KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI DEMA-CVN.COM GIỚI THIỆU GIỚI THIỆU CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TẠI HỢI NGHỊ NỢI KHOA TOÀN Q́C TẠI THÀNH PHỚ HỜ CHÍ MINH THÁNG 7/ 2011 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỢI CHỨNG ĐỢNG MẠCH VÀNH CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI (Management of acute coronary syndrome in the Elderly) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Định nghĩa người cao tuổi • Tuổi > 60 hay > 65 • Bốn nhóm khuyến cáo: < 65, 65 đến 74, 75 đến 84, > 85 DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tầm quan trọng Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC)/ người cao tuổi • US (2004): * 35% tử vong/ HCĐMVC/ > 65 tuổi * tử vong bệnh tim TMCB: 83% tuổi > 65 • WHO: tử vong BĐMV tăng 120%/ nữ 137%/ nam thập kỷ tới • Người già ngày tăng: từ năm 2000 đến 2030, người > 65 tuổi từ 12,4% tăng lên 19,6% (US) TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Đònh danh hội chứng động mạch vành cấp DEMA-CVN.COM TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Hội chứng ĐMV cấp khơng ST chênh lên người cao tuổi (HCĐMVC/ KSTC) DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Các nghiên cứu HCĐMVC/ KSTC DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tần suất HCĐMVC – KSTC người 75 tuổi/ nghiên cứu DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tần suất yếu tố nguy theo nhóm tuổi/ nghiên cứu CRUSADE DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Độ lọc cầu thận ước lượng/ nhóm tuổi n/c VIGOUR CRUSADE • • • • C/t Cockroft Gault CrCl > 60 ml/min: bệnh thận mạn nhẹ CrCl 30 – 59: BTM vừa CrCl < 30: BTM nặng DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tại b/n cao tuổi can thiệp ĐMV? • • • • Triệu chứng khơng đặc hiệu ECG khơng biểu rõ Bệnh kèm tuổi già Ý muốn bệnh nhân DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Điều trị Tiêu sợi huyết (TSH)/ NMCT – STC cao tuổi • Nghiên cứu Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT): TSH giảm tử vong b/n > 75 tuổi 15% (p = 0,003) • Biến chứng xuất huyết não TSH: 1,5% tồn quần thể so với 2,9%/ > 85tuổi TL: FTT Collaborative Group Lancet 1994; 343: 311 - 322 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Hiệu điều trị TSH thay đổi theo tuổi/ NMCTC - STC DEMA-CVN.COM TL: FTT Collaborative Group Lancet 1994; 343: 311 - 322 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tóm tắt TSH/ NMCTC - STC • Lợi điểm giảm tử vong TSH so với điều trị nội đơn thuần, tuổi 85, chứng minh • Đột quỵ khơng tử vong: (< 3%/ b/n > 85 tuổi) • Cần chỉnh liều heparin • Heparin trọng lượng phân tử thấp có chỉnh liều > heparin khơng phân đoạn • Còn cần nghiên cứu b/n > 85 tuổi vỡ tim xuất huyết nặng/ TSH DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2570 - 2589 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Điều trị TSH so với can thiệp ĐMV/ cao tuổi DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Can thiệp ĐMV so với tiêu sợi huyết • Nghiên cứu Primary Coronary Angioplasty Trialist (PCAT): * n/c gộp 11 n/c phân phối ngẫu nhiên * 2635 b/n * tử vong PCI/ 30 ngày: 13,3% so với 23,6% TSH (p < 0,05) b/n > 75 tuổi * nguy đột quỵ xuất huyết thấp PCI (RR = 0,34 – p = 0,009) TL: Grines C et al Am Heart J 2003; 145: 47 - 57 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Đột quỵ tử vong nhánh điều trị/ PCAT - DEMA-CVN.COM TL: Boersma E Eur Heart J 2006; 27: 779 - 788 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tái lưu thơng ĐMV sau 12 khởi bệnh có hiệu • N/c PRAGUE – 2*: vòng đầu, tử vong PCI 7,4%, strepokinase 7,3% • N/c CAPTIM**: vòng đầu, tử vong PCI 5,7%, TSH 2,2% p = 0,058 • N/c BRAVE – 2***: PCI/ NMCT > 12 giờ, giúp giảm vùng nhồi máu TL:* Widunsky P et al Eur Heart J 2003; 24:94 – 104 ** Steg PG et al Circulation 2003; 108: 2851 – 2856 DEMA-CVN.COM *** Schomig A et al JAMA 2005; 293: 2865 - 2872 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tóm tắt can thiệp ĐMV so với tiêu sợi huyết/ người cao tuổi • • • • PCI lợi TSH: giảm tái NMCT, tái lưu thơng ĐMV mục tiêu PCI TSH: tương đương hiệu quả/ đầu khởi bệnh PCI lợi > cứu tim > 12 Cần thêm n/c người > 80 tuổi DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2570 - 2589 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Các điều trị nội khoa khác • • • • • Chẹn bêta UCMC chẹn thụ thể angiotensin II Nitrates Statins Spironolactone, eplerenone DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nghiên cứu GISSI - • Nitroglycerin qua da/ NMCTC – STC > 70 tuổi vòng 24 đầu • Giảm tử vong, suy tim, rối loạn CNTTr tháng khoảng 12% (p = 0,04) DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Hiệu điều trị nội khoa (NMCTC – STC người cao tuổi) • Chẹn bêta lợi điểm cao phòng tái NMCT tử vong: cao tuổi > người trẻ • UCMC chẹn thụ thể AGII: hiệu quả; đặc biệt suy tim rối loạn CNTTr • Statins: lợi điểm người cao tuổi > người trẻ • Nitrates: hiệu cao (n/c GISSI – 3) DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Đạo đức y khoa chăm sóc HCĐMV cấp/ người cao tuổi: quan trọng DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Y đức chăm sóc HCĐMVC/ cao tuổi • • • • • Cắt nghĩa cho b/n lợi điểm nguy biện pháp điều trị Can thiệp: lợi điểm chưa rõ nguy cao cần tránh Cần thêm kiện chất lượng sống Ý muốn bệnh nhân: hàng đầu Cần nhắc b/n bàn luận định với người thân u DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Kết luận • Điều trị người cao tuổi: cẩn trọng biện pháp liều lượng thuốc; tránh bi quan • HCĐMVC/ KSTC: * lợi điểm can thiệp ĐMV cao người trẻ * độ lọc cầu thận ước lượng > 75 tuổi: cần thiết • NMCTC – STC: * đầu: TSH tương đương PCI * > 12 giờ: cứu vãn tim * cần nghiên cứu > 85 tuổi • Đạo đức y khoa định điều trị +++ DEMA-CVN.COM [...]... DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Một vài điểm chính của HCĐMVC – KSTC ở người cao tuổi • Nên phân nhóm < 65, 65 – 74, 75 – 84, > 85 trong thống kê • Tất cả b/n > 75 tuổi có HCĐMV cần được tính độ lọc cầu thận • Cần có nghiên cứu chuyên biệt về người cao tuổi DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên...KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Biểu hiện lâm sàng HCĐMVC/KSTC ở người cao tuổi thường không đặc hiệu DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Đau thắt ngực/ HCĐMVC/KSTC người cao tuổi • Nghiên cứu NRMI (National Registry of Myocardial Infarction): * 77% b/n < 65 tuổi * 40% b/n > 85 tuổi TL: Alexander KP et al Circulation... DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Điều trị chống thrombin • Class Ia/ ACC – AHA/ HCĐMVC – KSTC • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): cần chỉnh liều theo tuổi và độ lọc cầu thận • Trong thực hành (n/c GRACE và n/c CRUSADE): người > 85 tuổi ít được dùng LMWH hơn người < 65 tuổi DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Thuốc ức chế thrombin... về sử dụng ở người cao tuổi TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Can thiệp sớm tốt hơn can thiệp dựa theo TMCB/ HCĐMVC - KSTC DEMA-CVN.COM TL: Bach RG et al Am Intern Med 2004; 141: 186 - 195 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Lợi điểm của can thiệp ĐMV/ HCĐMVC – KSTC người cao tuổi/ n/c... năm (n/c GRACE): * 75 – 84 tuổi: 15% * > 85 tuổi: 25% TL: Avezum A et al GRACE Investigators Am Heart J 2005; 149: 67 - 73 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chảy máu cần truyền máu: một biến chứng quan trọng ở người cao tuổi DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Truyền máu thay đổi theo nhóm tuổi và can thiệp ĐMV/ n/c VIGOUR và n/c... 2549 - 2569 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Biểu hiện đau thắt ngực và suy tim thay đổi/ nhóm tuổi/ HCĐMVC - KSTC DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tần suất các biểu hiện ban đầu khác của HCĐMVC - KSTC/ người cao tuổi • • • • Khó thở: 49% Toát mồ hôi (diaphoresis): 26%... ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Các nghiên cứu chính về HCĐMVC - STC DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2570 - 2589 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tần suất b/n HCĐMVC – STC > 75 tuổi/ các nghiên cứu > 75 tuổi: 30% HCĐMVC – STC/ các b/n HCĐMVC DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2570 - 2589 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI... VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tử vong trong bệnh viện và tử vong trong 30 ngày/ n/c VIGOUR và n/c GRACE DEMA-CVN.COM TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Tử vong vì HCĐMVC/KSTC thay đổi theo tuổi • Tử vong trong BV: > 85 tuổi gấp 10 lần < 65 tuổi (slide 16) • Tử vong trong 1 năm (n/c GRACE): * 75 – 84 tuổi: ... GRACE Investigators Chest 2004; 126: 461 - 469 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Lượng định nguy cơ: tuổi, khám thực thể (tần số tim, HA tth), ECG (ST ) men tim DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI ECG đầu tiên/ HCĐMVC – KSTC/ n/c NRMI • Không giúp chẩn đoán: * 23% < 65 tuổi * 43% > 85 tuổi TL: National Registry of Myocardial Infarction Website... VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Điều trị chống kết tập tiểu cầu • Aspirin (81 – 325 mg/ng) phối hợp clopidogrel (75 mg/ng) (Class I) • Lợi điểm của aspirin tăng cao đối với b/n nguy cơ cao, bao gồm người cao tuổi • Chống kết tập tiểu cầu kép: aspirin > 100mg -> tăng xuất huyết TL: Alexander KP et al Circulation 2007; 115: 2549 - 2569 DEMA-CVN.COM KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP