TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ Bộ môn TM – ĐH Y Hà Nội Đại cương Cao huyết áp triệu chứng có sẵn trước lúc mang thai, xuất lúc mang thai, hay có sẵn nặng lên thai nghén Điều có nghĩa cao huyết áp có thai có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai nguyên nhân thai Nhưng dù nguyên nhân cao huyết áp thai nghén dấu hiệu báo động, dấu hiệu biểu thai kỳ đầy nguy cơ, gây tử vong cho mẹ thai nhi Trong sản khoa, cao huyết áp kèm với protein niệu phù tạo nên bệnh cảnh đặc biệt mà trước người ta người ta thường gọi nhiễm độc thai nghén ngày gọi Tiền sản giật- sản giật Phân loại rối loạn cao HA thai kỳ: có nhiều cách phân loại, sau bảng phân loại đơn giản hội nhà sản phụ khoa Mỹ (The American College of Obstetricians and Gynecologists, viết tắt A.C.O.G, 1996) cao huyết áp thai nghén Phân loại chấp nhận hội nhà sản phụ khoa quốc tế (FIGO) Phân loại tăng HA thời kỳ có thai – Hội sản phụ khoa Mỹ 1996 HATT ≥140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg trước có Tăng HA mạn tính thai trước tuần thứ 20 thai kỳ Có thể phải chẩn đoán hồi cứu (THA kéo dài >12 tuần sau đẻ) HATT ≥140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg protein niệu (>300 mg/24 hr) sau tuần thứ 20 thai kỳ Có thể tiến triển thành sản giật (cơn co giật) Tiền sản giật/ sản giật Thường xảy nhiều người có thai nhiều lần, phụ nữ THA > năm, tiền sử gia đình có người bị TSG, THA trước có thai, bệnh thận Sản giật: co giật (giữa thời kỳ thai nghén, đẻ 1/3 trường hợp sau đẻ 48h) THA với tính chất xảy sau tuần 20 Tiền sản giật/ tăng HA mạn tính Ở phụ nữ bị THA protein niệu (+) trước tuần 20 : É Protein niệu tăng nhanh gấp – lần É HATT tăng đột ngột É Giảm tiểu cầu É Tăng AST ALT THA/ protein niệu (-) xuất sau tuần 20 THA có thời gian mang thai Có thể xảy giai đoạn trước protein niệu TSG tái phát THA mạn tính nhẹ không cao THA thai nghén thời kỳ mang thai (Gestational Có thể tiến triển thành TSG Lưu ý đau đầu kéo dài, Hypertension) đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, giảm tiểu cầu, tăng men gan Nếu THA nặng gây đẻ non thai chậm phát triển (nặng TSG mức độ nhẹ) HA bình thường sau đẻ Chẩn đoán hồi cứu (sau mang thai) THA tạm thời HA bình ổn sau đẻ 12 tuần (Transient hypertensio) Có thể xuất lần mang thai Dự báo bệnh THA tương lai Tiền sản giật 1.1 Định nghĩa Tiền sản giật phát triển cao huyết áp với phù protein niệu, hai, thai nghén ảnh hưởng cửa thai nghén gần Tiền sản giật- sản giật thường xảy sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ chấm dứt sau tuần sau đẻ Tuy nhiên, tiền sản giật nặng phát triển sớm trước thời điểm với diện bệnh nuôi (chửa trứng) Trước người ta thường gọi nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, ngày người ta nhận thấy huyết áp cao gây nên biến chứng trầm trọng cho mẹ thai, cao huyết áp triệu chứng thường gặp nhất, thuật ngữ cao huyết áp thai nghén, hợp lại để diễn tả hội chứng tiền sản giật- sản giật Tiền sản giật xảy khoảng 5-10 % tổng số thai nghén sản giật xấp xỉ khoảng 0, 2- 0, 5% 1.2 Bệnh nguyên yếu tố ảnh hưởng 1.2.1 Bệnh nguyên Về nguyên nhân sinh bệnh đến người ta chưa rõ Do người ta thường gọi tiền sản giật- sản giật bệnh lý thuyết Một số yếu tố sau góp phần xuất tiền sản giật- sản giật É Hiện tượng miễn dịch, di truyền É Các yếu tố thuộc chế độ ăn É Các biểu nhiễm độc É Phản ứng stress É Phản xạ căng tử cung É Thiếu máu cục tử cung - rau Mất cân Prostacyclin Thromboxan: Prostacyclin prostaglandin, khám phá vào năm 1976 Vane cộng Prostacyclin tạo nên tế bào nội mô phản ứng enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic Ngày người ta dựa vào thuyết để giải thích chế bệnh sinh tiền sản giậtsản giật Tiền sản giật- sản giật coi một”hội chứng thiếu prostacyclin” Prostacyclin (PGI2) có tác dụng chỗ chất giãn mạch, ngăn kết tiểu cầu ngăn chận co tử cung Còn Thromboxan (TXA2) chất co mạch, kích thích kết dính tiểu cầu co tử cung Ngày người ta thừa nhận vai trò tế bào nội mạch trì giãn trơn thành mạch Nếu không đủ lượng Prostacyclin phát triển động mạch xoắn không mức, thành tiểu động mạch trở nên mỏng manh, kéo giãn hết mức dạng xoắn mở nút chai Sự phát triển xảy thiếu Prostacyclin gây nên thiếu máu rau thai, thai chậm phát triển tử cung 1.2.2 Yếu tố thuận lợi Một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh như: É Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi) É Mùa: Bệnh xảy quanh năm, hay gặp mùa lạnh ẩm tăng gấp đôi (đông, xuân, thời tiết nóng chuyển qua mưa .) É Đa thai, đa ối É Chửa trứng, thường biểu nhiễm độc sớm É Thai nghén kèm đái đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính Những yếu tố nguy làm THA thời kỳ có thai É THA xảy sớm lần mang thai trước É THA mạn tính É THA kéo dài tuần sau đẻ É HA giới hạn cao từ tháng đầu thai kỳ 1.3 Triệu chứng học Phù Theo cổ điển phù mô tả dấu hiệu sớm tiền sản giật phát triển Tuy nhiên, thân phù tăng thể tích huyết tương điều người ta dự kiến có lúc thai 85% bệnh nhân có thai bị phù tháng cuối phù sinh lý Phù gọi sinh lý phù nhẹ chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao lên hết 15% xem phù bệnh lý, phù toàn thân, tay, chân, mặt phù diện thức dậy buổi sáng Phù ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân phát được, buổi sáng nặng mặt Cũng có phù nhiều, phù toàn bộ, chi to lên, ngón tay căng tròn ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to Bụng căng lên, hẳn dây thắt lưng hay sau nghe tim thai hằn dấu vết ống nghe Có phù phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước màng bụng, màng phổi, não, võng mạc bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt Đặc điểm phù: + Phù toàn thân, nằm nghỉ không hết + Phù mềm, trắng, ấn lõm +Tăng cân nhanh bình thường Quá trình mang thai, người mẹ tăng từ 1015kg, tuần không tăng 1kg Cao huyết áp Đây mốc để chẩn đoán xác định tiền sản giật Cách xác định cao huyết áp sau: Nếu chưa biết huyết áp trước đó: É Huyết áp tối đa > 140mmHg HA tối thiểu > 90mmHg É Nếu biết huyết áp trước: HA tối đa tăng > 30mmHg HA tối thiểu tăng > 15mmHg so với trị số huyết áp chưa có thai Lưu ý: Phải đo huyết áp lần cách Protein niệu Protein niệu thường dấu hiệu sau ba triệu chứng Mức độ protein niệu thay đổi lớn 24 giờ, mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn xác phải lấy 24 Protein niệu gọi dương tính lớn 0, 3g/l/24 0, g/l/một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (tương đương +) Mức độ protein niệu 24 É Vết: 0,1 g/l É Dương tính (+): 0,3 g/l É Dương tính (++): 1,0 g/l É Dương tính (+++): g/l Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán tiền sản giật Công thức máu: É Hematocrit 35% (tăng cao có cô đặc máu) É Hemoglobin 11mg%(tăng cao có cô đặc máu) É Tiểu cầu giảm (dưới 150.000mm3) Chức thận: Ngoài protein niệu có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận É Protein niệu 1hoặc 300mg/24giờ É Acid Uric tăng (bình thường 4,5mg/dl) É Creatinin tăng (0,8mg) É Urê huyết bình thường tăng trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến thận Chức gan: SGOT, SGPT tăng trường hợp nặng Dự trữ kiềm: giảm, có dấu toan máu trường hợp nặng Áp lực keo: giảm, protid máu giảm Soi đáy mắt: có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc Đánh giá tình trạng thai: Qua siêu âm monitoring 1.4 Chẩn đoán tiền sản giật 1.4.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào ba triệu chứng cao huyết áp, phù protein niệu xuất từ tuần thai 20 trở Những dấu hiệu sau coi triệu chứng báo hiệu có giá trị để chẩn đoán TSG: É HATT > 160 mm Hg HATTr > 110 mm Hg É Protein niệu > 2.0 g/ 24 h (2+ 3+ dipstick) É Creatinine máu tăng É Tiểu cầu giảm < 100,000 /mm3 và/hoặc chứng thiếu máu tan máu (tăng LDH) É Tăng ALT AST É Đau đầu kéo dài triệu chứng khác não rối loạn thị giác É Đau thượng vị kéo dài dai dẳng Hội chứng HELLP (0,2-0,6% cho tất trường hợp thai nghén, 10-20% tiền sản giật) có dấu hiệu sau: É Thiếu máu tán huyết (Hemolytic anemia) É Tăng men gan (Elevated Liver enzymes) É Giảm tiểu cầu (Low Platelet count) Phân loại Mississippi hội chứng Hellp Độ I (nặng) Độ II (tương đối nặng) Độ III (nhẹ) TC 50000/mm3 TC từ 50000 – 100000 TC từ100000 – 150000 AST ALT > AST ALT > 70UI AST ALT > 40UI LDH > 600 UI LDH > 600 UI 70UI LDH > 600 UI Xem thêm: Hội chứng Hellp Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng Lâm sàng É Huyết áp tối đa (160 mmHg tối thiểu 110mmHg) É Rối loạn thị giác não É Đau đầu mà không đáp ứng với thuốc thông thường É Đau vùng thượng vị phần tư hạ sườn phải É Phù phổi xanh tím É Thiểu niệu (400ml/24 giờ) Cận lâm sàng É Protein niệu (3g/l/trong 24 3+ trở lên) É Tiểu cầu giảm 150 000/mm3 É Bất thường men gan (tăng SGOT, SGPT) 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt Tăng huyết áp mạn tính Hậu TSG THA mạn tính không giống nhau: É Tiền sản giật: · Gây hậu cấp tính mẹ · TSG (riêng rẽ) có gây bệnh tim mạch tương lai É THA mạn tính: · Thai nhi chậm phát triển · Làm tăng nguy nhiều TSG xuất · Là nguyên nhân gây đột tử tử vong nguyên nhân tim mạch Phân biệt tiền sản giật tăng HA mạn tính Lâm sàng cận lâm Tiền sản giật THA mạn tính sàng Tuổi Hai giới hạn tuổi tuổi ≥ 30 sinh đẻ Số lần đẻ Sinh đẻ lần đầu Thường người sinh đẻ nhiều lần Thời gian chẩn đoán THA Sau tuần 20 Trước 20 Các yếu tố nguy TSG Có Không Có Có thai phụ Tiền sử THA/TSG Protein niệu (>300 mg/24h) Có Không Acid uric ≥ 5.5 mg/dl Bình thường thấp Tăng men gan Có Không Giảm tiểu cầu Có Không Đau đầu, nhìn mờ, đau Có Có không Không Có thượng vị THA kéo dài >12 tuần sau đẻ Các bệnh lý khác Viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận Các phù tim, phù suy dinh dưỡng 1.5 Biến chứng tiền sản giật nặng 1.5.1 Biến chứng mẹ Biến chứng hệ thần kinh trung ương: sản giật, xuất huyết não màng não Biến chứng mắt: Mù mắt, ảnh hưởng thứ phát phù võng mạc, phù não, co thắt động mạch Đây biến chứng gặp Biến chứng thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp Biến chứng gan: Chảy máu bao gan, vỡ gan xuất huyết ổ bụng Biến chứng tim: suy tim cấp Biến chứng phổi: xảy phù phổi cấp (gặp tiền sản giật nặng sản giật) Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác lòng mạch 1.5.2 Biến chứng thai Thai chậm phát triển tử cung (56%) Đẻ non (40%), tiền sản giật nặng sản giật phải cho đẻ sớm Tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao có biến chứng bong non, đẻ non Tử vong chu sinh khoảng 10% Ngoài ra, tiền sản giật- sản giật trở nặng nhanh có hội chứng HELLP xuất Chẩn đoán hội chứng gồm: tan huyết (Hemolysis), tăng men gan (Elevated liver enzyme) giảm tiểu cầu (Low plateletes) 1.6 Xử trí 1.6.1 Dự phòng Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý khó Hạn chế calorie, dịch muối không ngăn ngừa TSG có hại cho thai Tuyên truyền vận động cho thai phụ thấy tầm quan trọng chăm sóc tiền sản để thai phụ tự giác thăm thai hẹn Chủ yếu phát sớm điều trị kịp thời sản phụ có nguy cao để ngăn ngừa xảy sản giật Tóm lại, đăng ký quản lý thai nghén khâu dự phòng tiền sản giậtsản giật 1.6.2 Điều trị Mục tiêu điều trị Đối với mẹ: É Ngăn cản tiến triển bệnh É Tránh biến chứng xảy É Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Đối với con: É Cố gắng đảm bảo phát triển phát triển bình thường thai tử cung É Hạn chế nguy xẩy cho thai Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước dùng thuốc điều trị cho mẹ Điều trị tiền sản giật: bao gồm nghỉ ngơi, điều trị nội khoa, điều trị sản ngoại khoa Tiền sản giật nhẹ Có thể điều trị ngoại trú nhập viện (nếu điều kiện theo dõi) É Nghỉ ngơi nằm nghiêng trái É Có thể cho an thần uống (Diazepam) É Theo dõi tuần, có dấu hiệu nặng lên phải nhập viện điều trị tích cực É Nếu thai đủ tháng nên cho đẻ Tiền sản giật nặng Phải nhập viện theo dõi tuyến tỉnh Tất trường hợp tiền sản giật nặng phải điều trị cách tích cực Việc điều trị bao gồm chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối, dùng thuốc hạ huyết áp, an thần, Mag cnesium Sulfat , chấm dứt thai nghén lúc Ngoài cần phải đo huyết áp ngày lần, theo dõi cân nặng protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá chức gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm đo điện tim thai(CTG) để đánh giá tình trạng thai Chế độ nghỉ ngơi nằm nghiêng trái (tử cung khỏi đè lên tĩnh mạch chi gây ứ máu chi dưới) Thuốc an thần: Diazepam tiêm uống Thuốc hạ huyết áp, có huyết áp cao ((160/110mmHg): É Thuốc hạ huyết áp chọn lựa dùng thai nghén Hydralazine, · Cơ chế: giãn trơn trực tiếp, cách làm giãn tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim thận người ta cho làm tăng luồng máu rau Tác dụng làm giãn mạch máu ngoại vi · Thời gian bán huỷ: giờ, thuốc thải trừ qua gan · Liều dùng: 5- 10 mg bơm tĩnh mạch chậm, lập lại liều 5mg, 10-20 phút cần Tổng liều 30mg Có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg/Dextrose 5% É Một số thuốc hạ huyết áp dùng thay như: · Labetalol (thuốc hạ huyết áp chẹn alpha beta: 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm · Nifedipin (ức chế dòng calci): Biệt dược Adalat 10mg, ngậm lưỡi giọt giọt lưỡi Thuốc dùng tốt trường hợp cao huyết áp đột ngột Lưu ý huyết áp xuống thấp dễ suy thai Nếu huyết áp tối thiểu người mẹ cao 110mmHg cần phải cho thêm Magnesium Sulfat để đề phòng co giật làm hạ huyết áp nhẹ Thuốc lợi tiểu: không nên dùng trừ có đe doạ phù phổi Thuốc điều trị THA đường uống thời kỳ có thai Loại thuốc Lưu ý Methyldopa (lựa chọn số Cơ sở khoa học: nghiên cứu dài hạn thuốc 1) phát triển trẻ em tưới máu bánh rau Beta Blockers Labetalol Clonidine Thai nhi chậm lớn, sử dụng atenolol tháng đầu Được lựa chọn nhiều hiệu hạ áp tác dụng phụ Không có nhiều liệu hiệu độ an toàn thuốc Không có nhiều nghiên cứu Có kinh nghiệm nhiều Thuốc ức chế Can xi với nifedipine, isradipine nicardipine (Loxen 50 mg - viên/ngày) Không làm tăng nguy quái thai Lợi tiểu Thuốc ức chế men chuyển Thuốc UC thụ thể Angiotensin Có thể an toàn thuốc lựa chọn hàng đầu Chống định (nhiễm độc thai, chết lưu) Chống định nhiễm độc thai, chết lưu Chế độ sản khoa ngoại khoa Nếu tiền sản giật không đáp ứng với với điều trị xảy sản giật phải nghỉ đến chấm dứt thai kỳ cho dù tuổi thai Trước chủ động chấm dứt thai kỳ, nên cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân vòng 24- 48 giống sản giật Nên giúp sinh có đủ điều kiện phải mổ lấy thai có định sản khoa cần chấm dứt nhanh Về phương pháp vô cảm, phương pháp lựa chọn gây mê nội khí quản tê màng cứng (miễn rối loạn đông chảy máu), phương pháp tê tuỷ sống chống định Cách thức đình thai nghén: É Tốt theo đường âm đạo É Tạo co tử cung thuốc (trong vòng 24 h) É Các kỹ thuật: gây tê màng cứng, tủy sống phối hợp màng cứng – tủy sống tốt É Hydralazine, nitroglycerin, labetalol sử dụng để hạ áp đình thai nghén Chỉ định đình thai nghén Tuổi thai ≥ 38 tuần Tiểu cầu < 100,000 /mm3 Suy chức gan thận Chỉ định phía mẹ Nghi ngờ rau bong non Đau đầu nhiều rối loạn thị giác Đau nhiều vùng thượng vị, nôn buồn nôn Thai nhi chậm phát triển nhiều Chỉ định phía Các xét nghiệm không thuận lợi Thiểu ối đa ối Phải điều trị thuốc theo đường Sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch kéo tĩnh mạch dài (>4h) Sản giật Sản giật xác định xuất co giật hôn mê, xảy bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng (như mô tả trên) Đây biến chứng cấp tính tiền sản giật nặng không theo dõi điều trị Sản giật xảy trước đẻ (50%), đẻ (25%) sau đẻ (25%) 2.1 Triệu chứng chẩn đoán 2.1.1 Lâm sàng Trên lâm sàng giật điển hình thường trải qua giai đoạn Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến phút Đặc điểm: có kích thích vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm sau giật lan tràn xuống hai tay Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây Biểu giật cứng lan toả khắp người Toàn thân co cứng, quản hô hấp co thắt lại làm cho bệnh nhân dễ ngạt thở thiếu oxy Giai đoạn giật gián cách: Sau giật toàn thân giãn chốc lát, liên tiếp co giật toàn thân, lưỡi thè thụt vào nên dễ bị cắn lưỡi, mặt tím ngưng thở, miệng sùi bọt mép Giai đoạn kéo dài khoảng phút Giai đoạn hôn mê: Các cử động co giật nhẹ thưa dần ngưng Bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê Tuỳ theo tình trạng nhẹ, nặng mà bệnh nhân hôn mê nhẹ hôn mê sâu Nếu nhẹ 5-7 phút bệnh nhân tỉnh lại, hôn mê sâu kéo dài vài đến vài ngày Bệnh nhân tri giác, đồng tử giãn rộng, rối loạn vòng đại tiểu tiện Nếu nặng bệnh nhân chết tình trạng hôn mê sâu kéo dài 2.1.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Dựa triệu chứng lâm sàng giật điển hình bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng Chẩn đoán phân biệt Động kinh: có tiền sử động kinh trước có thai Cơn Tetanie: có hay tiền sử Các ngón tay duỗi thẳng co dúm lại người đỡ đẻ Cơn Hysteria: biểu giật không giống nhau, không tỉnh người xung quanh nói biết.Mất tri giác không phản xạ Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, thuyên tắc, huyết khối mạch máu não Xuất huyết não biến chứng gặp tiền sản giật, sản giật, thường người ta phát mổ tử thi người chết bị sản giật Trong trường hợp bệnh nhân thường có huyết áp tối thiểu cao, 120 mmHg Do đó, vấn đề cần điều trị tích cực trường hợp có huyết áp tối thiểu 110mmHg để đề phòng xuất huyết não Tổn thương não: u não, abces não Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não Các bệnh chuyển hoá: hạ calci máu, hạ glucoza máu, hôn mê ure máu cao, hôn mê gan, hôn mê đái tháo đường 2.2 Biến chứng Về phía mẹ É Cắn phải lưỡi lên giật É Ngạt thở É Phù phổi cấp É Xuất huyết não - màng não É Viêm gan cấp, viêm thận cấp É Mù mắt, thong manh, ngớ ngẩn É Để lại di chứng cao huyết áp mãn, viêm gan, viêm thận mãn Về phía É Thai phát triển tử cung É Đẻ non phải can thiệp sản khoa É Thai chết lưu tử cung 2.3 Điều trị sản giật 2.3.1 Chế độ chăm sóc Giữ bệnh nhân nơi yên tĩnh, tránh kích thích, không cho ăn Ngáng miệng để đề phòng cắn lưỡi Đây việc làm bắt buộc bệnh nhân lên giật dễ cắn lưỡi, ngáng que ngáng có quấn vải Hút đờm dãi phòng tắc đường hô hấp Theo dõi giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ Tất ghi lên bảng theo dõi phục vụ cho chế độ điều trị 2.3.2 Chế độ nội khoa Thuốc chống co giật đề phòng giật: Yếu tố then chốt điều trị chống co giật sử dụng thuốc chống co giật đủ liều lượng Co giật sản phụ nằm viện hầu hết do điều trị không đủ liều Magnesium sulfate thuốc chọn lựa phòng chống co giật Lưu ý thuốc phải dùng bệnh viện, phải theo dõi sát, đề phòng ngộ độc Nếu Magnesium sulfate thay Diazepam có nguy lớn việc ức chế hô hấp thai qua rau thai cách tự Cách Sử dụng Magnesium Sulfate điều trị TSG-SG Liều công: É Dung dịch Magnesium Sulfate 20% (4 gam (20ml) tiêm tĩnh mạch chậm phút É Ngay sau dùng 10 g Magnesium sulfate 50% (10ml) tiêm bắp sâu, bên 5g hoà với 1ml Lidocain 2% É Nếu giật tái diễn sau 15 phút, tiêm thêm tĩnh mạch chậm 2g Magnesium sulfate 20% Liều trì: É Liều 5g dung dịch Magnesium sulfate 50% + 1ml Lidocain 2% tiêm bắp giờ, luân phiên mông É Tiếp tục liệu trình Magnesium sulfate đến 24 sau sinh giật cuối Trong dùng cần bảo đảm: É Tần số thở 16 lần/ phút É Có phản xạ xương bánh chè É Lượng nước tiểu tối thiểu 30ml/ 100ml/4 giơ.ì É Có sẵn thuốc đối kháng Gluconat calci Khi có dấu hiệu ngộ độc, bệnh nhân ngừng thở phải thông khí hổ trợ mặt nạ đặt nội khí quản, phải cho calcium Gluconate 1g (10ml dung dịch 10%) tiêm tĩnh mạch chậm hô hấp bắt đầu để trung hoà tác dụng Magnesium Sulfat Ảnh hưởnng Magnesium Sulfat ngộ độc Ảnh hưởng mEq/l mg/dl Chống co giật 4-7 4,8-8,4 Giảm phản xạ xương bánh chè 10 10-12 Ngừng hô hấp 15 15-17 Ngừng tim >30 30- 35 Sử dụng Diazepam (Seduxen) tièn sản giật nặng sản giật Liều công(khởi đầu): É Diazepam (Seduxen)10mg tiêm tĩnh mạch chậm phút É Nếu giật tái diễn: lập lại liều công Liều trì: É Diazepam (Seduxen) 40mg pha 500ml dung dịch chuyền tĩnh mạch (muối đẳng trương Ringer lactat) đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ đánh thức É Có thể ức chế hô hấp mẹ vượt 30mg/ É Hô hấp hổ trợ (mặt nạ , bóp bóng, đặt nội khí quản) cần É Không cho 100mg Diazepam 24 Dùng đường trực tràng: É Dùng đường trực tràng đường tĩnh mạch không thực Liều công 20mg hút vào bơm tiêm 10ml, vứt bỏ kim, bôi trơn đầu ống đưa ống tiêm vào trực tràng đến nửa ống Bơm thuốc giữ bơm tiêm chỗ, khép mông lại 10 phút để thuốc khỏi trào Có thể sử dung Catheter để đưa thuốc vào hậu môn É Nếu không cắt giật sau 10 phút, sử dụng thêm 10mg nhiều tuỳ theo trọng lượng đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Thuốc hạ huyết áp: phần điều trị tiền sản giật nặng Nếu huyết áp tâm trương 110mmHg, mục đích giữ cho huyết áp tâm trương khoảng 90-100mmhg để đề phòng xuất huyết não Hydralazine thuốc lựa chọn Liều dùng: Hydralazine 5- 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, lập lại liều 5mg 10-20 phút cần huyết áp giảm, liều Hydralazine 12,5mg tiêm bắp cách Tổng liều 30mg Nếu Hydralazine sẵn, cho: É Labetolol 10mg tiêm tĩnh mạch Nếu đáp ứng chưa tốt(huyết áp tâm trương 110mmHg) sau 10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch tăng liều lên tới 40- 80mg để đạt kết điều trị É Nifedipine 5mg ngậm lưỡi Lưu ý: Nifedipine có khả tương tác với magnesium sulffate dẫn đến hạ huyết áp Vấn đề khác Thuốc lợi tiểu dùng trường hợp thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não Dùng Lasix Bù dịch phụ thuộc vào tiết nước tiểu, trường hợp nặng cần đo CVP, Lượng dịch chuyền đa lượng nước tiểu xuất ngày cộng với 700ml dịch Kháng sinh phòng bội nhiễm 2.3.3 Chế độ sản khoa ngoại khoa Nếu thai nhi sống sau giật phải cho đẻ kiểm soát tình vòng 12 Khởi phát chuyển dạ, thuận lợi chọc ối kích thích chuyền oxytocin Khi đẻ nên đẻ thủ thuật (forceps) để tránh rặn Ngày nay, mổ lấy thai biện pháp thích hợp Khi mổ gây mê toàn thân gây tê màng cứng miễn biểu rối loạn đông chảy máu, suy thai Không dùng Ergometrin tiền sản giật- sản giật tăng nguy co giật tai biến mạch máu não Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ vòng 24 bắt đầu có triệu chứng Trong sản giật cần khởi phát chuyển vòng 12 bắt đầu có giật Không nên gây tê chỗ dùng Ketamin cho sản phụ bị tiền sản giật sản giật 2.3.4 Theo dõi điều trị thời gian hậu sản Tiếp tục theo dõi dõi điều trị chống co giật 24 sau sinh giật cuối Tiếp tục điều trị thuốc cao huyết áp có Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu Tham vấn biện pháp tránh thai Tăng huyết áp thai nghén – tăng HA mạn tính 3.1 Chẩn đoán Tăng HA thai kỳ É THA có thời gian mang thai É THA/ protein niệu (-) xuất sau tuần 20 É Có thể xảy giai đoạn trước protein niệu TSG tái phát THA mạn tính nhẹ không cao thời kỳ mang thai É Có thể tiến triển thành TSG Lưu ý đau đầu kéo dài, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, giảm tiểu cầu, tăng men gan É Nếu THA nặng gây đẻ non thai chậm phát triển (nặng TSG mức độ nhẹ) É HA bình thường sau đẻ Tăng HA mạn tính É HATT ≥140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg trước có thai trước tuần thứ 20 thai kỳ É THA kéo dài: sau 12 tuần sau đẻ biểu tăng HA Phân biệt tiền sản giật tăng HA mạn tính Lâm sàng cận lâm sàng Tiền sản giật THA mạn tính Tuổi Hai giới hạn tuổi ≥ 30 tuổi sinh đẻ Số lần đẻ Sinh đẻ lần đầu Thường người sinh đẻ nhiều lần Thời gian chẩn đoán THA Sau tuần 20 Trước 20 Các yếu tố nguy TSG Có Không Tiền sử THA/TSG Có Có Protein niệu (>300 mg/24h) Có Không Acid uric ≥ 5.5 mg/dl Bình thường thấp Tăng men gan Có Không Giảm tiểu cầu Có Không Đau đầu, nhìn mờ, đau Có Có Không Có thai phụ thượng vị THA kéo dài >12 tuần sau đẻ 3.2 Điều trị 3.2.1 Điều trị tăng HA Đánh giá tình trạng thai nhi THA mạn tính Cố gắng phát sớm triệu chứng TSG thai nhi chậm phát triển Siêu âm thai: tuần thứ 18 - 20 Đánh giá phát triển thai cách thận trọng Nếu thai chậm phát triển, đánh giá thăm dò không xâm xét nghiệm sinh hóa Xử trí tăng HA mạn tính thời kỳ có thai Ngưỡng HA điều chỉnh É HATT: 150-160 mmHg É HATTr: 100-110 mmHg Xét nghiệm É Hematocrit, hemoglobin, tiểu cầu, É Creatinine, acid uric, SGOT, SGPT, định É Lượng protein niệu, albumin, LDH, đông máu Điều trị cấp cứu THA thời kỳ có thai Thuốc Liều lượng cách dùng Hydralazine (Ưu tiên lựa mg (TM), sau 10 mg 20 - 30 ph, tối đa 25 chọn) mg, nhắc lại sau vài Labetalol (Lựa chọn thứ hai) Nifedipine (Nifedipine tác dụng ngắn không FDA chấp nhận) 20 mg tiêm TM, sau 40 mg sau 10 ph, 80 mg 10 ph, liều tối đa 220 mg Nicardipine: Loxen 0,5 – mg/h (tm – bơm tiêm điện) Sodium nitroprusside (Khi 0.5 mcg/kg/ph Tối đa mcg/kg/min thuốc không hiệu Thai nhi bị nhiễm độc cyanua dùng kéo quả) dài > h Xử trí THA mạn tính trước chuẩn bị có thai Chẩn đoán nguyên nhân Pheochromocytoma THA Nguyên nhân khác Đánh giá tổn thương quan Chức tim, phì đại thất trái (siêu âm tim) đích Bệnh thận (creatinine, protein niệu) Dùng thuốc an toàn cho thai nhi Ngừng sớm thuốc chống định có thai (ƯCMC, ƯC AT1) Điều chỉnh ổn định HA thuốc thay Hạn chế hoạt động gắng sức Tránh giảm cân Lối sống (lifestyle) Ăn giảm muối tương đối Tránh rượu thuốc Hematocrit, hemoglobin, tiểu cầu, creatinine, acid Các XN uric, TPT nước tiểu Thuốc điều trị THA đường uống thời kỳ có thai Loại thuốc Lưu ý Methyldopa (lựa chọn Cơ sở khoa học: nghiên cứu dài hạn thuốc số 1) phát triển trẻ em tưới máu bánh rau Beta Blockers Labetalol Clonidine Thai nhi chậm lớn, sử dụng atenolol tháng đầu Được lựa chọn nhiều hiệu hạ áp tác dụng phụ Không có nhiều liệu hiệu độ an toàn thuốc Không có nhiều nghiên cứu Thuốc ức chế Can xi Có kinh nghiệm nhiều với nifedipine, isradipine nicardipine (Loxen 50 mg - viên/ngày) Không làm tăng nguy quái thai Lợi tiểu Thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin Có thể an toàn thuốc lựa chọn hàng đầu Chống định (nhiễm độc thai, chết lưu) Chống định nhiễm độc thai, chết lưu Alphamethyldopa thời kỳ có thai Ít sử dụng phụ nữ thai Đây thuốc lựa chọn hàng đầu thời gian thai nghén Dữ liệu dược lực học (pharmacokinetic) thời kỳ có thai không nhiều Không có tác dụng xấu thai nhi trẻ sơ sinh: É Cân nặng trẻ É Các nghiên cứu mạch máu É Theo dõi trẻ đến 7.5 tuổi Những tác dụng phụ mẹ É Viêm gan nặng É Tử vong É Ghép gan Atenolol thời kỳ có thai Số liệu dược động học dược lực học không nhiều Chỉ định điều trị thể THA Tác dụng phụ thai nhi trẻ sơ sinh dùng trước 20 tuần TKTN: É Bất thường Doppler động mạch rốn É Giảm trọng lượng bánh rau É Giảm cân nặng thai nhi É Tăng tỷ lệ đẻ non Theo dõi trẻ đến tuổi: Chỉ nên sử dụng quý TKTN Labetalol thời kỳ có thai Thường dùng để điều trị THA quý thời kỳ thai nghén Dược động học báo cáo vài nghiên cứu Không thấy tác dụng phụ thai nhi trẻ sơ sinh qua: É Nghiên cứu Doppler động mạch rốn É Tiên lượng trẻ sơ sinh Không có số liệu theo dõi trẻ lớn lên 3.2.2 Điều trị THA thời gian tiết sữa Động viên nuôi sữa mẹ (trong số trường hợp định) Còn thông tin tiết thuốc hạ áp qua sữa mẹ tác dụng lâu dài thuốc trẻ bú mẹ Không có thông báo tác dụng phụ methyldopa hydralazine thời gian ngắn Chẹn beta giao cảm: propanolol labetalol khuyến cáo sử dụng Không có số liệu độ an toàn thuốc chẹn calci Lợi tiểu làm giảm thể tích sữa sữa ACEI ARB nên tránh sử dụng [...]... hàng đầu Chống chỉ định (nhiễm độc thai, chết lưu) Chống chỉ định nhiễm độc thai, chết lưu Chế độ sản khoa và ngoại khoa Nếu tiền sản giật không áp ứng với với điều trị và nhất là xảy ra sản giật thì phải nghỉ đến chấm dứt thai kỳ cho dù tuổi thai là bao nhiêu Trước khi chủ động chấm dứt thai kỳ, nên cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật Nên giúp sinh khi... trọng lượng và áp ứng lâm sàng của bệnh nhân Thuốc hạ huyết áp: như phần điều trị ở tiền sản giật nặng Nếu như huyết áp tâm trương trên 110mmHg, mục đích là giữ cho huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90-100mmhg để đề phòng xuất huyết não Hydralazine là thuốc được lựa chọn Liều dùng: Hydralazine 5- 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg cứ 10-20 phút nếu cần cho đến khi huyết áp giảm, hoặc... Ngày nay, mổ lấy thai là biện pháp thích hợp nhất Khi mổ có thể gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng miễn là không có biểu hiện về rối loạn đông chảy máu, suy thai Không được dùng Ergometrin trong tiền sản giật- sản giật bởi vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não Trong trường hợp tiền sản giật nặng thì cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ khi bắt đầu có triệu chứng Trong sản giật... dạ trong vòng 12 giờ khi bắt đầu có cơn giật Không nên gây tê tại chỗ hoặc dùng Ketamin cho sản phụ bị tiền sản giật hoặc sản giật 2.3.4 Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản Tiếp tục theo dõi dõi và điều trị chống co giật trong 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng Tiếp tục điều trị thuốc cao huyết áp nếu có Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu Tham vấn các biện pháp tránh thai 3 Tăng huyết áp. .. huyết áp thai nghén – tăng HA mạn tính 3.1 Chẩn đoán Tăng HA thai kỳ É THA chỉ có trong thời gian mang thai É THA/ protein niệu (-) xuất hiện sau tuần 20 É Có thể xảy ra ở giai đoạn trước protein niệu của TSG hoặc tái phát của THA mạn tính nhẹ nhưng không quá cao ở giữa thời kỳ mang thai É Có thể tiến triển thành TSG Lưu ý nếu đau đầu kéo dài, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, giảm tiểu cầu, tăng men... viên/ngày) Không làm tăng nguy cơ quái thai Lợi tiểu Thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin Có thể an toàn nhưng không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu Chống chỉ định (nhiễm độc thai, chết lưu) Chống chỉ định nhiễm độc thai, chết lưu Alphamethyldopa trong thời kỳ có thai Ít được sử dụng ở phụ nữ không có thai Đây có thể là thuốc lựa chọn hàng đầu trong thời gian thai nghén Dữ liệu về... hoặc thấp Tăng men gan Có Không Giảm tiểu cầu Có Không Đau đầu, nhìn mờ, đau Có Có hoặc không có Không Có thai phụ thượng vị THA kéo dài >12 tuần sau đẻ 3.2 Điều trị 3.2.1 Điều trị tăng HA Đánh giá tình trạng thai nhi trong THA mạn tính Cố gắng phát hiện sớm triệu chứng TSG và thai nhi chậm phát triển Siêu âm thai: tuần thứ 18 - 20 Đánh giá sự phát triển của thai một cách thận trọng Nếu thai chậm phát... xuất huyết não, các thuyên tắc, huyết khối mạch máu não Xuất huyết não là một biến chứng hiếm gặp ở tiền sản giật, sản giật, thường người ta phát hiện trên mổ tử thi của người chết bị sản giật Trong những trường hợp như thế thì bệnh nhân thường có huyết áp tối thiểu rất cao, trên 120 mmHg Do đó, vấn đề là cần điều trị tích cực những trường hợp có huyết áp tối thiểu trên 110mmHg để đề phòng xuất huyết. .. thường Doppler động mạch rốn É Giảm trọng lượng bánh rau É Giảm cân nặng thai nhi É Tăng tỷ lệ đẻ non Theo dõi trẻ đến 1 tuổi: Chỉ nên sử dụng ở quý 3 của TKTN Labetalol trong thời kỳ có thai Thường dùng để điều trị THA ở quý 3 của thời kỳ thai nghén Dược động học được báo cáo trong một vài nghiên cứu Không thấy tác dụng phụ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh qua: É Nghiên cứu Doppler động mạch rốn É Tiên... (pharmacokinetic) trong thời kỳ có thai không nhiều Không có tác dụng xấu đối với thai nhi và trẻ sơ sinh: É Cân nặng của trẻ É Các nghiên cứu về mạch máu É Theo dõi trẻ đến 7.5 tuổi Những tác dụng phụ đối với mẹ É Viêm gan nặng É Tử vong É Ghép gan Atenolol trong thời kỳ có thai Số liệu về dược động học và dược lực học không nhiều Chỉ định điều trị mọi thể THA Tác dụng phụ đối với thai nhi và trẻ sơ