Bnh ng Mch Vnh (Coronary Artery Disease) Bnh lý MV thng gp bao gm: Thiu mỏu c tim im lng (silent Ischemic disease) au tht ngc n nh Bnh c tim thiu mỏu cc b Benh tim thieu mau cuc bo Hi chng vnh cp (Acute Coronary Syndrom) ! au tht ngc khụng n nh ! Nhi mỏu c tim khụng cú ST chờnh ! Nhi mỏu c tim cp cú ST nhờnh lờn GII PHU H NG MCH VNH ng mch vnh phi Thõn chung ng mch m AORTA ng mch liờn tht trc PULM ARTERY THT TRI THT PHI II BNH NGUYấN Tn thng ng mch vnh ! Nguyờn nhõn ch yu ! a s l x va mch vnh ! Khụng phi x va : co tht mch vnh, viờm mch ( viờm nhiu ng mch dng nỳt, lupus ban ) bt thngbm sinh Bnh van tim ! Bnh van ng mch ch : hp, h van ng mch ch, giang mai Bnh c tim phỡ i Gõy suy vnh c nng (ng mch vnh khụng hp) Vascular Disease: A Generalized and Progressive Process Unstable angina ACS MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia CV death Atherosclerosis Thrombosis Stable angina Intermittent claudication Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374 and Fuster V Vasc Med 1998;3:231-239 Platelet Cascade in Thrombus Formation Adhesion Platelets Collagen GP la/lla bind von Willebrand Factor/GP lb bind Lipid core Activation Thrombin ADP HT TXA2 Activated GP llb/llla Handin RI Harrisons Principles of Internal Medicine Vol 14th ed NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345 Schafer AI Am J Med 1996;101:199-209 Aggregation Fibrinogen Platelet Adhesion, Activation, and Aggregation Vessel wall White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B III C CH BNH SINH 1.C tim v oxy S tiờu th oxy c tim ph thuc vo: ! tn s nhp tim ! s co búp c tim ! sc cng thnh tim, sc cng ny ph thuc vo ỏp lc bung tht v th tớch tõm tht S tiờu th ny t l theo: ! tn s tim X ỏp lc ng mch tõm thu ! hoc tn s tim X ỏp lc ng mch tõm thu X thi gian tng mỏu Aspirin thuốc đầu tay ! Liều: Aspirin từ 75 - 325 mg/ngày, lâu dài chống định Aspirin thuốc ức chế men cyclooxygenase sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Trên >3000 b/n ĐTNÔĐ, aspirin làm giảm biến cố tim mạch tới 33% (SAPAT) BMJ 1995;308:81-106 Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu dẫn xuất nhóm thienopyridine% ! Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng viên/ngày, nhiều tác dụng phụ ! Clopidogrel (Plavix): chống ngưng kết tiểu cầu mạnh ticlopidine tác dụng phụ Viên 75mg, liều 75mg/ngày ! ! Các thuốc có định dùng cách thay cho aspirin cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ bệnh nhân dung nạp với Aspirin Dùng phối hợp với aspirin can thiệp ĐMV Lancet 1996;348:1329-39 Dipyridamol ! ! Có tác dụng giãn ĐMV chống đông máu Nó có tác dụng làm tăng AMP vòng tiểu cầu ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu Thuốc không định thường quy cho bệnh nhân ĐTNÔĐ làm tăng nguy thiếu máu tim gắng sức bệnh nhân ĐTNÔĐ ! Am J Cardiol 1990;66:275-8 Các thuốc chẹn beta giao cảm ! Các loại: Chẹn không chọn lọc Chọn lọc ! ! Chú ý: Là thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị ĐTNÔĐ (nếu CCĐ) Lưu ý chống định Một số loại Beta-Blockers thường dùng Thuốc Propranolol Metoprolole Atenolol Nadolol Timolol Acebutolol Betaxolol Bisoprolol Esmolol (iv) Labetalol Pindolol Chọn lọc None 1 None None 1 1 None None HTGC nội No No No No No Yes No No No Yes Yes LIều thường dùng cho ĐTNÔĐ 20-80 mg bid# 50-200 mg bid# 50-200 mg /day# 40-80 mg / day# 10 mg bid# 200-600 mg bid# 10-20 mg / day# 10 mg / day# 50-300 ug/kg/min# 200-600 mg bid# 2.5-7.5 mg tid# Các thuốc Nitrates ! ! ! Là thuốc điều trị giảm triệu chứng đau ngực hữu hiệu Tác dụng phụ thường gặp là: Đau đầu Do giãn mạch não, giảm bớt liều có triệu chứng Ngoài gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA Cẩn thận uống với thuốc giãn mạch khác Chống định dùng với Sildenafil (Viagra) Chú ý thường có quen thuốc dùng Nitrates liên tục kéo dài, cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục Các thuốc chẹn kênh calci ! Nhóm: Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine) Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine) ! Là lựa chọn thay phối hợp Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp) ! Nhóm A: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTN ÔĐ! Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV có dấu hiệu thiếu máu tim với ngưy cao NPGS vùng tim sống rộng Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV mà đoạn gần LAD có tiền ngừng tuầnhoàn cứu sống rối loạn nhịp thất nguy hiểm Chỉ định cho bệnh nhân can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp vị trí can thiệp có thiếu máu tim rõ với nguy cao NPGS vùng tim chi phối rộng lớn Can thiệp ĐMV mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa chấp nhận nguy liên quan đến can thiệp Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp) ! Nhóm B: Chỉ định cân nhắc! Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV vùng tim chi phối lớn vừa thăm dò không chảy máu có nguy vừa Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy vừa Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật nguy cao phẫu thuật Các nguyên tắc Giáo dục sức khoẻ ! Tiếp cận đánh giá tình trạng ban đầu bệnh nhân, mức độ hiểu biết ! Cung cấp thông tin bệnh tật cho bệnh nhân ! Dùng chứng dịch tễ nghiên cứu ! Sử dụng thuật ngữ đơn giản dễ hiểu ! Chuẩn bị phương tiện cần thiết ! Xây dựng kế hoạch lâu dài cho bệnh nhân ! Lưu ý tham gia thành viên khác gia đình bệnh nhân ! Luôn nhắc lại, kiên nhẫn, thúc ! VI CC TH LM SNG SUY MCH VNH 1.au tht ngc n nh ! Cn au xy liờn h viù gng sc 2.au tht ngc khụng n nh ! Mi phỏt cn au tht ngc nng (< thỏng) ! au ngh ngi hoc l ch hot ng rt nh nhng ! Cn au tht ngc gn õy tng dn cng v tn sut ! au tht ngc xy nhi mỏu c tim cp nhng khụng cú s gia tng men tim thờm Bnh nhõn cú mt tiờu chun trờn c gi l cú cn au tht ngc khụng n nh (Harrisons 1997) Co tht ng mch vnh Cn au tht ngc Prinzmetal Xy trờn mch vnh hon ton bỡnh thng hoc l cú mng x va gõy hp gn v trớ ca co tht Xy in hỡnh ngh ngi cựng vi hỡnh nh on ST chờnh lờn rt cao trờn ECG Chn oỏn xỏc nh da trờn chp ng mch vnh cú tiờm tnh mch Methergin (ergonovine) Thiu mỏu c tim yờn lng c phỏt hin bi ghi Holter hoc l trc nghim ECG gng sc ch yu xy nhng ngi cú thiu mỏu cc b c tim cú triu chng Ghi nhn cú bin i ST-T nhng vụ triu chng mc dự cú bnh mch vnh Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes Plaque rupture Platelet adhesion Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina Microembolization & non-ST-segment elevation MI Totally occlusive arterial thrombosis & ST-segment elevation MI White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B TIấU CHUN CHN ON NHI MU C TIM "T iờu chun chn oỏn NMCT ca TCYTTG 1995* Cú tiờu chun: + Cn au tht ngc kộo di trờn 20 phỳt + Bin i ST-T trờn in tim v (hoc cú súng Q hoi t) + Bin i men tim c hiu: CK, CKMB, Troponin I hoc T *Ngun: Topol EJ (1998), Texbook of cardiovascular medicine, pp.395-429 Pathogenesis of CK-MB and Troponin Plaque Rupture Platelet Aggregation CK-MB & = MI Troponin Occlusive Thrombus Microvascular Obstruction MI White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B Braunwald E, et al 2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf Diagnostic Algorithm for Acute Coronary Syndrome Management &/or ST-segment elevation MI Therapeutic goal: rapidly break apart fibrin mesh to quickly restore blood flow Consider fibrinolytic therapy, if indicated, or primary percutaneous coronary intervention (PCI) Non-ST Elevation ACS* + Tn &/or + CK-MB Non-ST Elevation MI Therapeutic goal: prevent progression to complete occlusion of coronary artery and resultant MI or death Consider GP IIb-IIIa inhibitor + aspirin + heparin before early diagnostic catheterization Braunwald E, et al 2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf