Bệnh viêm – huyết khối tĩnh mạch sâu Định nghĩa Mục lục [Ẩn] • • • • • • • • • Định nghĩa Giải phẫu bệnh Triệu chứng Các thể lâm sàng Chẩn đoán Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm bổ sung Chẩn đoán phân biệt, với trường hợp sau: Điều trị Hình thành huyết khối thân tĩnh mạch lớn sâu, dẫn tới nghẽn mạch phổi Tỷ lệ mắc bệnh: 1/1000 dần hàng năm Những yếu tố tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch: • ứ trệ tĩnh mạch: hoàn cảnh: + Suy tim + Bất động: hậu phẫu (nguyên nhân hay gặp), sau phẫu thuật bụng, khung chậu phẫu thuật phụ khoa, thời kỳ sau đẻ, bị bệnh mạn tính (nằm liệt giường), tư ngồi đứng lâu + Có thai + Có bệnh tĩnh mạch: giãn tĩnh mạch, suy yếu tĩnh mạch mạn tính, dị dạng tĩnh mạch • Có tôn thương nội mô (lớp áo trong) tĩnh mạch: đặt ống thông (catheter) để lưu, tiêm đường tĩnh mạch chất có tính kích thích, yếu tố vật lý hoá học, nhiễm khuẩn, miễn dịch người nghiện ma tuý tiêm chích tĩnh mạch Ung thư: ung thư đường tiêu hoá, ung thư tuỵ, ung thư phổi, ung thư • vú • Hội chứng kháng phospholipid, xem từ • Trong máu có yếu tố sinh huyết khối: + Tăng số lượng tiểu cầu, giảm thời gian sống tiểu cầu, tăng tính bám dính tiểu cầu + Tăng khả đông máu: có thromboplastin mô (chấn thương, ung thư), nội độc tố vi khuẩn + Thiếu hụt yếu tố chống đông máu: thiếu hụt yếu tố: kháng thrombin III, protein C đồng yếu tố protein S Những estrogen thuốc tránh thai uống tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch có lẽ chế làm giảm kháng thrombin III • Những nguyên nhân khác: chấn thương, gãy xương, phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng giả), bệnh máu (chứng đa hồng cầu, loạn protein huyết), thể nước, tình trạng sốc, nhiễm khuẩn, viêm mạch máu huyết khối tắc nghẽn • Hội chứng Cockett hội chứng tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chậu trái, bị chèn ép động mạch chủ phân đôi cao mỏm nhô xương nhô trước Hội chứng khởi phát từ lúc trẻ tuổi chứng phù chi sau xuất viêm tĩnh mạch chậu viêm tĩnh mạch nông tái phát nhiều lần Giải phẫu bệnh Huyết khối tĩnh mạch sâu bắt đầu hình thành từ vùng bắp chân (vùng cẳng chân sau), vùng tĩnh mạch chậu-đùi, đám ngưng tụ tiểu cầu (thường gọi cục máu trắng), dính vào thành tĩnh mạch Cục huyết khối ngày lan xa theo hướng dòng máu cục máu đỏ, hình thành sợi huyết (fibrin), hồng cầu, tiểu cầu với bạch cầu, không bám dính vào thành tĩnh mạch Triệu chứng THỂ KHÔNG TRIỆU CHỨNG: 65% số trường hợp huyết khối tĩnh mạch chi biểu triệu chứng không bị biến chứng Những thể thường bị che lấp bồi bệnh cảnh lâm sàng bệnh nội khoa ngoại khoa làm cho bệnh nhân phải nằm liệt giường Có thể triệu chứng huyết khối tĩnh mạch triệu chứng nghẽn mạch phổi THỜI KỲ KHỞI ĐẦU: Dấu hiệu toàn thân: mạch nhanh dần, nhanh không cân xứng so với thân nhiệt mức sốt nhẹ cảm giác khó chịu hoảng sợ Dấu hiệu chỗ: đau thay đổi, từ cảm giác nặng bắp chân tới co cứng đau dội (chuột rút) Nếu đê thõng chân, thấy da nóng, màu da tím tái kín đáo giãn tĩnh mạch nông Sờ vào vùng da bên chi bị huyết khối tĩnh mạch thấy nóng hon so với vùng tương ứng chi bên đối diện, miễn không bị co thắt động mạch kết hợp giống trường hợp tắc động mạch cấp tính Chu vi bắp chân bên có huyết khối tăng vượt cm, so với bên chi lành Ân vào bắp chân, gót chân, gan bàn chân gây đau nhẹ Dấu hiệu Homans (đau bắp chân gấp bàn chân lên cẳng chân) thường thấy có Nếu để khớp gối gấp, thấy giảm đung đưa bắp chân, vị trí có huyết khối tĩnh mạch sâu THỜI KỲ TOÀN PHÁT: màu da trở nên trắng, căng, bóng láng, có lưới tĩnh mạch nông Phù rắn sờ nắn, vết lõm để lại không rõ rệt Không trường hợp xảy tràn dịch khớp gối (với dấu hiệu va chạm xương bánh chè) Hạch bạch huyết không sưng kín đáo Đau hết sau vài ngày phù rút sau vài tuần Thường hay có di chứng để lại dạng hội chứng sau viêm tĩnh mạch Các thể lâm sàng CÁC THỂ THEO ĐỊNH KHU • Huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi: đau tự phát ấn vào vùng bẹn, phù toàn chí giãn tĩnh mạch tràn lan Các dấu hiệu toàn thân rõ rệt, di chứng thường nặng nề Thể hay xảy sau phẫu thuật bụng, phẫu thuật tiết niệu-sinh dục, phẫu thuật chỉnh hình khớp háng (khớp hông) • Huyết khối tĩnh mạch khoèo: đau tự phát ấn vào hố khoeo, phù bắp chân • Huyết khối tĩnh mạch cang chân: đau bắp chân, dấu hiệu Homans, phù mắt cá cô chân Dấu hiệu toàn thân rõ rệt VIÊM TĨNH MẠCH DI CHUYÊN: • Vô căn: hay gặp nám giới trẻ tuổi trung niên Huyết khối thường tĩnh mạch cẳng chân, hay tái phát, bất thường thể chất máu • Thứ phát ung thư (ung thư tuy, ung thư dày, ung thư phổi), thứ phát từ bệnh tạo keo sau bệnh viêm mạch máu-huyết khối tắc nghẽn (viêm nghẽn mạch máu) PHÙ TRẮNG ĐAU (tiếng Latinh: phlegmatia alba dolens): trường hợp viêm tĩnh mạch sâu huyết khối chi, viêm tĩnh mạch huyết khối chậuđùi HUYẾT KHỐI VỚI CO THẮT động MẠCH VÀ THIẾU CẤP MÁU TẠI CHỖ (TIÊNG LATINH: phlegmatia caerulea dolens = phù màu lục đau) viêm tĩnh mạch màu lục Gregoire: nói chung thứ phát sau viêm tĩnh mạch chậu-đùi Những thể nặng bị biến chứng hoại thư HUYẾT KHỐI DO GẮNG SỨC (HỘI CHỨNG PAGET VÀ VON SCHROETTERY gặp nam giới trẻ tuổi thể trạng lực sỹ Huyết khối tĩnh mạch nách tĩnh mạch đòn xảy sau gắng sức mãnh liệt kéo dài chi Trong trường hợp cánh tay vùng hố nách bị sưng to đau Diễn biến chậm chạp hay tái phát Có thể phát triển rối loạn dinh dưỡng da Chẩn đoán Phải nghĩ tới huyết khối tĩnh mạch sâu tất bệnh nhân nằm liệt giường, mà bị đau bắp chân, sốt nhẹ, mạch nhanh Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu thường hay bị sai lầm, độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu không vượt 50% Xét nghiệm cận lâm sàng Chất lưỡng trùng phân-D sản phẩm phân huỷ sợi huyết (fibrin), định lượng phương pháp với latex phương pháp ELISA Tét chủ yếu sử dụng để theo dõi sau phẫu thuật giá trị dự đoán âm tính (độ nhạy 95%; độ đặc hiệu 40%) Trong thực tế, hàm lượng đo kỹ thuật ELISA thấp 0,5 μg/ml loại trừ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, ngược lại hàm lượng cao 0,5 μg/ml, cần làm thêm xét nghiệm bổ sung Xét nghiệm bổ sung • Siêu âm Doppler, đo thể tích ký: kỹ thuật xác, có ích đa số trường hợp, chúng phát huyết khối tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch khoeo, đùi, chậu) • Chụp tĩnh mạch: xét nghiệm nhạy đặc hiệu Chụp tĩnh mạch cho phép xác định vị trí độ lớn cục huyết khối Phải chụp tĩnh mạch hai bên Tuy nhiên, chụp tĩnh mạch xét nghiệm để làm cách hệ thống, phí tổn cao, thời gian dài tai biến gây Cũng chụp tĩnh mạch kỹ thuật phóng xạ • Chụp nhấp nháy với chất sinh sợi huyết (fibrinogen) đánh dấu: chủ yếu định để phát huyết khối hình thành, tĩnh mạch nhỏ bắp chân • X quang phổi, chụp động mạch phổi, chụp nhấp nháy phổi: phát thấy có nghẽn mạch phổi chứng gián tiếp huyết khối tĩnh mạch sầu Chẩn đoán phân biệt, với trường hợp sau: • Giập khối máu tụ bắp chăn: trường hợp xảy sau chấn thương gắng sức mạnh mẽ Đau đột ngột dội Bắp chân phồng lên vài phút Siêu âm cho thấy khối máu tụ Trong trường hợp nghi ngờ chụp tĩnh mạch để xác định • Viêm khớp cổ chân khớp gối: viêm quanh khớp (chứ không khối cơ), vận động gây đau khớp • Đau dây thần kinh toạ (thần kinh hông lớn): tượng viêm, không phù Có dấu hiệu Lasègue triệu chứng thần kinh khác • Viêm mạch bạch huyết, viêm mô tế bào, viêm (da) quầng: cổ dấu hiệu toàn thân chỗ nhiễm khuẩn cấp tính, sưng hạch bạch huyết to đau • Chèn ép tĩnh mạch u nang bao hoạt dịch Baker nằm hố khoeo: khám xét hố khoeo, cần siêu âm, phát nguyên nhân gây phù • Tắc động mạch cấp tính: co thắt động mạch chứng phù màu lục đau (phlegmatia caerulae dolens) có kèm theo phù chi có mạng tĩnh mạch nhìn thấy Tuy nhiên, chụp động mạch cần thiết để đảm bảo chẩn đoán Biến chứng tiên lượng Nếu điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu khỏi vòng 3-6 tuần, nguy nghẽn mạch phổi lớn vòng 10-15 ngày Tỷ lệ tử vong biến chứng nghẽn mạch phổi huyết khối tĩnh mạch sâu cao , chiếm khoảng 5-6% trường hợp tử vong sau phẫu thuật Người ta ước lượng 20-30% số trường hợp mô tử thi hệ thống, thấy có dấu hiệu nghẽn mạch phổi Hội chứng sau viêm tĩnh mạch: biến chứng có đặc điểm bên cô chân có cảm giác nặng, dễ mệt, đau phù, khám siêu âm Doppler tĩnh mạch thấy tĩnh mạch sâu bị suy yếu nặng Có khả diễn biến tới loét giãn tĩnh mạch Điều trị NỘI KHOA • Nằm bất động hoàn toàn giường bệnh, kê chân cao, tất ép đàn hồi • Heparin chuẩn theo đường tĩnh mạch: điều trị bệnh viện trường hợp nặng; thời gian điều trị nội trú phụ thuộc vào diễn biến thời gian cephalin kaolin (trung bình 5-7 ngày) • Heparin trọng lượng phân tử thấp (xem từ này): đê điều trị ngoại trú thể nhẹ cách tiêm da lần ngày; biện pháp điều trị thực đảm bảo theo dõi chặt chẽ • Thuốc chống đông máu uống: dùng thời kỳ tạm ngừng heparin (bắt đầu 1-2 ngày trước ngừng heparin), cho vòng tháng sau bị huyết khối trường hợp đơn Trong trường hợp nghẽn mạch phổi, huyết khối tái phát, hội chứng sau viêm tĩnh mạch có yếu tố nguy khác dai dẳng, cho thuốc chống đông máu uống thời gian lâu hơn, đồng thời theo dõi diễn biến thời gian prothrombin • Thuốc tan huyết khối: định vòng 4-7 ngày trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, nặng, xuất (dưới 4-5 ngày), trường hợp phù màu lục đau (phlegmatia caerulae dolens), trường hợp phải điều trị sở chuyên sâu NGOẠI KHOA • cắt huyết khối: định sớm trường hợp huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi, có dấu hiệu doạ hoại thư (phlegmatia caerulae dolens), phối hợp với biện pháp tan huyết khối chỗ • Ngăn tĩnh mạch chủ dưới: có nhiều cách tạo van phần tĩnh mạch chủ dưới, đặt kẹp tĩnh mạch chủ dưới, đặt “dù” nhằm giữ lại huyết khối, biện pháp đề nghị trường hợp nghẽn mạch phổi tái phát điều trị thuốíc chống đông máu cách đắn trường hợp chống định thuốc chống đông máu Những can thiệp kể thực nói chung gây phù chi nặng PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG SAU VIÊM TĨNH MẠCH: băng tất đàn hồi siêu âm Doppler cho thấy tĩnh mạch sâu bị suy yếu Dự phòng tai biến huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật: Những trường hợp nghẽn mạch phổi sau phẫu thuật phần lớn có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu PHƯONG PHÁP VẬT LÝ • • Cho bệnh nhân vận động sớm Vận động chủ động thụ động sớm thời kỳ hậu phẫu Đi tất chống huyết khối có chia độ PHƯONG PHÁP DƯỢC • Heparin chuẩn: trường hợp có huyết khối nội-mạch máu xác định chụp tĩnh mạch, bệnh nhân có nguy cao (bệnh nhân phải phẫu thuật lớn, phẫu thuật chỉnh hình, có bệnh huyết khối- nghẽn mạch, ung thư, liệt chi dưới, suy tim, tuổi 60, V ) người ta tiêm da 5000 đơn vị quốc tế trước phẫu thuật, 8-12 tiêm lại 5000 đơn vị lần suốt tuần Có thể thay heparin chuẩn heparin lượng phân tử thấp Biện pháp điều trị làm giảm tỷ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ, có lẽ tỷ lệ nghẽn mạch phổi gây tử vong Tuy nhiên cho heparin cách hệ thống không đúng, có nguy chảy máu giảm tiểu cầu Chống định heparin trường hợp địa chảy máu, phẫu thuật não, phẫu thuật tuỷ sống • Dextran 70 (phân tử lượng cao) 6%: đề nghị sử dụng để dự phòng huyết khối phẫu thuật chỉnh hình, chỉnh hình khớp háng Truyền tĩnh mạch 500 ml gây mê, 500ml 24 vào ngày tiếp sau Dextran 70 hiệu so với heparin • Thuốc chống đông máu uống: không thích hợp cho thời kỳ phẫu thuật, nguy chẩy máu Tuy nhiên, có ích bệnh nhân dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát • Thuốc chống tiểu cầu: hiệu chưa chứng minh dự phòng huyết khối tĩnh mạch