ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN ThS Bs Lê Tự Phương Thúy MỤC TIÊU 1.1 Kể phương thức điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên theo thời kỳ 1.2 Chọn lựa tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 1.3 Trình bày điều trị cấp cứu chung cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên 1.4 Trình bày điều trị sau tái tưới máu cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên 1.5 Trình bày điều trị lâu dài sau xuất viện cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên ĐẠI CƯƠNG: 2.1 CÁC ĐỊNH NGHĨA 2.1.1 NMCT (nhồi máu tim) cấp biến cố hậu chết tế bào tim liên quan đến thiếu máu cục tim (chứ chấn thương hay viêm tim) 2.1.2 NMCT cấp ST chênh lên thể bệnh quan trọng Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) 2.1.3 HCMVC cấp cứu nội khoa Đây nguyên nhân hàng đầu bệnh suất tử suất nước phương Tây 2.2 NHẮC LẠI CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN: Trong 90% trường hợp, NMCT cấp ST chênh lên huyết khối làm bít tắc hoàn động mạch vành thượng mạc Quá trình hình thành bít tắc mạch vành tóm tắt sơ đồ sau Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp ST chênh lên Mảng xơ vữa đứt vỡ Phơi bày thành phần bên lõi mảng xơ vữa với dòng máu Hoạt hoá kết tập tiểu cầu Yếu tố mô hoạt hoá đường đông máu ngoại sinh Hình thành huyết khối Tắc nghẽn học Co mạch (serotonine) Giảm độtngột đườngkính lòng động mạch vành 2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN: Việc chẩn đoán phải tiến hành nhanh chóng để không làm chậm trễ trình điều trị tái tưới máu (xin xem thêm chẩn đoán hội chứng vành cấp) Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên dựa vào: 2.3.1 Bệnh sử: đau ngực/nặng ngực kéo dài > 20 phút, không đáp ứng với nitroglycerine Đôi khi, bệnh nhân đau thượng vị hay đau hai xương vai Đau thường lan lên cổ, hàm hay cánh tay trái Tiền sử ghi nhận chẩn đoán bệnh động mạch vành 2.3.2 Khám thực thể: không phát bất thường Nhiều bệnh nhân có biểu tăng hoạt thần kinh tự chủ vã mồ hôi, xanh xao, tụt huyết áp Một số dấu hiệu khác giảm hiệu áp, mạch không đều, nhịp tim chậm hay nhanh Nghe tim nghe T4, T3, ran phổi 2.3.3 Điện tâm đồ: 2.3.3.1 Là phương tiện giúp chẩn đoán giai đoạn sớm cần đo lại nhiều lần (có thể cách 15-30 phút điện tâm đồ chưa rõ ràng): ST chênh lên 0, 1mV chuyển đạo liên tiếp hay blốc nhánh trái xuất Khi có ST chênh xuống V1-V3, cần đo thêm chuyển đạo V7-V9 để chẩn đoán NMCT cấp thành sau Khi có nhồi máu tim cấp thành cần đo thêm V4R để tìm thêm NMCT thất phải 2.3.3.2 Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tim (TMCT) cấp theo định nghĩa NMCT cấp 2012: 2.3.3.2.1 V2,V3: 2.3.3.2.1.1 ST ≥ 0,25mV (nam120 phút 4.2.4.3.3 Bệnh nhân nhập viện sớm (đau ngực 90 phút 4.2.4.4 Chống định TSH (xem bảng trang bên) 4.2.4.5 Lựa chọn thuốc TSH tùy thuộc vào hiệu quả, tỷ lệ biến chứng, sẵn có giá thành Bảng trình bày loại thuốc TSH khuyến cáo dùng Ở Việt nam nam có chế phẩm Streptokinase Alteplase Alteplase đắt gấp 8-10 lần so với streptokinase, hiệu streptokinase 1% tai biến xuất huyết não nhiều streptokinase 0,3% 4.2.4.6 Đánh giá hiệu thuốc TSH dựa vào triệu chứng đau ngực giảm chênh ST >50% sau bắt đầu dùng TSH 60-90 phút Những rối loạn nhịp sau dùng TSH dấu hiệu đáng tin cậy cho tái thông Những bệnh nhân xem TSH thất bại (còn đau ngực ST chênh cao sau 90 phút) nên chụp mạch vành khẩn can thiệp mạch vành cứu vãn Bảng 1: Các chống định tiêu sợi huyết Chống định tuyệt đối Chống định tương đối Tiền sử xuất huyết nội sọ Nhồi máu não vòng tháng Dị dạng mạch máu não hay khối u ác tính nội so nguyên phát hay di Chấn thương sọ não hay phẫu thuật đầu