Chẩn đoán điều trị nội khoa bệnh basedow PGS TS Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai Nguồn: Thầy thuốc Việt Nam Số 14 (2007) Bệnh Basedow hay gọi bệnh Grave biểu cường chức tuyến giáp nguyên nhân tự miễn dịch Các kháng thể TSI kích thích receptor TSH màng tế bào tuyến giáp, làm tăng tiết hormon tuyến giáp TSI (+) 80-90% trường hợp bệnh Basedow I Yếu tố thường gặp - Cơ địa: 80% nữ (20-50 tuổi) - Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột sau stress sau chấn thương tinh thần, xảy cách từ từ - Tiền sử tuyến giáp: xuất người có bướu cổ - Xuất người có phối hợp với bệnh lý miễn dịch khác (đái tháo đường, nhược …) II Triệu chứng lâm sàng Mắt bình thường - Mắt lồi bệnh Basedow (Nguồn ảnh: internet) Bướu cổ: bướu lan tỏa, nhẵn, không đau, có tiếng thổi rung miu (bướu mạch) Bướu mạch biểu lâm sàng đặc trưng bệnh Basedow Các dấu hiệu mắt - Thường hai mắt 10% bên Tiến triển độc lập với tiến triển bệnh Basedow dấu hiệu đặc trưng bệnh Basedow - Dấu hiệu điển hình: biểu co mi dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín Dấu hiệu Dalrymple: co mi gây hở khe mi Dấu hiệu Von Graefe: đồng tác nhãn cầu mi Dấu hiệu Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi liệt vận nhãn - Lồi mắt thực nhãn cầu bị đẩy phía trước Thông thường lồi hai bên, bên lồi Xác định lồi mắt thước Hertel bình thường 12±1,75mm Lồi mắt rõ lớn 22mm - Các dấu hiệu mắt khác: tổn thương vận nhãn, sung huyết kết mạc, tổn thương thần kinh thị giác Các dấu hiệu cường giáp - Các dấu hiệu tim mạch + Trống ngực, khó thở gắng sức, chí đau vùng trước tim + Các rối loạn vận mạch: bốc hỏa, vã mồ hôi, sợ nóng + Nhịp tim nhanh thường xuyên > 100 lần/phút nghỉ ngơi, rõ gắng sức xúc động + Có thể có rối loạn nhịp tim từ ngoại tâm thu đến loạn nhịp hoàn toàn + Nghe tim: tiếng tim mạch có thổi tâm thu + Huyết áp bình thường có huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường - Gầy: thường gặp xuất sớm, gầy nhanh nhiều (3 – 20 kg vài tuần) ăn ngon miệng chí ăn nhiều Chán ăn thường gặp - Các dấu hiệu thần kinh – + mệt mỏi, thay đổi tính tình: hay lo âu, dễ bị kích thích, khả tập trung tư tưởng, rối loạn giấc ngủ + Run rõ đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh thường xuyên tăng lên xúc động + Yếu chủ yếu gốc chi tứ đầu đùi, thể rõ leo cầu thang ngồi xổm đứng dậy (dấu hiệu ghế đẩu – Signe du Tabouret) Hiếm gặp gặp liệt chu kỳ cường giáp có hạ kali máu thường gặp bệnh nhân nam châu Á + Khám thần kinh bình thường trừ phản xạ gân xương nhanh, rút ngăn thời gian đáp ứng (phản xạ đồ gót chân) - Các dấu hiệu tiêu hóa: tiêu chảy triệu chứng thường gặp, có tiêu chảy phân mỡ - Các dấu hiệu sinh dục: rối loạn kinh nguyệt: kinh nguyệt thưa, không đều, kinh nữ Giảm tình dục nam Vú to nam nhận thấy 40% bệnh nhân - Các dấu hiệu khác: + Đau xương loãng xương (8 % trường hợp tăng lên so với tuổi, đặc biệt nữ) + da nóng ẩm, đỏ khư trú mắt, cổ, lòng bàn tay, bạch biến mu bàn tay, chân + tóc xơ, móng tay, chân thường dễ gãy + Phù niêm xương chày, thâm nhiễm cứng tổ chức da tạo thành mẳng gờ lên màu da cam mặt trước cẳng chân mu chân (triệu chứng đặc hiệu gặp) III Các dấu hiệu cận lâm sàng - Các xét nghiệm đánh giá ảnh hưởng ngoại biên nhiễm độc giáp: có giá trị chẩn đoán xác định bệnh Tuy nhiên, thấy: cholesterol máu giảm, giảm triglycerid, giảm dung nạp glucose, tăng calci máu, tăng calci niệu - Định lượng miễn dịch phóng xạ hormone tuyến giáp: xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh Basedow áp dụng rộng rãi + T3, T4 tự ↑↑; TSH ↑↑ < 0,15μu/ml; TSI ↑↑ - Xét nghiệm kháng thể (KT) kháng tuyến giáp + Các KT TgAb TPOAb (+) + Kháng thể kháng TSH (TRAb) xét nghiệm đặc hiệu, có giá trị đặc biệ bệnh nhân Basedow triệu chứng, bệnh nhân lồi mắt bên mà triệu chứng khác đồng thời có giá trị tiên lượng khả tái phát bệnh - Xét nghiệm iod phóng xạ + Xạ hình tuyến giáp: hình ảnh tuyến giáp tăng hoạt tính đồng lan tỏa + Độ tập trung I131 I123 điển hình có góc chạy ↑ 2h, ↓↓ 24h Chẩn đoán Xác định bệnh Basedow chủ yếu dựa vào triệu chứng đặc hiệu lâm sàng bướu mạch lồi mắt, co mi phối hợp với chứng cường giáp Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: tăng T3 /hoặc T4 tự do; TSH giảm thấp; TSI TRAb tăng xét nghiệm đặc hiệu giúp cho chẩn đoán sai IV Điều trị Có phương pháp điều trị bệnh Basedow: nội khoa, ngoại khoa phóng xạ (isotop), nhiên điều trị nội khoa áp dụng nhiều tuyến sở nơi chuyên khoa sâu - Iod + Cơ chế tác dụng: ức chế hình thành iod hữu từ vô cơ, ức chế giải phóng hormone tuyến giáp từ kho dự trữ, giảm tưới máu, cho phép tổ chức tuyến giáp nghỉ + Chỉ định: Basedow nhẹ, trung bình Chuẩn bị phẫu thuật Cơn nhiễm độc giáp cấp tính + Viêm gan nặng + Liều: Lugol 5%, 30-60 giọt/ ngày chia lần tùy trường hợp cụ thể (20 giọt = 1ml = 50mg) Tuy nhiên cần lưu ý thời gian tác dụng Lugol ngăn 10-15 ngày - Kháng giáp trạng tổng hợp: bao gồm este thiouracil dẫn chất imidazol + Cơ chế tác dụng: ức chế hữu hóa iod, ức chế kết hợp mono – iodothyroxin diiodthyroxin + Chỉ định: thể nhẹ, trung bình Thể có biến chứng tim, không mổ không điều trị I131 Trước điều trị iod phóng xạ điều trị ngoại khoa + Chống định: tăng nhạy cảm với thuốc Bướu chìm lạc chỗ + Các thuốc nhóm dùng nhiều propylthiouracyl (PTU viên 25 50mg) thimazol (thyrozol 5mg) Carbimazol (neo-Mercarzol 5mg) + Liều: giai đoạn công 1-2 tháng (PTU 200-400mg/ng; Thyrozol 15-40mg/ng) Duy trì 18 tháng, liều giảm dần tùy theo diễn biến PTU 50-100mg/ng; thyrozol 5-10mg/ng) + Tác dụng phụ: • Rối loạn tiêu hóa, ban đỏ da vài ngày thứ 10 • Giảm bạch cầu cần theo dõi công thức bạch cầu Ngừng điều trị bạch cầu đa nhân thấp 1200/mm3, số lượng bạch cầu < 3000/mm3 Chứng bạch cầu gặp (0,5% trường hợp) • Viêm gan thuốc: + Kết khỏi hẳn 60-70%, 40% tái phát cần điều trị lại - Các thuốc chẹn beta: Atenolol, Avlocardyl, Betaloc… chẹn giao cảm chọn lọc, tác dụng phụ + Cơ chế: giảm hiệu hormone giáp hệ thống adrebergic, đặc biệt nhịp tim nhanh Ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi + Liều lượng: 1-3 viên/ngày, liều thấp (½ viên) + Chống định: bloc nhĩ thất, hen, loét dày – tá tràng,suy tim - An thần: Benzodiazepin (Seduxen) 5mg/1 viên vào buổi tối V Theo dõi điều trị - Lâm sàng: nhịp tim cân nặng có tác dụng phụ với thuốc - Cận lâm sàng: công thức máu sau 10-15 ngày điều trị, men gan; xét nghiệm hormon giáp trạng làm lại sau 4-6 tuần điều trị VI Các thuốc liều lượng Danh pháp quốc tế Methyl Thiouracyl ( MTU) Propyl Thiouracyl (PTU) Benzyl Thiouracyl DC Imidazol Methimazol Carbimazol Biệt dược Basdene Thyrozol Neo-Mercarzol Novacarb Trình bày 25mg Liều công 200-400mg Liều trì 50-100mg 25/50mg 200-400mg 50-100mg 25mg 5mg 100-200mg 15-40mg 30-45mg 50-100mg 5-10mg