TỔN THƯƠNG THẬN CẤP: Định nghĩa, phân lọai ngun nhân PGS TS BS Trần thị Bích Hương Bộ mơn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Ngày Thận Thế Giới • Cảnh báo giáo dục cộng đồng bệnh thận • Hiểu biết để phát sớm bệnh thận đối tượng dễ bệnh thận • Phòng ngừa bệnh thận Nội dung ngày World Kidney Day 2013 Tổn thương thận cấp ( Acute Kidney Injury) KDIGO guidelines AKI 2012 • Chưa có thống thực hành lâm sàng phòng ngừa, chẩn đóan kết điều trị AKI • Những hướng dẫn thực hành lâm sàng AKI có khả giảm biến đổi thực hành, cải thiện kêt cục giảm chi phí điều tri • Chưa có hướng dẫn cụ thể chun mục Các định nghĩa 1- Suy thận cấp (acute renal failure, ARF) : suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận vài đến vài ngày có khả hồi phục 2- Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI ) hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT vài đến vài ngày) kèm khơng kèm giảm thể tích nước tiểu Acute Dialysis Quality Initiative, 2004 Tổn thương thận cấp 1- Sự thay đổi créatinine HT theo thời gian, quan trọng giá trị créatinine HT thời điểm Để chẩn đốn AKI, cần biết động học créatinine HT (lập lại 24h) 2- Sự giảm thể tích nước tiểu theo thời gian có giá trị chẩn đốn, khơng đặc hiệu, STC thuốc Acute Dialysis Quality Initiative, 2004 Các yếu tố ảnh hưởng đến creatinine HT Dinh dưỡng Khối Nhiễm trùng Chuyển hóa protein Créatinine huyết tương Phù Tnể tích phân bố Thải qua thận Créatinine tiết ống thận Lọc qua cầu thận SStar R, Kidney Intern, 1998, 54, 1817 Pseudo AKI • Khơng so sánh kết Screatinine phòng xét nghiệm khác (CV 5%) • Scre thay đổi nhiều ngun nhân khác khơng suy thận (dao động 10%): phần, họat động • Chất ảnh hưởng lên kỹ thuật Jaffé đo Scre bilirubin, ascorbic acid, uric acid, trimethoprim, cephalosporins, cimetidine) • Sản xuất creatinine thay đổi: NTH gây giảm tưới máu cơ, bệnh gan Đinh nghĩa Tổn thương thận cấp theo RIFLE 2004, AKIN 2006, KDIGO 2012 Creatinine HT tăng Nước tiểu RIFLE AKIN ≥50% so với •≥ 0,3mg/dL trong 48 h or < ngày •≥50% so với 48 h K-DIGO 2012 • ≥ 0,3mg/dL 48 h or • > 1,5 lần so với xảy Acute Kidney Injury (AKI) 0,3mg/dL ngày liên tiếp tăng 50% créatinine huyết ngày, thiểu niệu GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 Bệnh thận mạn Chronic Kidney Disease tháng Tiêu chuẩn cấu trúc Khơng tiêu chuẩn Tổn thương thận >3 tháng (CKD) Bệnh thận cấp Acute Kidney Disease (AKD) AKI GFR < 60ml/ph/1,73 1% ACEI, NSAID U Na> 20mEq/L TC dùng thuốc cản quang, SG =1,010 thuốc, hóa trị Trụ hạt nâu bùn ( muddy brown cast) HTOTC nội độc tố TC ly giải vân, tán huyết Hb niệu Myoglobin niệu TC đa u tủy Protein Bence Jones Đặc điểm lâm sàng nước tiểu theo NN Ngun nhân Viêm thận kẽ dị ứng Lâm sàng Tc dùng thuốc, sốt, kèm phát ban, đau hơng lưng, đau khớp Nước tiểu Trụ bạch cầu, bạch cầu ( chủ yếu eosinophil), trụ HC, protein niệu Eosinophil nước tiểu Viêm đài bể thận cấp Sốt , đau hơng lưng, vẻ nhiễm trùng Bạch cầu, đơi có hồng cầu, vi khuẩn Đặc điểm lâm sàng nước tiểu theo NN Ngun nhân Lâm sàng Nước tiểu Viêm cầu thận cấp viêm mạch máu thận TC nhiễm trùng, dị ứng, đau khớp Tăng huyết áp, phù Hồng cầu biến dạng, trụ hổng cầu, tiểu protein Huyết khối động mạch thận TC rung nhĩ, nhồi máu tim Đau hơng lưng, nơn, buồn nơn Tiểu protein nhẹ, hồng cầu nước tiểu Phân biệt AKI trước thận họai tử ống thận cấp Ngun nhân AKI bệnh viện Tiền căn/triệu chứng Dùng lợi tiểu q mức Hút dịch dày Mất dịch qua ống dẫn lưu, tiêu chảy,nơn Phẫu thuật kèm khơng kèm giảm thể tích tuần hòan PT cột nhằm niệu quản Yếu tố thuận lợi Giảm thể tích tuần hòan Lọai AKI AKI trước thận họai tử ống thận cấp Thuốc gây tê, mê, làm co AKI trước thận họai mạch, giảm tưới máu thận tử ống thận cấp AKI sau thận Dùng thuốc cản quang Thuốc cản quang đường Họai tử ống thận cấp can thiệo thủ thuật tĩnh mạch ( chụp mạch vành Dùng thuốc độc thận ACEI, NSAID AKI trước thận họai Kháng sinh, amphotericin tử ống thận cấp B Nhiễm trùng huyết nhiễm trùng, giảm thể tích,Họai tử ống thận cấp hạ huyết áp, thuốc độc thận aminoglycosides Ngun nhân AKI thai kỳ 1- Trước thận - Gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ kèm suy gan cấp 2- Tại thận  Tiền sản giật sản giật  Hội chứng tán huyết uré huyết/ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu có kết tụ huyết khối sau sanh  Hội chứng HELLP  Thiếu máu cục thận- băng huyết sau sanh, bong non, thun tắc ối  Tác dụng độc trực tiếp phá thai bất hợp pháp 3- Sau thận Viêm thận bể thận kèm tắc nghẽn đường tiểu Cột nhầm niệu quản Ngun nhân AKI sau phẫu thuật tim 1- Trước thận Giảm thể tích lưy thơng (mất máu mổ, lợi tiểu), suy tim, dùng dãn mạch 2- Tại thận  Họai tử ống thận cấp thiếu máu cục bộ, khơng có hạ huyết áp  Bệnh thun tắc mãng xơ vữa sau can thiệp động mạch chủ/ dùng bóng động mạch chủ  Dùng thuốc cản quang trước sau mổ  Viêm thận kẽ dị ứng kháng sinh trước mổ 3- Sau thận Tắc nghẽn sonde tiểu, kịch phát rối lọan tiểu Ngun nhân AKI sau ghép tạng ghép tủy 1- Trước thận Giảm thể tích lưy thơng (dùng lợi tiểu) Dùng vận mạch ( thuốc ức chế calcineurin, amphotericin B) Hội chứng gan thận, bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch gan (ghép tủy) 2- Tại thận  Họai tử ống thận cấp thiếu máu cục ( khơng hạ HA)  Nhiễm trùng huyết  Độc chất ngọai sinh- aminoglycosides, amphotericin B, thuốc cản quang  HUS/TTP ( cyclosporin, liên quan xạ trị diệt tủy)  Viêm ống thận mơ kẽ dị ứng 3- Sau thận Tắc nghẽn sonde tiểu Phân loại AKI theo diễn tiến lâm sàng 1- AKI hồi phục  Giảm tưới máu thận  Tắc nghẽn đường dẫn niệu 2- AKI tự giới hạn  Họai tử ống thận cấp  Viêm thận kẽ cấp Tắc nghẽn thận, thuốc, uric acid Viêm cầu thận cấp 3- AKI khơng hồi phục  Họai tử vỏ thận Tắc nghẽn mạch máu lớn  Tổn thương thận độc chất methoxyfluorane  Tắc nghẽn vi mạch thận Diễn tiến AKI KDIGO 2012 Phân tầng nguy AKI dựa vào yếu tố tiếp xúc tăng nhạy cảm (1B) AKI bệnh viện Yếu tố tiếp xúc (Exposures) •Nhiễm trùng, bệnh nặng •Suy tuần hòan •Bỏng, chấn thương, •Phẫu thuật tim (đặc biệt với tuần hòan ngòai thể), phẫu thuật lớn khơng phải tim •Dùng thuốc độc thận, thuốc cản quang •Tiếp xúc độc chất thực vật động vật Trước dùng thuốc độc thận Yếu tố tăng nhạy cảm ( susceptibiluties) •Thiếu nước, giảm thể tích tuần hòan, •Người lớn tuổi, phụ nữ •Người da đen •Bệnh thận mạn •Bệnh mạn tính ( tim, phổi, gan) •Đái tháo đường •Ung thư, Thiếu máu TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP TRÊN LÂM SÀNG 1- Xem kỹ hồ sơ bệnh án ( STC BV, thuốc) 2- Hỏi bệnh sử khám lâm sàng 3- Thể tích nước tiểu Tổng phân tích NT 4- Xét nghiệm: BUN, créatinine HT,ion đồ/m,CTM 4- Khảo sát số sinh hoá NT 5- Siêu âm bụng, loại trừ tắc nghẽn đường tiểu 6- Các XN chuyên biệt khác 7- Điều trò thử theo dõi KDIGO guidelines AKI 2012 • AKI vấn đề thường gặp • AKI tạo gánh nặng bệnh thận (morbidity &mortality) • Chi phí điều trị cho bn AKI cao • AKI kiểm sóat phát sớm chủ động phòng ngừa Kết luận • Xét nghiệm créatinine HT lần trước trường hợp nghi ngờ AKI • Kết hợp lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đóan AKI, giai đọan ngun nhân • Đánh giá yếu tố tiếp xúc yếu tố tăng nhạy cảm • Chẩn đóan ngun nhân góp phần can thiệp kịp thời, phòng ngừa AKI