TÀI LIỆU TẬP HUẤN Chăm sóc Chấn thương (Dành cho Y tá) Trauma Care Training Material (Textbook for nurses) Mục lục PHẦN 1: CÁC BÀI GIẢNG CHUYÊN MÔN Bài 1: Đánh giá xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương Bài 2: Xử trí đường thở Bài 3: Sốc chấn thương Bài 4: Đánh giá xử trí chấn thương sọ não Bài 5: Đánh giá xử trí chấn thương ngực Bài 6: Đánh giá xử trí chấn thương bụng Bài 7: Đánh giá xử trí chấn thương ngực Bài 8: Đánh giá xử trí chấn thương cột sống Bài 9: Đánh giá xử trí chấn thương chi Bài 10: Đánh giá xử trí chấn thương đặc biệt PHẦN 2: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC KỸ NĂNG CƠ BẢN có kết xét nghiệm bắt đầu điều trị myoglobin niệu mà cần tăng lượng dịch truyền để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 100 ml/h người lớn Nếu nước tiểu không hết sẫm màu sau tăng cường truyền dịch cần truyền 25g manitol trì với 12,5g manitol dịch truyền sau để trì lợi niệu Tình trạng toan chuyển hoá điều trị cách truyền dịch đầy đủ thêm Natri bicarbonate để kiềm hoá nước tiểu cần tăng khả hoà tan myoglobin nước tiểu c Các tổn thương bỏng toàn chu vi chi gây chèn ép • Tháo bỏ đồ trang sức • Đánh giá tình trạng tuần hoàn phía ngoại vi chi xem có dấu hiệu xanh tím, hồi lưu mao mạch chậm hay dấu hiệu tổn thương thần kinh tiến triển (bao gồm dị cảm đau sâu mô) không Đánh giá mạch ngoại biên bệnh nhân bỏng tốt siêu âm Doppler • Các cản trở tuần hoàn chi bỏng toàn chu vi xử trí cắt lọc da tổ chức hoại tử sau hội chẩn ngoại khoa Cắt lọc da thường đặt từ thứ sau bệnh nhân bị bỏng TÓM TẮT • Bỏng không tổn thương chỗ mà gây nên trình bệnh lý toàn thân gồm rối loạn huyết động, rối loạn chuyển hoá rối loạn miễn dịch • Tử vong bỏng thường suy hô hấp, sốc giảm thể tích, suy thận cấp, ngừng tim nhiễm khuẩn Đó hậu trình • Tổn thương nguy hiểm cần nhanh chóng phát xử trí tổn thương đường hô hấp bỏng hít phải khí độc • Dù loại bỏng cần nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây bỏng tuỳ theo nguyên nhân tình trạng tổn thương mà có cách thích hợp • Đánh giá tình trạng bỏng dựa vào diện tích, độ sâu, vị trí vết bỏng, hoàn cảnh bị bỏng, tổn thương kèm theo lứa tuổi, địa bệnh nhân • Tiến hành đồng thời điều trị toàn thân vết bỏng Lưu ý bỏng rộng toàn chu vi gây chèn ép chi điều trị chỗ bù dịch đầy đủ điều trị toàn thân _ Phụ lục đọc tham khảo: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BỎNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế) Ăn uống - Hai ngày đầu ăn lỏng, cháo, xúp Những ngày sau ăn bình thường Ăn tăng đạm, đường, mỡ rau Điều trị vết bỏng 2.1 Rửa vết băng thay băng vô khuẩn hàng ngày dung dịch - Natri Clorua 0,9% 57 - Nước sôi để nguội Nếu bỏng nặng chi ngâm chi vào dung dịch natriclorua 0,9% cho tổ chức hoại tử - Cắt bỏ tổ chức hoại tử - Bôi thuốc sát khuẩn xung quanh vết bỏng 2.2 Băng vết bỏng Tuần đầu tuần thứ 2: tuần đầu vết bỏng sưng nề nhiễm khuẩn ta băng thuốc sau: - Dung dịch Nitrat bạc - Thuốc nhũ tương syntomycin 5% - 10% - Hoặc phun panthenol (không băng) Tuần thứ 3: băng dung dịch natriclorua 1% -2% để làm vết bỏng chuẩn bị môi trường tốt để ghép da Khi vết bỏng lên da non băng bằng: - Dầu cá - Mỡ penicilin - Hoặc mỡ sulfamid Chú ý bỏng mặt, phận sinh dục tuyệt đối không băng 2.3 Ghép da - Ghép da sớm, định từ tuần lễ thứ trở - Những vết bỏng rộng phải điều trị hết nhiễm khuẩn – toàn thân ổn định - Tại chỗ bỏng tổ chức hạt mọc tốt Chỉ định - Bỏng có tổ chức hạt - Bỏng hoại tử toàn lớp da sau cắt lọc sớm - Nát da tai nạn giao thông - Do tai nạn lao động 58 Bài 10 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CÁC CHẤN THƯƠNG ĐẶC BIỆT Phần Các chấn thương đặc biệt: Chấn thương trẻ em MỤC TIÊU • Nắm khác biệt giải phẫu sinh lý trẻ em • Nhận biết mô hình chấn thương trẻ em • Nắm cách xử trí ban đầu chấn thương trẻ em dựa đặc điểm giải phẫu sinh lý • Xác định mô hình tổn thương liên quan đến lạm dụng trẻ em yếu tố nghi ngờ trường hợp trẻ em bị lạm dụng ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1 Giới thiệu Chấn thương tai nạn nguyên nhân tử vong tàn tật thường gặp trẻ em Hàng năm Mỹ có gần 22 triệu trẻ em bị chấn thương, hay em có gần em bị chấn thương Ở Việt Nam, theo Điều tra Liên trường Chấn thương (VMIS) trường Đại học y tế công cộng tiến hành năm 2003, ước tính ngày có 4.300 trẻ em bị chấn thương Chấn thương tai nạn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ với tỷ lệ 74% (so với 15% bệnh truyền nhiễm, 11% bệnh mạn tính), trở thành vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng quần thể dân số Chấn thương thường gặp trẻ chấn thương kín Do đặc điểm thể chất đặc biệt, trẻ em dễ bị đa chấn thương, cần nghi ngờ có tổn thương tất hệ thống quan bệnh nhân Chấn thương hở lại có xu hướng ngày tăng trẻ em trẻ vị thành niên thành phố lớn Thứ tự ưu tiên đánh giá xử trí chấn thương trẻ em giống với người lớn, nhiên, đặc điểm giải phẫu sinh lý trẻ em đòi hỏi quan tâm đặc biệt đánh giá điều trị Để đảm bảo thành công điều trị, trang thiết bị với kích cỡ thích hợp phải chuẩn bị sẵn sàng Băng Broselow - dụng cụ đo lường thông số dùng hồi sức cấp cứu nhi - có công cụ lý tưởng để xác định nhanh cân nặng theo chiều cao để xác định liều lượng thuốc thích hợp tìm dụng cụ có kích cỡ phù hợp với bệnh nhân nhi 2.2 Một số đặc điểm cần lưu ý giải phẫu sinh lý trẻ em a Kích thước hình thái thể trẻ em Trẻ em hình thể nhỏ người lớn nên với cú va đập cường độ trẻ em chịu lực tác động lớn tính đơn vị diện tích bề mặt thể Lực tác động qua lớp mô mỡ, đàn hồi sát với quan thể làm cho tổn thương nặng nề nguy đa chấn thương trẻ em cao b Khung xương Khung xương trẻ nhỏ có đặc điểm mềm dẻo chưa can xi hoá hoàn toàn, nhiều trung tâm tăng trưởng hoạt động Vì vậy, chấn thương gây tổn thương quan bên mà 59 không gây gãy khung xương bên Ví dụ lâm sàng thấy trẻ bị đụng giập phổi xương sườn lại không bị gãy hay quan lồng ngực tim cấu trúc trung thất thể bị tổn thương nghiêm trọng mà bệnh nhân dấu hiệu gãy xương Khi có gãy nhiều xương sườn trẻ em chứng tỏ lực tác động mạnh nguy tổn thương nghiêm trọng quan lồng ngực bệnh nhân cao cần ý phát c Diện tích bề mặt thể Tỉ lệ diện tích bề mặt thể/ trọng lượng thể lớn sinh giảm dần đứa trẻ trưởng thành Đặc điểm làm cho trẻ dễ bị nhiệt Hạ thân nhiệt diễn nhanh làm phức tạp trình điều trị d Tình trạng tâm lý Mảng tâm lý trị liệu phức tạp cần thiết trình chăm sóc bệnh nhi chấn thương Khi nhỏ tuổi không ổn định cảm xúc thường dẫn đến cảm xúc âm tính hành vi tiêu cực gặp stress, đau đớn hay mối đe doạ khác tác động vào môi trường mà trẻ nhận thức e Phát triển thể chất Một điều cần quan tâm trình chăm sóc bệnh nhi bị chấn thương ảnh hưởng chấn thương tới trình tăng trưởng phát triển sau trẻ Không người lớn, trẻ em cần điều trị để hồi phục sau chấn thương mà cần chăm sóc để tiếp tục trình tăng trưởng phát triển bình thường Không nên coi nhẹ ảnh hưởng sinh lý tâm lý thương tích lên trình này, đặc biệt chấn thương gây tổn thương lâu dài đến chức năng, lệch lạc hình thể hay bất thường phát triển sau ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ 3.1 Đánh giá xử trí theo bước ABCDE a Đường thở Bước A bước ABCDE trình xử trí ban đầu bệnh nhân nhi giống người lớn Mục tiêu trước tiên thiết lập đường thở an toàn để cung cấp đầy đủ ô xy cho mô quan Không thiết lập trì đường thở dẫn đến giảm thông khí thiếu ô xy nguyên nhân gây ngừng tim phổ biến trẻ nhỏ Do đó, đường thở trẻ ưu tiên hàng đầu Giải phẫu Ở trẻ nhỏ chưa có cân đối hộp sọ khối xương mặt ; khối chẩm lớn làm cột sống cong sau kéo theo thành sau họng uốn cong đáng kể Do đó, đường thở trẻ khai thông tốt cách nâng mặt trước lên (tư hít- sniffing position) Cần lưu ý bảo vệ tối đa cột sống cổ đặt đầu mặt bệnh nhân tư này, bệnh nhi bất tỉnh Các quan phần mềm vùng miệng hầu trẻ nhỏ (lưỡi, a mi đan) tương đối lớn lấp đầy khoang miệng làm cho việc quan sát quản khó khăn Thanh quản trẻ em nằm cao ngả trước hơn, hai dây âm tạo thành góc mở phía trước thường khó quan sát đặt NKQ đặt đầu đứa trẻ tư nằm ngửa tự nhiên Khí quản trẻ nhũ nhi dài khoảng cm tăng lên cm trẻ khoảng 18 tháng, nắm chiều dài để đặt NKQ tránh không đặt vào phế quản gốc phải gây thông khí không đầy đủ gây tổn thương học cho phế quản-phế nang áp lực khí tập trung vào bên phổi Xử trí Khi bệnh nhi tự thở đường thở bị tắc nghẽn phần cần làm thoáng đường thở cách đặt đầu trẻ tư hít (nâng đầu trẻ lên trước chút) kết hợp với nâng 60 cằm hay đẩy hàm để làm cho đường thở mở tối đa Sau miệng hầu họng làm đờm rãi cần cho bệnh nhân thở ô xy Nếu bệnh nhi bất tỉnh, cần thiết lập đường thở cho trẻ sau cho thở ô xy liều cao theo cách sau: • Canyl miệng Đặt canyl đường miệng dễ gây phản xạ nôn tống dị vật nên đặt trẻ bất tỉnh Đưa ngửa canyl phía sau xoay 1800 không nên thực bệnh nhân nhi dễ gây chấn thương chảy máu tổ chức phần mềm vùng hầu họng Do đó, canyl đường miệng cần đặt nhẹ nhàng vào vùng hầu họng sử dụng đè lưỡi để giúp cho việc quan sát cấu trúc giải phẫu dễ dàng • Đặt NKQ đường miệng Đặt NKQ định nhiều trường hợp khác bệnh nhi chấn thương chấn thương sọ não nghiêm trọng đòi hỏi phải tăng thông khí; đứa trẻ không tự trì đường thở; hay đứa trẻ bị giảm thể tích tuần hoàn đáng kể đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật Đặt NKQ đường miệng phương pháp đáng tin cậy để thiết lập đường thở thông khí hỗ trợ cho bệnh nhi Ống NKQ có bóng chèn dễ gây phù nề vùng hạ môn, loét thủng đường thở vốn mỏng manh trẻ; dùng ống NKQ bóng chèn với kích cỡ thích hợp nơi hẹp đường thở trẻ sụn nhẫn tạo thành vòng tự nhiên ôm kín quanh ống NKQ; đó, ống NKQ có bóng chèn cần trẻ 12 tuổi Phương pháp đơn giản để xác định cỡ ống NKQ lấy đường kính ống xấp xỉ đường kính lỗ mũi hay ngón tay út trẻ Cần cho trẻ phải đặt ống NKQ thở ô xy, tiêm atropine sulfate để trì nhịp tim, nhịp tim yếu tố định chủ yếu tới cung lượng tim trẻ Sau cho thuốc an thần (để tránh kích thích) ép vào sụn nhẫn để tránh trào ngược, cho thuốc giãn đặt ống NKQ, kiểm tra ống vị trí giải phóng sụn nhẫn Nếu đặt ống NKQ sau đứa trẻ cho thuốc làm liệt cần thông khí cho trẻ bóp bóng-mặt nạ có van đường thở thiết lập • Mở sụn giáp nhẫn Mở màng giáp nhẫn định trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh ([...]... diện rộng hay có tổn thương các mạch máu quanh gan, hoặc bất thường về huyết động không khắc phục được Mức độ tổn thương gan có thể đánh giá dựa trên siêu âm và phim chụp cắt lớp i Chấn thương tụy Hầu hết các trường hợp tổn thương tụy là do chấn thương kín gây ra Chụp cắt lớp là công cụ chẩn đoán hữu ích nhất trong đánh giá chấn thương tuỵ Trong đa số các trường hợp, chẩn đoán chấn thương tuỵ được gợi... amylaza máu Cần chẩn đoán và điều trị phẫu thuật kịp thời cho các trường hợp tổn thương tuỵ để làm giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ em j Chấn thương thận Tổn thương đụng giập thận hay gặp nhất ở trẻ em, tiếp đến là đứt niệu quản đoạn chậu hông do bị xoắn vặn và tổn thương nhu mô thận do các bất thường trước đó ở thận Các tổn thương này thường do các va chạm trực tiếp vào vùng lưng hay mạng sườn Điều... năng của thận bên đối diện k Các tổn thương mạch máu Các tổn thương mạch máu ở trẻ em đòi hỏi được chẩn đoán sớm và xử trí phẫu thuật tích cực để tránh các hậu quả nghiêm trọng Tổn thương động mạch lớn ở chi có thể dẫn đến thiếu máu và làm ảnh hưởng đển quá trình phát triển chi đó nếu không được phát hiện kịp thời Hầu hết các chấn thương mạch máu đều liên quan đến các tổn thương xương khớp như gãy trên... trễ trong chẩn đoán tổn thương mạch máu có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ kéo dài, hội chứng khoang hay co cứng cơ Volkmann và có thể để lại hậu quả tàn tật suốt đời l Chấn thương xương khớp Khoảng 30-45% số ca chấn thương ở trẻ em là đa chấn thương, trong đó rất hay gặp các tổn thương xương khớp Vịêc đánh giá kỹ lưỡng tất cả các chi rất quan trọng để phát hiện hay loại trừ các tổn thương Cần tiến hành... như gãy trên lồi cầu hay gãy xương dài Cần nghĩ tới tổn thương mạch máu nếu thấy mạch mất hay yếu ở một bên cơ thể hoặc có các dấu hiệu giảm tưới máu mô như lạnh chi Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu, cần tiến hành các thăm dò hình ảnh (như Doppler mạch, chụp động mạch) Các tổn thương cần chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất trên trường hợp chấn thương mạch máu ở trẻ em là huyết khối và co thắt mạch... bệnh sử và cơ chế chấn thương Ở mỗi độ tuổi, trẻ bị lạm dụng thường có các đặc điểm tổn thương khác nhau: trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 3 tuổi có xu hướng bị các chấn thương sọ kín; trẻ lớn hơn khi chúng bắt đầu biết khám phá thế giới xung quanh có nhiều khả năng bị xâm hại thể chất bằng các hình thức“kỷ luật” hay hình phạt do đó các chất thương bụng, chấn thương xương khớp và chấn thương da thường gặp ở... dụng tình dục 4 TÓM TẮT • Trẻ em dễ bị tai nạn thương tích và khi bị thì thường tổn thương nặng hơn người lớn • Đánh giá và xử trí bệnh nhi bị chấn thương cần dựa vào đặc điểm giải phẫu và sinh bệnh lý của trẻ • Lưu ý phát hiện các trường hợp trẻ bị lạm dụng và tâm lý trị liệu trong điều trị cho trẻ em nói chung 66 Phần 2 Các chấn thương đặc biệt: Chấn thương ở bệnh nhân mang thai 1 MỤC TIÊU • Nắm được... chấn thương gan đơn thuần (không kèm theo đứt vỡ tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận) có diễn biến lâm sàng giống như chấn thương lách Hầu hết các bệnh nhân có các tổn thương loại này thường đáp ứng với phương pháp xử trí không phẫu thuật, do vậy thái độ xử trí tương tự như ở bệnh nhân chấn thương lách Điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định rộng rãi hơn với các chấn thương. .. Các vấn đề sản khoa thường gặp nhất do chấn thương là co thắt tử cung Các tế bào cơ tử cung và tế bào màng rụng tổn thương do đụng giập hay bong rau giải phóng ra các prostaglandin kích thích co bóp tử cung Khả năng tiến triển thành chuyển dạ phụ thuộc vào mức độ tử cung bị tổn thương, lượng progtaglandin giải phóng ra và tuổi thai Rau bong non sau chấn thương chiếm khoảng 2-4% trong số các trường... điều trị Chấn thương tử cung (trực tiếp hay gián tiếp) có thể cũng làm tổn thương cơ tử cung và làm mất tính ổn định của các tiêu bào (lysosome), giải phóng ra các a xít arachidonic gây co bóp tử cung, và có thể dẫn đến chuyển dạ đẻ non 3 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ Phương pháp tiếp cận chung đối với một bệnh nhân mang thai chấn thương Mục đích chủ yếu trong điều trị ban đầu một thai phụ bị chấn thương là ổn