ỨNG DỤNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI I Tổng quan sẹo lồi: Sẹo lồi tăng sinh collagen da lành tính, thường đáp ứng thừa mô với tổn thương da trình hồi phục vết thương Tuy nhiên, có thể có sẹo lồi tiên phát ở vị trí không có tiền sử chấn thương Sẹo lồi thường ngứa và/hoặc đau, thường không tự giảm mà lại có khuynh hướng phát triển trở lại sau bị cắt - Sẹo bình thường vết sẹo có hình dạng kích thước tương ứng với hình dạng kích thước vết thương Sẹo không bị lồi lõm so với bề mặt da, không đỏ, không đau có màu sắc tương đối giống với màu sắc da lành vùng xung quanh sẹo - Sẹo phì đại vết sẹo nhô lên khỏi bề mặt da, màu đỏ hồng, có kích thước hình dạng tương ứng với vết thương Tuy nhiên, sẹo phì đại không cần điều trị có thể tự trở thành sẹo bình thường sau 6-12 tháng - Sẹo lồi khởi đầu vài tháng đầu sau bị thương, khối đỏ hồng, kích thước thay đổi tùy thuộc tổn thương da lúc đầu Sẹo có giới hạn rõ, bề mặt căng bóng thấy mạch máu giãn bên dưới, mật độ cứng khối cao su Sau đó, vòng năm đầu sau tổn thương, khối phát triển mức lành tính, lan rộng xa khỏi vị trí vết thương ban đầu, có hình dạng không đều, bề mặt nhẵn bóng, sậm màu cứng so với da lành vùng xung quanh sẹo Tổn thương sẹo lồi thường có phần bề mặt phát triển lan rộng so với phần gốc Bản chất sẹo lồi tăng sinh mức, kể số lượng lẫn trật tự, mô sợi lớp bì Sẹo lồi thường không gây cảm giác khó chịu ngoại trừ vấn đề thẩm mỹ Tuy nhiên, số sẹo lồi có thể gây ngứa, đau cảm giác căng cứng II Những vị trí thường bị sẹo lồi? - Thường gặp vùng trước xương ức - Kế đến dái tai (sau xỏ lỗ tai), da măăt, cổ dưới, ngực trên, bụng, vai, lưng, cổ, tứ chi III Nguyên nhân gây sẹo lồi? Sẹo lồi thường xuất sau da bị tổn thương, có thể do: - Chấn thương, vết rách da tai nạn - Vết cắt phẫu thuật loại ( bướu cổ, tim, ruôăt thừa, mổ lấy thai, thẩm mỹ: căng da măăt, đăăt túi ngực, cắt mỡ bụng…) - Bỏng da - Một số bệnh da mụn trứng cá, nhiễm trùng da,… Tuy nhiên, tổn thương da có thể trở thành sẹo lồi có yếu tố nguy sau: - Người có địa sẹo lồi, tức ở người có sẹo lồi trước đó - Vết thương căng chùng - Tồn vật lạ da Ở người da màu, tỷ lệ có địa sẹo lồi cao, chiếm 15-20% , 15 lần so với người da trắng Với người có địa sẹo lồi vết rách gây tổn thương da nào, kể vết kim chích, có thể tạo sẹo lồi vị trí đó IV Các phương pháp điều trị sẹo lồi Sẹo lồi có thể điều trị bằng nhiều phương pháp với mức độ thành công khác Điều trị sẹo lồi đa số để giải vấn đề thẩm mỹ không có liêău pháp luôn thành công Nhiều báo cáo điều trị thành công sẹo lồi y văn không thật Trị liệu có thể giúp cho sẹo lồi trở nên nhỏ hơn, mềm phẳng dần không thể làm sẹo, tức không thể giúp cho vùng da sẹo trở lại bình thường da lành xung quanh - Dự phòng nguyên tắc điều trị sẹo lồi + Không nên tiến hành thủ thuật thẩm mỹ không cần thiết ở người có địa sẹo lồi + Nên tránh thủ thuật tối đa ở ngực; vùng tổn thương da hậu phẫu phải điều trị bằng kháng sinh thích hợp để tránh nhiễm trùng + Tất vết thương phẫu thuật phải đóng lại với độ căng bình thường có thể, không nên cắt ngang khoảng cách khớp nên cắt da theo hình elipse nằm ngang theo hướng với đường căng da - Nội khoa: Corticosteroids, Interferon, 5-fluorouracil, Imiquimod - Ngoại khoa: cắt bỏ phẫu thuật lạnh - Xạ trị biện pháp vật lý khác Điều trị nội khoa a Tiêm Steroid Corticosteroid có tác dụng ức chế alpha 2-macroglobulin, chất có tác dụng ức chế collagenase Một chu trình bị ngăn chặn, lượng collagenase tăng đó làm thoái hóa collagen - Áp dụng cho sẹo lồi nhỏ, thường dùng tiêm Triamcinolone acetonide (10-40 mg/ml) Vùng da tiêm thuốc có thể bị sắc tố tình trạng kéo dài – 12 tháng; có thể gặp chứng teo giãn mao mạch xung quanh chỗ tiêm Phải thực hiêăn kỹ thuâăt, đâm kim bơm Triamcinolone vào đến tận lớp nhú bì, nơi tạo chất collagenase Không nên tiêm Steroid vào mô da có thể làm teo lớp mỡ bên - Có thể tiêm lặp lại vài lần cách 1-2 tháng tùy theo diễn tiến sẹo lồi tác dụng phụ có thể xảy cho bệnh nhân hay không - Phương pháp có thể kết hợp với phương pháp khác áp Nitrogen lỏng dán Silicon gel để tăng thêm hiệu b Điều trị bằng Interferon Interferon-alpha & gamma ức chế tổng hợp collagen bằng cách khử Ribonucleic acid thông tin nội bào Sẹo lồi phẫu thuâăt cắt bỏ tiêm Interferon sau đó để ngừa tái phát Liều lượng tiêm triệu đơn vị vào centimét chiều dài da xung quanh vị trí sẹo sau phẫu thuật, tiêm nhắc lại đến tuần sau đó Đối với bệnh nhân phải cắt bỏ nhiều sẹo lồi sẹo lồi lớn, việc điều trị bằng Interferon tốn bệnh nhân phải tiền mê bằng Acetaminophen để điều trị triệu chứng giống bệnh cúm Interferon gây c Điều trị bằng 5-flurouracil Liệu pháp tiêm chất 5-flurouracil (5-FU) vào sẹo dùng cách thành công điều trị sẹo lồi cô lập, nhỏ Trung bình sau 5-10 lần tiêm đạt hiệu Nếu tiêm hỗn hợp 0,1 ml Triamcinolone acetonide 10 mg/ml 0,9 ml 5-FU (50 mg/ml) kết tốt d Điều trị bằng Imiquimod: Imiquimod 5% dạng kem gây sản xuất chỗ Interferon nơi bôi thuốc Nên bắt đầu bôi Imiquimod sau cắt bỏ sẹo lồi bôi hằng ngày liên tục tuần Hơn 50% bệnh nhân bị tăng sắc tố chỗ điều trị e Các phuơng pháp điều trị trị nội khoa khác: - Băng keo Flurandrenolide (Cordran) dán sẹo lồi 12-20 ngày thường làm cho sẹo lồi mềm dần phẳng lại Cordran có tác dụng làm vết sẹo hết ngứa Dùng lâu dài có thể gây teo da - Bleomycin (1mg/ml; 0,1-1 ml) tiêm trực tiếp vào sẹo để điều trị sẹo lồi nhỏ Thuốc có thể làm thoái triển hoàn toàn vài sang thương -Thuốc mỡ gel Clobetasol, bôi hai ngày lần, có thể làm mềm và/hoặc làm phẳng sẹo lồi,giúp bệnh nhân hết ngứa, hết cảm giác đau hay khó chịu sẹo lồi Dùng lâu dài thuốc gây sắc tố, teo da giãn mạch - Tacrolimus thành viên trang bị điều trị sẹo lồi Môăt nghiên cứu phát có tăng gen ung thư gli-l (glioma-associated oncogene homolog 1) sẹo lồi mô sẹo bình thường không có tượng Vì Tacrolimus có thể ngăn chặn gen gli-1 nên đượcứng dụng điều trị sẹo lồi Cần có nghiên cứu lâu dài lớn để xác định hiệu liệu pháp - Methotrexate kết hợp với cắt bỏ sẹo phòng tránh tái phát Cho người bệnh uống 15-20 mg Methotrexate lần, ngày tuần trước phẫu thuật liên tục 3-4 tháng sau vết cắt lành - Pentoxifylline (Trental) 400 mg 3lần/ngày thành công dự phòng tái phát sẹo lồi cắt Cơ chế tác động thuốc chưa hiểu đầy đủ, có thể tuần hoàn tăng, quét yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi - Colchicine dùng để điều trị dự phòng tái phát sẹo lồi bằng cách ức chế tổng hợp collagen, phá vỡ vi ống, kích thích collagenase - Vì kẽm bôi da ức chế Lysyl oxidase kích thích collagenase, nên dùng để điều trị sẹo lồi, thành công hạn chế - Tretinoin bôi lần / ngày làm giảm ngứa triệu chứng khác sẹo lồi, có thể làm thoái triển sẹo lồi phần - Một số thuốc khác thử nghiêăm thành công hạn chế tỷ lệ nguy cơ/lợi ích đáng ngờ Verapamil, Cyclosporine, D-penicillamine, Relaxin tiêm vào sẹo lồi Điều Trị ngoại khoa Được định sẹo lồi không đáp ứng với phương pháp điều trị khác sang thương lớn Các bác sĩ cắt bỏ sẹo khâu kín, ghép da với mảnh da ghép toàn phần hay ghép da mỏng để giảm lực căng toàn da khâu Trước cắt bỏ sẹo lồi, bác sĩ lưu ý đến nguy kèm với tái phát sẹo lồi: a Tiền sử gia đình sẹo lồi; b Chỗ phẫu thuật bị nhiễm trùng; c Vị trí phẫu thuật thể (nhất ngực vai); d Loại chấn thương gây sẹo (bỏng nhiệt hóa chất); e Căng da thời kỳ hậu phẫu; f Da sậm màu nhóm 4-6 theo phân loại Fitzpatrick Tỷ lệ tái phát cho thủ thuật cắt bỏ sẹo lồi đơn giản không kèm biện pháp phụ trợ hậu phẫu dao động từ 50 – 80% Phẫu thuật: - Một qui trình dễ thường áp dụng để khử bỏ sẹo lồi cắt bỏ tiêm Corticosteroid Hầu hết sẹo lồi cắt cần phải điều trị phụ trợ thêm như: Corticosteroid tiêm vết thương, băng ép, Silicon gel, kem Imiquimod tiêm Interferon Vết khâu phải để yên 10-14 ngày hỗn hợp Lidocaine/Steroid để gây tê có thể làm chậm lành vết thương - Trong trường hợp vết sẹo cắt không thể khép lại , bác sĩ có thể chèn vào bên sẹo lồi chất bành trướng mô Sự bành trướng mô cho phép có thể cắt đóng sẹo lại, không làm căng da - Đối với bệnh nhân bị sẹo lớn nhiều, không thể áp dụng thủ thuật cắt bỏ việc bào mòn sẹo cho ngang bằng với da bình thường xung quanh bôi Imiquimod kéo dài tám tuần thành công thường bị tăng sắc tố làm cho vết sẹo có màu không hợp với màu da xung quanh Phẫu thuật lạnh - Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng Nitrogen lỏng (nhiệt độ -196oC) hủy hoại tế bào mao mạch Sự thiếu oxy làm mô sẹo bị họai tử , bị tróc xẹp xuống Áp phun Nitrogen lỏng trực tiếp lên sẹo, lần cách 2-3 tuần Hơn 1/2 trường hợp sẹo lồi phẳng sau 8-10 lần điều trị - Phương pháp đạt hiệu 50-70 % Nếu kết hợp với chích steroid phẫu thuật lạnh tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị 84% Nhiều bệnh nhân không trở lại tái khám sau phẫu thuật đau sau mổ vết thương chậm lành Hiện tượng sắc tố thường kéo dài nhiều năm Xạ Trị - Tia phóng xạ dùng đơn liệu pháp kết hợp với phẫu thuật để dự phòng tái phát sẹo lồi sau cắt bỏ Chiếu xạ hiệu áp dụng sau hai tuần đầu sau cắt bỏ sẹo(là thời gian mà nguyên bào sợi phát triển) Liều chiếu xạ thường dùng 300 rads (5Gy) bốn lần/ngày * bốn đến năm ngày 500 rads (5Gy) bốn lần/ngày * ba phẫu thuật - Xạ trị đợt ngắn liều cao kết hợp với cắt bỏ sẹo dường đem lại an toàn hiệu điều trị sẹo lồi dự phòng tái phát Tỷ lệ thành công phương pháp khoảng 88% Những tác dụng phụ tăng sắc tố, có khả gây ung thư Những Liệu Pháp vật lý khác a Băng ép Băng ép Gradient (Jobst) phương tiện hỗ trợ điều trị sẹo lồi sau mổ hay sau để phòng tránh tái phát Phương pháp dùng để điều trị sẹo lồi sau bôi loại Steroid mạnh dùng băng keo Flurandrenolide Một số phương pháp băng ép thường dùng điều trị sẹo lồi băng Ace, băng thun, băng nén (Coban), băng dán tai, băng có ống hỗ trợ b Cột thắt Cột thắt sẹo có thể dùng cho sẹo lồi có cuống ở vị trí không thể cắt bệnh nhân không cho cắt Một loại khâu không tan 4-0 cột chặt quanh đáy sẹo thay tuần Những cọng ngày ăn sâu vào gốc sẹo, làm cho gốc sẹo bị rơi Một số trường hợp cần dùng thêm thuốc giảm đau (Acetominophen) vài ngày sau thắt c Laser • (A) Các yếu tố dẫn đến tăng tổng hợp giảm suy thoái collagen • (B) kết xạ laser giảm trình tưới máu mạch máu biến đổi tế bào protein chịu trách nhiệm hình thành sẹo MMP, matrix metalloproteinase; PDGF, yếu tố tăng trưởng tiểu huyết cầu có nguồn gốc; TGF, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi - Việc sử dụng Laser để điều trị sẹo lồi có kết không quán Laser Argon dùng để điều trị sẹo lồi Phương pháp có vẻ thành công sẹo lồi mới, sinh mạch Tuy nhiên, nghiên cứu không chứng minh cải thiện sẹo lồi điều trị bằng Laser Argon ngoại trừ giảm ngứa giảm triệu chứng khác vài tháng - Laser CO2 , dùng đơn liệu pháp, có tỉ lệ tái phát 40-90% Ngay kết hợp với Corticosteroids sau mổ , phương pháp có tỉ lệ tái phát cao Công dụng chủ yếu Laser CO2 làm dẹp sẹo lồi lớn để chúng có thể điều trị bằng biện pháp khác - Laser Neodymium; Nd:YAG “Neodimium Doped Yttrium Aluminum Garnet” 1064nm, Laser Affirm công nghệ CAP “Combined Apex Pulse” dường có ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen • Trong trường hợp sẹo lồi lớn phát triển hạt nhân, mạch lớn có thể nhìn thấy sẹo lồi bằng mã màu sóng siêu âm, laser YAG sử dụng Việc điều trị có đau đớn cần gây tê chỗ Năng lượng sử dụng 40W trở lên sóng liên tục chế độ cắt nhỏ Năng lượng sử dụng phụ thuộc vào màu sắc sẹo lồi Màu sắc hồng ban đậm lượng thấp Tia laser áp dụng với kích thước điểm khoảng 3-4mm thông qua khối băng liên hệ chặt chẽ với mô để giảm hiệu ứng nhiệt ở bề mặt Không giúp tia laser xuyên sâu mà hiệu làm mát Các khối băng phải suốt không có tạp không khí bụi bẩn để đảm bảo truyền dẫn ánh sáng laser tán xạ hấp thụ Nứt khối băng tan chảy phần phải thay • Các khối băng có phải suốt không có tạp không khí bụi bẩn để đảm bảo truyền dẫn ánh sáng laser tán xạ hấp thụ Nứt khối băng tan chảy phần phải thay • Đông máu chần bề mặt nên tránh nguy cao phát triển hoại tử nhiệt Chất lượng khối băng có tầm quan trọng lớn Các dấu hiệu quan trọng liều vừa đủ thời điểm tái tưới máu lâu Thay đổi màu vĩnh viễn, nhẹ tối cho liều phải tránh Sau điều trị, sẹo lồi phát triển hình thủy tinh sưng lên đạt tối đa nó 24 sau điều trị, trở lại bình thường vòng tuần Tác dụng phụ sưng, bị chai phát triển bong bóng nhỏ vãy cứng Nguy thiệt hại nhiệt hoại tử thấp chần bề mặt hạn chế • Kết có thể đánh giá sớm sau 6-8 tuần Thông thường, co rút sáng lên quan sát gây b ởi giảm mạch dinh dưỡng Kết điểm dừng tăng trưởng, sắc tố thay đổi giảm kích thước Đau ngứa giảm Trong tổng số, 5-8 kỳ cần thiết để đạt kết trọng yếu khoảng cách lần điều trị 8-10 tuần Nên chườm nước đá sử dụng thuốc mỡ nhờn, ví dụ với petrolatum Các bệnh nhân nên tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời cường độ cao 6-8 tuần kích thích học khu vực điều trị Thay băng vết thương thuốc kháng sinh kháng virus loại kem nên áp dụng hạn chế Các bệnh nhân có thể rửa cẩn thận với xà phòng nhẹ có vòi sen Tắm bơi cấm kỵ - Laser nhuôăm màu tia dạng xung PDL (Pulsed Dye Laser) bước sóng 585-595nm dùng để điều trị sẹo lồi với môăt số thành công bước đầu Tia Laser hủy mạch máu nuôi dưỡng sẹo, gây thiếu máu cục vùng sẹo, làm mềm, ngưng phát triển giảm dần kích thước, độ dày sẹo Tuy nhiên, sau môăt thời gian áp dụng cho thấy phương pháp gây tốn nhiều hiệu chưa cao, không ngăn sẹo lồi tiến triển tái phát, cần nghiên cứu thêm Phối hợp tiêm Triamcinolone tổn thương với Laser PDL có thể làm tăng hiệu điều trị sẹo lồi d Thuốc dán gel Silicon Thuốc dán gel Silicon miếng thuốc dán mềm, dạng gel dùng để điều trị sẹo lồi Sẹo lồi mới, bệnh nhân trẻ, đáp ứng tốt Trẻ em thích phương pháp miếng dán dạng gel không gây đau Cần phải điều trị 6-12 tháng để đạt kết tốt nhất, sau vài tháng điều trị hầu hết bệnh nhân không tuân thủ thời gian kéo dài, bất tiện việc cắt đặt miếng gel Silicon lên sẹo Để dự phòng chảy nhão nhiễm trùng thứ phát chỗ da dán, nên đắp 22-23 ngày, tháo ,lau vết sẹo ngày đảm bảo thông khí tốt Dùng băng Polyurethane (Curad) 20-22 ngày làm mềm sẹo lồi làm thoái triển sẹo sau tuần điều trị Tác dụng điều trị tốt Polyurethane dùng với lực nén NHỮNG LIỆU PHÁP TIỀM NĂNG MỚI Tia UVA bước sóng dài – black light (340-400nm; UVAl) có thể giúp dự phòng tái phát sẹo lồi có khả làm giảm tế bào bón (mast cell) Quercetin, flavonoid, có tác dụng ức chế phát triển co thắt nguyên bào sợi thừa sẹo Prostaglandin E2 (Dinoprostone) phục hồi sửa chữa vết thương bình thường Chất tẩy màu mạnh( sẹo lồi không có ở bệnh nhân bạch tạng thoái triển da sẹo lồi trở nên trắng ra) Chất ức chế tế bào bón (mast cell) mạnh: tế bào bón tăng sẹo lồi mà có quan hệ gần với nguyên bào sợi ở bìa bền vững bị viêm sẹo lồi Vùng thoái triển sẹo lồi không có liên quan đến nguyên bào sợi - tế bào bón Liệu pháp gene V KẾT LUÂÂN: Sẹo lồi, bêănh da lành tính mặt nội khoa, lại thường “ác tính” mặt tâm lý xã hội, tổn thương thứ phát từ đáp ứng mô liên kết thừa ở người có khuynh hướng tạo sẹo lồi Điều trị sẹo lồi đa số để giải vấn đề thẩm mỹ viêăc đặt thách thức lớn cho bác sĩ tỉ lệ tái phát cao thường không đáp ứng hoàn toàn với điều trị Mặc dù ngày tiến với hàng loạt công nghệ laser mới, chưa đạt hiệu 100% VI TÀI LIỆU THAM KHẢO: [1] Sullivan T, Smith J, Kermode J, McIver E, Courtemanche DJ Rating the burn scar J Burn Care Rehabil 1990;11(3):256–60 [2] Rogge FJ, Cambier B Safe and effective treatment of problem scars with the purely thermal non-ablative Er:YAG laser scar mode J Cosmet Laser Ther 2008;10(3):143–7 [3] http://benhvienthammyqc.vn/nhung-dieu-co-ban-ban-can-biet-ve-seo-loi, truy cập 12h30 20/03/16