BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ VI HẢI Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI : HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS Đặng Hanh Đệ Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp Học viện Quân y Vào hồi ngày tháng CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI : - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Học Viện Quân Y năm DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực bệnh nhân mổ tim mở Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr 35-39 Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015), “Đánh giá thay đổi kích thước nhĩ trái bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2), tr 37-40 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Rung nhĩ loạn nhịp phổ biến chiếm tới 1/3 tổng số loạn nhịp Việc điều trị triệt để rung nhĩ khó khăn thách thức lớn lâm sàng Phương pháp cắt đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox-MAZE III thừa nhận “tiêu chuẩn vàng” phẫu thuật điều trị rung nhĩ Tuy kỹ thuật “cắt-khâu” kinh điển khó khăn mặt kỹ thuật nên phổ biến Phẫu thuật Maze với nguồn lượng sóng có tần số Radio (RF), chứng minh phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi hiệu cao, áp dụng rộng rãi toàn giới từ hàng chục năm Tính cấp thiết đề tài Nhiều nghiên cứu giới đánh giá hiệu phẫu thuật Maze theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng lượng sóng có tần số Radio cho thấy hiệu cao phẫu thuật việc phục hồi nhịp xoang bệnh nhân phẫu thuật tim mở Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật tim mở có rung nhĩ tiến hành phẫu thuật Maze Hoa kỳ năm 2010 49% với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80% Tại Việt nam, số liệu bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ rung nhĩ bệnh nhân phẫu thuật bệnh tim từ 45-75% Số lượng bệnh nhân mổ ngày tăng đồng thời số bệnh nhân đến khám nhập viện rung nhĩ biến chứng rung nhĩ ngày nhiều, vậy, nay, nước chưa có trung tâm tim mạch thông báo kết nghiên cứu cách việc thực phẫu thuật Maze Để đánh giá kết việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ bệnh nhân mổ tim mở, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: (1) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân định phẫu thuật M AZE lượng sóng có tần số Radio; (2) Đánh giá kết phẫu thuật MAZE lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ bệnh nhân mổ tim mở Những đóng góp luận án - Là công trình lớn nước đánh giá kết phẫu thuật Maze sử dụng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ bệnh nhân mổ tim mở Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc 82 bệnh nhân Thời gian theo dõi ≥ tháng cho tất trường hợp - Kết mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp Nghiên cứu cho thấy hiệu việc phục hồi nhịp xoang phẫu thuật Maze sử dụng lượng sóng có tần số Radio Bố cục luận án Luận án gồm 143 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), luận án có chương Chương 1: Tổng quan (38 trang); Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang) Luận án có 48 bảng, biểu đồ, 32 hình minh họa Luận án có 140 tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 1.1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.2 Cơ chế điện sinh lý rung nhĩ Hiện có đồng thuận rộng rãi rằng, hình thành rung nhĩ cần có yếu tố khởi phát (strigger) “nền” hay “cơ chất”(substrate) giải phẫu chức điện học nhĩ phù hợp cho việc hình thành trì rung nhĩ 1.1.2.1 Thuyết vòng vào lại Moe cs đề xuất (1968) Các đường vòng vào lại lớn theo đường khác nhĩ gây khử cực hỗn loạn nhĩ kích thích không lên nút nhĩ thất gây tượng rung nhĩ đáp ứng không thất 1.1.2.2 Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci): Haissaguerre c.s công bố (1997) Vị trí thường gặp ổ kích nhịp quanh tĩnh mạch phổi (90%) Các ổ kích nhịp gặp vị trí khác nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận (crista terminalis), vách liên nhĩ xoang vành 1.1.2.3 Điện sinh lý tĩnh mạch phổi 1.1.2.4 Vai trò hệ thần kinh tự động 1.1.3 Sinh lý bệnh rung nhĩ 1.1.4 Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ ACC/AHA/ ESC - Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): rung nhĩ thường tự hết vòng 24- 48h không kéo dài ngày - Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): đợt rung nhĩ kéo dài ngày không năm - Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai dẳng kéo dài năm, sốc điện đảo nhịp không kết 1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 1.2.1 Dịch tễ 1.2.2 Biểu lâm sàng 1.2.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng 1.2.4 Chẩn đoán rung nhĩ 1.3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1.4 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ 1.4.2 Phẫu thuật Cox- MAZE III Dù coi tiêu chuẩn vàng điều trị ngoại khoa rung nhĩ, phẫu thuật Cox-MAZE “cắt - khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi khó khăn kỹ thuật 1.4.3 Năng lượng sóng có tần số Radio phẫu thuật MAZE IV Sóng có tần số Radio sử dụng phẫu thuật với tần số 350KHz tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành độ an toàn tốt Kỹ thuật dùng nguồn lượng tạo theo sơ đồ Cox-MAZE III gọi phẫu thuật MAZE IV 1.4.5 Liên quan giải phẫu phẫu thuật MAZE dùng lượng sóng có tần số Radio đơn cực 1.4.6 Chỉ định, chống định phẫu thuật 1.4.7 Kết phục hồi nhịp xoang phẫu thuật MAZE sử dụng lượng sóng có tần số Radio Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm Chaiyaroj (2008) Kim, J.B (2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002), Geidel (2005) cho thấy kết phục hồi nhịp xoang phẫu thuật Maze sử dụng lượng sóng RF từ 75%-92% Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm Krishna Khargi 48 nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thuật MAZE IV dùng lượng sóng RF cho kết tương đương thay kỹ thuật Cox-MAZE III “cắt- khâu” kinh điển phẫu thuật độc lập điều trị rung nhĩ phẫu thuật kết hợp bệnh tim thực thể khác 1.4.8 Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE 1.4.8.1 Trên giới Nghiên cứu năm 2012 tác giả tiên phong xu hướng áp dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật Maze kết hợp bệnh nhân có rung nhĩ ngày tăng lên Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung nhĩ thời điểm phẫu thuật phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p0,05 50-60 (n=39) 33 84,6% 30 76,9% 37 94,9% 35/37 94,6% >0,05 >60 (n=13) 10 76,9% 46,2% 61,5% 6/10 60,0% >0,05 P 0,529 0,033 0,006 0,006 >0,05 P Nhận xét - Giai đoạn sớm viện, nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ trái nhỏ 50mm có tỷ lệ cắt rung nhĩ cao nhất, nhóm có kích thước nhĩ trái >60mm có kết cắt rung nhĩ thấp (76,9%) Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê với 13 p=0,529 - Kết theo dõi thời điểm cho thấy nhóm kích thước nhĩ trái lớn kết cắt rung nhĩ thấp so với nhóm có kích thước nhĩ trái nhỏ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 50 (n=17) ≤ 50 (n=65) (5,9) (13,8) 0,39 0,04-3,38 0,375 Thời gian THNCT (p50=126 ) ≥ t vị (n=41) < t vị (n=41) (12,2) (12,2) 0,26-3,78 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) ≥ t vi (n=43) < t vị (n=39) (16,3) (7,7) 2,33 0,55-9,95 0,238 Tần số thất trước mổ ≥60 (n=78) 40mm chiếm 97,6%, nhĩ trái>60mm chiếm 15,8% Kết áp dụng phẫu thuật MAZE sử dụng lượng sóng RF đơn cực bệnh nhân mổ tim mở - Các phẫu thuật thực tim: thay/sửa VHL đơn kết hợp với sửa VBL (84,2%), thay VHL + thay van ĐMC 24 - (4,9%), thay/sửa VHL + bắc cầu ĐMV 2,4%, thay VHL + vá TLN 1,2%, vá TLN 3,7%, bắc cầu ĐMV 1,2% Thời gian THNCT trung bình 131 phút, thời gian cặp ĐMC trung bình 89 phút, thời gian cặp ĐMC kéo dài phẫu thuật MAZE trung bình 22 phút - Không có tử vong phẫu thuật 1,2 % tử vong sau 37 tháng, không liên quan đến phẫu thuật tim.Tỷ lệ mổ lại cầm máu 6,1%, nhiễm trùng sau mổ 4.9% Không có biến chứng nghiêm trọng sau mổ - Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp tạm thời 25,6% với thời gian trung bình 18,5 Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 1,2% - Tỷ lệ phục hồi nhịp xoang sớm hồi sức 64,6%, tỷ lệ phục hồi nhịp xoang viện 80,5% Tỷ lệ tái phát RN tháng 12,2%, (tỷ lệ phục hồi nhịp xoang 86,6%) 12 tháng 10,2% (tỷ lệ phục hồi nhịp xoang 88,4%) - Kích thước nhĩ trái ≥ 60mm yếu tố dự báo nguy cho RN tái phát với thời gian dự kiến trung bình nguy xảy RN từ 1,3 tháng KIẾN NGHỊ Phẫu thuật MAZE sử dụng sóng RF đơn cực kỹ thuật kiểm soát RN có hiệu cao, biến chứng trường hợp RN mãn tính kết hợp bệnh nhân có định phẫu thuật điều trị bệnh tim thực tổn khác Do kỹ thuật nên quan tâm tìm hiểu nghiên cứu triển khai trung tâm phẫu thuật tim mạch để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh Cần tiếp tục theo dõi xa bệnh nhân phẫu thuật lâm sàng, siêu âm, điện tim Holter điện tim để có đánh giá lâu dài xác kết kỹ thuật