Chẹn bêta giao cảm Bệnh lý Tim Mạch qua khuyến cáo PGS.TS Chau Ngoc Hoa Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Việt Nam Bệnh Tim Mạch Là Nguyên Nhân Gây Tử Vong Hàng Đầu WHO 2013 Chuỗi diễn tiến bệnh tim mạch COMMIT-2 Amsterdam Belfast Gothenburg LIT (PMI) Stockholm (PMI) MIAMI (AMI) CCS-2 BCAPS ELVA Beta Blocker MERIT-HF CIBIS MAPHY Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263 Phân tích tổng hợp 147 RCTs Lợi ích vượt trội chẹn Beta giao cảm bệnh nhân THA kèm bệnh ĐMV BMJ 2009;338:b1665 Phân tích tổng hợp 147 RCTs Chẹn Beta làm giảm biến cố ĐMV bệnh nhân THA không kèm bệnh ĐMV BMJ 2009;338:b1665 Phân tích tổng hợp 147 RCTs UC Beta giảm suy tim bệnh nhân THA không kèm bệnh ĐMV BMJ 2009;338:b1665 Hệ TK giao cảm ảnh hưởng bệnh tim mạch Upregulated SNS Increased NE level Increased RAS Increased AngII, Aldo Decreased Renal blood flow Increased HR, PVR & vasoconstriction Na & water retension Direct Myocardial toxicity Myocyte dysfunction Myocyte necrosis Increased myocardial O2 demand Vasconstriction Cardiac remodeling Intracellular Ca+ overload/ energy depletion Apoptosis Tác động qua lại hệ RAAS TK giao cảm A-II – Kích thích TKGC – Tăng tiết NE Hệ TKGC thận SNS Activity A-II renin NE – – – – Tiết renin: b1 Co mạch: a1 Na/H20 hấp thu: a1 Tái cấu trúc mạch: a1 SNS=sympathetic nervous system; NE=norepinephrine; A-II=angiotensin II Cody Am J Cardiol 1997;80:9J-14J Thuốc chẹn b giao cảm: chế tác động hệ tim mạch thông qua hệ TK giao cảm Tim Co bóp Nhịp Tim Dẫn truyền a2 + + + _ b1 b2 NE _ _ a1 _ NE NE + M2 b2 M2 Chẹn chọn lọc b1 Mạch Máu a2 a2 Co mạch a1 Co mạch b2 Giãn mạch M2 Giãn mạch Đầu mút TK giao cảm Chẹn không chọn lọc b ACh Chẹn b không chọn lọc kèm chẹn a1 Đầu mút TK Phó giao cảm Đầu mút TK giao cảm với Cholinergic a=Alpha receptor, Ach=Acetylcholine, b=Beta receptor, M=Muscarinic receptor, NE=Norepinephrine Source: Klabunde, RE (ed) Cardiovascular Physiology Concepts LWW 2001 Các thụ thể ß giao cảm thể Touchy Subject! In a paper published weeks ago, two British cardiologists claimed that misconduct in their field may have [ ] led to the deaths of 800,000 people in Europe http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2014/ 01/15/medicine-or-mass-murder-guidelinebased-on-discredited-research-may-havecaused-800000-deaths-in-europe-over-thelast-5-years/ Early Randomized Clinical Trials 99 Atenolol / 101 Placebo; started 30 before surgery and days post-op High-Risk Patients/Surgery; Not ITT In-hospital deaths: atenolol / placebo 59 Bisoprolol / 53 Placebo; started > days before surgery and 30 days post-op High-Risk Patients; Positive Dobutamine Test 846 with Cardiac risk factors / 173 positive Dobu … in patients who were discharged alive from Hospital Cardiac Deaths and Non-fatal Myocardial Infarction Mangano DT et al N Engl J Med 1996;335:1713-20 Poldermans D et al N Engl J Med 1999;341:1789-94 β-blocker and Mortality Influence of Pre-op Withdrawal Propensity-Matched Cohort London MJ, et al JAMA 2013;309:1704 (suppl material) Atenolol vs Metoprolol 1-Year mortality Inpatient β-blocker, atenolol or metoprolol, and postoperative mortality (Cox survival analysis log -rank test P value, P < 0.0001) 3,787 patients on a single choice of β-blocker continuously during their inpatient hospital stay Wallace AW et al Anesthesiology 2011;114:824–36 β-blocker and Mortality Influence of Baseline Cardiac Risk 30-day Mortality Propensity Model (All Surgeries) Revised Cardiac Risk Index (1 pt each) High-risk surgery Hx of Congestive heart failure Hx of Cerebrovascular disease Hx of Ischemic heart disease Diabetes on insulin Renal insufficiency (Preoperative serum creatinine >2.0 mg/dL) London MJ, et al JAMA 2013;309:1704-13 ● National Danish registry ● 28 263 patients with ischemic heart disease undergoing non-cardiac surgery ● 7990 (28.3%) had heart failure ● 30-day risks of MACE (ischemic stroke, myocardial infarction, or cardiovascular death) ● All-cause mortality 2014 ESC/ESA Recommendations d Treatment should ideally be initiated between 30 days and (at least) days before surgery, starting at a low dose, and should be continued post-operatively The target is a resting heart rate of 60–70 bpm, and a systolic blood pressure > 100 mm Hg Level of evidence B: Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies Lựa chọn thuốc chẹn Beta giao cảm nào? Chẹn beta giao cảm chọn lọc không chọn lọc tim  Ít gây co thắt khí quản  Ít tác dụng phụ ngoại biên (trên tuần hoàn, chuyển hóa)  Hiệu tương đương  Nhiều tác dụng phụ ngoại biên hô hấp Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7th edition 2009 CHẸN BETA Không chọn lọc tim (β1, β2) -ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol +ISA Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Chọn lọc tim (β1) -ISA Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# +ISA Acebutolol Celiprolol ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch Cardiac Drug Therapy 7th edition 2007; Page Did the 2009 Guideline cause 800,000 deaths? Charles Maurice de Talleyrand-Perigord (Talleyrand – 1754-1838) “All that is exaggerated is insignificant” Tout ce qui est exagéré est insignifiant Vấn đề không quên Trước cho bệnh nhân dùng chẹn beta giao cảm, cần đảm bảo: – Bệnh nhân nhịp không chậm/bloc nhĩ thất độ cao – Không bị hen phế quản/ bệnh phổi tắc nghẽn có co thắt phế quản – Cẩn thận Bệnh động mạch ngoại vi – Huyết áp thấp có triệu chứng Kết luận Trong điều trị chuỗi bệnh lý Tim Mạch, việc kiểm soát hệ TK giao cảm chẹn bêta phù hợp chế bệnh sinh Chẹn bêta chứng minh liệu pháp hữu hiệu để điều trị chuỗi bệnh lý tim mạch từ THA (đặc biệt THA có yếu tố nguy cao); bệnh ĐMV; sau NMCT; suy tim… Chẹn bêta giao cảm Forget – me- not [...]... trường hợp khác -> không có lý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay • ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương về bảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu Chẹn beta giao cảm được chỉ định điều trị trong nhiều thể THA (ESC/ESH 2013) Chẹn Beta giao cảm trong điều trị bệnh động mạch vành Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến cung và cầu O2 Thời gian tâm trương Tần số tim Nhu cầu Oxygen Sức... cấp (tiếp) I IIa IIb III Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn Bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau đó I IIa IIb III Việc cho chẹn bêta đường tĩnh mạch là hợp lý khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và không có chống chỉ định nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển Khuyến cáo dùng Beta- Blocker để cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân sau NMCT cấp (ACC/AHA... định của Beta blocker trong NMCT cấp I IIa IIb III I IIa IIb III Chẹn bê ta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: 1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao , hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển) Chẹn bêta... bị bệnh ĐMV mạn tính hoặc bệnh lý tim mạch khác 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update Incorporated Into the 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease © American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc Mục tiêu trong điều trị bệnh ĐMVÔĐ Làm giảm tình trạng thiếu máu cơ tim và. .. tác dụng kéo dài tưới máu Thêm hoặc thay thế ĐMV • Ranolazine • Ivabradine Tái • Nitrates tác dụng kéo dài • Nicorandine • Ranolazine (Can thiệp/CABG • Trimetazidine Chẹn Beta giao cảm trong điều trị suy tim Hoạt hóa hệ giao cảm trong suy tim  CNS sympathetic outflow  Cardiac sympathetic activity b1 receptors b2 receptors  Sympathetic activity to kidneys + peripheral vasculature a1 receptors Myocardial...Betablocker qua các khuyến cáo điều trị THA Chẹn ß giao cảm trong lịch sử ra đời các thuốc điều trị THA Hiệu quả Tính dung nạp 1940’s 1950 1960’s 1957 Ganglion blockers Veratrum alkaloids 1980’s a-blockers Direct vasodilators Peripheral sympatholytics... IIa IIb III Beta- blocker nên được bắt đầu và điều trị kéo dài tới 3 năm cho mọi B/N sau HCMV cấp với chức năng thất trái bảo tồn I IIa IIb III Beta- blocker cần được cho mọi BN có rối loạn chức năng thất trái (EF ≤40%) có suy tim hoặc sau NMCT, trừ khi có CCĐ (nên dùng trong số các loại metoprolol succinate, carvedilol, hoặc bisoprolol, những thứ đã được NC giảm tỷ lệ TV.) I IIa IIb III Beta blockers... Cardiovasc Dis 1998;39(suppl I):39-52 Cơ chế chẹn beta trong điều trị suy tim Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.180 Một số nghiên cứu lớn về BB ở bệnh nhân suy tim Study CIBIS II Pts/mo ↓Mortality ↓Hospitaliz 2647/16 34% 36% 2289/10,5 35% 33% 3991/12 34% 33% 2128/21 12% 1% bisoprolol COPERNICUS carvedilol MERIT-HF metoprolol SENIORS nebivolol Betablockers in HF: all-cause mortality... tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta *Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP 110 bpm or heart rate