DINH DƯỢNG QUA SONDE DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG: Dinh dưỡng qua sonde dày đưa chất dinh dưỡng tới dày qua ống thông đặt vào dày Dinh dưỡng qua sonde dày đơn giản, rẻ tiền, biến chứng, phù hợp sinh lý so với phương pháp nuôi ăn tónh mạch Các chất dinh dưỡng bao gồm: sữa, bột, cháo xay sản phẩm dinh dưỡng khác II CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ đònh: Tất bệnh nhân ăn uống ăn uống không đủ so với nhu cầu :  Bệnh nhân hôn mê  Bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản, thở máy  Bệnh lý gây khó nuốt hay nuốt: bỏng thực quản  Bệnh lý liệt hầu họng: HC Guillain Barre, nhược  Chấn thương hay dò tật bẩm sinh vùng hầu họng Chống đònh:  Sốc  Đang co giật  Xuất huyết tiêu hóa  Nghi ngờ bệnh ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật  Giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa  Đang suy hô hấp nặng III NGUYÊN TẮC:  Cung cấp đầy đủ lượng  Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng  Chia nhiều cữ nhỏ giọt chậm  Phòng ngừa hít sặc IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Đánh giá bệnh nhân:  Dấu hiệu sinh tồn  Cân nặng, tuổi  Tình trạng dinh dưỡng  Bệnh lý bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp Tính nhu cầu lượng lượng dòch cần thiết: (xem dinh dưỡng đường tónh mạch) Chọn dung dòch dinh dưỡng: a) Nguyên tắc chọn lựa:  Theo tuổi: - < tháng: sữa mẹ sữa công thức - tháng – tháng: Sữa công thức + Bột 5% - > tháng – 12 tháng: Sữa công thức + Bột 10% - > 12 tháng: Sữa công thức sữa dinh dưỡng + Bột 10% bột Enalac Pediasure  Theo bệnh lý: (xem thêm phần chế độ ăn bệnh lý) - Suy hô hấp: cần hạn chế carbohydrate, nên sử dụng bột mặn 5-10% - Suy thận: cần hạn chế đạm, thay carbohydrate lipid, nên sử dụng bột Borst b) Một số sản phẩm dinh dưỡng qua sonde dày: Sản phẩm Các loại sữa bột:  Sữa mẹ  Sữa bột công thức  Sữa bột công thức  Sữa đặc có đường 20% 25%  Sữa dinh dưỡng  Pediasure  Sữa Pregestimil 15% Các loại bột:  Bột 5% 10 %  Bột mặn 5% 10 %  Bột tảo Enalac (25%)  Bột tảo Enalac - 25% + 2,5 % dầu ăn - 30% + % dầu ăn  Bột tảo Enalac (25%)  Bột Borst (bột + dầu ) Năng lượng (Kcal/L) Protid (g/L) Lipid (g/L) Glucid (g/L) 680 675 672 648.4 810.5 1010 1000 676 11 16 22 14.8 18.5 35 30 19 44.1 36.1 29.4 18 22.5 39.2 49.8 27 72 71.2 79.8 106.8 133.5 126.28 109,5 93 1268.2 1446.7 636.65 904.4 1100 39.35 43.25 25.3 31.15 41.25 39.35 39.8 27.39 27.84 19.5 183.84 222.64 67.3 125.7 184.5 1331 1598 1037 2063 41.25 49.5 50 44.42 53.3 21.25 101 184.5 221.4 161.25 265.2 Tính lượng thực tế cung cấp : Tổng lượng cung cấp = Tổng NL sữa + Tổng NL bột Tính số cữ ăn ngày:  Khởi đầu nên chia – 10 cữ / ngày để tránh nguy hít sặc hạ đường huyết  Sau trung bình cữ / ngày (2 cữ sữa kèm cữ bột) Ngoại trừ trẻ nhũ nhi, cữ cách – giờ, cữ cuối vào lúc 22  Mỗi cữ trung bình 10 – 15 ml / Kg  Tốc độ nhỏ giọt chậm – / cữ Trong trường hợp nhiều nguy hít sặc cần truyền chậm qua máy truyền dinh dưỡng (Nutripump) Kiểm tra ống thông, rút bỏ dòch trước cho ăn nằm đầu cao 30 sau thời gian cho ăn 30 phút để tránh hít sặc Trong trường hợp dinh dưỡng qua sonde dày dài ngày, cần bổ sung thêm yếu tố vi lượng sinh tố vào cữ ăn V THEO DÕI:  Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập / hàng ngày  Cân nặng / hàng tuần  Xét nghiệm: Hct, đạm máu /hàng tuần Đường huyết, ion đồ cần  Các biến chứng: Biến chứng Nguyên nhân Cách phòng ngừa Ói hít sặc * Ống sonde lạc chỗ * Kiểm tra vò trí trước cho ăn * Nhỏ giọt chậm 1-2 giờ, tư * Cho chảy nhanh đầu cao 30 * Lượng thức ăn nhiều * Lượng chia nhiều cử Tiêu chảy * Thức ăn để lâu * Cho ăn sau pha chế * Tráng ống sau cho ăn * Dụng cụ không * Rửa chai sau cử ăn thay chai ngày * Cho ăn nhanh * Nhỏ giọt chậm Chướng bụng * Rút dòch trước cho ăn, giảm * Lượng nhiều lượng thức ăn dòch > 40% * Các cử ăn gần * Chia nhỏ cử ăn hợp lý * Lưu thông ruột * Nhỏ giọt chậm Vấn đề Nuôi ăn qua sonde nên sử dụng cách thích hợp bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy suy dinh dưỡng bệnh nhân ăn đường miệng không đủ để trì tình trạng dinh dưỡng Mức độ chứng cớ III Guideline From A.S.P.E.N CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP NUÔI ĂN HỖ TR Cần nuôi ăn hỗ trợ Chức đường tiêu hóa Bình thường Dinh dưỡng qua sonde dày Giảm Dinh dưỡng qua sonde dày + TM phần Cần DD qua sonde dày > 30 ngày : Xem xét đònh mở dày da phương pháp nội soi Không hoạt động có chống CĐ dinh dưỡng đường tiêu hóa Dinh dưỡng TM hoàn toàn DINH DƯỢNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN I ĐẠI CƯƠNG: Dinh dưỡng đường tónh mạch hoàn toàn đưa chất dinh dưỡng qua đường tónh mạch vào máu để nuôi dưỡng thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng chất vi lượng II CHỈ ĐỊNH:  Khi có chống đònh dinh dưỡng đường tiêu hóa: - Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa - Suy hô hấp có đònh giúp thở (giai đoạn đầu) - Xuất huyết tiêu hóa - Hôn mê kèm co giật  Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng hấp thu III NGUYÊN TẮC:  Cung cấp đầy đủ lượng chất dinh dưỡng  Các chất dinh dưỡng đưa vào thể phải lúc, chậm đặn ngày IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Đánh giá bệnh nhân:  Dấu hiệu sinh tồn  Cân nặng  Tình trạng dinh dưỡng  Bệnh lý bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp Xét nghiệm: CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, đường huyết Tính nhu cầu lượng cần thiết  Nhu cầu lượng trẻ bình thường Cân nặng Nhu cầu lượng  10 Kg 100 Kcal/kg > 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal Kg 10 > 20 Kg 1500 + 20 Kcal Kg 20  Nhu cầu lượng : Trong ngày đầu cần cung cấp 40 - 50% nhu cầu lượng (nhu cầu # 55 – 65 Kcalo/kg), tăng dần ngày sau Tính nhu cầu dòch cần thiết (A):  Nhu cầu dòch hàng ngày trẻ bình thường : Cân nặng Nhu cầu lượng Dòch  10 Kg 100 Kcal/kg 100 ml/Kg > 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal Kg 10 1000 + 50 ml Kg 10 Cân nặng > 20 Kg Nhu cầu lượng 1500 + 20 Kcal Kg 20 Dòch 1500 + 20 ml Kg 20  Tùy theo tình trạng bệnh lý, nhu cầu dòch thay đổi so với nhu cầu (NCCB) Bệnh lý Không hoạt động thể lực Suy thận Tăng tiết ADH Thở máy Bỏng Sốt Lượng dòch cung cấp  0,7  0,3 + nước tiểu  0,7  0,75  1,5 + 12% NCCB cho độ tăng 38oC Ví dụ: Bệnh nhân tuổi viêm não, CN = 10 kg Lượng dòch hàng ngày = (10  100 ml)  0,7 = 700 ml Tính thành phần Protein (B), Lipid (C):  Protein: bắt đầu với liều thấp 1,5 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 2,5 – g/Kg/ng vào N3  Lipid: bắt đầu với liều thấp g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa g/Kg/ng vào N3 Protein Ngày g/Kg/ng 1,5 Ngày g/Kg/ng Lipid Glucose 10 Tính thể tích điện giải : Nhu cầu điện giải mEq / 100 ml dòch Natri Kali 0.5 - Calci Từ ngày Đạt tỉ lệ Sản phẩm g/Kg/ng %E 2,5 – 10–16 % Aminoplasma 10% Moriamin, Cavaplasma 40 % Lipofuldin10%,20% 15 44–50 % Dextrose 10%, 30% Sản phẩm NaCl 17.4% Kalichlorua 10% Calcichlorua 10%, Calcigluconate 10% Tính thể tích Glucose (D): Thể tích Glucose = Tổng thể tích – (Thể tích Protein + Thể tích Lipid) Để đơn giản không cần trừ lượng thể tích điện giải Tính thành phần Glucose 30 % Glucose 10% để hỗn hợp dung dòch Glucose – Acid amin đạt nồng độ Glucose 10 –12,5%    Tính   Thực tế việc dinh dưỡng TM hoàn toàn qua đường TM trung tâm nhiều hạn chế, chủ yếu qua đường TM ngoại biên Vì tính toán phải đảm bảo nồng độ Glucose chai dòch truyền < 12,5% Tỉ lệ thể tích Glucose 30% Glucose 10% để đạt nồng độ Glucose : 1/6 Trường hợp có đường TM trung tâm truyền dung dòch có nồng độ Glucose cao Osmol hỗn hợp dung dòch Glucose – Acid amin – Điện giải Chỉ tính Osmol hỗn hợp dung dòch Glucose – Acid amin Lipid truyền riêng Công thức: ALTT (moms/L) = (% dextrose  50) + (% amino acid  100) + 2(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L)  Để truyền qua TM ngoại biên, Osmol phải < 1100 mOsmol/L 10 Tính lượng thực tế cung cấp :  Tính tổng lượng thực tế cung cấp Tổng K.calo/kg/ngày = số gam Acid amin kg/ngày  + số gam Lipid/kg/ngày  10 + số gam Glucose/kg/ngày   Tính tỉ lệ % lượng thực tế cung cấp so với lượng lý thuyết  Tính lượng Protein so với tổng lượng thực tế (%) Năng lượng Protein  = Số gam AA  (Kcalo/g)  100 Tổng lượng thực tế Năng lượng Protein : 10 – 20% tổng lượng Tính lượng Lipide so với tổng lượng thực tế (%) Năng lượng Lipid = Số gam Lipid  10 (Kcalo/g)  100 Tổng lượng thực tế Năng lượng Lipid : 30 – 40% tổng lượng V CÁCH TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁC DUNG DỊCH DINH DƯỢNG : Cách pha dòch:  DD đạm đường , điện giải pha chung  DD lipid phải truyền riêng Có thể truyền lúc dung dòch Lipid với dung dòch Đạm-Đường qua ba chia Chọn tónh mạch truyền:  Tónh mạch ngoại biên (TM mu bàn tay, TM cổ tay, TM khuỷu tay, TM cổ chân): truyền dung dòch < 1100 mOsm/L  Tónh mạch trung tâm (TM cảnh trong, cảnh ngoài, đòn) : truyền dung dòch > 1100 mOsm/L dung dòch Dextrose >12,5% Xem xét đònh đặt “Implantrofix” trường hợp cần dinh dưỡng TM trung tâm dài ngày Tốc độ truyền:  DD đạm đường, điện giải nên truyền liên tục suốt 24  DD lipid thường truyền từ 12 – 18 (có thời gian nghỉ để đánh giá tình trạng hấp thu thể) Dinh dưỡng TM bán phần : Sớm chuyển sang dinh dưỡng TM bán phần bệnh nhân hết chống đònh nuôi ăn đường tiêu hóa, dinh dưỡng hoàn toàn đường tiêu hóa Yếu tố vi lượng Vitamin : Nếu bệnh nhân nuôi ăn tónh mạch tuần cần bổ sung yếu tố vi lượng vitamine qua đường tónh mạch  Yếu tố vi lượng :  Yếu tố Sắt Kẽm Đồng Iodin Manganese Chlonium Selenium Nhu cầu 0.1– 0.2 mg/Kg 100 g/Kg 20 g/Kg – g/Kg – 10 g/Kg 0.14 – 0.2 g/Kg – g/Kg Vitamin * Tan dầu: Vitamin A Vitamin D Vitamin E Vitamin K * Tan nước: Vitamin C Vitamin B1 Nhu cầu Vitamin : 700 g/Kg 10 g/Kg g/Kg 40 g/Kg 80 mg/Kg 1.2 mg/Kg Vitamin B6 Vitamin B12 Riboflavin Niacin Pantothenate Biotin Folate 1mg/Kg g/Kg 1.4 mg/Kg 17 mg/Kg 5mg/Kg 20 g/Kg 140 g/Kg LƯU ĐỒ THỰC HÀNH DINH DƯỢNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Tính tổng thể tích dòch (A) Tính lượng Protein  Thể tích Protein (B) Tính lượng Lipid  Thể tích lipid (C) Tính lượng, thể tích điện giải (Na, K, Ca) Tính thể tích Glucose (D) D = A – (B + C) Tính thành phần Glucose 10%, 30% Tỉ lệ thể tích G30% G10% = 1/6 Tính Osmol DD Glucose – Acid amin Tính lượng : * Thực tế / lý thuyết (%) * Protein / tổng lượng thực tế (%) * Lipid / tổng lượng thực tế (%) Ví dụ: bệnh nhân tuổi, viêm não, mạch hoàn toàn Ngày Tổng 400 – 500 lượng cần (40 – 50% NLCB) (Kcalo/ngày) 700 Tổng dòch (NCCB  0,7) Acid amin 15 g (150 ml) (10%) (1,5 g/kg/ng) 10 g (50 ml) Lipid (20%) (1 g/kg/ng) 30 mEq : *24 mEq Natri (8 ml NaCl 17,4%) *6 mEq (AA 10%) 20 mEq : *16 mEq Kali (12 ml KCl 10%) *4 mEq (AA 10%) 10 mEq Calci (7ml CaCl2 10|%) Thể tích 500 ml Glucose Thể tích (ml) Glucose 30% 70 Glucose 10% 430 Nồng độ Glucose 9,8% (DDGlucoseAA) Nồng độ AA 2,3% ALTT (mOsm/L) 840 Tổng NL thực tế 416 (41,6 %) (% NCCB) NL AA (% tổng 14,42% NL thực tế) NL Lipid (% 24% tổng NL thực tế) V THEO DÕI: Lâm sàng: cân nặng 10 Kg, cần dinh dưỡng tónh Ngày 500 – 600 (50–60% NLCB) Từ ngày 600 -700 (60–70% NLCB) 700 (NCCB  0,7) 20 g (200 ml) (2 g/kg/ng) 20 g (100ml) (2 g/kg/ng) 30 mEq : *21 mEq (7 ml NaCl 17,4%) *9 mEq (AA 10%) 20 mEq : *15 mEq (11 ml KCl 10%) *5 mEq (AA 10%) 10 mEq (7ml CaCl2 10|%) 700 (NCCB  0,7) 25 g (250ml) (2,5 g/kg/ng) 30 g (150 ml) (3 g/kg/ng) 30 mEq : *19 mEq (6 ml NaCl 17,4%) *11 mEq (AA 10%) 20 mEq : *14 mEq (10 ml KCl 10%) *6 mEq (AA 10%) 10 mEq (7ml CaCl2 10|%) 400 ml 300 ml 60 340 45 255 8,7% 7,1% 3,3% 885 4,5% 925 488 (48,8 %) 556 (55,6 %) 16,4% 18% 41% 54%  Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập / hàng ngày  Cân nặng / hàng tuần Cận lâm sàng: Xét nghiệm Tuần đầu Giai đoạn ổn đònh  CTM Hàng tuần Hàng tuần  Ion đồ Hàng ngày Hàng tuần  Đường huyết Hàng ngày Hàng tuần  Ure, Creatine/máu lần / tuần Hàng tuần  SGOT, SGPT,Bilirubin lần / tuần Hàng tuần  Protein, Albumin lần / tuần Hàng tuần  Triglycerides,cholesterol lần / tuần Hàng tuần  Khí máu lần / tuần Hàng tuần  Đường niệïu Hàng ngày Hàng tuần Theo dõi biến chứng;  Chỗ tiêm truyền: nhiễm trùng, hoại tử, viêm tónh mạch  Hạ đường huyết, tăng đường huyết  Rối loạn điện giải  Toan chuyển hóa DUNG DỊCH DÙNG TRONG DINH DƯỢNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Dung dòch Glucose (g/dL) Protide (g/dL) Lipide (g/dL) Điện giải (mEq/dL) Na Ka Ca Dextrose 30% Dextrose 10% Aminoplasma 10% Lipofundine 20% Natrichlorua 17,4% 30 10      10      20    4,3   Kalichlorua 10%     Calcichlorua 10%       2,5  30 13  ALTT (mOsmol/L)      1500 1000 1000 380    180  SUY DINH DƯỢNG I ĐỊNH NGHĨA: Suy dinh dưỡng hậu chế độ ăn thiếu protein lượng lâu dài dẫn đến chậm phát triển thể chất tinh thần trẻ II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử:  Chế độ ăn hàng ngày trước đợt bệnh này, sốù lượng thức ăn dòch vài ngày qua,  Mắt trũng gần đây, thời gian số lần ói, tiêu chảy, tính chất dòch ói phân  Tiếp xúc lao sởi,  Cân nặng lúc sanh, tiền bú mẹ mốc phát triển chính, chủng ngừa b) Thăm khám:  Toàn diện, ý phù dối xứng, gan to sờ đau, vàng da, chướng bụng, xanh tái, mắt, tai mũi họng, dấu nước, nhòp thở…  Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao c) Đề nghò xét nghiệm:  Thường qui: công thức máu, đường huyết, phết máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, X quang phỗi  Theo dấu lâm sàng cần:  Cấy máu hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nghi ngờ nhiễm trùng huyết  Đạm máu có phù Chẩn đoán: a) SDD nặng: thể  Marasmus: cân nặng/tuổi: < 60% cân nặng lý tưởng (hoặc < -4SD theo bảng phân loại suy dinh dưỡng OMS 1984)  Kwashiorkor: - Cân nặng/tuổi: < 80% cân nặng lý tưởng (hoặc < -2SD) - Phù bàn chân, bàn tay, phận sinh dục - Phù trắng, mềm, ấn lõm b) SDD nặng: Cân nặng/tuổi: 60 - 80% cân nặng lý tưởng (từ -2SD đến -4SD) không phù (Chú ý: triệu chứng lâm sàng khác xem sách giáo khoa) III ĐIỀU TRỊ: Chỉ đề cập tới PEM rắt nặng, PEM nặng suy dinh dưỡng điều trò ngoại trú đơn vò phục hồi dinh dưỡng Nguyên tắc điều trò:  Cung cấp lượng chất dinh dưỡng dạng thức ăn dấu hiệu sinh tồn ổn đònh  Đậm độ lượng, protein thức ăn khởi đầu cao vừa phải để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa, sau tăng dần để bắt kòp tốc độ tăng trưởng trẻ bình thường  Bữa ăn chia nhỏ 8-12 lần / ngày KHUNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Hành động ĐT khởi đầu -N1-2 N3-7 Phục hồi -Tuần 2-6 Theo dõi Tuần 7-26 Điều trò / phòng Hạ đường huyết -> Hạ thân nhiệt -> Mất nước -> Đ/c RL điện giải > ĐT nhiễm trùng > Đ/c thiếu yếu tố vi lượng không sắt >< -có sắt -> Bắt đầu cho ăn > Ăn tăng cường để > phục hồi Yếu tố tâm lý -> Chuẩn bò xuất viện > Điều trò khởi đầu: Bắt đầu lúc nhập viên, kéo dài lâm sàng ổn đònh bệnh nhân có cảm giác thèm ăn Thường sau 2-7 ngày Nếu > 10 ngày trẻ không đáp ứng điều trò, cần đánh giá lại a) Hạ đường huyết:  ĐH < 54mg% lâm sàng nghi ngờ Trẻ suy dinh dưỡng nặng không cho ăn vòng 4-6 (thường thời gian chyển, đến bệnh viện ) dễ bò hạ đường huyết  Trẻ uống: 50ml glucose/sucrose 10% / F75  Trẻ mê/ không uống được: G10% IV 5ml/kg theo sau 50ml G10% / sucrose qua sonde mũi dày Nếu lấy IV không -> NS trước  Khi trẻ hết mê: F75 dung dòch tương đương  Kháng sinh phỗ rộng  Phòng: Cho ăn 2-3 ngày lẫn đêm b) Hạ thân nhiệt: trẻ nhỏ 12 tháng, trẻ bò suy dinh dưỡng thể teo đét Phần lớn da bò tổn thương trẻ bò nhiễm trùng dễ bò hạ thân nhiệt  Nếu thân nhiệt < 35.5oC (hậu môn) 35oC (nách): nên làm ấm cho trẻ  Cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ (kiểu Kangaroo) đắp mền cho mẹ con; đắp mền cho trẻ (quấn đầu); dùng chăn ấm; sưởi đèn; không dùng bình nước nóng để lăn cho trẻ  Theo dõi To 30 phút (đường hậu môn) trẻ dễ bò tăng thân nhiệt  Tất trẻ bò hạ thân nhiệt phải điều trò hạ đường huyết; đồng thời điều trò nhiễm trùng toàn thân nặng c) Mất nước sốc nhiễm trùng: Mất nước sốc nhiễm trùng khó phân biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng Chẩn đoán: nhiều dấu hiệu dùng để chẩn đoán, phân độ nước trẻ bình thường trở nên không đáng tin cậy chẩn đoán nước trẻ SDD nặng Hơn nhiều dấu hiệu nước có sốc nhiễm trùng Điều đưa đến hệ quả:  Thường chẩn đoán tay nước độ nặng  Thường cần phải điều trò nước sốc nhiễm trùng So sánh dấu hiệu lâm sàng nước sốc nhiễm trùng trẻ SDD nặng Dấu hiệu Mất nước Mất nước Sốc NT Sốc NT Lâm sàng Vừa Nặng Khởi đầu Tiến triển Tiêu phân lỏng Có Có Có / Khônga Có / Khônga Khát nước Rất háo nướcb Uống Khônga Khônga a Hạ thân nhiệt Không Không Có / Không Cóa / Không b,c b,c a Mắt trũng Có Có Không Khônga b Mạch quay yếu/mất Không Có Có Có b Bàn tay, chân lạnh Không Có Có Có Nước tiểu Có Không Có Không Trạng thái tinh thần Bứt rứtb Ngủ lòm, mê Vẻ mặt vô cảma Ngủ lòm Hạ đường huyết Đôi Đôi Đôi Đôi a: dấu hiệu hữu dụng chẩn đoán sốc nhiễm trùng b: dấu hiệu hữu dụng chẩn đoán nước c: xảy gần  Điều trò: nên bù nước đường uống; đường tónh mạch dễ làm trẻ dư nước suy tim dùng có chẩn đoán sốc  Dùng ReSoMal (1 gói ORS pha với lít nước + 50g sucrose + 40ml hỗn hợp muối khoáng) - 70 - 100ml/kg 12 Bắt đầu 5ml/kg 30 phút (uống NS) Sau 5-10ml/kg/giờ - Ngưng ResoMal nếu: + Mạch, HH tăng + TM cổ + Phù tăng - Kết thúc bù nước trẻ không khát, có nước tiểu không dấu nước - Cho ăn: tiếp tục bú mẹ Bắt đầu F75 sớm tốt (uống/NS), thường vòng 2-3 sau bù nước Cho F75 xen kẽ ReSoMal  Đường tónh mạch: đònh nước nặng có suy sụp tuần hoàn sốc nhiễm trùng - Dùng dung dòch sau: + Dextrose 5% Lactate Ringer + Dextrose 5% ½ normal saline (0.45% NS) - Tốc độ truyền 15ml/kg giở theo dõi sát dấu hiệu dư nước Trong chờ đợi lấy vein , đặt sonde mũi dày cho ReSoMal trước (10ml/kg/giờ) - Đánh giá lại sau - Nếu trẻ nước nặng cải thiện (mạch, nhòp thở giảm) Lúc cho thêm 15ml/kg X chuyển qua ReSoMal (10ml/kg/giờ) 10 - Nếu trẻ không đáp ứng (mạch quay không có): trẻ bò sốc nhiễm trùng điều trò sốc nhiễm trùng (xem trang…) d) Dinh dưỡng:  Dùng công thức F75: đường miệng / qua sonde mũi dày (NS) - 80-100 kcal/kg/ngày Chú ý không 100 kcal/kg/ngày - 120-130ml/kg/ngày - Cho 6-12 cữ / ngày - Rút ống trẻ ăn 3/4 yêu cầu ăn hết cữ liên tiếp - Chướng bụng đặt ống: uống 2ml Magne sulfate loại IM - Nếu trẻ thèm ăn thấy đói (tức kết thúc pha khởi đầu) dùng F100 Thay F75 F100 với số lượng tương tự ngày trước tăng số lượng cữ  Hoặc dùng công thức chế biến thức ăn, tham khảo phụ “Các chế độ ăn thực BVNĐ I” (chế độ bột, sửa) Ví dụ: Cách nuôi ăn bệnh nhân công thức 1Kcal/1ml Ngày Độ pha loãng thức ăn 50% 75% 75% 100% 100% 100% 100% Số lượng/ngày (ml/kg) 100 100 120 120 150 180 200 Số lần ăn ngày 12 12 12 10 10 8 * Chú ý:  Tận dụng nguồn sữa mẹ tối đa với trẻ < 12m  Nếu tiêu chảy kéo dài, bất dung nạp thức ăn phải nuôi đường tỉnh mạch e) Rối loạn nước điện giải (xem phác đồ rối loạn nước điện giải) f) Nhiễm trùng: dùng kháng sinh thích hợp dùng kháng sinh phỗ rộng  Ampicilline: 0,100g - 0,200g / kg / ngày TB x ngày  Gentamycine: 0,005g - 0,007g / kg /ngày (TB) x ngày g) Suy tim (xem phác đồ suy tim) h) Thiếu máu: truyền máu thiếu máu nặng (Hct 5g/kg/d N10 Thứ phát:  Không tăng >5g/kg/d ngày liên tiếp Pha phục hồi Tiêu chuẩn chuyển sang giai đoạn phục hồi dinh dưỡng:  Ăn tốt  Chơi  Không sốt  Không ói, tiêu chảy  Không phù  Tăng cân >5g/kg/d ngày liên tiếp Điều trò phục hồi: a) Trẻ < 24 tháng:  F100 nên cho (ngày đêm) Tăng số lượng cữ 10ml (Ví dụ: cữ đầu 60ml, cữ thứ 70ml, thứ 80ml, ) trẻ uống hết cữ  Khi trẻ không uống hết cử , cữ sau nên cho cữ trước Nếu cữ trẻ uống hết tăng thêm 10ml cho cữ sau  Nhu cầu lượng: 150-220kcal/kg Nếu trẻ ăn < 130kcal/kg có nguy không đáp ứng điều trò  Tiếp tục F100 trẻ đạt 90% CN/CC chuẩn theo bảng chuẩn NCHS/WHO Lúc trẻ bớt thèm ăn thường ăn không hết phần cho cho trẻ ăn nhiều Trẻ sẵn sàng để xuất viện b) Trẻ >24 tháng:  F100 có hiệu  Có thể cho ăn theo thức ăn thông thường ( phải tính đến nhu cầu muối khóang,, vitamin ) nên xen kẻ với F100 Thức ăn phải có đậm độ cao (tối thiểu 1kcal)  Ban đầu nên cho trẻ ăn ( cữ / ngày ) c) Sắt: Sulfate sắt: 20-30mg / kg / ngày (2mg sắt nguyên tố /kg/ngày) (Lưu ý: Không cho giai đoạn khởi đầu) IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Kích thích tinh thần trẻ cách nói chuyện, gọi tên, chơi đồ chơi với trẻ  Tránh nhiễm trùng da viêm phỗi thời gian nằm viện  Cân bệnh nhân ngày Nếu bệnh nhân không lên cân phải kiểm tra lại số lượng thức ăn, chất lượng thức ăn, ổ nhiễm trùng sâu, triệu chứng bất dung nạp thức ăn…  Giáo dục bà mẹ gia đình cách chăm sóc trẻ cách chuẩn bò thức ăn nhà trước xuất viện  Bệnh nhân xuất viện hết phù, ăn ngon miệng mẹ biết cách làm thức ăn cho trẻ theo hướng dẫn chuyên khoa  Tái khám tuần đầu sau xuất viện tháng lần sau cân nặng - chiều cao > 80% [...]... sau 1 giờ - Nếu trẻ mất nước nặng thì sẽ cải thiện (mạch, nhòp thở giảm) Lúc này cho thêm 15ml/kg X 1 giờ rồi chuyển qua ReSoMal (10ml/kg/giờ) cho tới 10 giờ - Nếu trẻ không đáp ứng (mạch quay vẫn không có): trẻ có thể bò sốc nhiễm trùng và điều trò như sốc nhiễm trùng (xem trang…) d) Dinh dưỡng:  Dùng công thức F75: đường miệng / qua sonde mũi dạ dày (NS) - 80-100 kcal/kg/ngày Chú ý không được quá... không phù (Chú ý: các triệu chứng lâm sàng khác xem trong sách giáo khoa) III ĐIỀU TRỊ: Chỉ đề cập tới PEM rắt nặng, PEM nặng và suy dinh dưỡng thì điều trò ngoại trú tại đơn vò phục hồi dinh dưỡng 1 Nguyên tắc điều trò:  Cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng dưới dạng thức ăn ngay khi dấu hiệu sinh tồn ổn đònh  Đậm độ năng lượng, protein trong thức ăn khởi đầu chỉ cao vừa phải để không làm... giá lại a) Hạ đường huyết:  ĐH < 54mg% hoặc lâm sàng nghi ngờ Trẻ suy dinh dưỡng nặng không được cho ăn trong vòng 4-6 giờ (thường là thời gian chyển, đi đến bệnh viện ) rất dễ bò hạ đường huyết  Trẻ có thể uống: 50ml glucose/sucrose 10% / F75  Trẻ mê/ không uống được: G10% IV 5ml/kg theo sau là 50ml G10% / sucrose qua sonde mũi dạ dày Nếu lấy IV không được -> NS trước  Khi trẻ hết mê: F75 hoặc... (mOsmol/L)      1500 1000 1000 380    180  SUY DINH DƯỢNG I ĐỊNH NGHĨA: Suy dinh dưỡng là hậu quả của chế độ ăn thiếu protein và năng lượng lâu dài dẫn đến sự chậm phát triển về thể chất cũng như tinh thần của trẻ II CHẨN ĐOÁN: 1 Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử:  Chế độ ăn hàng ngày trước đợt bệnh này, sốù lượng thức ăn và dòch trong vài ngày qua,  Mắt trũng gần đây, thời gian và số lần ói,... nước Cho F75 xen kẽ ReSoMal  Đường tónh mạch: chỉ đònh duy nhất là mất nước nặng có suy sụp tuần hoàn hoặc sốc nhiễm trùng - Dùng một trong các dung dòch sau: + Dextrose 5% trong Lactate Ringer + Dextrose 5% trong ½ normal saline (0.45% NS) - Tốc độ truyền 15ml/kg trong 1 giở và theo dõi sát dấu hiệu dư nước Trong khi chờ đợi lấy được vein , đặt sonde mũi dạ dày và cho ReSoMal trước (10ml/kg/giờ)... Khí máu 1 lần / tuần Hàng tuần  Đường niệïu Hàng ngày Hàng tuần 3 Theo dõi các biến chứng;  Chỗ tiêm truyền: nhiễm trùng, hoại tử, viêm tónh mạch  Hạ đường huyết, tăng đường huyết  Rối loạn điện giải  Toan chuyển hóa DUNG DỊCH DÙNG TRONG DINH DƯỢNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Dung dòch Glucose (g/dL) Protide (g/dL) Lipide (g/dL) Điện giải (mEq/dL) Na Ka Ca Dextrose 30% Dextrose 10% Aminoplasma 10% Lipofundine... thức máu, đường huyết, phết máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, X quang phỗi  Theo dấu lâm sàng khi cần:  Cấy máu khi hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nghi ngờ nhiễm trùng huyết  Đạm máu khi có phù 2 Chẩn đoán: a) SDD rất nặng: 2 thể  Marasmus: cân nặng/tuổi: < 60% cân nặng lý tưởng (hoặc < -4SD theo bảng phân loại suy dinh dưỡng của OMS 1984)  Kwashiorkor: - Cân nặng/tuổi: < 80% cân nặng lý... tỉnh mạch e) Rối loạn nước điện giải (xem phác đồ rối loạn nước điện giải) f) Nhiễm trùng: dùng kháng sinh thích hợp hoặc dùng kháng sinh phỗ rộng  Ampicilline: 0,100g - 0,200g / kg / ngày TB x 5 ngày  Gentamycine: 0,005g - 0,007g / kg /ngày (TB) x 5 ngày g) Suy tim (xem phác đồ suy tim) h) Thiếu máu: chỉ truyền máu khi thiếu máu rất nặng (Hct