CẤP CỨU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Ts Nguyễn Văn Chi – BV Bạch Mai Mục tiêu Trình bày dấu hiệu trạng thái động kinh Thực xử trí cấp cứu ban đầu Đại cương 1.1 Định nghĩa Kinh điển, trạng thái động kinh là: É Cơn động kinh kéo dài 30 phút (được cho khoảng thời gian đủ để gây tổn thương hệ TKTƯ ) É Các động kinh nối tiếp nhau, bệnh nhân không tỉnh lại É Có người mô tả trạng thái động kinh tình trạng co giật tái tái lại kéo dài 20 phút (Bleck), chí, nhiều tác giả rút ngắn thời gian xuống 10 phút bệnh nhân có nhiều co giật mà không tỉnh lại (Loweinstain Treiman) Thực tế: 30 phút khoảng thời gian dài, người thầy thuốc đứng nhìn bệnh nhân co giật 10-20 phút mà phải bắt đầu điều trị sớm để phòng ngừa hậu động kinh gây Do vậy, định nghĩa không thật thích hợp cho xử trí thực tế lâm sàng Do vậy,một số tác giả đưa định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn: Cơn co giật kéo dài phút có co giật mà phục hồi hoàn toàn ý thức 1.2 Tiên lượng Theo Rochester Richmon tỉ lệ tử vong chung trạng thái động kinh khoảng 20% Đặc biệt, tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân lớn tuổi, động kinh kéo dài 60 phút bệnh nhân trạng thái động kinh mà cần thông khí nhân tạo can thiệp hô hấp Phân loại 2.1 Dựa triệu chứng học, người ta phân loại trạng thái động kinh thành Trạng thái động kinh toàn thể (generalized SE) Trạng động kinh toàn thể co giật (generalized convulsive SE, GCSE) gồm: É Trạng thái động kinh co giật tăng trương lực (hoặc trạng thái động kinh lớn) É Trạng thái động kinh tăng trương lực (tonic SE) É Trạng thái động kinh co giật (clonic SE) É Trạng thái động kinh rung giật (myoclonic SE) Trạng thái động kinh toàn thể không co giật (nonconvulsive generalized SE, NCGSE) bao gồm trạng thái động kinh nhỏ (petit mal status) Trạng thái động kinh cục (partial SE) gồm nhóm nhỏ Trạng thái động kinh cục đơn giản (simply partial SE) Trạng thái động kinh cục phức tạp (complex partial SE) 2.2 Dựa yếu tố khởi phát, người ta phân loại trạng thái động kinh thành 2.2.1 Tình trạng động kinh người có tiền sử động kinh: chiếm 1/3 trường hợp Động kinh nguyên phát Rất gặp gây tình trạng động kinh (1,6 %) có gây tình trạng động kinh thường xảy muộn (20 năm hơn) sau bị động kinh Yếu tố khởi phát: É Ngừng, giảm liều thay đổi điều trị thuốc chống động kinh É Dùng thuốc tương tác thuốc chống động kinh É Lọc máu thận (tăng thải thuốc điều trị động kinh) É Rối loạn tiêu hoá (giảm hấp thu thuốc điều trị động kinh) É Nhiễm trùng (phổi) É Rượu Động kinh thứ phát Chiếm phần lớn trường hợp Do vậy, đặc biệt cần ý tìm nguyên nhân gây động kinh Tất bệnh lý não cấp mạn tính, tiên phát thứ phát gây tình trạng động kinh : É CTSN cũ É U não, áp xe não É Nhiễm trùng É Tai biến mạch não É Nghiện rượu mãn tính É Thiếu oxy não 2.2.2 Tình trạng động kinh người tiền sử ĐK: chiếm 2/3 trường hợp Rất động kinh nguyên phát Chủ yếu động kinh thứ phát É CTSN cũ → CT scan É U não, áp xe não É Nhiễm trùng (VMN, VN, viêm tắc tm não) ( -> chọc dịch não tuỷ - cấy máu CTscan - SA tim) É TBMN (nhũn não, XH não, XH màng não) É Thiếu máu não (bas débit cérebral), bệnh não sau thiếu oxy (sau ngừng tuần hoàn) É Ngộ độc: thuốc giảm Ca, thuốc hạ đường huyết, INH, Theophylin, thuốc chuột tàu, Lithium É Hội chứng cai: rượu, thuốc phiện, barbituric, benzodiazepin É Bệnh lý chuyển hoá : tăng áp lực thẩm thấu, tăng canxi máu, giảm canxi máu É Sản giật Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh tình trạng động kinh suy yếu chế cắt co giật Người ta cho TTĐK xuất tăng hoạt tính amine kích thích thần kinh não, điển hình glutamate, giảm hoạt tính GABA receptor não Kích thích hệ thống có tác dụng ức chế hoạt động điện thần kinh tế bào não Ngoài ra, súc vật, người ta tìm thấy chứng tượng giảm dần đáp ứng GABA receptor với thuốc chống co giật giật kéo dài Khi có co giật kéo dài 30-45 phút gây tổn thương não (nhất cấu trúc limbic hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn Ngoài ra, tình trạng động kinh gây nhiều hậu khác: É Rối loạn hô hấp: ứ đọng đờm dãi, giảm thông khí É Rối loạn huyết động: tụt huyết áp É Toan lactic É Mất nước É Tăng thân nhiệt Bản thân rối loạn lại làm nặng thêm tổn thương não Lâm sàng Tình trạng động kinh biểu lâm sàng với nhiều bệnh cảnh É Tình trạng động kinh toàn thể co giật - tăng trương lực (tonico - clonique): É Các động kinh toàn thể nối tiếp nhau, không phục hồi ý thức É Đôi động kinh biểu kín đáo lâm sàng co giật nhẹ mặt É Có thể biểu hôn mê É Cơn vắng ý thức kéo dài liên tiếp: Thường biểu tình trạng lẫn lộn É Có thể có co giật kín đáo mi mắt É EEG giúp chẩn đoán É Nguy di chứng trí tuệ vĩnh viễn kéo dài Tình trạng động kinh phần (etat de mal partiels) É Nhiều hình thái: co giật nối tiếp với thiếu sót vận động É Rối loạn lời nói kéo dài Tình trạng lẫn lộn É EEG giúp chẩn đoán É Nguy có tổn thương não không hồi phục Trên lâm sàng, bên cạnh việc nhận biết tình trạng động kinh, cần ý tìm nguyên nhân phát hậu tình trạng động kinh: É Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng; É Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi sặc, giảm thông khí phế nang, toan hô hấp; É Rối loạn huyết động; É Toan chuyển hoá; É Rối loạn thân nhiệt, nước, tiêu vân Xử trí 5.1 Mục tiêu Đảm bảo chức sống (hồi sức chung): hô hấp, huyết động, toan chuyển hoá, thân nhiệt, sơ cứu chấn thương Cắt co giật (cắt hoạt động xung điện) Việc cắt co giật quan trọng tốn thời gian tìm thuốc để chống co giật cho bệnh nhân Xử trí cắt co giật Mục tiêu điều trị tình trạng động kinh cắt động kinh vì: động kinh kéo dài biến chứng thần kinh nhiều bệnh nhân giảm đáp ứng với thuốc chống động kinh → cho thuốc chống động kinh cấp cứu, cần cho thuốc sau chẩn đoán tình trạng động kinh Tiếp cận xử trí BN động kinh Thời gian Hành động – phút Xác nhận chẩn đoán ABCs, O2 Đặt đường truyền ngoại biên Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2 Làm XN sinh hóa (CK, K+, Mg2+, Ca2+, phospho), khí máu, CTM Nồng độ thuốc chống động kinh máu Sàng lọc độc chất máu, niệu – 10 Thiamin 100mg (TM) phút Glucose 20% chưa loại trừ hạ Glucose máu Lorazepam 4mg (TM) phút Sau phút lại co giật cho liều Lorazepam thứ Nếu không thiết lập đường truyền ngoại biên, tiêm Diazepam TM Midazolam xịt mũi 10 – 20 Nếu tiếp tục co giật cho Fosphenytoin 20mg/kg (TM) tốc độ 150mg/ phút phút Theo dõi chặt chẽ HA điện tâm đồ liên tục Nếu Fosphenytoin dùng Valproate Bước bỏ qua BN dùng Midazolam Propofol trước 20 – 60 Nếu có giật tiếp diễn, cho thuốc sau (thường phải yêu cầu đặt NKQ, trừ phút dùng Valproate): É Truyền Midazolam liên tục, liều công 0.2mg/kg, lặp lại 0.2 – 0.4 mg/kg phút hết co giật Liều công tối đa 2mg/kg, tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu 0.1mg/kg/h Liều truyền TM dao động từ 0.05 – 2.9 mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ lâm sàng Nếu tiếp tục co giật cho thêm chuyển sang dùng Propofol Phenobarbital É Truyền TM liên tục Propofol liều công – mg/kg, lặp lại liều sau – phút hết có giật Liều công tối đa 10mg/kg Tốc độ truyền TM khởi đầu 2mg/kg/h Liều truyền TM thay đổi từ – 15 mg/kg/h theo điện não đồ lâm sàng Tránh sử dụng Propofol liều 5mg/kg nhiều ngày liên tiếp tác dụng phụ thuốc Kiểm tra CPK, triglycerid, thăng toan kiềm É Valproate TM liều 30 – 40 mg/kg 10 phút Nếu tiếp tục co giật cho thêm 20mg/kg TM phút Nếu tiếp tục co giật chuyển sang dùng cho thêm Midazolam Propofol truyền tĩnh mạch liên tục É Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50 – 100mg/ phút Nếu tiếp tục co giật thêm chuyển sang Midazolam, Propofol Trên 60 Truyền TM liên tục Phenobarbital liều công 5mg/kg tốc độ tối đa 50mg/ phút, lặp phút lại 5mg/kg bolus hết co giật Tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu 1mg/kg/h Liều truyền TM liên tục dao động từ 0.5 – 10 mg/kg/h Chỉnh liều theo LS EEG Khi truyền TM liên tục cần theo dõi EEG liên tục (Thiopental hay sử dụng VN, nhiên truyền TM Thiopental liên tục cần kiểm soát hô hấp tốt 5.2 Các thuốc chống động kinh Các thuốc: Benzodiazepin: diazepam(Valium), lorazepam(TEMESTA), midazolam(Hypnovel), clorazepam(Rivotril) Tác dụng nhanh mạnh É Được chọn lựa thuốc điều trị đầu tay É Tác dụng phụ: ức chế hô hấp, tụt huyết áp, hôn mê Diazepam: thuốc dùng nhiều để điều trị tình trạng động kinh Phân bố thuốc gần vào não sau tiêm tĩnh mạch Hiệu cắt nhanh, với hầu hết thể tình rtạng động kinh Cloaepam: hiệu tương đương diazepam Phenytoin: (Dyhydan, Dilantin) Hiệu (60 - 80%) đặc biệt với động kinh cục Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn cần tiêm chậm Chống định: bệnh tim bù, rối loạn dẫn truyền Không nên dùng người già, bệnh mạch vành Bacbituric: Phenobarbital: Rất hiệu quả, tiêm TM tác dụng sau phút tác dụng kéo dài Nguy cơ: ức chế TK (tăng lên phối hợp với Benzodiazepam) Thiopental Tác dụng nhanh, hiệu quả; dùng nhiều khoa HSCC; É Nguy cơ: ức chế TK, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan; É Liều dùng: công 3-5mg/kg sau 50mg/phút, trì 1-5mg/kg/giờ Một số thuốc khác Valproate (depakine): kinh nghiệm dùng đường TM MgSO4: chủ yếu dùng sản giật; 2-4g/5 phút TM sau truyền 1g/giờ 24 Lidocain TM: dùng (hiệu thoáng qua, td phụ nhiều) Thuốc gây mê: Propofol áp dụng cho tình trạng động kinh trơ với thuốc Thuốc giãn cơ: thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế hậu giật 5.3 Các biện pháp hồi sức chung Đảm bảo hô hấp É Đặt NKQ (bảo vệ đường thở, hút đờm) É Thở máy É Theo dõi SpO2 ( > 95% ) khí máu động mạch Đảm bảo huyết động É Theo dõi nhịp tim huyết áp É Nên đặt catheter TMTT: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo ALTMTT É Nếu tụt HA: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh toan chuyển hoá nặng Toan chuyển hoá É Theo dõi khí máu động mạch É Đa số toan chuyển hoá tự điều chỉnh sau kiểm soát co giật É NaHCO3 - toan nặng pH < 7,0 É Có thể kết hợp toan hô hấp → ý điều chỉnh lại thông khí Tăng thân nhiệt É Thường gặp thân co giật gây ra, nguy gây nặng thêm tổn thương TKTƯ É Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 390C: chườm lạnh ( khăn lạnh, chăn lạnh ), thông gió, Prodafalgan aspegic 0,5g/ Phù não É Nằm đầu cao É Manitol, Solumedrol 40mg IVD /6 -8 É Khống chế giật Phòng điều trị tiêu vân: Truyền dịch + lợi tiểu (manitol) Chú ý sơ cứu chấn thương kèm theo: CTSN, gãy xương TÀI LIỆU THAM KHẢO Status epilepticus: adult treatment protocol, Columbia University Comprehensive Epilepsy Center 2006 Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients Karine J Abou Khaled, MD, Lawrence J Hirsch, MD* Department of Neurology, Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University, 7th floor, 710 West 168th Street, New York, NY 10032, USA Trạng thái động kinh, Phùng Nam Lâm, Khoa Cấp Cứu BV Bạch Mai CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội Đại cương Ngưng tuần hoàn hay gọi ngưng tim cấp cứu khẩn cấp, xảy nơi (trên đường phố, bệnh viện, công trường, bãi biển) Các yếu tố đảm bảo thành công É Kíp cấp cứu thành thạo kỹ thuật với trang thiết bị đầy đủ É Tổ chức dây chuyền cấp cứu tốt É Can thiệp sớm, kịp thời (chỉ có – phút để thực cấp cứu) Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào ba dấu hiệu: É Mất ý thức đột ngột É Ngừng thở đột ngột É Mất mạch bẹn mạch cảnh 2.2 Chẩn đoán phân biệt Phân biệt vô tâm thu với sóng rung thất nhỏ: cần xem điện tim chuyển đạo Phân biệt phân ly điện với shock trụy mạch: cần bắt mạch vị trí trở lên Phân biệt mạch cảnh hay mạch bẹn tắc mạch: bắt mạch từ vị trí trở lên 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân Giảm thể tích tuần hoàn Giảm oxy máu Nhiễm toan Rối loạn chuyển hóa (tăng giảm kali) Rối loạn thân nhiệt Hạ đường huyết Trúng độc cấp Chèn ép tim cấp Tràn khí màng phổi áp lực Nhồi máu tim Thuyên tắc phổi Tai nạn (đuối nước, điện giật, chấn thương ) Xử trí cấp cứu Xử trí cấp cứu phát động BN có ngưng TH Người cấp cứu vừa tiến hành vừa gọi hỗ trợ Cần có người huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu trình tự Thiết lấp không gian cấp cứu đủ rộng hạn chế tối đa người không tham gia cấp cứu vào làm cản trở công tác cấp cứu 3.1 Hồi sinh tim phổi Áp dụng kỹ thuật phục hồi chức sống ABC technics A – Airway (kiểm soát đường thở) Đánh giá lưu thông: quan sát, thổi, dùng tay, … Cho BN nằm ngửa đầu phía sau đặt tư ngửa ưỡn để giải phóng khối lưỡi đặt tự nằm nghiêng an toàn bệnh nhân hôn mêt, tăng tiết Làm thông có tắc: nâng cằm, kéo lưỡi; móc hút bỏ dị vật… Đặt đường thở nhân tạo: canul, Mask quản, NKQ B – Breathing (hỗ trợ hô hấp) Thổi ngạt bóp bóng lần liên tiếp sau kiểm tra mạch É Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt bóp bóng É Nếu mạch: tiếp tục thực ép tim/ thổi ngạt theo tỷ lệ 30/2 É Nhịp thở nhân tạo: thổi vào giây đủ làm lồng ngực phồng lên nhìn thấy với tần số – 10 lần/ phút (người lớn); 12 – 20 lần/ phút (trẻ nhỏ) É Sau có đường thở nhân tạo (mặt nạ quản, NKQ) tần số bóp bóng – 10 lần/ phút tần số ép tim 100 lần/ phút, không cần ngừng ép tim để bóp bóng C – Circulation (hỗ trợ tuần hoàn) Kiểm tra mạch cảnh mạch bẹn 10 giây không thấy tiến hành ép tim Ép tim ½ xương ức (lún 1/3 – 1/2 ngực) đủ để sờ thấy mạch ép, tần số 100 lần/phút Phương châm ép nhanh mạnh, không làm gián đoạn để ngực phồng lên sau lần ép Tỷ lệ ép tim thông khí 30/2 người lớn trẻ nhỏ có người cấp cứu Tỷ lệ 15/2 trẻ nhỏ có người cấp cứu Kiểm tra mạch vòng 10 giây sau chu kỳ ép tim thổi ngạt sau phút (chu kỳ ép tim thổi ngạt 30 lần ép tim lần thổi ngạt) 3.2 Tiến hành ghi điện tim shock điện phá rung có định Nhanh chóng ghi điện tim phân loại: rung thất, nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân ly điện Tiến hành shock điện phá rung rung thất Shock điện: pha: 360 J, pha: 120 – 200 J Tiến hành chu kỳ ép tim thổi ngạt sau mỗ lần shock điện Thuốc dùng hồi sinh tim phổi Adrenalin 1mg: É TTM 1mg/lần, lập lại -5 phút Có thể dùng liều cao - 5mg/lần sau liều đầu thất bại É Bơm NKQ: liều >2 lần IV, pha loãng bóp bóng lần Atropin 1mg: É TM 1mg/lần, lập lại -5 phút, tổng liều < 3mg É Có thể bơm qua NKQ Amiodaron: dùng có rung thất trơ (liều 2.2g/ 24h) Vasopressin: dùng có rung thất trơ (liều 40 UI) CaCl2: dùng khi: tăng K+; giảm Ca++; tăng Mg++; ngộ độc (-) Ca++… Magne sulfat: dùng có xoắn đỉnh Dịch truyền: nên dùng NaCl 0,9% Lidocain: Khi có rung nhanh thất: 1mg/kg bolus, lặp lại g/kg/phút IV.m0,5mg/kg 5-10phút; sau 30-50 Cordaron: tốt lidocain để trị LN thất Liều 300mg/IV Bảng thuốc dùng hồi sinh tim phổi Thuốc Chỉ định Liều người lớn Amiodarone RT, NNT không đáp ứng với sốc điện RT, NNT: 300 mg/30ml Glucoza 5%, adrenaline tiêm tĩnh mạch, lặp lại với liều 150 NNT ổn định mg NNTT: RN, CN, NNNT (EF40% Dừng tụt huyết áp, QRS giãn NNTT trơ với điều trị 50% RT, CN (kể WPW) với EF>40% Vasopressin RT, NNT không đáp ứng với sốc điện Liều 40 UI tiêm tĩnh mạch ban đầu nhanh, không đáp ứng sau 10 phút Phân ly điện hồi sinh tim phổi, chuyển sang dùng Vô tâm thu adrenaline Trong đó: É RT: rung thất É NNT: nhịp nhanh thất É RN: rung nhĩ É CN: cuồng nhĩ É NNTT: nhịp nhanh thất [...]... nhanh mạnh, không làm gián đoạn và để ngực phồng lên sau mỗi lần ép Tỷ lệ ép tim thông khí là 30/2 ở người lớn và trẻ nhỏ nếu có 1 người cấp cứu Tỷ lệ là 15/2 đối với trẻ nhỏ khi có 2 người cấp cứu Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (chu kỳ ép tim thổi ngạt là 30 lần ép tim và 2 lần thổi ngạt) 3.2 Tiến hành ghi điện tim và shock điện phá rung nếu có... đáp ứng với sốc điện RT, NNT: 300 mg/30ml Glucoza 5%, và adrenaline tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại với liều 150 NNT ổn định mg NNTT: RN, CN, NNNT (EF