HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON Ts Đỗ Trung Quân – BV Bạch Mai Định nghĩa Hôn mê nhiễm toan ceton (Diabetic Ketoacidosis – DKA) biến chứng cấp tính bệnh đái tháo đường Bệnh đặc trưng đường huyết tăng cao, thường > 20mmol/lít, pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15mEq/lít xuất thể ceton máu thiếu insulin trầm trọng Việc tăng hocmon gây tăng ĐH thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose gan, giảm chuyển hoá glucose, ly giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton Hậu cuối dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây nước điện giải, toan chuyển hoá máu Thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton BN ĐTĐ týp Hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ngưng insulin đột ngột gặp tình trạng Stress nhiễm trùng, chấn thương, sinh nở, cường giáp Sinh lý bệnh Hôn mê nhiễm toan ceton hậu hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, là: thiếu insulin tăng tiết hormon đối kháng với insulin hệ thống hormon đối lập, làm tăng glucose máu É Thiếu insulin gây tăng glucose máu phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp glucose gan từ aminoacid, giảm tiêu thụ glucose mô ngoại vi (cơ vân mô mỡ) Tăng glucose máu dẫn đến nhiễm toan ceton cịn gây nơn, làm tình trạng nước người bệnh nặng nề thêm É Trong nhiễm toan ceton, hệ thống thăng glucose máu thông qua vai trò điều hòa Hormon bị rối loạn: Các Hormon Catecholamin, Cortisol, GH tăng rõ rệt Về mặt sinh học chúng chất đối kháng với insulin, có tác dụng thúc đẩy q trình toan hóa làm cho bệnh nặng thêm Trong số glucagon có vai trị đặc biệt quan trọng, lipid kích thích tiết acid béo vào tuần hoàn Việc tăng sản xuất glucose giảm sử dụng glucose tăng tạo acetoacid – βhydroxybutitric acid từ acid béo tự làm tình trạng toan máu ngày tăng, tình trạng nặng thêm nước giảm lưu lượng máy đến thận Có thành phần tạo nên thể ceton là: Acetoacetat, β- hydroxybutyrat, aceton Thể ceton tăng lên vòng từ 1-2 sau lượng insulin máu hạ xuống Rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan Người bệnh nhiễm toan ceton thường nước tăng niệu; nôn làm nước điện giải Người ta thấy người bị vào khoảng 5-7 lít dịch kèm theo lượng điện giải bị bao gồm: É Natri từ 700-1000 mmol/l É Kali từ 250-500 mmol/l É Chlorid từ 500-700 mmol/l É Calci từ 50 -150 mmol/l É Phosphat từ 50-150 mmol/l Triệu chứng lâm sàng 3.1 Yếu tố thuận lợi Nhiễm toan ceton nhiều xảy không rõ nguyên nhân, dễ dàng xảy người mắc bệnh đái tháo đường type có thêm: É Các bệnh nhiễm trùng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v É Chấn thương, kể stress tinh thần É Nhồi máu tim, đột quỵ v.v É Sử dụng thuốc có cocain v.v É Sử dụng thuốc hạ glucose máu không định liều lượng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng tăng đường huyết: khát nhiều, uống nhiều, đái nhiều; mệt mỏi, chán ăn; đau bụng, nhìn mờ Các biểu rối loạn ý thức ngủ gà, lơ mơ, hôn mê Các biểu nước: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, nước, da khơ nóng Các biểu nhiễm toan: thở kiểu Kussmaul, thở có mùi ceton, nơn, buồn nơn 3.2.1 Cận lâm sàng PH máu động mạch 13,9 mmol/l Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu Nồng độ ceton máu (mmol/l) Đánh giá < 0,6 Bình thường > 1,0 Tăng ceton máu > 3,0 Nhiễm toan ceton Chẩn đoán 4.1 Chẩn đốn xác định Lâm sàng: mê, nước, biểu nhiễm toan với yếu tố thuận lợi kèm Cận lâm sàng: pH máu giảm, glucose tăng > 14 mmol/l, ceton niệu dương tính 4.2 Chẩn đốn phân biệt Phân biệt nhiễm toan ceton tăng ALTT máu tăng glucose máu - ADA 2004 Các số Nhiễm toan Ceton (DKA) Tăng ALTT (HHS) Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 PH động mạch 7,25- 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30 15-18 10 - < 15 < 10 > 15 Ceton niệu + + + Ít Ceton huyết + + + Ít ALTT huyết (*) Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion (**) > 10 > 12 > 12 Thay đổi Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ Sững sờ/ hôn Sững sờ/ hôn mê gà mê 7,30 HCO-3 huyết tương (mEq/L) Trong đó: É (*): Posm (mOsm/kg) = Na (mEq/L) + G (mmol/L), bình thường < 320 É (**): Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L), bình thường 9-12 Ngồi cần phân biệt É Chẩn đoán phân biệt với trường hợp nhiễm toan ceton ĐTĐ: nhịn đói, rượu É Chẩn đốn phân biệt với trường hợp nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion: Toan lactic, suy thận mạn, thuốc: salicylate, methanol, ethylene glycol, paraldehyde 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân Nhiễm khuẩn Bỏ thuốc dùng thuốc hạ ĐH không liều Một số bệnh cấp tính: nhồi máu tim, nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, tai biến mạch máu não, chấn thương, sau mổ Sử dụng số thuốc gây tăng ĐH: corticoid, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu Theo dõi điều trị 5.1 Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton Mục đích: Loại bỏ yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh Điều cần làm là: Chống nước, bù đủ lượng insulin, thăng điện giải, toan kiềm Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng nước trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo glucose, phân hủy lipid mức độ hình thành thể ceton Bên cạnh yếu tố khác tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan ceton; mức độ thiếu insulin, loại thuốc sử dụng.v.v có ảnh hưởng đến thực trạng tiên lượng bệnh Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, tham khảo tiêu chuẩn đề xuất đây: Ceton máu (mmol/l) Thái độ xử trí < 0,6 Khơng xử trí Theo dõi lượng glucose máu – 1,5 Cứ 2-4 kiểm tra lại ceton glucose máu 1,5-3 Nguy nhiễm toan ceton Cần can thiệp > 3,0 Can thiệp tích cực, tránh mê Theo dõi lâm sàng É Tình trạng tinh thần giờ/lần É Các số phản ánh sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) giờ/ lần É Điện tâm đồ É Cân nặng (nếu có thể) Theo dõi cận lâm sàng É glucose máu (tại giường) giờ/lần É Kali máu, pH máu 1-2 giờ/lần É Na+, Cl-, Bicarbonat 2-4 /lần É Phosphat, magie 4-6 giờ/lần É Ure creatinin 4-6 /lần É Thể Ceton niệu 2-4 É Calci máu: Theo định É Hematocrit: Theo định Theo dõi điều trị É Lượng dịch vào 1- giờ/lần É Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/l/h) 1-4 giờ/lần É Kali ( mmol/l ) 1- giờ/lần É Glucose huyết tương ( mmol/l ) 1-4 giờ/lần É Bicarbonat phosohat 1-4 giờ/lần É Bù phụ nước điện giải Cách tốt để đo mức độ nước theo dõi số cân nặng bị sụt cấp; theo dõi triệu chứng nước lâm sàng hạ huyết áp, da khô, niêm mạc khô… Bù phụ đủ nước điện giải thăng toan kiềm kịp thời việc làm có ý nghĩa sống với người bệnh Dung dịch sử dụng cấp cứu nhiễm toan ceton ưa dùng muối đẳng trương, natri clorua 0,9% 5.2 Điều trị 5.2.1 Bồi phụ nước điện giải Giờ thứ nhất: Dung dịch NaCl 0,9 % Ringer lactat: 15-20 ml/kg Trường hợp người cao tuổi có bệnh tim mạch kèm theo lượng dịch thấp Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15ml/kg, người bệnh có tăng Natri máu suy tim ứ huyết dùng dung dịch NaCl 0,45% Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống 7,5 ml/kg/h (người trưởng thành) từ 2-2,5 ml/kg/h (ở trẻ nhỏ), dung dịch thường sử dụng giai đoạn NaCl 0,5% Giờ thứ 4: Tùy diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào cho phù hợp Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/l thay dung dịch NaCl đường glucose đẳng trương có kèm theo insulin Tiếp tục đường truyền tĩnh mạch người bệnh ăn (hết nôn buồn nôn) Đồng thời insulin nên chuyển từ đường tĩnh mạch sang tiêm da Nên dùng insulin bán chậm trước chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang tiêm da, nhằm tạo sẵn máu lượng insulin cần thiết, không để xảy thiếu hụt insulin dù giai đoạn ngắn Liều lượng insulin thể loại đường tiêm phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu Ghi chú: Trẻ em < 10 tuổi việc bù nước khơng tính theo cân nặng mà phải theo diện tích bề mặt thể (lúc lấy số quy đổi tương tự, ví dụ trẻ nặng 30 kg tương đương 1m2) Thông thường lượng dịch cần truyền cho người bị mê nhiễm toan ceton trung bình từ 5-7 lít Lượng dịch phải đưa vào thể 24 đầu 5.2.2 Sử dụng Insulin Có thể nói thiếu insulin máu đóng vái trị trung tâm vòng xoắn bệnh lý nhiễm toan ceton đái tháo đường insulin ức chế trình tạo thể ceton, ức chế việc phân hủy glycogen tân tạo glucose, ức chế phân hủy lipid, thúc đẩy trao đổi Natri điện giải khác thận Tóm lại bù đủ insulin yếu tố cần thiết tích cực để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton người đái tháo đường Chỉ có insulin có tác dụng nhanh dùng cấp cứu Đường vào tốt đường tĩnh mạch (tiêm truyền) Tiêm bắp insulin sử dụng, trường hợp nhiễm toan ceton không nặng Dùng đường tĩnh mạch Liều ban đầu: Insulin nhanh – 10 UI (tiêm TM) sau truyền BTĐ 0,1-0,5 IU/kg/h Nếu khơng có đáp ứng sau 2-4 truyền, phải tăng liều truyền gấp hai lần (phải kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin định đưa vào thể người bệnh) Nếu đường huyết từ 14 – 17mmol/L truyền với liều 0.1UI/kg/h đồng thời truyền với dung dịch Glucose 5% (Dextro) để tránh hạ đường huyết Nếu lượng glucose máu máu < 13,9 mmol/l ; giảm liều truyền insulin nửa thêm dung dịch glucose 5% bổ sung Duy trì đường huyết từ 150 – 250mg/dl ( 8,3 – 13,8 mmol/l) hết tình trạng nước toan ceton Ngay sau hết tình trạng toan cetonn (HO3- ≥ 18 mEq/l, pH > 7.3, khoảng trống anion < 12 mmol/l), ĐH < 11 mmol/l, BN ăn chuyển sang phác đồ tiêm insulin da để kiểm soát ĐH Khi chuyển đường dùng từ truyền TM sang tiêm da nên dùng phác đồ tiêm mũi (3 nhanh, nền) với liều 70 – 80% tổng liều Insulin ngày (liều tính theo liều điều trị đường TM trước – liều tiếng gần nhất) Trường hợp người bệnh hôn mê không đo cân nặng, người ta dựa vào nồng độ glucose huyết tương để định liều insulin truyền tĩnh mạch cho người đái tháo đường có nhiễm toan ceton Truyền Insulin đường TM Glucose máu ( mmol/l ) Tỷ lệ truyền insulin (IU/h) -3,9 0,5 4,0-6,9 1,0 7,0-9,9 2,0 10,0-14,9 3,0 15,0-19,9 4,0 >20,0 5,0 Ghi chú: É Sơ đồ bậc thang sử dụng người bệnh có triệu chứng nhiễm toan ceton vừa khỏi tình trạng nhiễm toan ceton đái tháo đường É Lưu ý: Dù lượng glucose máu trì mức độ 11,1 – 13,9 mmol/l, không ngừng truyền insulin đột ngột Chỉ ngừng truyền insulin sau tiêm insulin da từ 1-2 Dùng đường tiêm bắp Giờ đầu 0,5 IU/kg Mỗi sau với liều 0,1 IU/kh glucose máu đạt 13,9 mmol/l Mỗi sau đạt 13,9 mmol/l tiếp tục thêm liều 0,1 đơn vị/kg nồng độ glucose máu đạt tới mức giới hạn, dao động từ 11,1 – 13,9 mmol/l Lúc cho insulin bán chậm đường tiêm bắp Lượng glucose máu thường trở lại bình thường trước thể khỏi tình trạng nhiễm toan ceton Vì lượng glucose máu dao động xung quanh 13,9 mmol/l phải truyền insulin, tỉ lệ phải giảm xuống nửa, đồng thời glucose 5% đưa vào để trì lượng glucose huyết xung quanh 11,1 mmol/l Thời gian trì tình trạng vào khoảng 12-24 đầu Nếu giảm nhanh dẫn tới nguy phù não 5.2.3 Theo dõi bù kali Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton thực chất bị nhiều kali, dù nồng độ kali xét nghiệm máu bình thường chí tăng nhẹ Trong thực tế lượng kali huyết tương tăng hôn mê nhiễm toan ceton (>6,0 mmol/l ) gặp khoảng 20% Lượng kali qua đường thận (do khả tái hấp thu) nôn mửa, ỉa chảy v.v Tỷ lệ có hạ kali máu thường gặp vào khoảng 5% số người bị nhiễm toan ceton Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali nhiễm toan ceton Nguyên nhân Cơ chế Hậu Thiếu insulin Ngăn kali vào tế bào Mất K+ nội bào Toan chuyển hóa Trao đổi ion K+ H+ Mất K+ nội bào Tăng niệu Mất kali Mất K+ qua nước tiểu Nơn Tình trạng nhiễm toan Mất K+ qua đường tiêu hóa Suy thận Mất nước Giữ kali Để bù đắp đủ lượng kali cần làm rõ điểm sau: É Xác định xác lượng nước tiểu để khẳng định xem người bệnh có suy thận khơng? É Định lượng kali máu É Theo dõi điện tim · Tăng kali có sóng T cao nhọn · Hạ kali máu sóng T thấp có sóng U Bù kali theo trình tự sau: É Kali máu 5,5 Không truyền kali Từ 3,5 đến 5,5 20 mmol/l < 3,5 40 mmol/l Khi bắt đầu truyền insulin lượng kali máu bị giảm xuống tăng vận chuyển kali trở lại tế bào Nếu để lượng kali xuống thấp, gây loạn nhịp tim Trong thực hành cấp cứu lâm sàng không kịp làm xét nghiệm điện giải, người ta thường bắt đầu cho kali sau truyền insulin 1-2 đồng hồ Nếu người bệnh bị vô niệu, phải thận trọng Việc theo dõi điện tim không đủ để đánh giá, trường hợp bắt buộc phải kết hợp dùng lợi niệu theo dõi lượng kali huyết tương xét nghiệm labo Duy trì nồng độ kali huyết tương 3,5-6,0 mmol/l phù hợp Trường hợp dùng kalicarbonat phải tăng thêm kali bicarbonat thúc đẩy nhanh trình kali thâm nhập vào tế bào, làm tăng khả hạ kali dịch ngoại bào 5.2.4 Bù bicarbonat Về mặt lý thuyết việc dùng natri bicarbonat để điều chỉnh rối loạn chuyển hóa tình trạng nhiễm toan ceton hợp lý Nhưng người ta băn khoăn với câu hỏi việc dùng natri bicarbonat có lợi hay có hại Những ích lợi việc sử dung natri bicarbonat É Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào É Làm giảm lượng chlorid dư thừa É Cải thiện tình trạng hô hấp É Giảm loạn nhịp tim É Tăng đáp ứng hệ thống mạch máu với tác nhân gây tăng huyết áp Nhưng tác hại việc sử dụng natri bicarbonat É Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào điều chỉnh, bicarbonat làm giảm nồng độ kali huyết tương tăng hấp thụ kali vào tế bào, đặc biệt natri bicarbonat truyền tĩnh mạch với insulin É Tăng gánh natri, với người bệnh cao tuổi É Làm trầm trọng tình trạng toan nội bào É Làm thay đổi tính thấm CO2 với hàng rào máu não, ảnh hưởng đến trung tâm điều hịa hơ hấp É Sử dụng bicarbonat cịn làm tình trạng toan hóa hồi phục q nhanh, điều làm nồng độ 2,3 –diphosphat glycerat tế bào hồng cầu chậm hồi phục, nguyên nhân làm giảm khả cung cấp oxi cho mô Cho tới việc sử dụng bircacbonat cân nhắc pH