Chuyển hóa Kali (Potassium) Pierre François SEINCE Cung cấp thức ăn 100 mmol/ngày Potassium thẻ Khu vực ngoại bào 2% Vận chuyển 90% Ống tiêu hóa mmol/l Insuline Beta + Toan máu Aldostérone Độ thẩm thấu ± Phân: Nước tiểu mmol/ngày 95 mmol/ngày Khu vực nội bào 98% 3000 mmol Tế bào vân (70%) 150 mmol/l Tế bào gan (6%) Hồng cầu (6%) Tổ chức xương (8%) Vai trò thận Potassium: 1- lọc thụ động cầu thận Cầu thận - 170 lít huyết tương /ngày - lọc thụ động K+  700 mmol/ngày Vai trò thận Potassium: 2- tái hấp thu không điều chỉnh 1% K+ lọc Ống lượn gần - 70 % - liên quan đến tái hấp thu Na / H2O - hấp thu thụ động Nhánh lên dày quai Henlé - 20 – 30 % - liên quan đến tái hấp thu Na - hấp thu chủ động : - đồng vận chuyển Na/K/Cl Vai trò thận Potassium: 2- tiết nước tiểu điều chỉnh 1% K+ lọc Ống lượn xa Ống góp vùng vỏ - đồng vận chuyển K /Cl - liên quan đến hấp thu Na Bài tiết kích thích » - Tăng Kali máu - Dòng chảy cao - Dòng chảy Na cao - Aldostérone - ADH - Kiềm chuyển hóa K+ < [3,5 mmol/l]: dấu hiệu lâm sàng /cận lâm sàng  tiêu Cơ vân ([K+] < 2,5 mmol/l) • • • • Liệt mềm Mất phản xạ gân xương Đau Tiêu vân Cơ trơn • • Liệt ruột Bí tiểu Rối loạn chuyển hóa • • Kiềm chuyển hóa +++ (nguyên nhân / hậu quả) Đái nhiều nhược trương nước tiểu toan Cơ tim   tính tự động   thời gian tái cực • Thay đổi nhiều ECG - • T dẹt sóng U ST chênh xuống Thời gian ST kéo dài Rối loạn nhịp tim - Trên thất (nhanh xoang, tâm thu nhanh,rung nhĩ) - Thất (ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh) Hạ Kali máu nguy loạn nhịp tim • Digitaliques • Các thuốc chống loạn nhịp tim loại I (quinidine, disopyramide, flécaine, lidocaine ) • • • • Suy vành cấp Phì đại thất trái Tăng can xi máu Hạ Mg máu Độ nặng hạ Kali máu Giá trị • • • Nhẹ: 3,0-3,5 mmol/L Vừa: 2,5-3,0 mmol/L Nặng < 2,5 mmol/L Tốc độ hạ kali máu Bilan chẩn đoán hạ kali máu • • •± •± Kali niệu 24 Khí máu động mạch Độ thảm thấu huyết tương / nước tiểu Định lượng hormone: – Aldostérone – Rénine – Cortisol máu / niệu •± Mg máu Điều trị hạ kali máu 1gr KCl ↔ 13 mmol K+ Ngừng tim Loạn nhịp tim đe dọa Đường tĩnh• mạch • IV IV bóp tim/adré/ adre/chống rung massage/ défibrillation • KCl: g phút • KCl ≈ g / Nhắc lại đến K > • Tối đa g 10 phút mmol/L g 10 phút • Kaliémie / 2-4 g Kali máu /•2 -Kaliémie 4g / 2-4 g • MgSO4: g phút • MgSO4: g 30 phút Xoắn đỉnh + trụy mạch • Truyền Mg KCl ± Ca • Truyền isoprotérénol ± tạo nhịp tim • Các thuốc chống loạn nhịp bị chống định • Điều trị nguyên nhân NGỪNG: Thuốc chống loạn nhịp loại Ia / cordarone / thuốc liệt thần kinh (neuroleptique) nhồi máu tim K+ > [5 mmol/L]: dấu hiệu lâm sàng / cận lâm sàng Cơ tim +++ • Thay đổi toàn ECG - Sóng T rộng, nhọn, đối xứng • Rối loạn dẫn truyền: bloc - xoang - nhĩ: sóng P - nhĩ - thất: độ 1, độ 2, độ - nội thất: QRS giãn rộng • Rung thất, trụy mạch, vô tâm thu K+ > [5 mmol/l]: dấu hiệu lâm sàng / cận lâm sàng Cơ vân: • Các dấu hiệu muộn (bệnh nhân lọc máu) • Dị cảm miệng / đầu chi • Liệt mềm đối xứng hai bên Lấy máu tĩnh mạch thử kali  tăng kali máu giả tạo • Khuyếch tán K+ từ hồng cầu vào huyết tương – Đông máu – Toan máu • Chú ý – Tránh garô – Tránh co bóp bàn tay – Nhanh chóng ly tâm máu Độ nặng tăng kali máu ECG +++ Giá trị • • • vừa > mmol/L nặng > mmol/L đe dọa tính mạng > mmol/L Tốc độ tăng kali máu • • cấp tính mạn tính (bệnh nhân lọc máu) Bilan chẩn đoán tăng kali máu • • • •± •± Creatinine máu Kali niệu 24 Khí máu Độ thẩm thấu huyết tương / nước tiểu Định lượng hormone – Aldostérone – Rénine – Cortisol máu / niệu Bilan chẩn đoán tăng kali máu Cung cấp mức Vận chuyển từ nội bào → ngoại bào Thận tiết yếu • • • Suy thận cấp mạn tính Suy tuyến thượng thận cấp tính Thuốc 1- Tăng kali máu cung cấp mức • Tìm nguyên nhân phối hợp 2- Tăng kali máu vận chuyển khỏi tế bào • Toan chuyển hóa / hô hấp – Tình trạng sốc: tương quan chặt pH acide kali máu – Tìm yếu tố góp phần • Thuốc – – – – Ngộ độc digitalique cấp tính Mannitol Succinylcholine (2 - phút sau tiêm: + 0,5 - 1,0 mmol/L ) Thuốc chẹn Beta 3- Tăng kali máu thận tiết yếu a) Suy thận cấp • Thường gặp / đe dọa tính mạng vô thiểu niệu: hoại tử ống thận cấp, tắc nghẽn a) Suy thận mạn • Hiếm xảy trước giai đoạn cuối:: tìm yếu tố góp phần a) Suy thượng thận cấp tính • Hạ natri máu, toan chuyển hóa, hạ đường máu • Mất H20 /Na: thiếu thể tích tuần hoàn, nước ngoại bào a) Thuốc • • • • • • Thuốc lợi tiểu giữ kali Heparine Chống viêm giảm đau phi steroide Trimethroprim Ciclosporine Ức chế men chuyển / Kháng receptor angiotensin II Các thuốc gây tăng kali máu thận tiết yếu Thuốc Ức chế men chuyển Cơ chế Kém chuyển angiotensine I thành angiontensin II Ức chế receptor angiotensin II Heparine Kém tổng hợp aldostérone Spironolactone Phong bế receptor aldostérone Triméthroprime, amiloride Ức chế tái hấp thu Na ống góp Ciclosporine Nhiều yếu tố Các thuốc hạ kali máu Thuốc Thời gian Thời gian tác chờ (phút) dụng (giờ) Liều Cơ chế CaCl2 Gluconate Ca 10 ml 10% = 4,5mmoll 10 ml 10% = 2,2mmoll đối kháng 1-3 1/2 - Insuline / glucose 25 đv - 50g tĩnh mạch vận chuyển 15 - 30 4-6 Salbutamol 0,5 mg/giờ tĩnh mạch 20 mg khí dung vận chuyển 15 - 30 4-6 NaHCO3 mmol/kg tĩnh mạch vận chuyển 15 - 30 nhiều Résine trao đổi 15-30 g x 4/ngày uống/trực tràng gắp K+ 120 4-6 Lasilix 40 - 125 mg tĩnh mạch rút K+ 60 Điều trị tăng kali máu Ngừng tim Rối loạn dẫn truyền nhanh thất, rung thất, vô tâm thu đe dọa tính mạng bóp tim/ adré/ rung thất Bảo vệ tim • • Bolus tĩnh mạch CaCl2: 10 ml dung dịch 10% • • Tiêm tĩnh mạch chậm phút CaCl2: 10 ml dung dịch 10% Vận chuyển vào nội bào • • • • Bolus tĩnh mạch Insuline/Glucose 50% : 10 đv/50 ml NaHCO3 50 ml dung dịch 8,4% (Adrenaline) • • • • Truyền tĩnh mạch 30-60 phút Insuline/Glucose 10%: 25 đv /500 ml NaHCO3 100 ml 4,2% toan máu Salbutamol 20 mg khí dung Rút kali ra: xem xét lọc máu thận Theo dõi kali máu: tăng vọt lại (rebond) ? Lọc máu thận tăng kali máu • Biện pháp rút bỏ K+ máu nhanh tin cậy • Lọc bỏ K+ 25 - 40 mmol/giờ • Động học [K+] (-) mmol/ L (-) mmol/ L • Các yếu tố – Dịch thẩm phân nghèo K+ giàu HCO3– Lưu lượng máu lọc cao Lọc máu ngừng tim tăng kali máu • Lọc máu tương đồng với bóp tim – 80 - 100/phút → 200 ml/phút • Không ngừng hồi sức chừng kali máu chưa kiểm soát – Tăng kali máu làm giảm hiệu sốc điện dây kích thích điện tim – Nhiều trường hợp thông báo bóp tim 55 - 100 phút lọc máu bệnh nhân hồi phục • Coi chừng tăng vọt (rebond) kali máu – sau lọc máu, 70% số giảm kali máu tăng lại kali máu [...]... / verapamil Cường giáp trạng Liệt chu kỳ mang tính gia đình 2- Hạ kali máu do mất qua tiêu hóa • Nôn • Hút dịch dạ dày mà không bù lại Kali – Kali niệu < 15 mmol/ngày hoặc – Kali niệu > 20 mmol/ngày Kiềm chuyển hóa Mất nước ngoại bào • Dò tiêu hóa • Ỉa chảy – Kali niệu < 15 mmol/j – Toan chuyển hóa + ↑[Cl+] mất [HCO3-] qua phân 3- Hạ kali máu do mất qua thận A Thuốc / độc tố • • • • A thuốc lợi tiểu...Bilan chẩn đoán hạ kali máu 1 Cung cấp thiếu 2 Vận chuyển từ ngoại bào → nội bào 3 Mất qua tiêu hóa 4 Mất qua thận a) các thuốc hoặc độc tố b) tăng tiết vỏ thượng thận c) bệnh thận 1- Hạ Kali máu do cung cáp thiéu • Cung cấp hàng ngày < 2– 6g/ngày 2- Hạ kali máu do vận chuyển vào nội bào • • • • • • Nhiễm kiềm chuyển hóa / hô hấp Tiêm truyền insuline hoặc glucose Dùng... thận cấp tính • Hạ natri máu, toan chuyển hóa, hạ đường máu • Mất H20 /Na: thiếu thể tích tuần hoàn, mất nước ngoại bào a) Thuốc • • • • • • Thuốc lợi tiểu giữ kali Heparine Chống viêm giảm đau phi steroide Trimethroprim Ciclosporine Ức chế men chuyển / Kháng receptor angiotensin II Các thuốc gây tăng kali máu do thận bài tiết yếu Thuốc Ức chế men chuyển Cơ chế Kém chuyển angiotensine I thành angiontensin... máu Kali niệu 24 giờ Khí máu Độ thẩm thấu huyết tương / nước tiểu Định lượng hormone – Aldostérone – Rénine – Cortisol máu / niệu Bilan chẩn đoán tăng kali máu 1 Cung cấp quá mức 2 Vận chuyển từ nội bào → ngoại bào 3 Thận bài tiết yếu • • • Suy thận cấp hoặc mạn tính Suy tuyến thượng thận cấp tính Thuốc 1- Tăng kali máu do cung cấp quá mức • Tìm một nguyên nhân phối hợp 2- Tăng kali máu do vận chuyển. .. máu tĩnh mạch thử kali  tăng kali máu giả tạo • Khuyếch tán K+ từ hồng cầu vào huyết tương – Đông máu – Toan máu • Chú ý – Tránh garô – Tránh co bóp bàn tay – Nhanh chóng ly tâm máu Độ nặng của tăng kali máu 1 ECG +++ 2 Giá trị • • • vừa > 5 mmol/L nặng > 7 mmol/L đe dọa tính mạng > 8 mmol/L 1 Tốc độ tăng kali máu • • cấp tính mạn tính (bệnh nhân được lọc máu) Bilan chẩn đoán tăng kali máu • • • •±... 100/phút → 200 ml/phút • Không ngừng hồi sức chừng nào kali máu chưa được kiểm soát – Tăng kali máu làm giảm hiệu quả sốc điện hoặc của dây kích thích điện tim – Nhiều trường hợp thông báo đã bóp tim 55 - 100 phút rồi lọc máu và bệnh nhân hồi phục • Coi chừng sự tăng vọt (rebond) kali máu – 6 giờ sau khi lọc máu, 70% số giảm kali máu có thể tăng lại kali máu ... khí dung Rút kali ra: xem xét lọc máu ngoài thận Theo dõi kali máu: tăng vọt lại (rebond) ? Lọc máu ngoài thận và tăng kali máu • Biện pháp rút bỏ K+ máu nhanh nhất và tin cậy nhất • Lọc bỏ K+ 25 - 40 mmol/giờ • Động học của [K+] (-) 1 mmol/ L giờ đầu tiên (-) 1 mmol/ L 2 giờ tiếp theo • Các yếu tố – Dịch thẩm phân nghèo K+ và giàu HCO3– Lưu lượng máu lọc cao Lọc máu và ngừng tim do tăng kali máu • Lọc... receptor của aldostérone Triméthroprime, amiloride Ức chế sự tái hấp thu Na của ống góp Ciclosporine Nhiều yếu tố Các thuốc trong hạ kali máu Thuốc Thời gian Thời gian tác chờ (phút) dụng (giờ) Liều Cơ chế CaCl2 Gluconate Ca 10 ml 10% = 4,5mmoll 10 ml 10% = 2,2mmoll đối kháng 1-3 1/2 - 1 Insuline / glucose 25 đv - 50g tĩnh mạch vận chuyển 15 - 30 4-6 Salbutamol 0,5 mg/giờ tĩnh mạch 20 mg khí dung vận chuyển. .. một nguyên nhân phối hợp 2- Tăng kali máu do vận chuyển ra khỏi tế bào • Toan chuyển hóa / hô hấp – Tình trạng sốc: không có tương quan chặt giữa pH acide và kali máu – Tìm yếu tố góp phần • Thuốc – – – – Ngộ độc digitalique cấp tính Mannitol Succinylcholine (2 - 5 phút sau tiêm: + 0,5 - 1,0 mmol/L ) Thuốc chẹn Beta 3- Tăng kali máu do thận bài tiết yếu a) Suy thận cấp • Thường gặp / đe dọa tính mạng... • IV IV bóp tim/adré/ adre/chống rung massage/ défibrillation • KCl: 2 g trong 2 phút • KCl ≈ 2 g / giờ Nhắc lại đến khi K > 4 • Tối đa 2 g trong 10 phút mmol/L rồi 1 g trong 10 phút • Kali mie / 2-4 g Kali máu /•2 -Kali mie 4g / 2-4 g • MgSO4: 2 g trong 2 phút • MgSO4: 2 g trong 30 phút Xoắn đỉnh + trụy mạch • Truyền Mg và KCl và ± Ca • Truyền isoprotérénol ± tạo nhịp tim • Các thuốc chống loạn nhịp