Chẩn đoán xử trí cấp cứu nhồi máu não ThS Bs Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu Trình bày chẩn đoán nhồi máu não cấp Trình bày nguyên nhân gây nhồi máu não cấp Trình bày xử trí cấp cứu nhồi máu não cấp Trình bày trường hợp có định dùng thuốc tiêu sợi huyết Chẩn đoán xử trí cấp cứu ban đầu trường hợp nhồi máu não điển hình gặp lâm sàng Rèn luyện ý thức khẩn trương tiếp nhận bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước có định dùng thuốc tiêu sợi huyết Đại cương Nhồi máu não xảy vùng não không cấp máu, thường hẹp tắc động mạch não Nhồi máu não chiếm 80% trường hợp tai biến mạch máu não Các yếu tố nguy bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tuổi cao Chẩn đoán nhồi máu não cấp Đánh giá bệnh nhân có nguy bị nhồi máu não cấp tương tự bệnh nhân nặng khác,đó phải đảm bảo ổn định chức sống Sau đến đánh giá hai để xác định liệu bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh biến chứng xảy Nhìn chung không xác định bệnh nhân có bị đột quỵ hay không mà phải loại trừ triệu chứng giống đột quỵ, phải phát tình trạng đòi hỏi phải can thiệp 2.1.Tiền sử bệnh Điều quan trọng hỏi tiền sử phải xác định thời gian xuất triệu chứng khởi phát, thời gian mà bệnh nhân chưa có triệu chứng trạng thái hoạt động bình thường Với bệnh nhân hôn mê bệnh nhân khả cung cấp thông tin đó, thời gian khởi phát định nghĩa thời gian cuối mà bệnh nhân tỉnh táo triệu chứng biết “bình thường” Khi khai thác tiền sử, cần hỏi tiến triễn triệu chứng đặc điểm gợi ý nguyên nhân khác Mặc dù không hoàn toàn xác, việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, trực tiếp hướng thầy thuốc đến chẩn đoán bệnh khác có triệu chứng giống đột qụy Một điều quan trọng khác khai thác tiền sử cần hỏi yếu tố nguy bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu tất bệnh nhân đột quỵ, tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương mang thai 2.2.Khám lâm sàng Thực khám lâm sàng sau đánh giá ban đầu chức sống bệnh nhân nên lấy thông số nhiệt độ độ bão hòa oxy mao mạch Khám lâm sàng vùng đầu cổ gợi ý bệnh nhân chấn thương, có co giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi), không bắt mạch bên cổ trường hợp tắc động mạch cảnh Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu tim cấp, bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch Tương tự, cần khám hô hấp ổ bụng để phát bệnh lý khác kèm theo Khám da tứ chi giúp cung cấp thông tin tình trạng bệnh lý toàn thân như: rối loạn chức gan, bệnh lý đông máu, rối loạn tiểu cầu 2.3.Khám dấu hiệu thần kinh thang điểm đột qụy Việc khám dấu hiệu thần kinh bác sĩ cấp cứu cần tiến hành nhanh chóng, phải đầy đủ Thực tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ NIHSS (NIH Stroke Scale) Thang điểm không giúp định lượng mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà cho biết tiên lượng sớm xác định bệnh nhân thực can thiệp biến chứng xảy 2.4.Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy Cần làm số xét nghiệm thường quy bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định tình trạng toàn thân gây nhầm lẫn với đột quỵ nguyên nhân đột quỵ, ảnh hưởng đến biện pháp điều trị Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu, PT, APTT, INR, chức nang thận Hạ đường máu gây dấu hiệu triệu chứng giống đột quỵ 2.5.Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 2.5.1.Chụp CT sọ não không cản quang Tất bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CT sọ não không cản quang Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não chẩn đoán phim chụp CT sọ não biểu tổn thương giảm tỉ trọng CT sọ não bỏ sót trường hợp nhồi máu não đến sớm , tổn thương nhỏ vùng vỏ não vùng vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương vùng hố sau 2.5.2.Chụp CT sọ đa lớp cắt Chụp CT đa lớp cắt bào gồm chức CT không cản quang, CT tưới máu não,CT mạch máu não CT đa lớp cắt có độ nhậy độ đặc hiệu cao phát bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, số trường hợp giúp xác định vùng thiếu máu hồi phục vùng thiếu máu hồi phục Nhược điểm: phải dùng thuốc cản quang nên bệnh nhân có nguy dùng thuốc cản quang, tăng nguy phơi nhiễm phóng xạ thời gian chụp lâu 2.5.3 MRI Chụp MRI tốt chụp CT sọ não, đặc biệt bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến sớm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, sâu, tổn thương nhồi máu não vùng hố sau Ảnh minh họa Nguồn: internet Các nguyên nhân gây nhồi máu não cấp Hai nguyên nhân nhồi máu não cấp xơ vữa mạch bệnh tim gây huyết khối Các nguyên nhân yếu tố nguy cơ: - Xơ vữa mạch - Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc - Phình tách động mạch chủ - Tăng huyết áp - Hút thuốc - Đái tháo đường - Dùng thuốc tránh thai - Đa hồng cầu - Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục não Điều trị 4.1 Hồi sức chung 4.1.1 Hồi sức hô hấp Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ quan trọng bệnh nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu ngăn ngừa giảm oxy hóa máu và nguy phù não vùng não tổn thương Các nguyên nhân thường gặp gây giảm oxy hóa máu tắc nghẽn phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi sặc xẹp phổi Những bệnh nhân suy đồi ý thức, có dấu hiệu rối loạn chức thân não bệnh nhân có nguy cao phản xạ bảo vệ giảm vận động hầu họng Tiên lượng bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung tồi, gần 50% số bệnh nhân tử vong vòng 30 ngày sau đột quỵ Viêm phổi biến chứng chủ yếu đột quỵ nguyên nhân gây tử vong Chính việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc bảo vệ đường thở biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm phổi Khi đường thở bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân Một số bệnh nhân nhồi máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy cải thiện tình trạng oxy hóa máu Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ oxy, nhiên độ bão hòa oxy mao mạch kết khí máu có biểu giảm oxyhóa máu, cần cho bệnh nhân thở oxy Nói chung, tất bệnh nhân nhồi máu não cấp, nên trì SpO2 ≥ 92% 4.1.2.Kiểm soát nhiệt độ Tăng thân nhiệt bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong tàn phế, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh chất dẫn truyền thần kinh, gốc tự Chính cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp dùng thuốc hạ nhiệt, biện pháp chườm mát 4.1.3.Theo dõi tim mạch điều trị Thiếu máu tim loạn nhịp tim biến chứng đột qụy, đặc biệt bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy có biến chứng tim mạch rối loạn chức thần kinh tự động Loạn nhịp thường gặp bệnh nhân nhồi máu não rung nhĩ, rung nhĩ nguyên nhân, biến chứng nhồi máu não Nhìn chung tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch 24 4.1.4.Tăng huyết áp Tăng huyết áp thường gặp đầu sau đột qụy, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp > 160mmHg Cả tăng huyết áp hạ huyết áp gây ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân Cứ tăng 10mmHg huyết áp > 180mmHg, làm tăng nguy biến đổi xấu thần kinh thêm 40% nguy tiên lượng xấu thêm 23% Tăng huyết áp thứ phát stress tai biến mạch não, bí đái, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng áp lực nội sọ Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân nhồi máu não cấp làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu, ngăn ngừa tổn thương thêm mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu tim cấp Tuy nhiên việc điều trị tích cực huyết áp gây tổn thương thêm thần kinh làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não giảm huyết áp sau vài đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu Huyết áp giảm tự nhiên bệnh nhân nằm phòng yên tĩnh, kiểm soát đau, đặt xông tiểu có bí tiểu, điều trị tăng áp lực nội sọ Trong đầu, điều trị hạ huyết áp huyết áp tâm trương > 120mmHg huyết áp tâm thu > 220mmHg Với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, định dùng thuốc hạ huyết áp huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp 15-25% so với số huyết áp ban đầu 4.1.5.Hạ huyết áp Hạ huyết áp xảy bệnh nhân nhồi máu não cấp Khi huyết áp tâm thu < 100mmHg huyết áp tâm trương < 70mmHg, làm tăng tử vong, tàn phế Huyết áp hạ giảm thể tích, máu, giảm cung lượng tim nhồi máu tim loạn nhịp tim Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn dung dịch muối đẳng trương, điều trị rối loạn nhịp tim Dùng thuốc vận mạch đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn: Dopamin 4.1.6 Hạ đường huyết Hạ đường huyết gây triệu chứng giống nhồi máu não dẫn đến tổn thương não Cần thử đường máu truyền đường có hạ đường huyết, lưu ý nâng đường máu mức binh thường 4.1.7.Tăng đường máu Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ phát tăng đường máu lúc nhập viện, hầu hết tăng đường máu mức độ trung bình Tăng đường máu thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não làm toan hóa mô, tăng lactate chất tự Tăng đường máu làm tăng phù não, xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu Cần điều trị insulin làm hạ đường máu đường máu > 140-185mg/dl (7,8-10,3mmol/l) phải theo dõi chặt chẽ đượng máu điều trị thuốc hạ đường huyết 4.2 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch định cho bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ có triệu chứng đột qụy - Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với dấu hiệu thiếu hụt thần kinh rõ ràng điểm NIHSS 4-22 điểm - CT sọ không cản quang MRI não hình ảnh tổn thương xuất huyết não - Không có chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết - Bệnh nhân gia đình đồng ý dùng thuốc Tiêu chuẩn loại trừ: - Các triệu chứng khởi phát đột qụy > - Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn cải thiện nhanh chóng (NIHSS 1/3 bán cầu) - Điểm NIHSS > 22 - Chấn thương chảy máu tiến triễn Tiền sử đột quỵ chấn thương đầu nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần - Có tiền sử xuất huyết não - Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu vòng 21 ngày - Tiền sử chấn thương lớn phẫu thuật lớn vòng 14 ngày - Chọc dò tủy sống chọc dò động mạch nơi ép vòng ngày - Có bệnh lý nội sọ ( u não, phình mạch não) - Có bất thường đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l < 50mg/dl = 2,8mmol/l) - Số lượng tiểu cầu < 100.000 - Điều trị thuốc chống đông gần với INR > 1,5 - Huyết áp không kiểm soát (HA tâm thu > 185mmHg HA tâm trương > 110mmHg) Liều lượng cách thức truyền: Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg Tiêm bolus 10% tổng liều phút, 90% thuốc lại truyền vòng 4.3 Các thuốc chống đông Các nghiên cứu gần cho thấy, dùng heparin heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy biến chứng chảy máu: tăng nguy xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy biến chứng chảy máu quan khác Trong thuốc không làm giảm nguy tái phát sớm đột quỵ, không làm giảm tiến triển triệu chứng thần kinh 4.4 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu vòng 24 Dùng aspirin liều 325mg vòng 24-48 sau nhồi máu não Không dùng clopidogrel đơn kết hợp với Aspirin điều trị nhồi máu não cấp 4.5 Các định phẫu thuật Vai trò phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh phẫu thuật khác không khuyến cáo bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp 4.6 Các can thiệp nội mạch Điều trị can thiệp nội mạch mở nhiều hứa hẹn bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch đặt stent, lấy bỏ cục máu tụ Tuy nhiên chưa áp dụng thường quy Các biện pháp bảo vệ tế bào não Hiện chưa có thuốc phương pháp điều trị khuyến cáo nhằm mục đích bảo vệ tế bào não bị tổn thương Điều trị biến chứng thần kinh cấp tính Các biến chứng thần kinh cấp tính bao gồm: phù não vùng thiếu máu gây hiệu ứng khối, xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu co giật 6.1 Điều trị phù não Phù não điển hình thường xảy bệnh nhân tắc động mạch não ngày sau khởi phát Với bệnh nhân tắc động mạch não ác tính, phù não xuất vòng 24 thương nhồi máu não lớn vùng lều Dự đoán bệnh nhân phù não dựa hình ảnh chụp CT não có > 50% vùng tưới máu động mạch não bị tổn thường vòng < 12 đột qụy Các biện pháp điều trị phù não có tăng áp lực nội sọ gồm: tăng thông khí, dùng lợi tiểu thẩm thấu, dẫn lưu não thất phẫu thuật giải nén 6.2 Điều trị xuất huyết chuyển dạng Xử trí bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng tùy thuộc vào thể tích chảy máu biểu triệu chứng lâm sàng Xem xét dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Trường hợp nặng có định dẫn lưu máu tụ 6.3 Điều trị co giật Trong ngày đầu đột qụy, tỉ lệ bệnh nhân co giật gặp - 23% tùy nghiên cứu, chủ yếu co giật cục Hiếm có trạng thái động kinh Chưa có đủ sở điều trị dự phòng co giật bệnh nhân đột quỵ Việc điều trị bệnh nhân đột qụy có co giật tùy theo mức độ lâm sàng