Nguyễn Văn huy, 11/2010 Bi 12: CC THN KINH S (NERVI CRANIALES) A I CNG Các thần kinh sọ đờng mà qua não nhận đợc thông tin từ, kiểm soát đợc hoạt động của, cấu trúc đầu cổ (trừ thần kinh X có phạm vi chi phối rộng hơn) Có 12 đôi thần kinh sọ, 10 đôi gắn với thân não Các thần kinh sọ đợc gọi tên đánh số (bằng chữ số La Mã) theo trình tự từ phía trớc đến phía sau dới não Thần kinh sọ đợc tạo nên sợi thần kinh (Neurofibra) vào thành phần sợi thần kinh chia thần kinh sọ thành thần kinh vận động (N motorius), thần kinh cảm giác (N sensorius) thần kinh hỗn hợp (N mixtus) Các sợi vận động thần kinh sọ sợi vận động vân sợi đối giao cảm Các sợi cảm giác sợi cảm giác thân thể, sợi cảm tạng chung sợi cảm tạng đặc biệt Các thần kinh sọ III XII gắn với số nhóm tế bào thân não gọi nhân thần kinh sọ (Nucleus nervi cranialis) (H.12.1) Các nhân nhân nguyên ủy (Nucleus originis) sợi vận động sợi đối giao cảm trớc hạch nhân tận (Nucleus terminationis) sợi cảm giác Nguyên ủy sợi cảm giác thần kinh sọ hạch cảm giác thần kinh sọ (Ganglion sensorium nervi cranialis) nằm đờng thần kinh Trên đờng truyền cảm giác từ ngoại vi vỏ não (thờng qua nội đồi, trừ thần kinh I), nơron hạch cảm giác chặng thứ nhất, nhân tận chặng thứ Trờng hợp thần kinh sọ I II khác với thần kinh cảm giác vào thân não Thần kinh I tận trực tiếp vùng vỏ dới vỏ thùy trán thái dơng; thần kinh gắn liền với hệ viền, đờng dẫn truyền khứu giác đờng dẫn truyền cảm giác không qua nội đồi Thần kinh II, xét phôi thai cấu tạo, dải sợi não, nơron hạch võng mạc (nguyên ủy thần kinh II) xem nh tơng đơng với nhân tận thần kinh sọ khác (các tế bào nón que tế bào cực thực chặng ngoại vi đờng thị giác) 1 Hỡnh 12.1 Cỏc nhõn thn kinh s thõn nóo 1.Nhõn Edinger- Westphal; 2.Nhõn thn kinh III; Nhõn thn kinh IV; 4.Nhõn ng thn kinh V; 5.Nhõn thn kinh VI; 6.Nhõn thn kinh VII; 7.Cỏc nhõn nc bt, trờn v di; 8.Nhõn lng thn kinh X; 9.Nhõn hoi nghi; 10.Nhõn thn kinh XII; 11.Nhõn ca di n c; 12.Nhõn c sau; 13.Nhõn ty sng thn kinh V; 14.Nhõn chớnh thn kinh V; 15.Nhõn trung nóo thn kinh V (Ngun: Grays Anatomy, 39th Edi.) Nhân thần kinh sọ III XII bao gồm cột nhân cảm giác (nhân tận) cột nhân vận động (nhân nguyên ủy) (H 12.1) Nhân thần kinh V cột nhân cảm giác thân thể; sợi cảm giác thân thể (somatic afferents) tận nhân chủ yếu 2 thần kinh V Nhân đơn độc cột nhân tiếp nhận sợi cảm tạng chung (general visceral afferents) từ thần kinh VII, IX X Các nhân tiền đình ốc tai tạo nên cột nhân tiếp nhận sợi cảm tạng đặc biệt (special visceral afferents) Hỡnh 12.2 Mt trc ca nóo, cho thy ni i nóo (nguyờn y h) ca cỏc thn kinh s 1.Cu nóo; 2.Thn kinh VII.; 3.Thn kinh VIII ; 4.Thn kinh IX; 5.Thn kinh X; 6.Thn kinh XI; 7.Tiu nóo; 8.Thn kinh XII; 9.Thn kinh VI; 10.R ng thn kinh V; 11.R cm giỏc thn kinh V; 12.Thn kinh IV; 13.Thn kinh III; 14.Thn kinh II; 15.Thựy thỏi dng; 16.Hnh khu (Ngun: Grays Anatomy, 39th Edi.) Cột nhân nguyên ủy sợi vận động thân thể chung (general somatic efferents) bao gồm nhân nằm gần đờng giữa, tính từ xuống là: nhân thần kinh III, IV VI chi phối cho nhãn cầu, nhân thần kinh XII chi phối cho lỡi Cột nhân sợi vận tạng chung (general visceral efferents), hay đối giao cảm, đ3 ợc tạo nên nhân tự chủ thần kinh III trung não, nhân nớc bọt cầu não nhân lng thần kinh X hành tủy Cột nhân sợi vận tạng đặc biệt (special visceral efferents) chi phối cho bắt nguồn từ cung mang bao gồm nhân: nhân vận động thần kinh V, nhân thần kinh VII nhân hoài nghi Hỡnh 12.3 Hỡnh nh nn s cho thy ni m cỏc thn kinh s i qua cỏc l s 1.Hnh khu; 2.Thn kinh II.; 3.Thn kinh III ; 4.Thn kinh VI; 5.Thn kinh IV; 6.Thn kinh VI; 7.Thn kinh XI; 8.Thn kinh XII; 9.Thn kinh X; 10.Thn kinh IX; 11.Thn kinh tin ỡnh; 12.Thn kinh c tai; 13.Hch sinh ba; 14.Thn kinh hm di; 15.Thn kinh hm trờn; 16.Thn kinh mt; 17.Thn kinh khu giỏc (Ngun: Grays Anatomy for Students, st Edi., 2005) 4 Khi mô tả đờng thần kinh sọ, ta thờng nơi mà thần kinh sọ vào thoát khỏi não (chỗ mà ta quen gọi nguyên ủy h)(H.12.2) Từ đây, thần kinh sọ thờng đoạn sọ, khoang dới nhện, xuyên qua màng não cứng để sọ qua lỗ sọ(H 12.3) Nh vậy, thần kinh sọ thờng có đoạn nội sọ, đoạn qua lỗ sọ đoạn sọ Có số ngoại lệ: thần kinh VIII đoạn sọ xuất phát từ tai trong, thần kinh II đợc bọc lớp màng não ổ mắt Trong này, mô tả dây thần kinh, cố gắng làm rõ điểm sau: (1) thành phần sợi chức năng; (2) nguyên ủy loại sợi nhân tận sợi cảm giác; (3) nơi khỏi não (nguyên ủy h); (4) lỗ sọ mà thần kinh qua; (5) tiếp nối phân nhánh; (6) tiếp nối trung ơng; (7) liên hệ lâm sàng chừng mực B Mễ T CC THN KINH S 1.THN KINH KHU GIC (NERVUS OLFACTORIUS) (các H.12.2;12.3; 12.4) Thần kinh khứu giác truyền não cảm giác mùi Các tế bào nguyên uỷ thần kinh khứu giác nằm vùng niêm mạc khứu giác ổ mũi; vùng bao gồm niêm mạc phủ mặt xoăn mũi trên, trần ổ mũi phần vách mũi đối diện xoăn mũi Các tế bào cảm thụ khứu giác nơron hai cực với đầu tận nhánh cành (nhánh ngoại vi) chúng nằm bề mặt niêm mạc khứu, nhánh trục (nhánh trung ơng) hợp thành bó Các bó đan với thành mạng lới nh đám rối niêm mạc khứu, cuối tạo nên khoảng 20 nhánh qua lỗ mảnh sàng nh thần kinh khứu giác (fila olfactoria) tận hành khứu Mỗi nhánh có bao lớp màng não tạo nên Các sợi thần kinh khứu giác myelin mà đợc bọc tế bào Schwann Xem phần Các đờng dẫn truyền thần kinh phần Hệ viền để biết thêm tiếp nối trung ơng thần kinh khứu 5 Hỡnh 12.4 Thn kinh khu giỏc (I) A.Gin v v trớ : 1.Cỏc thn kinh khu; 2.Di khu; 3.Hnh khu B.Cỏc t bo ca niờm mc khu v hnh khu: 1.Hnh khu; 2.Mnh sng; 3.Cỏc lụng khu; 4.Niờm dch; 5.T bo chng ; 6.T bo khu; 7.T bo ỏy; 8.Thn kinh I; 9.T bo cm; 10 Cun synap; 11.T bo ht; 12.T bo m ni C.Cỏc tip ni trung ng : 1.T bo khu; 2.Hnh khu.; 3.Di khu; 4.Võn khu trong; 5.Võn khu ngoi; 6.Mộp trc; 7.Din khu ca v nóo; 8.Giao thoa th giỏc; 9.Múc; 10.Cht thng trc; 11.Thựy thỏi dng; 12.T bo m ni (Ngun: Clinnical Neuroanatomy 7th Edition, 2010) 6 THN KINH TH GIC (NERVUS OPTICUS) (các H.12.2;12.3; 12.5; 12.7; 14.1) Thần kinh thị giác, hay thần kinh sọ II, dẫn truyền thông tin thị giác từ võng mạc não Về cấu tạo, thần kinh thực mà dải sợi não Thần kinh thị giác đợc coi nh phần thần kinh trung ơng phát sinh từ bọng lồi gian não trình phát triển Kết là, sợi trục đợc bao bọc myelin tế bào nhánh sản xuất tế bào Schwann thần kinh ngoại vi, thần kinh thị giác đợc bao bọc lớp màng não Do đó, bệnh thần kinh ngoại vi nh hội chứng Guillain - Barré không ảnh hởng tới thần kinh thị giác 2.1 Nguyên uỷ thần kinh thị giác Các sợi thần kinh thị giác sợi trục nơron lớp hạch võng mạc; sợi trục nằm lớp võng mạc đợc bao bọc tế bào nhánh Thần kinh thị giác chặng thứ ba đờng dẫn truyền thị giác Chặng thứ đờng tế bào nón tế bào que võng mạc; chúng tiếp nối với tế bào hai cực Các tế bào hai cực võng mạc chặng thứ hai; chúng tiếp nối synáp với nơron lớp hạch võng mạc 2.2 Đờng liên quan thần kinh thị giác Các sợi thần kinh thị giác tập trung lại đĩa thần kinh thị, xuyên qua lớp võng mạc, áo mạch sàng gần cực sau nhãn cầu, cực sau khoảng mm Khi qua sàng, chúng bắt đầu đợc bọc myelin chạy thành bó, bó tập hợp thành thần kinh thị giác Thần kinh thị giác dài khoảng cm Nó chạy phía sau-trong qua phần sau ổ mắt (đoạn ổ mắt - pars orbitalis), tiếp qua ống thị giác (đoạn ống pars canalis) vào hộp sọ, đoạn hộp sọ (đoạn sọ - pars intracranialis) hợp với thần kinh bên đối diện giao thoa thị giác Đoạn ổ mắt, dài khoảng 25 mm, có đờng ngoằn ngoèo để giúp nhãn cầu chuyển động đợc Thần kinh có đoạn dài mm qua lớp áo nhãn cầu, gọi đoạn nội nhãn cầu (pars intraocularis) Đoạn nội nhãn cầu lại đợc chia thành đoạn sau 7 lá, trớc đoạn ổ mắt, đợc bao quanh thẳng đợc ngăn cách với mô mỡ; vùi mô mỡ mạch thần kinh mi Hạch mi nằm thần kinh thị giác thẳng Động mạch tĩnh mạch trung tâm võng mạc xuyên vào thần kinh khoảng 12 mm sau nhãn cầu trung tâm thần kinh tới đĩa thần kinh thị Trong ống thị giác, với chiều dài khoảng mm, thần kinh nằm phía trên-trong động mạch mắt đợc ngăn cách phía với xoang b ớm sàng sau mảnh xơng mỏng (H.12.7); trớc ống thị giác, thần kinh mũi mi động mạch mắt chạy trớc vào trong, thờng bắt chéo thần kinh thị giác, nhánh từ nhánh dới thần kinh vận nhãn bắt chéo dới thần kinh thị giác để tới thẳng Đoạn sọ thần kinh thị giác, dài khoảng 10 mm, chạy phía sau-trong từ ống thị giác tới giao thoa thị giác Các phần sau dải khứu hồi thẳng động mạch não trớc thần kinh, động mạch cảnh thần kinh (H.14.1) Thần kinh thị giác đợc bọc bao gồm ba lớp liên tiếp với ba lớp màng não 2.3 Giao thoa thị giác dải thị giác Các sợi thần kinh thị giác từ hai nhãn cầu kết hợp lại để tạo nên giao thoa thị giác (Chiasma opticum), cấu trúc nằm phần trớc yên Thổ Nhĩ Kì, trớc tuyến yên Sự bắt chéo phần sợi xảy giao thoa thị giác Những sợi từ nửa mũi hai võng mạc bắt chéo nhau; sợi từ võng mạc thái d ơng võng mạc tới giao thoa thị giác nhng rời khỏi mà không bắt chéo ngang mức giao thoa thị giác, lợng nhỏ sợi trục tế bào hạch tận nhân giao thoa thị giác (Nucleus suprachiasmaticus) hạ nội đồi, nơi mà chu kì sáng tối môi trờng vào nhịp ngày đêm (chu kỳ ngủ-thức) Hầu hết sợi trục, tức sợi võng mạc mũi bắt chéo võng mạc thái dơng không bắt chéo, chạy tiếp tục sau giao thoa thị giác nh dải thị giác (tractus opticus) Các dải thị giác tận nhân thể gối (bên) nội đồi, lồi trên, diện trớc mái loạt nhân nằm dọc theo dải thị giác mà tham gia vào vận 8 động thị giác nhãn cầu Tóm lại, sợi thần kinh thị giác từ nơron hạch võng mạc tới gian não trung não Xem Các đờng dẫn truyền thần kinh cảm giác để biết thêm tiếp nối trung ơng Hỡnh 12.5 Thn kinh th giỏc (II) v cỏc tip ni trung ng ca nú 1.Nhõn i giao cm thn kinh III; 2.Nhõn trc mỏi; 3.Gũ trờn; 4.V nóo th giỏc; 5.Nhõn thn kinh III; 6.Tia th giỏc; 7.Trung nóo; 8.Trng mt trỏn; 9.Hch mi; 10.Thn kinh mi ngn; 11.C tht ng t; 12.C thng trong; 13.Mi (Ngun: Clinnical Neuroanatomy th Edition, 2010) 9 THN KINH VN NHN (NERVUS OCULOMOTORIUS) (các H.12.1; 12.2; 12.3; 12.6; 12.7; 12.8 và14.1) Thần kinh vận nhãn, hay thần kinh sọ III, thần kinh sọ chi phối cho nhãn cầu chứa sợi đối giao cảm tới hạch mi 3.1 Các nhân nguyên ủy (các H.12.1; 12.6) Các nhân nguyên ủy thần kinh vận nhãn bao gồm nhân thần kinh vận nhãn chi phối cho nhãn cầu nhân tạng chi phối thắt ngơi thể mi Nhân thần kinh vận nhãn (nucleus nervi oculomotorii) phức hợp gồm năm dới nhân (subnuclei) nằm chất xám trớc cống trung não, dới nhân chi phối cho riêng biệt Các dới nhân cho thẳng dới, chéo dới thẳng chi phối cho bên xếp theo trình tự từ phía lng tới phía bụng Dới nhân cho thẳng nằm ba dới nhân chi phối cho thẳng bên đối diện Dới nhân cho nâng mí nằm cực đuôi phức hợp đợc gọi nhân trung tâm đuôi; 30% số nơron nhân chi phối cho nâng mí hai bên Dới nhân thẳng lại bao gồm ba quần thể nơron; nhóm nơron tiếp nhận sợi đến từ nhân thần kinh giạng bên đối diện Các nhân tạng (nuclei viscerales), hay nhân tự chủ, hay nhân EdingerWestphal nằm sau nhân vận động Nó bao gồm nơron đối giao cảm trớc hạch đa cực nhỏ, nơi phát sợi trục thần kinh vận nhãn đợc chuyển tiếp hạch mi Phức hợp nhân thần kinh vận nhãn tiếp nhận sợi đến từ: - Nhân kẽ mỏ bó dọc nhân kẽ Cajal (INC), hai nhóm sợi đến liên quan đến kiểm soát nhìn theo chiều thẳng đứng chuyển động xoắn nhãn cầu; - Nhân mép sau (nucleus commissurae posterioris), trực tiếp gián tiếp qua INC; xung động từ vỏ não (trờng mắt trán vùng vỏ khác), gò nhân đến nhân thần kinh vận nhãn qua đờng nhân - Bó dọc (chứa sợi từ nhân thần kinh ròng rọc, giạng tiền đình); - Gò trên; - Nhân trớc nhân thần kinh hạ thiệt (chủ yếu cho sợi đến dới nhân thẳng trong) 10 10 Hỡnh 12.30 ng i v s phõn nhỏnh c ca thn kinh lang thang 1.Nhỏnh hu; 2.Cỏc nhỏnh qun v ngoi ca thn kinh qun trờn; 3.Nhỏnh tim; 4.Nhỏnh ti th cnh; 5.ng mch cnh ngoi; 6.Thn kinh X; 7.Tnh mch cnh trong; 8.Hch di (Ngun: Grays Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) Thần kinh lang thang trái vào ngực động mạch cảnh chung dới đòn trái sau tĩnh mạch tay đầu trái Đầu tiên, xuống trung thất trên, bắt chéo sờn trái cung động mạch chủ sau cuống phổi trái cung động mạch chủ, bị bắt chéo phía trớc thần kinh hoành trái lúc nằm cung động mạch chủ bị bắt chéo tĩnh mạch gian sờn trái sau cuống phổi, chia thành nhánh phế quản Những nhánh kết hợp với nhánh từ hạch giao cảm ngực từ tới tạo nên đám rối phôỉ trái Hai nhánh đám rối chạy xuống mặt trớc thực quản với nhánh từ đám rối phổi phải tạo nên đám rối thực quản trớc Từ đám rối này, thân chứa sợi từ hai thần kinh lang thang tiếp tục xuống trớc thực quản vào bụng qua lỗ thực quản hoành bụng, thân lang thang trớc (truncus vagalis anterior) chia thành nhánh vị trớc (Rr gastrici anteriores) nhánh gan (Rr hepatici) Các nhánh vị trớc vào mặt trớc dày, có nhánh bờ cong nhỏ trớc (N curvaturae minoris anterior) Các nhánh gan chạy hai mạc nối bé vào gan qua cửa gan tới môn vị (nhánh môn vị - R pyloricus) 10.3 Sự phân nhánh chi phối Sự phân bố nhánh theo vùng hố tĩnh mạch cảnh cổ ngực 69 Nhánh màng não Nhánh loa tai Nhánh hầu Các nhánh tới thể cảnh Thần kinh quản Thần kinh quản quặt ngợc (phải) Các nhánh tim cổ dới Các nhánh tim ngực Nhánh quản quặt ngợc (trái) Các nhánh phổi 69 bụng Các nhánh thực quản Các nhánh vị Các nhánh bụng Các nhánh gan Các nhánh thận Nhánh màng não (R meningeus) Nhánh tách hạch thần kinh lang thang phân nhánh vào màng não cứng hố sọ sau Có lẽ nhánh chứa sợi cảm giác từ thần kinh sống cổ sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ Nhánh loa tai (R auricularis) Nhánh tách từ hạch thần kinh lang thang sau nhập với nhánh từ hạch dới thần kinh lỡi hầu Nó chạy sau tĩnh mạch cảnh vào ống chũm thành hố tĩnh mạch cảnh Lúc qua xơng thái dơng nh vậy, bắt chéo ống thần kinh mặt khoảng mm lỗ trâm chũm tách nhánh chạy lên tới thần kinh mặt (tại sợi thần kinh trung gian chạy tới nhánh loa tai có lẽ nguyên nhân hình thành mụn nớc da mà kèm herpes hạch gối) Sau nhánh loa tai qua khe nhĩ chũm chia thành hai nhánh: nhánh gia nhập vào thần kinh loa tai sau nhánh nhân nhánh tới da mặt loa tai, thành sau dới ống tai phần liền kề mặt màng nhĩ Nh nhánh loa tai thần kinh lang thang chứa sợi thần kinh cảm giác thân thể sợi tận nhân tủy thần kinh sinh ba Nhánh hầu (R pharyngeus) thần kinh vận động hầu Nó thoát từ phần hạch dới thần kinh lang thang chủ yếu bao gốm sợi đến từ rễ sọ thần kinh phụ Nó chạy động mạch cảnh tới bờ khít hầu chia thành nhiều nhánh nhỏ Những nhánh kết hợp với nhánh thân giao cảm, thần kinh lỡi hầu quản để tạo thành đám rối hầu (plexus pharyngeus) Qua đám rối này, sợi thần kinh lang thang đợc phân phối tới hầu cái, trừ căng Một sợi nhỏ nhánh lỡi thần kinh lang thang - chạy vào thần kinh hạ thiệt thần kinh uốn cong quanh động mạch chẩm 70 70 Các nhánh tới thể cảnh Những nhánh tách từ hạch dới hay nhánh hầu thần kinh quản trên; trờng hợp thần kinh quản gặp Chúng tạo thành đám rối với nhánh thần kinh lỡi hầu nhánh thân giao cảm cổ 71 71 Hỡnh 12.31 Cỏc nhỏnh chi phi cho qun ca thn kinh lang thang (X) 1.Thn kinh X phi; 2.Mng giỏp-múng; 3.C nhn-giỏp; 4.Thn kinh qun qut ngc phi; 5.ng mch di ũn phi; 6.Cỏn xng c; 7.Cung ng mch ch; 8.ng mch phi phi; 9.Thc qun; 10.Thõn ng mch phi; 11.ng mch phi trỏi; 12.Dõy chng ng mch; 13.ng mch di ũn trỏi; 14.Khớ qun; 15.Thn kinh qun qut ngc trỏi; 17.Dõy chng nhn-giỏp; 18.Sn giỏp; 19.Thn kinh X trỏi; 20.Thn kinh qun ngoi; 21.Thn kinh qun trong; 22.Thn kinh qun trờn; 23.Hch di thn kinh X (Ngun: Grays Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) Thần kinh quản (N laryngeus superior) (các H.12.30; 12.31) Thần kinh quản tách từ hạch dới thần kinh lang thang Nó xuống dọc theo hầu, lúc đầu sau sau động mạch cảnh trong, chia thành nhánh bên dới hạch khoảng 1,5 cm Trờng hợp gặp, nhánh tách từ hạch Trên đờng xuống nhận đợc nhiều nhánh nối từ hạch giao cảm cổ Nhánh nối thờng vào nhánh Nhánh (R internus) thần kinh quản chạy trớc khoảng mm xuyên qua màng giáp móng; điểm xuyên màng thờng cao điểm xuyên màng động mạch giáp Khi vào quản, chia thành nhánh trên, dới Nhánh chi phối cho niêm mạc hố lê Nhánh chi phối cho niêm mạc thất, đặc biệt màng tứ giác; nhánh có lẽ vận chuyển thành phần cảm giác phản xạ ho Nhánh dới chủ yếu phân phối tới niêm mạc thất ổ dới môn Nhánh tách nhánh nhỏ tới gian phễu tiếp nối với thần kinh quản quặt ngợc nhánh nối Nhánh (R externus) thần kinh quản tiếp tục chạy xuống dới trớc mặt khít hầu dới tách vài nhánh nhỏ vào khoảng 30% số trờng hợp, khít hầu dới Tiếp đó, chạy dới chỗ bám ức giáp vào đờng chéo sụn giáp để chi phối nhẫn giáp Mối liên quan nhánh với động mạch giáp làm cho bị tổn thơng thắt động mạch phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp Thần kinh nằm 72 72 sát động mạch 20% số trờng hợp Bình thờng thần kinh bắt chéo mạch giáp khoảng cm cực tuyến giáp nhng bắt chéo dới mức 20% số trờng hợp Thần kinh quản quặt ngợc (N laryngeus recurrens) (H.12.31) Nguyên uỷ đờng thần kinh khác hai bên bên phải, tách từ thần kinh lang thang trớc đoạn thứ động mạch dới đòn, chạy vòng trở lại dới sau động mạch để chếch lên tới bờ bên khí quản sau động mạch cảnh chung gần cực dới thuỳ bên tuyến giáp, tiến sát động mạch giáp dới, bắt chéo động mạch trớc sau, hay nhánh động mạch bên trái, thần kinh phát sinh từ thần kinh lang thang sờn trái cung động mạch chủ, uốn cong dới động mạch sau chỗ bám dây chằng động mạch tới chỗ lõm cung chạy lên tới cạnh bên khí quản hai bên, thần kinh quản quặt ngợc lên gần rãnh khí quản thực quản liên hệ mật thiết với mặt tuyến giáp trớc dới bờ dới khít hầu dới để vào quản sau khớp sừng dới sụn giáp với sụn nhẫn Nó cung cấp nhánh tới tất quản, trừ nhẫn giáp; tiếp nối với nhánh thần kinh quản cung cấp sợi cảm giác tới niêm mạc quản dới nếp âm Nó vận chuyển sợi cảm giác từ thụ thể sức căng quản Khi thần kinh quản quặt ngợc uốn cong quanh động mạch dới đòn, cung động mạch chủ, tách nhánh tim tới đám rối tim sâu Khi lên rãnh khí quản - thực quản, thần kinh quản quặt ngợc tách nhánh khí quản (Rr tracheales), nhánh thực quản (oesophagei) nhánh hầu (Rr pharyngei) Những biến đổi liên quan thần kinh quản quặt ngợc gần quản có ý nghĩa quan trọng phẫu thuật tuyến giáp Thần kinh không nằm rãnh khí quản- thực quản (vị trí đợc bảo vệ) mà trớc rãnh (thờng thấy bên phải) nằm rõ rệt so với khí quản ngang mức phần dới tuyến giáp bên phải, thần kinh thờng nằm trớc sau, đan xen với nhánh tận động mạch giáp dới, bên trái thần kinh thờng nằm sau động mạch, trớc Thần kinh tách nhánh cho quản trớc chạy sau sừng dới sụn giáp bên bao nó, tuyến giáp có 73 73 lớp vỏ bọc rõ rệt mạc trớc khí quản; mạc tách làm hai bờ sau tuyến Một bao bọc toàn mặt thuỳ tuyến eo eo, có chỗ dày lên rõ rệt gọi dây chằng bên tuyến giáp gắn tuyến giáp với khí quản phần dới sụn nhẫn Lá sau, sau thực quản hầu dính với mạc trớc sống Do chia tách mạc trớc khí quản, ngăn đợc hình thành bên, bên khí quản thực quản, lớp mỡ chứa ngăn mà thần kinh quặt ngợc quản phần tận động mạch giáp dới nằm Thần kinh dây chằng bên tuyến giáp, vùi dây chằng Các nhánh tim cổ (Rr cardiaci cervicales) nhánh tim ngực (Rr cardiaci thoracici) Thờng có nhánh tim cổ, nhánh nhánh dới, nhng có nhánh Nhánh nhỏ liên kết với nhánh tim giao cảm tới đám rối tim sâu Nhánh dới tách cổ, nhánh bên phải trớc dọc cạnh bên động mạch cánh tay đầu tới đám rối tim sâu, nhánh bên trái xuống ngang qua sờn trái cung động mạch chủ để gia nhập vào đám rối tim nông Các nhánh tim khác tách từ thần kinh lang thang gần khí quản từ thần kinh quản quặt ngợc (các nhánh tim ngực) để tới đám rối tim sâu Các nhánh phế quản (Rr bronchiales) bao gồm nhánh nhỏ tới mặt trớc rốn phổi lợng nhánh nhiều sau rốn phổi Chúng với nhánh giao cảm từ hạch giao cảm ngực tạo nên đám rối phổi trớc sau Các nhánh thực quản Những nhánh tách dới nhánh phế quản, nhánh dới nhiều lớn Chúng tạo thành đán rối thực quản, từ sợi chỏ chi phối cho thực quản mặt sau màng tim Các nhánh vị Những nhánh thân lang thang trớc phân phối vào mặt trớc dày (chủ yếu từ thần kinh lang thang trái); nhánh thân lang thang sau phân phối vào mặt sau dới dày (chủ yếu từ thần kinh lang thang phải) Cả hai nhánh vị trớc sau nằm dây chằng gan tá tràng, lần lợt nằm trớc sau động mạch vị trái Các nhánh bụng Đây nhánh thân lang thang sau tham gia vào đám rối tạng 74 74 Các nhánh gan Đến từ hai thân lang thang, nhánh gan tham gia vào đám rối gan chi phối cho gan Các nhánh thận (Rr renales) Cả hai thân lang thang cho nhánh tham gia vào đám rối thận 11 THN KINH PH (NERVUS ACCESSORIUS) Thần kinh phụ, hay thần kinh XI, đợc tạo nên từ hai phần có nguyên ủy hoàn toàn khác phần tủy sống (pars spinalis), hay rễ tủy sống (radix spinalis), phần lang thang (pars vagalis), hay rễ sọ (radix cranialis) Rễ sọ sát nhập vào rễ tủy sống phần tơng đối ngắn đờng thần kinh phụ Sau đó, rễ sọ tách để nhập vào thần kinh lang thang, rễ sống tiếp tục xuống cổ Vì thân thần kinh phụ (Truncus nervi accessorii) đợc hình thành đoạn ngắn, tốt mô ta riêng nguyên ủy đờng rễ 11.1 Rễ sọ Rễ sọ thần kinh phụ nhỏ rễ tủy sống Các sợi có nguyên ủy từ nhân hoài nghi Sau đợc tạo nên từ rễ nhỏ thoát rãnh sau trám hành, rễ sọ khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh, kết hợp lại đoạn ngắn với rễ tủy sống qua lỗ để tạo nên thân thần kinh phụ Ngay sau khỏi lỗ, rễ sọ tách khỏi rễ tủy sống nh nhánh (Ramus internus) thân thần kinh phu gia nhập vào thần kinh lang thang hạch dới thần kinh lang thang Trong thành phần thần kinh lang thang, sợi rễ sọ thần kinh phụ chi phối cho hầu (trừ căng cái) qua nhánh hầu, nội quản qua nhánh quản quặt ngợc 11.2 Rễ tủy sống (H.12.32) Nguyên ủy Rễ tủy sống tách từ nhân vận động thuôn dài nằm mặt bên sừng trớc, trải dài từ chỗ nối tủy sống-hành tủy đến đốt tủy cổ thứ sáu Một số rễ nhỏ thẳng ra, số khác chạy lên trớc Đờng thoát không thật 75 75 nh đờng thẳng, rễ tủy sống thờng qua hạch rễ lng thần kinh sống cổ thứ Đờng Các rễ tạo nên thân thân lên dây chằng rễ sau thần kinh sống vào sọ qua lỗ lớn xơng chẩm, sau động mạch đốt sống Sau chạy lên sang bên để tới lỗ tĩnh mạch cảnh Nó với rễ sọ qua lỗ bao màng cứng chung với thần kinh X, nhng đợc ngăn cách với thần kinh X nếp màng nhện Khi khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ tủy sống rời khỏi rễ sọ (nh nhánh thân thần kinh phụ) chạy phía sau để tĩnh mạch cảnh Sau thần kinh bắt chéo trớc mỏm ngang đốt đội thân lại bị động mạch chẩm bắt chéo trớc Từ đây, chạy chếch xuống dới, bên mỏm trâm, trâm móng bụng sau hai bụng Cùng với nhánh ức đòn chũm động mạch chẩm, tới phần ức đòn chũm vào mặt sâu này, để tiếp nối với sợi từ C2, C3, C2 C3 tạo nên quai Maubrac Đôi tận ức đòn chũm Nhng thờng thấy hơn, điểm bờ sau ức đòn chũm, thờng chỗ thoát thần kinh tai lớn (thờng cách thần kinh phạm vi cm) cách đỉnh mỏm chũm từ -6 cm Tuy nhiên, điểm lộ biến đổi Tiếp đó, bắt chéo tam giác cổ sau mặt nông nâng vai, đợc ngăn cách với trớc sống mạc cổ sâu mô mỡ Tại thần kinh nằm tơng đối nông liên quan với hạch bạch huyết cổ nông khoảng 3-5 cm xơng đòn, chạy sau bờ trớc thang, thờng chia để tạo nên đám rối mặt sâu thang với nhánh từ C3 C4 từ C4 76 76 Hỡnh 12.32 ng i c ca r sng thn kinh ph 1.ng mch cnh trong; 2.C c ũn chm; 3.C thang; 4.Thn kinh XI; 5.Tnh mch cnh (Ngun: Grays Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) Đờng cổ thần kinh theo đờng kẻ từ phần trớc dới bình tai tới đỉnh mỏm ngang đốt đội sau bắt chéo ức đòn chũm tam giác cổ sau tới điểm bờ trớc thang cách bờ xơng đòn 3-5 cm Chi phối Thông thờng, rễ tủy sống đợc coi nguồn cung cấp sợi vận động đến ức đòn chũm, thần kinh sống cổ hai ba vận chuyển cảm giác thể từ Thần kinh phụ chi phối cho phần thang Tuy nhiên, 75% số trờng hợp, hai phần ba dới thang đám rối cổ cho phối Ngoài ra, phần dới thang nhận đợc chi phối từ thần kinh sống ngực Các thần kinh C3 C4 vận chuyển sợi cảm giác thể từ thang Liên hệ lâm sàng Các sợi từ vỏ não tới nhân chi phối ức đòn chũm bắt chéo hai lần Do đó, tổn thơng dải tháp mức cầu não làm yếu ức đòn 77 77 chũm bên thang bên đối diện Trong vẹo cổ co thắt, tình trạng loạn trơng lực khu trú, ức đòn chũm thang bị co thắt, thờng kèm với co thắt khác, chẳng hạn nh gối đầu Trong hội chứng lỗ tĩnh mạch cảnh, gây bệnh lý nh ung th mũi hầu hay khối u tiểu thể thần kinh (glomus tumor), thần kinh lỡi hầu, lang thang phụ đồng thời bị tổn thơng Rễ sống thần kinh phụ bị tổn thơng tam giác cổ sau khối u hay phẫu thuật Nếu thần kinh phụ bị loại bỏ nh phần phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn, vai cánh tay sệ xuống liệt thang, tình trạng dẫn đến chứng đau thần kinh dai dẳng đám rối cánh tay bị kéo giãn 12.THN KINH H THIT (NERVUS HYPOGLOSSI) Thn kinh h thit, hay thn kinh s XII, l thn kinh ng tt c cỏc c li, ngoi tr c khu cỏi li Nhõn nguyờn y Nhõn thõn kinh h thit (nucleus nervi hypoglossi) nm gn ng gia ti mt sau ca cht xỏm hnh ty Nú di khong cm Phn trc trờn ca nú nm bờn di tam giỏc thn kinh h thit sn nóo tht bn, phn sau di ca nú kộo di xung n sỏt ty sng Nhõn thn kinh XII bao gm cỏc nron võn ng ln v cỏc si cú myelin nm ri rỏc Nhõn c t chc thnh cỏc phn bng v lng, mi phn li c chia thnh cỏc di nhõn gia v bờn chi phi cho cỏc c li khỏc Mt s nhúm t bo nm quanh nhõn thn kinh h thit, c gi l cỏc nhõn quanh nhõn thn kinh h thit (nuclei perihypoglossales) bao gm nhõn xen (nucleus intercalus), nhõn trc nhõn thn kinh h thit (nucleus prepositus hypoglossi), nhõn di nhõn thn kinh h thit (nucleus subhypoglossalis) v nhõn cnh gia lng (li) Cỏc tip ni vi tng v v giỏc thụng qua nhõn xen Cỏc si thn kinh XII i mt trc ca nhõn, i qua cu to li ngoi lim gia, chy phớa nhõn trỏm di, ri cong ngoi thoỏt nụng nh l mt lot ca 10-15 r nh rónh trc bờn gia thỏp hnh v trỏm hnh 78 78 Nhõn thn kinh h thit nhn nhn c cỏc si v nhõn n t hi trc trung tõm v cỏc vựng lin k ca ch yu l bỏn cu bờn i din Cỏc si synỏp lờn cỏc nron ng ca nhõn hoc trc tip hoc qua cỏc nron liờn hp Cú bng chng cho thy hu ht cỏc di nhõn tip nhn cỏc si n t c hai bỏn cu Nhõn cú th cú tip ni vi tiu nóo qua cỏc nhõn quanh nhõn thn kinh h thit, v cú l cng c vi cu to li hnh ty, nhõn cm giỏc thn kinh sinh ba v nhõn n c ng i v liờn quan (H.12.33) Cỏc r nh ca thn kinh h thit i thõn nóo ti rónh trc trỏm hnh (H.12.2) Chỳng chy sang bờn sau ng mch t sng v hp li thnh hai bú; cỏc bú ny xuyờn qua mng nóo cng riờng bit trc chui qua ng thn kinh h thit ca xng chm v kt hp li sau qua mng ny (H.12.13) ng ụi c chia bi mt gai xng nh Thn kinh thoỏt ng mt phng gn ng gia hn tnh mch cnh trong, ng mch cnh v cỏc thn kinh s IX, X v XI T õy, nú chy v phớa di bờn sau ng mch cnh v cỏc thn kinh IX v X n khong nm gia ng mch cnh v tnh mch cnh Ti õy nú to nờn mt na vũng xon quanh hch di ca thn kinh X, c liờn kt vi hch bi mụ liờn kt Sau ú nú i xung hu nh thng ng gia ng mch cnh v tnh mch cnh v trc thn kinh X ti mt im ngang mc vi gúc hm di thỡ chy trc gia hai mch mỏu v tr nờn nm nụng di bng sau c hai bng Nú chy vũng thnh mt quai quanh nhỏnh c ũn chm di ca ng mch chm, ln lt bt chộo mt ngoi ng mch cnh trong, ng mch cnh ngoi v quai ng mch li trờn nh ca sng ln xng múng, cũn bn thõn nú li b bt chộo bi tnh mch mt Sau bt chộo quai ng mch li trờn nh ca sng ln xng múng, nú chy chch lờn trờn v trc trờn c múng li, nm di mt sõu c trõm múng, gõn c hai bng v b sau c hm múng gia cỏc c hm múng v múng li, thn kinh XII nm bờn di phn sõu ca tuyn di hm, ng tuyn di hm v thn kinh li, ni vi thn kinh li b trc c múng li Sau ú nú i 79 79 trờn mt ngoi c cm li, tip tc i trc c ny cho n tn nh li Nú tỏch cỏc si ti cỏc c ngoi lai ca li (c trõm li, c múng li v c cm li) v ti cỏc c ni ti ca li Cỏc tip ni Thn kinh XII tip ni vi thõn giao cm, thn kinh X, cỏc thn kinh c I v II, v thn kinh li gn t i, nú nhn cỏc nhỏnh t hch giao cm c trờn v mt nhỏnh t quai ni gia cỏc thn kinh c I v II (nhỏnh ny sau ú ri thn kinh XII nh l r trờn ca quai c) Cỏc tip ni vi thn kinh X xy gn nn s, v nhiu nhỏnh chy gia thn kinh XII v hch di thn kinh X mụ liờn kt ni gia chỳng Khi thn kinh XII vũng quanh ng mch chm, nú nhn c nhỏnh li thn kinh X t ỏm ri hu gn b trc c múng li, nú tip ni vi thn kinh li bng nhiu nhỏnh nh Cỏc nhỏnh bờn Cỏc nhỏnh mng nóo Cỏc nhỏnh mng nóo ri thn kinh ng thn kinh h thit v chy tr li s qua ng ny chi phi cho lừi xp ca xng chm, cỏc thnh mng cng ca cỏc xoang chm v ỏ di, v phn nhiu sn thnh trc h s sau Nhng si nhỏnh mng nóo cú l xut phỏt t cỏc thn kinh sng c trờn 80 80 Hỡnh 12.33 ng i v liờn quan ca thn kinh h thit c 1.C múng li; 2.ng mch cnh ngoi; 3.Thn kinh h thit; 4.Bng sau c hai bng (b ct); 5.Tnh mch cnh trong; 6.ng mch chm; 7.C trõm múng (Ngun: Grays Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) Nhỏnh xung hay r trờn quai c (H.12.34) Nhỏnh xung ca thn kinh h thit cha cỏc si t thn kinh sng c I Nú ri thn kinh h thit thn kinh ny chy vũng quanh ng mch chm, v chy xung bao cnh Nú tỏch mt nhỏnh ti bng trờn c vai múng trc tip ni vi nhỏnh xung thn kinh c to nờn quai c 81 81 Hỡnh 12.34 Cỏc nhỏnh ca thn kinh h thit cú ngun gc t thn kinh C1 1.Thn kinh ti c cm múng; 2.C cm múng; 3.Thn kinh ti c giỏp múng; 4.C giỏp múng; 5.Quai c; 6.Cỏc si t C I; 7.Thn kinh XII (Ngun: Grays Anatomy for Students, st Edi., 2005) Cỏc thn kinh ti c giỏp múng v cm múng (H.12.34) Cỏc thn kinh ny tỏch gn b sau c múng li Chỳng cha nhng si cũn li ca thn kinh sng c I Tn thng thn kinh h thit Thn kinh XII cú th b tn thng lỳc phu tớch c t hon ton gõy lit li mt bờn v cui cựng teo na li; li trng thỏi nhụ trc thỡ b nghiờng v bờn lit v, rt sau, bờn b lit v teo cao hn bờn bỡnh thng Thanh qun 82 82 cú th b lch v bờn lnh lỳc nut, lit mt bờn ca cỏc c h xng múng kt hp vi mt thn kinh sng c I m chy cựng vi thn kinh h thit Nu lit c hai bờn li khụng cũn c ng Nm v xỳc giỏc khụng b nh hng nhng phỏt õm chm v nut khú Ti liu tham kho Federative Committee on Anatomical Terminology (1998), Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology, Thieme Susan Standring (2005), Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 39th edition, Churchill-Livingstone, Elsevier Richard L Drake, Wayne Vogl Adam W.M Mitchell (2005), Grays Anatomy for Students, Churchill-Livingstone, Elsevier Carpenter, Malcolm B (1985)., Core Text of Neuroanatomy, rd, Williams & Wilkins Snell Richard S (2010) , Clinnical Neuroanatomy, 7th Edition 83 83 [...]... cơ thái dơng Thần kinh thái dơng sâu trớc thờng tách ra nh một nhánh của thần kinh má Thần kinh thái dơng sâu sau đôi khi tách ra từ một thân chung với thần kinh cơ cắn Thần kinh cơ chân bớm ngoài (N pterigoideus lateralis) (H.12.16) Thần kinh cơ chân bớm ngoài đi vào mặt sâu của cơ Nó có thể tách trực tiếp từ thân trớc của thần kinh hàm dới hoặc từ thần kinh má 5.5.4 Thân sau của thần kinh hàm dới... thân thể (H12.1) Bó dọc giữa nằm trớc và ngoài nhân thần kinh ròng rọc Nhân của các thần kinh vận nhãn và ròng rọc hơi gối lên nhau nhng có thể phân biệt đợc vì các nơron của nhân thần kinh ròng rọc có kích thớc nhỏ hơn 14 14 Các tiếp nối đến của nhân thần kinh ròng rọc giống với các tiếp nối đến của nhân thần kinh vận nhãn Các sợi đi từ nhân thần kinh ròng rọc chạy về phía sau ngoài quanh chất xám... thn kinh III; 3.Thn kinh mi mi; 4.Nhỏnh di ca thn kinh III; 5.Thn kinh VI; 6.Hch mi; 7.C thng ngoi; 8.Thn kinh l; 9.Tuyn l; 10.Cỏc thn kinh mi ngn; 11.Cỏc thn kinh mi di; 12.C thng trong; 13.Thn kinh di rũng rc; 14.Thn kinh sng trc (Ngun: Grays Anatomy for Students, 1 st Edi., 2005) 5.3.3 Thần kinh mũi mi (N nasociliaris) (các H.12.12; 12.13; 12.14) Thần kinh mũi mi lớn hơn thần kinh lệ nhng nhỏ hơn thần. .. vào thần kinh hàm trên qua các nhánh tới hạch của thần kinh này; nhng chúng cũng vận chuyển những sợi đối giao cảm tới các tuyến niêm mạc của khẩu cái, hầu và mũi Các sợi đối giao cảm trớc hạch đi tới hạch chân bớm khẩu cái lúc đầu chạy trong nhánh đá lớn của thần kinh mặt và sau đó trong thần kinh ống chân bớm (N canalis pterygopalatinum) (thần kinh Vidian), sau khi thần kinh đá lớn kết hợp với thần kinh. .. ở rãnh thần kinh vận nhãn tại bờ trong của trụ cuống đại não (H.12.2) Trớc hết, thần kinh đi ra trớc giữa các động mạch tiểu não trên và não sau Sau đó, nó chạy dọc theo thành ngoài của xoang hang (H.14.1), lúc đầu ở trên thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nhng sau đó, khi nó chia thành các nhánh trên và dới thì các nhánh này chạy ở dới thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt 2 nhánh của thần kinh vận... phân phối các sợi đối giao cảm tới cơ thắt đồng tử và cơ thể mi Nhánh tới hạch mi còn đợc gọi là rễ thần kinh vận nhãn của hạch mi hoặc rễ đối giao cảm của hạch mi 4 THN KINH RềNG RC (NERVUS TROCHLEARIS) (các H 12.1; 12.2; 12.3; 12.7; 12.9 và 14.1) Thần kinh ròng rọc, hay thần kinh sọ IV, là một thần kinh sọ vận động chi phối cho một cơ ngoài nhãn cầu duy nhất: cơ chéo trên Đây là thần kinh sọ duy nhất... ba và chạy ra trớc trong thành ngoài của xoang hang, ở dới các thần kinh vận nhãn và ròng rọc Ngay trớc khi đi tới khe ổ mắt trên, nó tận cùng bằng ba nhánh chính: thần kinh lệ, thần kinh trán và thần kinh mũi mi Trớc khi tận cùng, thần kinh nhận các sợi nhỏ đến từ đám rối giao cảm bao quanh động mạch cảnh trong và tiếp nối với các thần kinh sọ III, IV và VI Nó tách ra một nhánh bên là nhánh màng não... của thần kinh hàm dới (H.12.16) Thân trớc của thần kinh hàm dới tách ra thần kinh má, một nhánh cảm giác, và các thần kinh cắn, thái dơng sâu và chân bớm ngoài, vốn đều là những nhánh vận động Thần kinh má (N buccalis) (các H.12.16; 12.18) Thần kinh má đi giữa hai đầu cơ chân bớm ngoài Sau đó, nó đi xuống dới mặt sâu gân cơ thái dơng, rồi chạy ra ngoài ở trớc cơ cắn và tiếp nối với các nhánh má của thần. .. Đôi khi, thần kinh lệ có thể vắng mặt và trong trờng hợp đó vùng mà nó chi phối đợc thay thế bởi thần kinh gò má thái dớng Trái lại, nếu thần kinh gò má thái dơng vắng mặt, nó đợc thay thế bằng một nhánh từ thần kinh lệ 5.3.2 Thần kinh trán (N frontalis) (các H.12.7; 12.12; 12.13) Thần kinh trán là nhánh lớn nhất của thần kinh mắt Nó đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, ở trên vòng gân chung của các cơ thẳng,... thn kinh V; 3.Cht en; 4.Tr i nóo; 5.H gian cung i nóo; 6.Bú dc gia (trong); 7.Nhõn thn kinh IV; 8.Cỏc si mỏi-hnh ty t gũ trờn; 9.Gũ di; 10.Thn kinh IV; 11.V nóo B.S ng i v phõn nhỏnh: 1.Trung nóo; 2.Cu nóo; 3.C chộo trờn; 4.Thn kinh IV (Ngun: Clinnical Neuroanatomy 7th Edition, 2010) 5 THN KINH SINH BA (NERVUS TRIGEMINUS) Thần kinh sinh ba, hay thần kinh sọ V, là thần kinh sọ lớn nhất Đây là thần kinh