BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNGCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcSố: 28/2011/TT-BTTTT Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2011 THÔNG TƯBan hành các mẫu Tờ khai đăng ký, mẫu Đơn đề nghị cấp phép,mẫu Chứng nhận đăng ký và mẫu Giấy phép quy địnhtại Quy chế quản lý hoạt động truyền hình trả tiềnBỘ TRƯỞNG BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNGCăn cứ Luật Báo chí ngày 28 tháng 12 năm 1989; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí ngày 12 tháng 6 năm 1999;Căn cứ Nghị định số 51/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 4 năm 2002 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Báo chí, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí;Căn cứ Nghị định số 187/2007/NĐ-CP ngày 25 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Thông tin và Truyền thông;Căn cứ Nghị định số 50/2011/NĐ-CP ngày 24/06/2011 của Chính phủ về việc sửa đổi Nghị định số 187/2007/NĐ-CP ngày 25/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Thông tin và Truyền thông;Căn cứ Quyết định số 20/2011/QĐ-TTg ngày 24 tháng 3 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Quy chế quản lý hoạt động truyền hình trả tiền;Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý phát thanh, truyền hình và thông tin điện tử,QUY ĐỊNH:Điều 1: Ban hành kèm theo Thông tư này các nẫu Tờ khai đăng ký, mẫu Đơn đề nghị cấp phép, mẫu Chứng nhận đăng ký và mẫu Giấy phép quy định tại Quy chế hoạt động truyền hình trả tiền, gồm:1. Mẫu số 1: Tờ khai đăng ký thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (TVRO).2. Mẫu số 2: Giấy chứng nhận đăng ký thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (TVRO).3. Mẫu số 3: Đơn đề nghị cấp phép sản xuất kênh chương trình truyền hình trả tiền.4. Mẫu số 4: Giấy phép sản xuất kênh chương trình truyền hình trả tiền.5. Mẫu số 5: Đơn đăng ký làm đại lý cung cấp kênh chương trình nước ngoài trên truyền hình trả tiền. 6. Mẫu số 6: Giấy chứng nhận đại lý cung cấp kênh chương trình nước ngoài trên truyền hình trả tiền.7. Mẫu số 7: Đơn đề nghị cấp phép biên tập kênh chương trình nước ngoài trên truyền hình trả tiền.8. Mẫu số 8: Giấy phép biên tập kênh chương trình nước ngoài trên truyền hình trả tiền.9. Mẫu số 9: Đơn đề nghị cấp phép cung cấp dịch vụ truyền hình trả tiền.10. Mẫu số 10: Giấy phép cung cấp dịch vụ truyền hình trả tiền.11. Mẫu số 11: Đơn đăng ký cung CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……,ngày…tháng…năm… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KINH DOANH KARAOKE Kính gửi: Sở văn hoá-thông tin (hoặc quan cấp huyện phân cấp) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép (viết chữ in hoa) - Địa chỉ: - Điện thoại: - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ngày cấp: nơi cấp: Nội dung đề nghị cấp giấy phép: - Địa kinh doanh: - Những hộ liền kề theo quy định gồm: - Tên nhà hàng karake (nếu có) - Số lượng phòng karaoke - Diện tích phòng Cam kết: - Thực quy định Nghị định 103/2009/NĐ-CP văn pháp luật liên quan hoạt động kinh doanh - Chịu trách nhiệm tính xác, trung thực nội dung hồ sơ xin giấy phép kinh doanh Tài liệu kèm theo: Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp - Bản có giá trị pháp lý đăng ký kinh giấy phép kinh doanh doanh; (Ký tên, tổ chức phải đóng dấu) - Văn đồng ý hộ liền kề; - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- ., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa (Tên tổ chức, cá nhân): Trụ sở tại: Điện thoại: Fax: Quyết định thành lập doanh nghiệp số ., ngày . tháng năm . hoặc Đăng ký kinh doanh số ngày tháng năm Giấy chứng nhận đầu tư số ngày . tháng . năm của (Cơ quan cấp giấy phép đầu tư) cho dự án của Công ty Đề nghị được cấp phép khai thác tận thu (tên khoáng sản) tại mỏ . thuộc xã . huyện tỉnh Khánh Hòa. Diện tích khu vực khai thác: (ha, km 2 ), được giới hạn bởi các điểm góc: . có toạ độ xác định trên bản đồ kèm theo. Trữ lượng khai thác: (tấn, m 3 , .) Công suất khai thác: . (tấn, m 3 , .) Thời hạn khai thác . năm, kể từ ngày ký giấy phép (Tên tổ chức, cá nhân) . cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./. Tổ chức, cá nhân làm đơn (Ký tên, đóng dấu) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- ., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa (Tên tổ chức, cá nhân): Trụ sở tại: . Điện thoại: . Fax: Quyết định thành lập doanh nghiệp số ., ngày . tháng . năm hoặc Đăng ký kinh doanh số ngày . tháng . năm Giấy phép đầu tư số ngày tháng năm . của (Cơ quan cấp giấy phép đầu tư) .(nếu có). Đề nghị được cấp phép thăm dò khoáng sản (tên khoáng sản) tại xã , huyện tỉnh Diện tích là .(ha, km 2 ), được giới hạn bởi các điểm góc có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò kèm theo. Thời gian thăm dò (tháng, năm), kể từ ngày ký Giấy phép. Hợp đồng kinh tế kỹ thuật số .… , ngày .… tháng… . năm … với (tên tổ chức lập đề án thăm dò)… .… (trong trường hợp chủ đầu tư không có đủ điều kiện để tổ chức thăm dò khoáng sản). Mục đích sử dụng khoáng sản: (Tên tổ chức, cá nhân) . cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./. Tổ chức, cá nhân làm đơn (Ký tên, đóng dấu) MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2012/QĐ-UBND ngày 20 tháng 08 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp) (1) (2) ____________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: / . ., ngày tháng năm 201 ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH Cấp phép thi công (…3…) Kính gửi: …………… (4)……………… - Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn cứ Quyết định số … /201 /QĐ-UBND ngày của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp, Quy định việc quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp; - Căn cứ (…5 ); (… 2….) đề nghị được cấp phép thi công (…6…) tại (…7…). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày …tháng … năm . đến hết ngày …tháng … năm . Xin gửi kèm theo các tài liệu sau: + (…5…) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư). Công trình hoặc hạng mục công trình xây dựng, sửa chữa bổ sung hệ thống báo hiệu an toàn giao thông đường bộ, thì hồ sơ không phải kèm theo Văn bản này. + (…8…) (bản chính) + (…9…) (…2…) xin cam kết thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường. (…2…) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được (…10…) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (…2…) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật. Địa chỉ liên hệ: ……… Số điện thoại: Nơi nhận: - Như trên; - ; - Lưu VT. (……2… ) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có). (2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp phép thi công (công trình thiết yếu hoặc thi công trên đường bộ đang khai thác); (3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép, đường Tỉnh, địa phương; ví dụ :“Cấp phép thi công xây dựng hạng mục công trình nút giao đấu nối vào đường Tỉnh ĐT.848- địa phận xã Tân Mỹ, huyện Lấp Vò, thuộc công trình…”, hoặc “Cấp phép thi công đảm bảo ATGT công trình nâng cấp mở rộng đường Tỉnh ĐT.846 đoạn từ Km . đến Km . thuộc địa phận xã Đốc Binh Kiều, huyện Tháp Mười”. (4) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép xây dựng công trình nút giao đấu nối vào đường Tỉnh, thi công công trình đường bộ trên phạm vi đường Tỉnh, được quy định theo phân cấp quản lý đường bộ (Sở giao thông vận tải). (5) Văn bản chấp thuận thiết kế công trình của cơ quan QLĐB có thẩm quyền. (6) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép thi công; Ví dụ: Hạng mục công trình Nút giao đấu nối đường dẩn vào Trạm xăng dầu X (Nối vào bên phải hoặc bên trái tuyến đường Mẫu đơn đề nghị cấp phép tạm nhập tái xuất TÊN THƯƠNG NHÂN _____ Số : CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________ ., ngày . tháng . năm . V/v: Xin tạm nhập tái xuất mặt hàng (TXTN, CK)… Kính gửi : Bộ Công Thương Tên doanh nghiệp : ……………………………………………………………… . Số Giấy Chứng nhận đăng ký kinh doanh : Số Giấy chứng nhận đăng ký mã số thuế : . Địa chỉ liên hệ : ………………………………………………………………… . Điện thoại : ……………….Fax :……………… E-mail :……………………… Căn cứ Thông tư số 04/2006/TT-BTM ngày 06/4/2006 của Bộ Thương mại, thương nhân xin kinh doanh tạm nhập tái xuất/ tạm xuất tái nhập/ chuyển khẩu : Mặt hàng :…………………………………………………………… Số lượng : ……………………………………………………………………… Trị giá : ……………………………………………………………………………. Công ty nước ngoài bán hàng : ……………………………………………………. - Hợp đồng mua hàng số : ………… ngày ………Cửa khẩu nhập hàng : . Công ty nước ngoài mua hàng : …………………………………………………… - Hợp đồng bán hàng số : …… … . ngày … …Cửa khẩu xuất hàng : Cam kết thực hiện theo đúng các quy định về tạm nhập tái xuất (tạm xuất tái nhập, chuyển khẩu) tại Thông tư số 04/2006/TT-BTM ngày 06/4/2006 của Bộ Thương mại. Người đứng đầu thương nhân (ký tên và đóng dấu)