặc trng nh tuổi, giới tính, trình độ học vấn, hôn nhân, quan hệ với chủ hộ, nghề nghiệp đợc VN-DHS97 thu thập cho thành viên hộ gia đình Đây thông Các hành vi tiêm chủng, phòng chống suy dinh dỡng, chăm sóc thai sản, khám chữa bệnh điều trị cho trẻ đau ốm Đây hành vi cụ thể thái độ hay ý kiến chung chung thực trạng sức khỏe khó đo dếm thực tế B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 63 tin giá trị xem xét cấu trúc hộ gia đình, song đáng tiếc số liệu cha đợc khai thác triệt để Hình 1- Mô hình phân tích chăm sóc sức khỏe trẻ em Yếu tố vĩ mô + Vùng địa lý + Khu vực c trú + Đặc điểm địa phơng Yếu tố hộ gia đình + Cấu trúc hộ gia đình + Loại hình gia đình + Quy mô nhân Hành vi chăm sóc sức khỏe + Chăm sóc thai sản + Phòng chống bệnh dịch + Điều trị bệnh tật Sức khỏe trẻ em Yếu tố cá nhân + Tuổi, giới tính + Dân tộc, học vấn + Thứ tự sinh + Thu nhập + Nghề nghiệp + Tình trạng di c Số liệu VN-DHS97 cung cấp thông tin thể trạng đau ốm, bệnh dịch phổ biến trẻ em có nhiều bệnh không đợc phòng ngừa hay điều trị kịp thời dẫn đến tử vong nh tiêu chảy, sốt cấp tính, viêm nhiễm hô hấp cấp tính, v.v Việc tiêm phòng đầy đủ kịp thời loại vắc-xin, quan trọng sống trẻ em.3 Trên sở xác định hành vi chăm sóc sức khỏe thu thập qua số liệu khảo sát, xây dựng biến số phụ thuộc: 1/ Biến thứ (TTI) cho biết liệu ngời mẹ có tiêm phòng uốn ván sơ sinh mang thai đứa trẻ hay không? Tiêu chuẩn mũi đợc xem nh tối thiểu ngời mẹ; 2/ Biến số thứ hai (VACCINE) xem xét đứa trẻ đợc tiêm chủng đầy đủ loại vắc-xin hay cha? Nh biết, chơng trình chăm sóc sức khỏe khuyến nghị trẻ em cần hoàn thành lịch tiêm phòng đầy đủ năm tức trớc 12 tháng tuổi Để tiêm chủng đầy đủ, trẻ phải nhận đợc liều phòng lao BCG, ba liều DPT (uốn ván, ho gà, bạch hầu) bại liệt; 3/ Biến số phụ thuộc thứ ba (CARE) có nội dung gần nh tổng hợp biến số nêu trên, cho phép so sánh hai nhóm trẻ đợc tiêm phòng uốn ván, sinh sở y-tế, đợc tiêm chủng loại vắc-xin với nhóm điều kiện đợc chăm sóc đầy đủ dịch vụ chăm sóc sức khỏe này; 4/ Ba biến số TTI, VACCINE CARE chất phản ánh hành vi phòng bệnh liên quan Hiện nay, nhiều nơi tợng lây lan bệnh tiêm chủng tồn tiêm không đầy đủ đồng loạt Khoảng 13.000 trẻ em bị mắc sởi bệnh dịch bùng phát nơi chiến dịch tiêm chủng không đợc đủ hai mũi đồng loạt cho trẻ Trong 61 tỉnh thành nớc, Hải Phòng nơi tiêm hai mũi phòng bệnh sởi cho trẻ Đó cha kể đến chất lợng thuốc việc bảo quản khiến vắc-xin tác dụng phòng chống bệnh B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 64 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát đến khía cạnh chăm sóc sức khỏe Biến số phụ thuộc thứ t có tên gọi TREATED nhằm phản ánh hình thức điều trị trẻ có triệu chứng nhiễm bệnh Mô hình sử dụng biến số giới hạn vào nhóm trẻ bị mắc bệnh qua vấn ngời mẹ Trẻ có triệu chứng mắc bệnh nh bị ho, sốt cao, thở gấp, hay tiêu chảy thời gian hai tuần lễ trớc điều tra Cũng giống nh ba biến số trên, TREATED biến nhị nguyên nhận hai giá trị mô hình thống kê hồi quy Có thể tóm lợc bốn biến số phụ thuộc đợc xây dựng sử dụng phân tích nh sau: TTI: = Mẹ có tiêm phòng uốn ván sơ sinh = Mẹ không tiêm phòng uốn ván sơ sinh VACCINE: = Trẻ đợc tiêm chủng đầy đủ loại vắc-xin = Trẻ không đợc tiêm chủng đầy đủ loại vắc-xin CARE: = Trẻ đợc tiêm phòng uốn ván, sinh sở y-tế, đợc tiêm chủng đầy đủ loại vắc-xin = Trẻ không nhận đợc đầy đủ dịch vụ chăm sóc TREATED: = Trẻ đợc điều trị bị tiêu chảy, sốt cao, ho, thở gấp = Trẻ không đợc điều trị Cấu trúc hộ gia đình: Cuộc VN-DHS97 thu thập thông tin ngời thực tế sống hộ gia đình không phân biệt tình trạng c trú Dựa thông tin quan hệ thành viên, bốn thể loại hộ với cấu trúc khác đợc xác định nh sau: gia đình hạt nhân với có mặt đầy đủ hai bố mẹ; gia đình hạt nhân có ngời mẹ đứa trẻ; gia đình mở rộng hai bố mẹ có mặt; gia đình mở rộng có ngời mẹ Cách kết hợp phân loại hình thái gia đình với có mặt hay mặt đầy đủ hai bố mẹ cho phép khai thác triệt để thông tin hộ gia đình Về khái niệm, VN-DHS97 gia đình hạt nhân bao gồm cặp vợ chồng chung sống với đứa họ Nếu ngời cha không chung sống, hộ gia đình đợc xác định có cấu trúc hạt nhân thiếu Cấu trúc mở rộng áp dụng cho hộ gia đình có thành viên không thuộc vào hộ hạt nhân nói Thông thờng có mặt ông, bà hai chung sống với con, cháu Cách phân loại giản đơn nh cho phép khảo sát đầy đủ tác động hộ gia đình với cấu trúc khác đến hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em Theo phơng thức phân loại đó, không nhấn mạnh đến khía cạnh làm chủ hộ ba phần t (75%) hộ gia đình mẫu khảo sát có chủ hộ nam 25% nữ Nhìn chung, gia đình hạt nhân nam giới làm chủ hộ gia đình mở rộng đa số chủ hộ cụ bà góa, sau cụ ông Đáng lu ý so với số xấp xỉ hai phần ba (65%) hộ gia đình có cấu trúc hạt nhân thu đợc qua khảo sát nhân học kỳ (ICDS94), 49% qua Tổng điều tra dân số 1989, tỷ lệ hộ hạt nhân tăng lên (67%) tính đến thời điểm cuối năm 1997 theo số liệu VN-DHS97 Số thành viên nam so với nữ ngời trởng thành hộ: Do khác biệt giới, nam nữ giữ vai trò khác sống gia đình Trong bối cảnh xã hội Việt Nam, ngời phụ nữ thờng gánh trách nhiệm quản lý công việc gia chánh, giáo dục chăm sóc trẻ em nam giới thiên vai trò làm kinh tế Cũng nh vậy, quyền định công việc gia đình nh đầu t kinh doanh sản xuất, học hành, chăm sóc không giống hai giới Sự chênh lệch nam nữ số thành viên trởng thành B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 65 hộ (tính từ 18 tuổi trở lên) có tác động đến hoạt động phúc lợi gia đình bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ em Nhằm đo lờng đợc ảnh hởng này, phân tích sử dụng biến số so sánh số thành viên nam - nữ ngời trởng thành hộ Biến số phản ánh ba tình thực tế: nam nhiều nữ; nữ nhiều nam; số lợng nam nữ ngang hộ gia đình Tỷ số phụ thuộc: Đây tiêu quen thuộc quan trọng nhân học đợc áp dụng giác độ gia đình Đối với hộ mẫu khảo sát, tỷ số đợc đo tổng số trẻ em dới 15 tuổi ngời già 65 tuổi chia cho số thành viên độ tuổi lao động (15-64) hộ Tất nhiên, đặc điểm số liệu, khó xác định xác tình trạng việc làm hay khả lao động thành viên Có nhiều trờng hợp ngời cao tuổi trẻ em tham gia làm kinh tế nuôi dỡng, hỗ trợ gia đình có nhiều trờng hợp ngời tuổi lao động lại không tìm đợc việc làm bị tàn phế khả lao động Song nói rằng, tỷ số phụ thuộc cho phép đo lờng tơng đối cấu trúc tuổi hộ phản ánh gián tiếp số hệ chung sống gia đình Về giá trị, biến số liên tục với ý nghĩa tỷ số nhỏ gánh nặng ngời phụ thuộc mà hộ gia đình phải chăm lo Mặc dù quan tâm hàng đầu nghiên cứu tác động cấu trúc hộ gia đình đến hành vi chăm sóc bảo vệ sức khỏe trẻ em, song nh đợc mô tả Mô hình 1, nhóm yếu tố khác có ảnh hởng độc lập đến sức khỏe trẻ Việc xác định đo lờng cụ thể biến số nh sau: Những biến số phản ánh đặc điểm cha mẹ: Do điều tra VN-DHS97 thông tin thu nhập, sử dụng nghề nghiệp cha nh biến số quan trọng đo lờng gián tiếp tiềm lực kinh tế hộ Đối với ngời mẹ, ảnh hởng mạnh mẽ học vấn đến sức khỏe trẻ em đợc đúc kết nhiều nghiên cứu quốc tế Trình độ học vấn phản ánh khả năng, quyền tự hiểu biết ngời mẹ gia đình (xem Cleland Van Ginneken, 1988) Vì lý đó, biến số học vấn ngời mẹ đợc đa vào phân tích Nhóm dân tộc tình trạng di c hai biến số độc lập quan trọng khác đợc sử dụng Nhiều nghiên cứu trớc nớc ta cho thấy so với trẻ em ngời Kinh, trẻ em dân tộc thiểu số có tỷ lệ suy dinh dỡng, bệnh tật, tử vong cao (UNICEF, 1998; GSO, 1995; NCPFP, 1999) Một biến nhị nguyên đợc xây dựng nhằm xác định đặc điểm dân tộc trẻ ngời Kinh ngời dân tộc Tất nhiên, biến số phản ánh gần nh xác thành phần dân tộc hộ gia đình ảnh hởng di c đến chăm sóc sức khỏe trẻ em đợc xem xét với giả thuyết di c tạo điều kiện cho ngời mẹ thân trẻ nhỏ tiếp cận tốt đến dịch vụ y-tế, khám chữa bệnh Nhằm tìm hiểu khả này, biến số tơng ứng với sáu hình thái di chuyển không di chuyển thực tế đợc xây dựng ích lợi biến số chỗ, cho phép xác định địa bàn nơi c trú nông thôn hay thành thị hộ gia đình khảo sát, gián tiếp kiểm soát đợc ảnh hởng địa bàn nơi c trú đến hành vi sức khỏe mô hình thống kê Những biến số phản ánh đặc điểm trẻ em: Mỗi trờng hợp trẻ em đợc khảo sát có thông số nh tuổi, giới tính, thứ tự sinh, chi phối mạnh mẽ đến thể lực sức khỏe trẻ Biến số tuổi nhận giá trị liên tục đợc xác định vào thời điểm điều tra Đối với trờng hợp trẻ chết, tuổi đợc ghi nhận tuổi tử vong Tuổi có ảnh hởng quan trọng tình trạng mắc, lây truyền bệnh suy dinh dỡng khác nhóm B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 66 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát trẻ nhóm tuổi khác Bên cạnh biến số tuổi, giới tính thứ tự sinh hai yếu tố có ảnh hởng đến sức khỏe tử vong trẻ em Một thông tin lý thú thu thập qua VN-DHS97 mức độ mong muốn có mang thai ngời mẹ Đây yếu tố quan trọng định hành vi chăm sóc đầu t mà bố mẹ gia đình dành cho đứa trẻ Thông tin đợc thu thập nhiều khảo sát trớc Việt Nam nhng cha đợc khai thác triệt để Rất đứa trẻ sinh nằm mong muốn, chờ đợi gia đình mức độ đầu t chăm sóc sức khỏe gia đình cho trẻ giảm xuống; nguy mắc bệnh tăng lên Ngoài ra, biến số cho phép định hình đợc ảnh hởng nhu cầu kế hoạch hóa gia đình cha đợc đáp ứng đến sức khỏe trẻ em Mô hình hồi quy Vì chăm sóc sức khỏe trẻ em chủ đề phức tạp, cần sử dụng kỹ thuật phân tích đa biến sử dụng hàm hồi quy nhằm xác định đợc quan hệ nhân cấu trúc hộ gia đình chăm sóc sức khỏe trẻ em Kỹ thuật phân tích mô tả, thông dụng, không cho phép lý giải xác phát thu đợc không loại trừ đợc ảnh hởng nhân tố khác Do bốn biến phụ thuộc đợc xây dựng (TTI, VACCINE, CARE, TREATED) biến nhị nguyên, mô hình hồi quy lô-git phù hợp Hàm hồi quy lô-gít, lợng hóa hành vi chăm sóc sức khỏe cho trẻ em đợc mô tả công thức sau đây: log [p/(1-p)] = a + òiXi +i (1) Trong đó: log [p/(1-p)] tỷ số chênh lệch biến phụ thuộc a số òi hệ số hồi quy cần đợc ớc lợng thống kê đo lờng tác động biến độc lập Xi biến số độc lập quan tâm phân tích i d số đặc trng cho nhân tố không đợc xem xét Các biến số Xi đặc trng cho nhân tố miêu tả mô hình lý thuyết chi phối quy định hành vi chăm sóc sức khỏe Mô hình dựa giả định Xi biến số ngoại vi phơng diện thống kê số d i, phơng trình (1) cho phép ớc lợng hệ số hồi quy òi ổn định nh phơng sai tơng ứng Đối với biến liên tục, hệ số òi đo lờng biến đổi tỷ số chênh lệch tơng ứng với đơn vị thay đổi biến số tơng ứng (ví dụ nh tháng tuổi mô hình này) Ngợc lại, biến rời rạc, hệ số òi với giá trị dơng phản ánh tác động tỷ lệ thuận tỷ số chênh lệch với trị số âm phản ánh tác động tỷ lệ nghịch so với nhóm đối sánh Nhằm giúp cho việc giải thích kết dễ dàng hơn, thay hệ số hồi quy trình bày kết tính toán dới dạng hệ số mũ exp [òi] Kết phân tích Trớc trình bày kết phân tích hồi quy, muốn phác thảo tóm tắt số tơng quan hai chiều tìm hiểu nhân tố ảnh hởng đến chăm sóc sức khỏe trẻ em Bảng tổng hợp kết tính toán sử dụng số liệu VN-DHS97 Trong bảng này, cột tơng ứng với bốn biến phụ thuộc chiều ngang biến độc lập biến kiểm soát B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 67 Theo kết trình bày Bảng 1, loại hình gia đình thuận lợi việc phòng bệnh cho trẻ em mô hình hộ mở rộng, có ngời mẹ có mặt gia đình Ngợc lại, trẻ em sống gia đình hạt nhân có đầy đủ hai bố mẹ lại có tỷ lệ đáng kể (29%) không tiêm phòng uốn ván Ngay việc tiêm chủng cho trẻ năm đầu, gia đình mở rộng thực đầy đủ so với gia đình hạt nhân Hộ gia đình mở rộng có ngời mẹ (tức ngời cha nhà) lại có tỷ lệ trẻ đợc phòng bệnh cao Kết thu đợc phản ánh vai trò quan trọng ngời thân, đặc biệt ông bà nuôi dạy trẻ vốn phổ biến nớc ta Nhiều gia đình ngời cha phải xa nhà, ông, bà dành chăm sóc cho con, cho cháu Thực tế giải thích lý trẻ em gia đình mở rộng có ngời mẹ đợc tiêm chủng chu đáo Đáng lu ý tỷ lệ trẻ đợc điều trị đau ốm gia đình có ngời mẹ cao so với thể loại hộ gia đình khác Kết cho thấy vai trò thay đợc ngời mẹ việc chăm sóc sức khỏe trẻ em Trên bình diện cấu tuổi, đợc phản ánh tỷ số phụ thuộc, kết khẳng định dự đoán lý thuyết, nghĩa trẻ em gia đình với gánh nặng phụ thuộc lớn đợc phòng chữa bệnh đầy đủ Đáng lu ý chênh lệch tỷ lệ tiêm chủng chữa bệnh hộ gia đình có khác cấu Xu hớng chung hộ gia đình đông thành viên nữ trởng thành có tỷ lệ trẻ đợc phòng chữa bệnh cao Ngợc lại, gia đình đông nam giới lại bất lợi việc chăm sóc sức khỏe trẻ em Các kết cho thấy cấu trúc hộ gia đình nhân tố quan trọng chi phối sức khỏe trẻ em Có thể khái quát hộ gia đình có ông bà chung sống, trẻ em nhng lại đông ngời lớn, nữ giới, hỗ trợ tốt cho chăm sóc sức khỏe trẻ em Kết phân tích hai chiều, thông dụng, song mang tính mô tả thiếu xác cha loại trừ đợc ảnh hởng đồng thời nhiều yếu tố Phân tích đa biến cho phép khắc phục nhợc điểm Kết hồi quy lô-gít đợc trình bày Bảng với bố cục tơng tự nh Bảng 1, song số liệu bảng tỷ lệ phần trăm mà hệ số hồi quy (dới dạng hệ số mũ exp [òi]) với mức ý nghĩa thống kê tơng ứng Khi tất biến số đợc đồng thời kiểm soát mô hình, ảnh hởng cấu trúc hộ gia đình rõ nét (Bảng 2) Cụ thể so với gia đình hạt nhân gồm bố mẹ cái, trẻ em gia đình mở rộng có xu hớng tiêm phòng uốn ván cao Tác động đạt mức ý nghĩa thống kê nhóm hộ gia đình mở rộng có ngời mẹ có mặt Kết thu đợc tơng tự biến số CARE, tức trẻ em sống hộ gia đình mở rộng đợc tiêm phòng đầy đủ So với hộ hạt nhân, trẻ em sống hộ gia đình mở rộng có đầy đủ hai bố mẹ thuận lợi đáng kể chăm sóc sức khỏe Rõ ràng thiếu hỗ trợ thành viên khác gia đình mà chủ yếu ông, bà trở ngại lớn việc phòng chống bệnh cho trẻ nhỏ Sự khác biệt giới ngời trởng thành hộ gia đình ảnh hởng đáng kể đến việc phòng bệnh nhng lại rõ rệt việc khám chữa bệnh cho trẻ Cụ thể là, trẻ em hộ gia đình có số nam nhiều nữ có hội đợc khám chữa bệnh Mặc dù không đạt mức ý nghĩa thống kê, kết cho thấy gánh nặng phụ thuộc gia đình có xu hớng hạn chế đầu t sức khỏe cho trẻ em Có thể nói khía cạnh khác cấu trúc hộ gia đình tác động đến việc phòng bệnh Nhìn chung, hình thái gia đình mở rộng với có mặt ngời mẹ nhiều phụ nữ khác thuận lợi cho trẻ em Kết thu đợc hoàn toàn phù hợp với quan sát thực tế đời sống hàng ngày Gia đình mở rộng đợc nguồn nhân lực dồi mà có nhiều kinh nghiệm việc chăm sóc trẻ em Trong hoàn cảnh đó, việc chăm sóc nhỏ ngời mẹ gia đình không gặp bất lợi Trái lại, vắng mặt ngời cha, hỗ trợ, chăm sóc, giúp đỡ mà ngời mẹ trẻ nhỏ nhận đợc từ thành viên khác gia đình lớn B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 68 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát Bảng 1: Kết phân tích hai biến yếu tố ảnh hởng đến chăm sóc sức khỏe trẻ em: VN-DHS97 (%) ITT Các biến số VACCINE CARE TREATED Có Không Có Không Có Không Có Không Đầy đủ bố mẹ- hạt nhân 70.8 29.2 53.1 46.9 37.4 62.6 63.2 36.8 Chỉ có mẹ - hạt nhân 73.3 26.7 48.0 52.0 33.3 66.7 77.8 22.2 Đầy đủ bố mẹ- mở rộng 73.5 26.4 55.5 44.5 38.7 61.3 61.2 38.8 Chỉ có mẹ - mở rộng 75.6 24.4 59.2 40.8 45.6 54.4 61.5 38.5 Tỷ suất phụ thuộc 0.54 0.62 0.50 0.53 0.59 0.68 0.46 0.57 Số ngời trởng thành Nam-nữ ngang 72.4 27.6 53.3 46.7 38.0 62.0 63.5 36.5 Nam nhiều nữ 66.7 33.3 56.4 43.6 32.8 67.2 44.8 55.2 Nữ nhiều nam 73.3 26.6 55.3 44.7 40.2 59.8 65.8 34.2 Miền núi phía Bắc 68.0 32.0 58.7 41.3 38.5 47.0 53.0 Đồng sông Hồng 87.2 12.8 70.1 29.9 40.6 59.4 27.7 72.3 Bắc Trung Bộ 74.9 25.1 51.6 48.4 62.4 37.6 38.6 61.4 Duyên hải miền Trung 74.0 26.0 55.8 44.2 59.6 40.4 50.0 50.0 Tây Nguyên 61.1 38.9 43.7 56.3 71.9 28.1 42.1 57.9 Đông Nam Bộ 74.7 25.2 41.9 58.1 69.9 30.1 12.5 87.5 Đồng sông Cửu Long 63.5 36.5 47.9 52.1 70.4 29.6 34.7 65.3 Có dự án 70.6 29.4 52.3 47.7 35.8 64.2 63.9 36.1 Không có dự án 73.0 27.0 55.0 45.0 39.4 60.6 62.0 38.0 Thiểu số 58.4 41.6 43.6 56.4 73.9 42.6 57.4 Kinh 75.3 24.6 56.5 43.5 58.8 67.6 32.4 Gái 72.0 28.1 54.0 46.0 61.5 58.9 41.1 Trai 72.4 27.6 54.2 45.8 62.1 65.3 34.7 Loại hình gia đình Vùng địa lý 61.5 Tỉnh dự án Thành phần dân tộc 26.1 41.2 Giới tính trẻ 38.5 37.9 B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh Thứ tự sinh trẻ Con đầu lòng 73.0 27.0 57.6 42.4 Con thứ hai 76.9 23.1 53.6 46.4 Con thứ ba 73.8 26.2 50.8 Con thứ t trở lên 60.8 39.2 Tháng tuổi trẻ 4.2 10 Học vấn mẹ Không học 11 12 13 69 40.6 59.4 68.9 31.1 40.3 59.7 58.0 42.0 49.2 35.7 64.3 53.1 46.9 50.9 49.1 32.4 67.6 64.4 35.6 10.6 17.5 28.2 3.7 18.4 9.6 20.3 45.9 54.1 33.7 66.3 12.9 87.1 20.0 80.0 Cha tốt nghiệp tiểu học 58.0 41.9 43.2 56.8 24.4 75.6 60.0 40.0 Tốt nghiệp tiểu học 73.2 26.8 51.4 48.6 35.4 64.6 62.1 37.9 Tốt nghiệp trung học sở 76.9 23.1 63.1 36.9 47.6 52.4 Tốt nghiệp trung học 92.2 7.8 63.2 36.8 58.3 41.7 63.0 37.0 Nông, lâm, ng nghiệp 80.2 19.8 62.9 37.1 46.6 53.4 71.4 28.6 Cán quản lý 82.4 17.6 60.0 40.0 46.4 53.6 53.8 46.2 Phi nông 81.8 18.2 61.2 38.8 50.5 49.5 60.0 40.0 Buôn bán, dịch vụ 66.9 33.1 50.7 49.3 33.1 66.9 61.1 38.9 Nghề khác 81.8 18.2 42.2 57.8 36.2 63.8 83.3 16.7 Muốn có lúc 73.3 26.7 54.6 45.4 38.4 61.6 62.6 37.4 Muốn có muộn 74.6 25.4 58.8 41.2 45.1 54.9 61.8 38.2 Không muốn có 61.9 38.1 45.6 54.4 28.2 71.8 64.3 35.7 Không di chuyển nông thôn 71.5 28.5 54.9 45.1 52.5 47.5 42.2 57.8 Không di chuyển thành thị 87.7 12.3 76.3 23.7 80.4 19.6 40.6 59.4 Di chuyển đô thị - đô thị 89.4 10.6 75.9 24.0 82.6 17.4 32.8 67.1 Di chuyển đô thị-nông thôn 63.0 37.0 57.5 42.5 51.4 48.6 64.6 35.4 Di chuyển nông thôn-đô thị 84.6 15.4 49.2 50.8 64.7 35.3 57.4 42.6 Di chuyển nông thôn-nông thôn 73.2 26.8 53.3 46.7 53.8 46.2 54.3 45.7 74.8 25.2 Nghề nghiệp cha Mong muốn sinh Tình trạng di c N [gia trọng] 1775 1199 1356 B n quy n thu c Vi n Xó h i h c 343 www.ios.org.vn 70 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát Bảng 2: Kết hồi quy lô-gít chăm sóc sức khỏe trẻ em IIT Các biến số VACCINE CARE Exp() p Exp() p Chỉ có mẹ - hạt nhân 9527 9253 1.4523 4511 7982 Đầy đủ bố mẹ- mở rộng 1.8275 1657 1.4977 4780 Chỉ có mẹ - mở rộng 2.6305 0224 1.0748 Tỷ suất phụ thuộc 9236 4940 Số ngời trởng thành Nam nhiều nữ 8488 Nữ nhiều nam Exp() TREATED p Exp() p 6511 1.6497 6344 3.1784 0434 1.1106 9359 8810 1.8153 2210 1.8490 6269 9054 4439 9623 7726 8252 5179 4602 1.0540 8372 8906 6561 2701 0121 8006 1517 8835 4649 8969 5271 8906 7462 Đồng sông Hồng 4301 0002 7590 2373 5541 0089 4272 0465 Bắc Trung Bộ 7340 2003 7273 1712 7235 1481 5297 1996 Duyên hải miền Trung 5377 0166 4774 0040 4711 0026 4802 1510 Tây Nguyên 2785 0000 4984 0395 4717 0320 6925 6283 Đông Nam Bộ 4388 0024 2003 0000 2256 0000 3.2369 0958 4118 0002 3774 0001 3878 0001 9867 9776 8649 3329 6563 0086 6017 0017 1.0620 8541 1.0938 5840 1.6354 0073 1.2357 2579 8868 7640 1.0127 9108 1.1044 4144 1.0595 6386 1.3480 2528 Loại hình gia đình Đầy đủ bố mẹ-hạt nhân Nam nữ ngang Vùng địa lý Miền núi phía Bắc Đồng sông Cửu Long Tỉnh dự án Có dự án Không có dự án Thành phần dân tộc Trẻ em dân tộc Trẻ em Kinh Giới tính trẻ Con gái Con trai B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 71 Học vấn mẹ Không học Cha tốt nghiệp tiểu học 1.5675 0494 1.3658 2937 2.1121 0407 6.7767 0031 Tốt nghiệp tiểu học 2.9848 0000 1.5287 1436 2.9960 0021 7.4433 0028 Tốt nghiệp trung học sở 2.7929 0001 1.8766 0433 3.6733 0005 14.0427 0002 Tốt nghiệp trung học 7.8152 0000 2.0695 0366 5.4323 0000 4.2407 0697 Cán quản lý 1.1764 6384 7680 4389 7484 3888 6947 6421 Phi nông 1.2124 4636 7423 2433 1.0102 9674 8191 7224 Buôn bán, dịch vụ 7810 2672 6704 0879 7407 1903 1.0893 8652 Nghề khác 1.3477 5460 3471 0088 4926 0777 1.4279 7145 Con thứ hai 7264 0433 1.0958 5922 1.0395 8220 1.8590 0826 Con thứ ba 1.1492 4760 1.0215 9168 9306 7282 5635 1747 Con thứ t trở lên 9790 9256 6982 0333 4773 1214 2136 6950 11 Tháng tuổi trẻ 9748 0000 1.0240 0092 1.0050 5845 1.0185 1902 12 Mong muốn sinh Muốn có muộn 9753 8810 1.0595 7446 1.1667 3834 1.1205 7567 Không muốn có 7770 2077 6196 0290 6640 0697 1.8642 1604 Không di chuyển thành thị 1.1024 7331 1.5142 1264 1.3748 2304 9538 9430 Di chuyển đô thị - đô thị 1.5615 2516 1.5369 2305 1.3862 3495 8117 8243 Di chuyển đô thị - nông thôn 5215 0254 1.7046 1112 6185 1867 2.3616 3062 Di chuyển nôngthôn- đôthị 7.5140 0037 9647 9231 1.1810 6528 2.1483 2870 Di chuyển nông thôn - nông thôn 1.0155 9066 1.0439 7646 1.0908 5476 1.4450 2089 Hằng số 1.4120 0010 -.2848 5706 -.7686 1561 -1.557 1188 Nghề nghiệp cha Nông, lâm, ng nghiệp 10 Thứ tự sinh trẻ Con đầu lòng Muốn có lúc 13 Tình trạng di c Không di chuyển nông thôn N [gia trọng] 1768 1199 1199 B n quy n thu c Vi n Xó h i h c 343 www.ios.org.vn 72 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát Đúng với dự đoán, ảnh hởng khu vực địa lý mạnh đến chăm sóc trẻ Trẻ em tỉnh đồng sông Hồng có điều kiện phòng chống bệnh tật tốt nhất, trẻ Đông Nam Bộ có đợc khám chữa bệnh đau ốm cao So với hai khu vực này, vùng địa lý khác yếu chăm sóc sức khỏe trẻ em Tại tỉnh có dự án Dân số-sức khỏe gia đình, công tác tiêm chủng phòng bệnh sinh đẻ sở y-tế so với tỉnh dự án, khả trẻ đợc điều trị bệnh đau ốm nh tỉnh Nh vậy, điểm yếu tỉnh có dự án công tác tiêm chủng Dự án Dân số-Sức khỏe gia đình cần tăng cờng đầu t nguồn lực, triển khai mô hình y tế sở nhằm nâng cao khả đề kháng, tiêm chủng phòng bệnh trẻ em tỉnh triển khai dự án Phù hợp với giả định, trẻ em ngời Kinh đợc tiêm chủng đầy đủ trẻ dân tộc Hệ số òi đặc biệt cao tiêm đủ liều vắc-xin nhóm trẻ em Kinh Tuy nhiên, hành vi khám chữa bệnh cho trẻ nh nhóm dân tộc Kết thu đợc phản ánh thực trạng điều trị theo kinh nghiệm tự thuốc thang phổ biến Việt Nam Các đặc điểm khác trẻ có ảnh hởng định đến hành vi chăm sóc gia đình Nhiều phát thu đợc qua kết khảo sát: trẻ em gia đình đông (là thứ t trở lên) đợc tiêm phòng nhiều so với gia đình hai Trẻ đầu lòng đợc tiêm phòng uốn ván sơ sinh Với kết thu đợc, thấy nguy nhiễm uốn ván, chí tử vong cao nhóm trẻ đầu lòng.4 Nh vậy, công tác tuyên truyền vận động, tạo dịch vụ thuận tiện cho phụ nữ làm mẹ đợc tiêm phòng đầy đủ có ý nghĩa nhằm hạ thấp tai biến sản khoa tử vong sơ sinh Kết cho thấy trờng hợp trẻ sinh không mong muốn đợc tiêm phòng chăm sóc đầy đủ Nh đáp ứng tốt nhu cầu tránh thai không góp phần thực mục tiêu giảm sinh mà giúp cải thiện sức khỏe trẻ em Học vấn ngời mẹ chi phối mạnh mẽ đến việc phòng chữa bệnh cho Phù hợp với kết nghiên cứu quốc tế, quan sát thấy tác động thuận chiều học vấn mẹ đến chăm sóc sức khỏe trẻ em, từ tiêm phòng đến điều trị Mối tơng quan hồi quy thể rõ liên hệ tuyến tính, tức cấp học mẹ cao đứa trẻ đợc chăm sóc bảo vệ tốt Tác động địa bàn c trú (nông thôn hay thành thị) đợc xem xét thông qua biến số di dân biến số phản ánh đồng thời nơi c trú Nhiều nghiên cứu quốc tế cho thấy trẻ em gặp nhiều bất lợi nhập c vào thành phố (ví dụ xem Brockerhoff, 1995) Kết phân tích cho thấy nhập c làm gia tăng xác suất tiêm phòng uốn ván sơ sinh ảnh hởng khác không đáng kể Song trẻ nhập c đô thị không mà đợc tiêm đủ loại vắc-xin nh chăm sóc đau ốm Do không thuộc diện quản lý chơng trình chăm sóc sức khỏe địa bàn đô thị nên trẻ em di c bị thiệt thòi Kết thu đợc phù hợp với kết nghiên cứu chuyên biệt di dân sức khỏe sinh sản Việt Nam thời điểm năm 1997 Nhận xét kết luận Mặc dù công tác bảo vệ chăm sóc trẻ em ngày không bổn phận gia đình mà trách nhiệm toàn xã hội, song mối tơng quan vai trò gia đình chủ đạo Chủ đề đợc quan tâm nghiên cứu xếp tổ chức sống gia đình, đợc quy định trớc hết cấu trúc hộ, có tác động nh đến việc chăm sóc sức khỏe trẻ em Để phòng chống uốn ván cách đầy đủ, phụ nữ có thai cần tiêm hai mũi phòng uốn ván Chỉ trờng hợp tiêm lần mang thai trớc, lần mang thai tiêm mũi B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 73 Kết phân tích hai biến đa biến rằng, hộ gia đình mở rộng có lợi đáng kể chăm sóc sức khỏe cho trẻ Hình thái tối u gia đình mở rộng với có mặt ngời mẹ với thành viên nữ trởng thành chung sống hộ Sự có mặt ngời phụ nữ, ngời mẹ thiếu sống trẻ em Các phát nghiên cứu cho thấy có mặt ông, bà quan trọng nhiều so với có mặt ngời cha bình diện phòng chống bệnh cho trẻ Ngợc lại, hộ gia đình có nhiều nam giới bất lợi chăm sóc trẻ Có thể nói loại hình gia đình có đặc điểm phù hợp cho chăm sóc sức khỏe trẻ em mang nhiều nét cấu trúc truyền thống với có mặt nhiều hệ thành viên chung sống Không nghiên cứu quốc tế nhận định gia đình truyền thống với cấu trúc mở rộng thiết chế quyền lực hạn chế tự ngời mẹ ảnh hởng đến phúc lợi trẻ em, có vấn đề sức khỏe (Caldwell, 1979; Caldwell Caldwell, 1993; Doan Bisharat, 1990) Quan điểm không hoàn toàn với thực tế xã hội Việt Nam so với gia đình hạt nhân, trẻ em hộ gia đình mở rộng tiêm phòng đầy đủ nh đợc khám chữa bệnh nhiều Các bậc ông, bà với bề dày kinh nghiệm giúp sức nhiều việc nuôi dạy, chăm sóc trẻ, góp phần tăng cờng tính động đời sống gia đình Sự có mặt ông bà thuận lợi trở ngại Đơng nhiên, không thấy xung đột, mâu thuẫn mà nhiều gia đình ngày hôm trải qua Quan hệ truyền thống mẹ chồng nàng dâu lúc thuận buồm xuôi gió, song cần nhận thấy cấu trúc hộ gia đình với có mặt ông bà ngời mẹ thuận lợi cần đợc khuyến khích bình diện chăm sóc sức khỏe trẻ em Kết phân tích viết hàm chứa cần dự đoán biến đổi cấu trúc tổ chức gia đình theo thời gian nh ảnh hởng đến phúc lợi trẻ em Mặc dù thực tế hình mẫu gia đình lý tởng song với xu hớng giảm sinh, di c nông thôn-đô thị già hóa dân c diễn nay, với ảnh hởng tất yếu lối sống đại mà niên ngày theo đuổi, nhu cầu đợc chăm sóc, bảo vệ trẻ em khó đợc đáp ứng Gia đình Việt Nam ngày có xu hớng chuyển đổi từ cấu trúc mở rộng sang loại hình hạt nhân hai hệ Trong tơng lai gia đình Việt Nam có quy mô nhỏ hơn, hơn, song trách nhiệm chăm sóc ngời cao tuổi lại trĩu nặng Gánh nặng phụ thuộc đặt lên vai ngời trởng thành ngày mang tính di động cao, thoát ly gia đình ngày nhiều thông qua di dân Trong bối cảnh hỗ trợ bố mẹ cháu điều không dễ dàng thực Có thể nói thời gian tới, cần dự báo đánh giá tác động suy giảm mức sinh đến phúc lợi gia đình Mặc dù yếu tố vĩ mô nh khu vực, địa bàn c trú chi phối điều kiện hội sống sống gia đình, song phản ứng lợi mà hộ gia đình có đợc lại tùy thuộc vào đặc điểm cấu trúc Mối liên hệ cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em cần đợc tiếp tục tìm hiểu nghiên cứu Các nghiên cứu tới cần làm rõ điều kiện khách quan giúp gia đình thực tốt chức nuôi dạy, bảo vệ chăm sóc trẻ em Song, điều quan trọng số liệu thu thập qua điều tra quốc gia cần có đợc thông số trực tiếp sức khỏe trẻ em VN-DHS97 giúp có đợc số thông tin cần thiết nhng không bao gồm cân nặng chiều cao trẻ nên hạn chế lớn đến khả sử dụng số liệu Cuộc khảo sát không cho phép xác định đợc quan hệ thân tộc hộ gia đình nh tìm hiểu tình hình trẻ B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 74 Cấu trúc hộ gia đình sức khỏe trẻ em: phát em gia đình thiếu vắng ngời mẹ.5 Chúng ta biết quan hệ họ hàng có ảnh hởng mạnh mẽ đến sống gia đình ngời Việt Nam Các mối quan hệ liên gia chi phối nhiều trờng hợp định sống thành viên Do đó, cần có số liệu điều tra chuyên biệt nhằm xác định quan hệ vợt khuôn khổ hộ gia đình Một định hớng phơng pháp thu thập số liệu tiến hành khảo sát trình sống hộ gia đình (sinh, tử, hôn nhân, di c) kết nối số liệu với báo phúc lợi gia đình, bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ em Đi trớc chúng ta, nớc Inđônêxia Malayxia làm nh Hy vọng kết thu đợc qua nghiên cứu tạo sở cho việc tìm hiểu tổng hợp đầy đủ vai trò cấu trúc hộ gia đình đời sống xã hội Việt Nam Tài liệu tham khảo: Andersen, R 1968 A behavioral model of familiesuse of health services Research Series Paper No 25 Center for Health Administration Studies, University of Chicago: Chicago Brockerhoff M 1995 Child survival in big cities: the disadvantages of migrant Social Science and Medicine, 40(10) Caldwell, J.C 1979 "Education as a factor in mortality decline: An examinantion of Nigerian data" Population Studies 33(3):395-413 Caldwell, J.C and P Caldwell 1993 Roles of women, families, and communities in preventing illness and providing health services in developing countries pp 252-271 in The Epidemiological Transition: policy and planning implications for developing countries (ed.) by Gribble, J.N and S Preston National Academy Press, Washington, D.C Cleland, J.G and J K Van Ginneken 1988 Maternal education and child survival in developing countries: the search for pathways of influence Social Science and Medicine 27(12): 1357-1368 GSO (General Statistical Office) 1995 Major Findings, Vietnam Intercensal Demographic Survey 1994: Hanoi NCPFP (National Committee for Population and Family Planning) 1999 Vietnam: Demographic and Health Survey 1997: Hanoi UNICEF (United Nations Children Fund) 1998 The State of the World's Children Oxford and New York: Oxford University Press Đây nhợc điểm chung số liệu điều tra Nhân học Sức khỏe vấn hộ gia đình có phụ nữ tuổi sinh đẻ B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.ac.vn