Tài liệu sinh hoạt Khoa học Kỹ thuật Điều dưỡng BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI VIÊM CẦU THẬN CẤP A ĐẠI CƯƠNG: − Viêm cầu thận cấp tình trạng viêm lan tỏa cấp tính xảy vi cầu thận gây tiểu máu, tiểu đạm, tiếu ít, phù giảm độ lọc cầu thận − Là bệnh rối loạn miễn dịch, thường khởi phát tình trạng nhiễm liên cầu β nhóm A, bệnh thường lành tính, tự khỏi 90% trường hợp Tiên lượng phụ thuộc vào tổn thương cầu thận I NGUYÊN NHÂN: − Nhiễm trùng: Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng thường gặp (liên cầu khuẩn β – tan máu nhóm A), lành tính tự khỏi sau 1- tuần Vi trùng: viêm phổi phế cầu, nhiễm trùng máu não mô cầu… Siêu vi: VGSV B, quai bị, sởi, thủy đậu… Ký sinh trùng: sốt rét… − Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh Berger… − Bệnh hệ thống: Lupus đỏ, Henoch Schonlein − Các bệnh khác: hội chứng Guilain-Barré, sau chích ngừa bạch hầu, ho gà, uốn ván II CƠ CHẾ BỆNH SINH: Liên cầu khuẩn β – tan máu nhóm A không đến thận, chúng cư trú họng, da gây nên tổn thương viêm mủ họng, amidan, mũi, xoang, phế quản da đầu, cẳng chân, cẳng tay…Từ đây, liên cầu khuẩn giải phóng độc tố (kháng nguyên) Các kháng nguyên vào máu, kích thích hệ thống miễn dịch sinh kháng thể Phản ứng KN-KT với tham gia bổ thể C3 gây nên tổn thương viêm mao mạch toàn thể, tổn thương chủ yếu mao mạch cầu thận: phù nề tăng sinh tế bào dẫn đến tăng tính thấm hẹp lòng mao mạch cầu thận → tất dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh VCTC CƠ ĐỊA KÝ CHỦ NHIỄM LIÊN CẦU KHÁNG NGUYÊN LIÊN CẦU A, β/ MÁU LẮNG ĐỌNG TẠI CẦU THẬN TẠO KHÁNG THỂ CHỐNG KHÁNG NGUYÊN LIÊN CẦU PHẢN ỨNG CHÉO KHÁNG NGUYÊN CẦU THẬN PHẢN ỨNG KN – KT TẠI CẦU THẬN HOẠT HÓA BỔ THỂ, CHẤT TRUNG GIAN VIÊM CẦU THẬN YẾU TỐ NGUY CƠ: − Tuổi: – tuổi thường bị viêm da, chốc đầu; – 15 tuổi thường bị viêm họng, viêm amidan − Nam:Nữ = 2:1 trường hợp có biểu lâm sàng, thể không triệu chứng nam nữ − Cơ địa: dị ứng − Thời tiết: lạnh đột ngột dễ bị viêm họng, viêm amidan − Vệ sinh miệng da III LÂM SÀNG: Thể điển hình Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng − Khởi phát sau nhiễm liên cầu trùng: sau viêm họng – 10 ngày, sau nhiễm trùng da khoảng 14 ngày Sau phù nhẹ mi mắt, tiểu ít, tiểu đỏ, HA thường tăng − Phù: xảy đột ngột vào buổi sáng thức dậy, thấy mí mắt phù nhẹ, sau lan toàn thân Phù thường nhẹ, phù nhiều Phù mềm, ấn lõm − Tiểu ít: thiểu niệu (VNT < 300ml/m2/24h), vô niệu (VNT < 100ml/m2/24h) Sda = cân nặng x chiều cao / 3600 Ví dụ: trẻ tuổi, cân = 17kg, cao = 110cm hay = 4P + / P + 90 Sda = 0,72 m2 thiểu niệu VNT < 210ml/24h, vô niệu VNT < 70ml/24h − Tiểu đỏ đại thể: thường xảy 30 – 50% trẻ.Tiểu màu đỏ hay màu trà đậm Mỗi ngày tiểu máu – lần tuần đầu, sau thưa dần – ngày lần hết hẳn − Huyết áp cao: có 50 – 90% trẻ HA cao trị số: tâm thu tâm trương, thường tăng nhẹ 10 – 20 mmHg Khoảng 5% có triệu chứng thần kinh cao HA: nhức đầu, ói, co giật, lơ mơ − Đôi trẻ đến với biến chứng nặng: suy tim, phù phổi cấp, bệnh cảnh não cao HA hay suy thận cấp − Có số trẻ biểu lâm sàng IV CẬN LÂM SÀNG: − Máu: Bạch cầu tăng nhẹ, đa nhân trung tính tăng VS tăng nhẹ Bổ thể máu: C3 giảm, C4 bình thường giảm (Bổ thể thành phần không chịu nhiệt có mặt huyết bình thường giúp cho phản ứng KN – KT biểu lộ thêm nhiều hoạt tính sinh học khác, ly giải tế bào hay vi khuẩn hoạt tính Khi C3 dính bề mặt vi khuẩn, đơn bào… biến vi sinh vật thành mục tiêu đáp ứng miễn dịch bị thực bào – ly giải) Urê – Creatinin bình thường tăng độ lọc cầu thận giảm Kali bình thường tăng nhẹ ASO tăng − Nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt…; có đạm < 3g/ 24h − Phết họng hay cấy da có liên cầu trùng V BIẾN CHỨNG: − Cao huyết áp − Suy thận cấp: – 2% VCTC hậu nhiễm trùng tiến triển nhanh đến STC − Suy tim cấp − Phù phổi cấp − Về lâu dài đa số khỏi hoàn toàn: Phù, tiểu ít, huyết áp cao thường – tuần C3 bình thường tuần Tiểu đạm hết – tháng Tiểu máu vi thể hết năm B.QUY TRÌNH CHĂM SÓC: Nhận định: Hỏi bệnh nhi thân nhân: − Phù: xuất từ bao giờ? Phù lần đầu hay nhiều lần? Phù đâu trước? Phù tăng nhanh hay từ từ? − Nước tiểu: bình thường hay tiểu ít? Số lượng nước tiểu 24h? Màu sắc nước tiểu? Tiểu thành tia hay rỉ? Có cảm giác đau, buốt tiểu không? Quan sát: − Da có mụn nhọt? Hay dấu vết sẹo bệnh da − Có bị viêm họng? − Đang uống thuốc gi? − Đo huyết áp xem có cao không − Dấu hiệu phù − Có tăng cân không? − Nước tiểu: màu sắc, số lượng, tính chất Chẩn đoán điều dưỡng: − Trẻ mệt mỏi phù nhiều, tiến triển bệnh − Dinh dưỡng không đủ đạm − Dễ nhiễm trùng sức đề kháng giảm − Tuân thủ chế độ dùng thuốc − Vệ sinh cho trẻ − Chế độ điều trị theo dõi đặc biệt Can thiệp điều dưỡng: Chế độ nghỉ ngơi: định trẻ phù nhiều, tiểu ít, cao HA − Nằm nghỉ ngơi hoàn toàn giường giai đoạn cấp − Bệnh nhi hoạt động lại bình thường sau – tuần − Tránh hoạt động gắng sức – tháng Chế độ ăn uống: − Ăn nhạt tuyệt đối giai đoạn cấp − Ăn lạt tuyệt đối tùy theo mức độ phù, tiểu ít, HA cao – tuần: tất ăn trẻ hoàn toàn không cho muối Cần động viên, giám sát chế độ ăn trẻ − Khi bệnh nhi hết phù cho trẻ ăn chế độ ăn lạt tương đối (là chế độ ăn với lượng muối tăng dần): muỗng cà phê # 5gr muối 0,5g/ngày – tuần đầu 1g/ngày – tuần 1,5g/ngày – tuần 2g/ngày – tuần cuối − Sau – tuần ăn lạt tương đối, trẻ ăn mặn bình thường − Hạn chế uống nước tùy thuộc vào số lượng nước tiểu, tình trạng bệnh Lượng nước đưa vào thể = lượng nước tiểu ngày hôm trước + 200ml lượng nước không nhìn thấy − Hạn chế thức ăn giàu protein trẻ thiểu niệu vô niệu, phải đảm bảo cho thể lượng protein 1g/kg/ngày, nghĩa – 6gr thịt/kg/ngày – 10gr cá/kg/ngày − Hạn chế loại thức ăn giàu Kali chuối, cam, dừa, phô mai, sôcôla, bánh mì… − Cần động viên, giám sát chế độ ăn bệnh nhân Chống nhiễm trùng: − Vệ sinh da tai mũi họng hàng ngày nhằm loại trừ ổ nhiễm trùng − Khánh sinh Penicilline 100.000đơn vị/kg/ngày Erythromycine 30 – 50 mg/kg/ngày dùng 10 ngày có viêm họng viêm da tiến triển − Thuốc lợi tiểu ( Furosemid 2mg/kg/ngày) dùng trường hợp phù, tiểu ít, cao HA Chỉ nên dùng thuốc vào buổi sáng trưa để tránh gây ngủ cho bệnh nhân − Thuốc hạ áp (Nifedipine) dùng bệnh nhân có cao HA − Ăn nhiều chất đạm trẻ không tình trạng thiểu niệu hay vô niệu Theo dõi: − Huyết áp: đo lần ngày, theo dõi sát bệnh nhân có cao HA − Cân nặng: ngày thức dậy cân − Lượng nước tiểu 24h, màu sắc… − Lượng nước xuất nhập: lượng nước đưa vào thể = lượng nước tiểu/24h + 200ml lượng nước không nhìn thấy/24h − Chức thận, TPTNT – ngày − Phát sớm biến chứng: CÁC BIẾN CHỨNG XỬ TRÍ BAN ĐẦU DẤU HIỆU NHẬN BIẾT − Là dấu hiệu gián tiếp tình trạng viêm, phù nề, − Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối − Thực y lệnh thuốc tăng sinh tế bào cầu thận gây tăng tiết renin, Cao huyết áp hạ áp nhanh − Theo dõi HA 1h/lần hoạt hóa hệ thống co 24h đầu, sau mạch dẫn đến tăng huyết 6h áp − Bệnh nhân cảm giác: Đau đầu dội Choáng váng Co giật Hôn mê − Nằm đầu cao 600 - 900 kịch phát − Hút đàm nhớt − Biểu hiện: − Thở oxy NCPAP − Thường kèm cao HA Khó thở dội Toát mồi hôi Suy tim cấp Tím tái Thở nhanh nông Ho khạc bọt hồng Nhịp tim nhanh Huyết áp giảm theo y lệnh − Thực y lệnh thuốc hạ áp Phù phổi cấp Suy thận cấp Là giai đoạn muộn suy Như tim cấp Tiểu ít, số lượng nước tiểu − Hạn chế nước 200 – 500 ml/ngày − Chế độ ăn lạt tuyệt đối Kéo dài – ngày − Theo dõi lựơng nước Kèm theo tăng urê – creatinin xuất nhập hàng ngày máu TÓM LẠI: Bệnh nhân Viêm cầu thận cấp cần theo dõi: Huyết áp Phù: xuất trước đâu, mức độ phù, tính chất phù (mềm, ấn lõm) Cân nặng Nước tiểu: số lượng 24h, màu sắc Chế độ ăn lạt + hạn chế uống nước Nghỉ ngơi VI PHÒNG BỆNH – GIÁO DỤC SỨC KHỎE: − Tích cực điều trị ổ nhiễm trùng sớm tai mũi họng, viêm mủ da − Rửa tay thường xuyên − Vệ sinh cá nhân, vệ sinh miệng da hàng ngày − Nâng cao thể trạng, sức đề kháng − Tránh nhiễm lạnh thời tiết thay đổi − Sau viện bệnh nhân VCTC phải theo dõi tháng, tháng, tháng, tháng, năm Tránh hoạt động gắng sức tháng DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG CNĐD Nguyễn Thị Kim Liên