ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỐT RÉT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI MỘT SỐ XÃ BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 62 77 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 Người hướng dẫn khoa học: - PGS TS Nguyễn Văn Tập - PGS TS Lê Xuân Hùng Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hạnh Nhân Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét vấn đề sức khoẻ lớn giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo ước tính Tổ chức Y tế giới khoảng 40% dân số giới sống vùng có nguy mắc sốt rét Hàng năm có khoảng 350-500 triệu người mắc sốt rét triệu người chết sốt rét [30] Đến năm 2010 ước tính giới có 216 triệu người mắc sốt rét 655.000 người chết sốt rét [122] Vấn đề sốt rét biên giới nhiều nước giới quan tâm nghiên cứu Đã có nhiều vụ dịch sốt rét ghi nhận vùng biên giới huyện Uganda nơi có biên giới với Tanzania Rwanda, vùng biên giới nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan Trong khu vực, vùng biên giới nước Thái Lan Campuchia, Thái Lan-Myanmar có tình hình sốt rét phức tạp [30] Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm Chương trình phòng chống sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lưu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết tỉnh có xã, huyện có đường biên giới với Lào Campuchia có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao so với địa phương khác toàn quốc [28] Bệnh sốt rét giảm có nguy quay trở lại lớn; đối tượng dễ mắc bệnh người sống vùng sâu, vùng xa đặc biệt người dân sống vùng biên giới Việt Nam với Lào Campuchia Tại vùng nguy lan truyền sốt rét tiếp diễn phức tạp, việc nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lưu tự nên khó khăn việc giám sát, phát hiện, điều trị quản lý bệnh nhân sốt rét [42] Quảng Trị tỉnh thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên Tình hình sốt rét tỉnh cải thiện nhiều năm qua tỷ lệ mắc nguy sốt rét cao Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân; tỷ lệ tử vong sốt rét/100.000 dân nằm số tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao toàn quốc [74] Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) Savanakhet (Lào) thường diễn biến phức tạp, ký sinh trùng thường lây lan qua lại thôn bên biên giới Đặc biệt 12 xã thuộc vùng Lìa huyện Hướng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều ổ sốt rét trọng điểm như: xã Xy, xã Thanh [13], [18] Hướng Hoá huyện trọng điểm sốt rét tỉnh Quảng Trị , toàn 22 xã nằm vùng sốt rét lưu hành nặng, có đường biên giới dài 156 km giáp với tỉnh Savanakhet (Lào) Theo báo cáo Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị số bệnh nhân sốt rét hàng năm huyện Hướng Hoá thường chiếm 60% tổng số bệnh nhân sốt rét toàn tỉnh số ký sinh trùng sốt rét 50% tổng số ký sinh trùng phát toàn tỉnh Trong số bệnh nhân sốt rét phát từ xã biên giới chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét toàn huyện [41] Từ trước đến nghiên cứu bệnh sốt rét nước ta tỉnh Quảng Trị tập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lưới [12] đạt nhiều kết phòng chống bệnh sốt rét nhiều ổ bệnh dai dẵng chưa giải triệt để chưa có nghiên cứu mô hình quản lý, giám sát, phát điều trị sớm bệnh nhân sốt rét hộ gia đình vùng biên giới Vì thực nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét hộ gia đình vùng biên giới với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét yếu tố liên quan đến mắc sốt rét số xã biên giới huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị Đánh giá kết can thiệp phòng chống sốt rét số xã biên giới Điểm nghiên cứu là: Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét hộ gia đình vùng biên giới tỉnh Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm quản lý ca bệnh sốt rét nhà Phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới nước Việt-Lào Phát thêm tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) tỉnh Quảng Trị Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI 1.1.1 Tình hình mắc chết sốt rét giới Theo số liệu thống kê Tổ chức y tế giới (TCYTTG) đến năm 2009, bệnh SR lưu hành 108 quốc gia Ước tính có khoảng 225 triệu người mắc 781 nghìn người chết sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6% [115] Châu Mỹ có khoảng triệu người mắc khoảng nghìn người chết Khu vực Đông Nam Á sốt rét lưu hành hầu với 88% dân số tổng số 1.320 triệu người Sốt rét trầm trọng nước tiểu vùng sông Mê Kông Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan Việt Nam [30]; có khoảng 24 triệu người mắc khoảng 40 nghìn người chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết sốt rét Châu Phi năm, ước tính 125 trẻ chết đứa trẻ chết vòng phút Khu vực Tây Thái Bình Dương có khoảng triệu người mắc khoảng nghìn người chết sốt rét [30] Mặc dù bệnh sốt rét toán nhiều nơi giới Châu Âu, Bắc Mỹ, số nước Bắc Á bệnh SR giảm nhiều số nước có Việt Nam Tuy năm 2010 có 216 triệu người mắc sốt rét, 655.000 người chết bệnh sốt rét, đặc biệt châu Phi (91%), Đông Nam Á (6%), Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em tuổi chết sốt rét [115] Ở nước Châu Phi Kenya, Uganda, Tanzania bệnh sốt rét mức cao [88] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu sốt rét dân tộc thiểu số vùng biên giới Vấn đề sốt rét biên giới nhiều nước giới quan tâm nghiên cứu Đã có nhiều vụ dịch sốt rét ghi nhận vùng biên giới huyện Uganda nơi có biên giới với Tanzania Rwanda, vùng biên giới nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan [30] Trong khu vực, vùng biên giới nước Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc sốt rét nhóm dân di cư gia tăng tỷ lệ P falciparum kháng thuốc họ trở lại Campuchia để điều trị [112] có nhiều vụ dịch sốt rét xảy Những nghiên cứu tình hình sốt rét vùng biên giới Thái Lan Myanmar cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao người dân di cư đến làm việc vùng biên giới nước [112] đồng thời sốt rét vấn đề nghiêm trọng 39,6% số hộ gia đình điều tra, người dân vùng nghèo nên khó khăn, thiếu thốn nguồn phòng chống SR người dân có nguy mắc sốt rét cao Ở Thái Lan, sốt rét vấn đề nghiêm trọng biên giới [30] Nghiên cứu cho thấy nơi người dân rừng có nguy mắc sốt rét cao 6,29 lần, không nhà vòng ngày trước thời điểm xét nghiệm máu có nguy mắc sốt rét cao 4,34 lần Một nghiên cứu Xu J (1996) sốt rét biên giới Trung Quốc cho thấy vùng biên giới tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào Myanmar có số lượng lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai người dân tộc thiểu số với tỷ tỷ lệ lớn bệnh nhân nhiễm P faciparum kết việc di biến động dân cư lại làm ăn tỉnh Các kết nghiên cứu cho thấy tồn nhiều khó khăn, phức tạp vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới thói quen, tập quán lao động, sinh hoạt, người dân giao lưu qua lại biên giới nhiều Giao thông lại tới vùng biên giới nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với dịch vụ y tế hạn chế khác việc áp dụng biện pháp phòng chống Chương trình PCSR nước có đường biên giới chung Những kết khó khăn phòng chống sốt rét vùng biên giới nước giới sau: Tình hình người dân nhập cư tỷ lệ mắc SR qua lại vùng biên giới không giảm nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122] Vùng biên giới lại vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30] Việc phối hợp điều tra phòng chống sốt rét (PCSR) vùng biên giới cần thiết [30] nhiên việc phối hợp PCSR vùng biên giới nước gặp phải khó khăn nhiều nguyên nhân: thủ tục xuất nhập cảnh để thực hoạt động chuyên môn y tế; sách thực chương trình y tế, mạng lưới y tế khác nước; vấn đề kinh phí chi trả cho hoạt động y tế nước khác nhiều khó khăn trị, an ninh biên giới làm cho việc phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới gần thực Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới nước bị thất bại với lý nêu Vì nghiên cứu sốt rét vùng biên giới phần lớn thực một phía biên giới, báo cáo ghi nhận phía số sốt rét nhập cư bên biên giới sang mà họ ghi nhận Từ trước đến chưa có mô hình hợp tác phòng chống sốt rét vùng biên giới thực Mô hình phòng chống sốt rét hộ gia đình vùng biên giới nghiên cứu mới, bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét bên biên giới tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) Savannakhet (Lào) 1.1.3 Tình hình mắc chết sốt rét Việt Nam Việt Nam đánh giá nước áp dụng trì biện pháp PCSR cách hiệu Bảng 1.1 Tình hình sốt rét Việt Nam năm từ 2006-2010 % giảm Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010 Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75 1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63 0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93 Số vụ dịch SR 1 1 Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78 0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00 Tỷ lệ mắc SR/1000 Số KSTSR Tỷ lệ KSTSR/1000 Tỷ lệ chết SR/100.000 2006/2010 Kết thực đến năm 2010, theo báo cáo Dự án quốc gia PCSR sau Tỷ lệ tử vong SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006 Năm 2010 có 21 người chết SR so với 41 người chết năm 2006 (giảm 48,7%); Số người chết SR từ năm 2006-2009 giảm không ổn định Tỷ lệ mắc SR năm 2010 0,62/1.000 dân (54.296 người), giảm 42,6% so với năm 2006 [74] Tình hình mắc chết sốt rét Miền Trung - Tây Nguyên từ 2006-2010 So sánh 2010 với 2006 miền Trung Tây Nguyên thấy số sốt rét giảm, BNSR Tây Nguyên (-59,15%) giảm nhanh miền Trung (giảm 29,07%); Tử vong sốt rét Tây Nguyên (2 trường hợp), miền Trung (6 trường hợp); tỷ lệ KSTSR Tây nguyên giảm 53%, miền Trung tăng 5,11% [67] Tình hình mắc chết sốt rét tỉnh Quảng Trị: Xu hướng diễn biến mắc chết sốt rét Quảng Trị tương tự khu vực Miền Trung - Tây Nguyên Số mắc sốt rét hàng năm từ 2006-2007 giảm chậm, năm 2009 có xu hướng tăng trở lại, chết sốt rét không giảm Tình trạng người giao lưu với vùng sốt rét ngày nhiều, riêng tỉnh Quảng Trị có đặc thù riêng khác biệt so với tỉnh toàn quốc khu vực dọc theo đường biên giới huyện Hướng Hoá huyện Sê Pôn, Nòng tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào) có nhiều bên gần nhau, giao lưu qua lại để buôn bán thường xuyên, nhiều người mắc sốt rét qua lại biên giới, hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị xã biên giới huyện Hướng Hoá 1.1.4 Tình hình nghiên cứu phòng chống sốt rét vùng biên giới Việt Nam Việt Nam có 25 tỉnh có biên giới đất liền với nước Trung Quốc, Lào Campuchia Hàng năm, số bệnh nhân mắc chết sốt rét tỉnh có biên giới cao so với tỉnh khác toàn quốc, tỷ lệ mắc sốt rét tỉnh giáp Campuchia cao, sau đến tỉnh giáp Lào [28] Theo số liệu thống kê năm 2007 chương trình Quốc gia PCSR cho thấy số BNSR tỉnh biên giới tỷ lệ 63,7% tổng số BNSR toàn quốc (45.191/70.910) Số bệnh nhân chết sốt rét tỉnh khoảng 70% tổng số chết sốt rét toàn quốc (14/20) Một nghiên cứu Lê Xuân Hùng (2007) thực trạng, yếu tố ảnh hưởng biện pháp can thiệp sốt rét biên giới Việt Nam từ năm 2002 đến 2006 cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm tỉnh biên giới cao so với tỉnh biên giới so với nước, tỷ lệ hiểu biết người dân bệnh sốt rét từ 63,3 đến 64,5% số hộ dân có đủ nằm thấp từ 57% đến 65% [28] Tại vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lưu biên giới làm cho nguy lan truyền sốt rét tiếp diễn phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung cửa khẩu, giao lưu nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua nhiều đường tiểu ngạch dọc theo biên giới nên khó khăn việc quản lý BNSR Hoàng Hà (2004) điều tra cắt ngang xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét chung 4,0% [16] điều tra khác xã biên giới huyện Hướng Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ mắc ký sinh trùng sốt rét xã Xy cao 10,8% [18] Kết nghiên cứu Đoàn Hạnh Nhân (2007) thực trạng sốt rét dai dẳng huyện Hướng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt rét lan truyền quanh năm đặc biệt xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa mưa tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42] Những khó khăn phòng chống sốt rét vùng biên giới Việt Nam với nước Trung Quốc, Lào Campuchia Hầu hết dân có nguy mắc sốt rét nước ta, gần 16 triệu người (khoảng 40% dân số nguy nước) sống vùng rừng núi có biên giới với Trung Quốc, Lào Campuchia [28] Cũng giới, việc nghiên cứu phòng chống SR qua lại biên giới, vùng biên giới Việt Nam gặp phải khó khăn, thất bại nói Các kết nghiên cứu dừng mức báo cáo số liệu tỷ lệ mắc sốt rét nước, không nghiên cứu thời điểm, hoàn cảnh nội dung, phương pháp; không thực việc phối hợp PCSR vùng biên giới, tình hình sốt rét vùng diễn biến phức tạp dai dẳng không giải Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới thực Việt Nam giới Chính để giải vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu thực mô hình phòng chống sốt rét hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) Savannakhet (Lào) 1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT 1.2.1 Định nghĩa bệnh sốt rét Bệnh sốt rét (SR) bệnh truyền nhiễm, ký sinh trùng Plasmodium người gây nên Bệnh lây theo đường máu, muỗi Anopheles truyền Bệnh lưu hành địa phương, điều kiện thuận lợi gây thành dịch 1.2.2 Đặc điểm chung sốt rét Bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu nước nhiệt đới cận nhiệt đới Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây nên bệnh sốt rét cho người tất nhóm tuổi truyền từ người sang người khác qua trung gian truyền bệnh muỗi Anopheles (An) [31] Có loài KSTSR gây bệnh người gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae Plasmodium ovale, số P falciparum P vivax loài thường gặp Từ năm 1965 Malaysia lần phát thêm loài thứ Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người [31], [118] sau phát Thái Lan [99] khu rừng Đông Nam Á [121] Loài KSTSR vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118] Như khẳng định có loài KSTSR gây bệnh người [120] Bệnh sốt rét tồn lan truyền phải có hội tụ yếu tố: mầm bệnh (ký sinh trùng); trung gian truyền bệnh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con người) Sự lan truyền bệnh sốt rét khác cường độ mức độ thường xuyên phụ thuộc vào yếu tố tự nhiên chỗ như: lượng mưa, khu vực sinh sản muỗi có mặt loài muỗi truyền bệnh Ngoài yếu tố xã hội yếu tố có tác động quan trọng tới trình lan truyền bệnh Có vùng bệnh sốt rét lưu hành quanh năm với số lượng BNSR phát tương đối ổn định tháng năm Trong đó, số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa thường vào mùa mưa [56] đồng dân di cư đến vùng sốt rét lưu hành nặng Tây Nguyên mô hình có nhiều ưu điểm chi phí thấp thực lâu dài [29] Đây biện pháp sáng tạo tỏ có hiệu Chúng ta thấy gia đình có người nhà qua lại với ổ bệnh biên giới phía Lào nên khả tái nhiễm gần chắn tần suất tái nhiễm cao Vì việc phát điều trị chờ người bệnh đến khám chậm trở thành nguồn lây nguy hiểm Hơn việc phát gia đình giúp phát bệnh nhân quốc tịch Lào không chịu đến điều trị trạm Tất điều góp lại làm giảm tỉ lệ mắc tỉ lệ mang KST Tỷ lệ mắc sốt rét qua điều tra cắt ngang nhóm can thiệp trước sau can thiệp giảm rõ rệt, p