ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Hồ Thụy Kim Nguyên, Lý Tố Khanh, Trần Hoàng Út, Lâm Thị Thúy Hà, Võ Thanh Vũ, Lê Vũ Phượng Thy, Mã Tú Thanh, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng, Nguyễn Tô Bảo Toàn, Tạ Minh Hòa Hiệp* *Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiế n, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Thiết kế: mô tả tiến cứu Kết chính: Tám mươi bảy trẻ sốc nhiễm trùng chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm, đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 55,2% nữ 45,8% Kết quả điều trị theo mục tiêu sớm sau hồi sức sốc với huyết động tạm ổn định 74,7%, đạt nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ 62,5%, đạt trị số CVP ≥ 8mmHg (≥ 10 cmH2O) 60,8%, đạt ScvO2 ≥ 70%: 83,7% Mục tiêu đạt lactate máu ≤ 2mmol/L đạt 60,9%, độ thải lactate máu ≥ 10%: 62,5% Kết quả điều trị tỉ lệ tử vong 23% Kết luận: Điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Các biện pháp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu sớm bao gồm cụ thể hóa phác đồ rõ ràng, tập huấn phác đồ, tăng cường huấn luyện thành thạo kỹ thao tác kỹ thuật nâng cao đo CVP, HAĐMXL đôi với trang bị các phương tiện hồi sức đại đặc biệt giám sát chặt chẽ việc tuân thủ phác đồ điều trị để điều chỉnh kịp thời nhằm cứu sống nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng Từ khóa: Sốc nhiễm trùng, mục tiêu sớm ABSTRACT EARLY GOAL DIRECTED THERAPY IN TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE, CHILDREN'S HOSPITAL Objectives: This study sought to evaluate early goal directed therapy in treatment of pediatric septic shock at a pediatric intensive care in Vietnam Methods: A Prospective observational study was conducted in Children's Hospital between April 2013 and September 2014 Eighty seven children with septic shock syndrome who were soly diagnosed by clinical signs were enrolled in the study Results: Mean age was 22.6 months (4 months to 14 years), male accounted for 55.2% Outcomes of early goal directed therapy were obtained as follows: Proportions of patients who had stable hemodynamic, urine output ≥ 1ml/kg/hr in 62.5%, CVP value of – 12 mmHg, ScvO2 ≥ 70% , lactatemia ≤ 2mmol/L, lactate clearance ≥ 10% were 74.7%, 60.8%, 83.7%, 60.9%, 62.5% respectively Mortality rate in the study was 23% Conclusions: Our data suggest that early goal directed therapy of pediatric septic shock might reduce mortality Measures improving rate of early goal of interventional modalities included detailed protocol of management, training medical staff, technique of CVP insertion and invasive blood pressure monitor with equipment of modern means of resuscitation and surveillance of adherence of the regimen for saving more patients with septic shock Keywords: septic shock, early goal directed therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết trẻ em bệnh lý có tỉ lệ mắc tử vong cao đặc biệt có biến chứng sốc nhiễm trùng, hay tổn thương đa quan Năm 2003 Liên đoàn giới hiệp hội hồi sức cấp cứu nhi phát động chương trình quốc tế kiểm soát nhiễm trùng huyết trẻ em, thông qua hướng dẫn chẩn đoán sớm điều trị hiệu quả(8) Cho đến hướng dẫn cập nhật theo y học chứng cớ qua năm 2007, 2009(1) phối hợp với chương trình kiểm soát sống nhiễm trùng huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(5) cập nhật xử trí nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng người lớn trẻ em nhấn mạnh điều trị hướng theo mục tiêu sớm (early goal directed therapy) đóng vai trò quan trọng cải thiện tỉ lệ tử vong sốc nhiễm trùng trẻ em Việc áp dụng điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em tùy thuộc vào hoàn cảnh điều kiện sẵn có khoa hồi sức nhi quốc gia, đặc biệt nguồn lực hạn chế nước phát triển Vì tiến hành nghiên cứu đề tài điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm, từ phác đồ xây dựng sở hướng dẫn điều trị cập nhật với chứng cớ cao nhằm rút số kinh nghiệm thực tiễn để chia sẻ với bác sĩ công tác hồi sức nhi, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cải thiện tử vong MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện nhi đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ can thiệp điều trị truyền dịch chống sốc, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, thuốc vận mạch Xác định tỉ lệ thực kỹ thuật đo huyết áp động mạch xâm lấn, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thời điểm tương ứng Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu sớm thời điểm sau hồi sức sốc, tỉ lệ sống PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiế t kế nghiên cƣ́u: Mô tả tiến cứu Phƣơng pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tiếp không xác suất Tiêu chí chọn bệnh: Bệnh nhân  15 tuổi, chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm trùng bao gồm: (1) tình trạng sốc với mạch nhẹ không bắt được, chi mát, CRT ≥ 3”, huyết áp kẹt (hiệu áp ≤ 20mmHg), tụt; không đo (2) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): diện tiêu chuẩn sau có tiêu chuẩn nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:  Sốt > 38,5 0C hạ thân nhiệt < 360C  Tim nhanh theo tuổi (*) tim chậm trẻ tuổi (**)  Thở nhanh theo tuổi (***)  Bạch cầu tăng giảm theo tuổi (*****) hay band neutrophile > 10% Bảng 1: Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp (HA) tâm thu số lượng bạch cầu theo tuổi Nhóm Nhịp Nhịp thở HA tâm Số lượng tuổi tim (***) thu bạch cầu (mmHg) x103(*****) (****) Nhanh Chậm (*) (**) < >180 50 34 tuần tuần >180 40 19,5 180 34 17,5 22 15,5 130 NA >18 13,5 110 NA >14 11 0,5ng/ml) Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm trùng điều trị tuyến trước Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh, bệnh phổi mạn, hội chứng thận hư, đa dị tật Thời gian địa điểm nghiên cứu: Từ ngày 01/04/2013 đến ngày 31/03/2014, khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Các bƣớc tiến hành: Bệnh nhân sốc nhiễm trùng điều trị hồi sức sốc theo phác đồ sau (sơ đồ 1) có y lệnh xét nghiệm xác định hay gợi ý nhiễm trùng huyết: công thức bạch cầu, dạng huyết cầu, CRP PCT, huyết chẩn đoán, tổng phân tích nước tiểu, cấy máu, cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân, dịch não tủy, tủy xương, Xquang phổi, siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu Xét nghiệm đánh giá rối loạn sốc nhiễm trùng: chức gan, thận, khí máu động mạch, đông máu toàn bộ, điện giải đồ, đường huyết/dextrostix (đường huyết nhanh) lưu ý xét nghiệm phản ánh tưới máu sử dụng oxy mô: lactate máu, ScvO2 (Độ bão hòa oxy mẫu máu lấy qua tĩnh mạch trung tâm) SỐC NHIỄM TRÙNG Hỗ trợ hô hấp, thiết lập đường truyền tĩnh mạch tuỷ xương, xét nghiệm máu, kháng sinh tĩnh mạch 0-5 phút CẤP CỨU (+) (+) Lactate Ringer Normal saline 20ml/kg/15 phút có lặp lại dung dịch điện giải đại phân tử đến 60ml/kg, điều trị hạ đường huyết, hạ calci có 5-60 phút (-) (+) 1-3 Dopamine 3-10µg/kg/phút Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đặt thông tiểu, trì dịch 5-10ml/kg (-) HỒI SỨC (+) 3-6 Sốc lạnh: Mạch nhẹ, da bông, CRT > 2” Phối hợp adrenalin 0,05-0,1µg/kg/phút (-) (+) HATT bt, HATB bt ScvO2 10: (3,4%) pH/HCO3/BE 7,23 ± 0,05 / 10,4 ± 3,8 / - 8,9 ± 0,3 Toan chuyển hóa 59 (63,9%) nặng (pH < 7,2) PaO2/FiO2 226,5 ± 45,6 ARDS (PaO2/FiO2 29 (33,3%) < 200) DIC 31 (35,6%) Cấy máu mọc vi 17 (19,5%) khuẩn gây bệnh Escherichia coli Burkholderia cepacia Morganella morgagni Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae PRISM pediatric risk of mortality, ARDS acute respiratory distress syndrome, DIC: disseminated intravascular coagulation Bảng 3: Các can thiệp điều trị Đặc điểm Kết Thở máy 76 (87,4%) Tổng dịch truyền chống sốc 84,8 ± 42,6 (40 đầu (ml/kg) – 205) Ringer Lactate (ml/kg) 56,4 ± 25,3 Cao phân tử: số ca / trung bình 64 (73,6%) / 32,2 ± 13,4 Vận mạch Dopamine số ca (%) / liều tối 87 (100%) / 10,8 ± 1,3 đa (g/kg/ph) Dobutamine số ca (%) / liều tối 53 (60,9%) / 10,6 ± 1,2 đa (g/kg/ph) Adrenaline số ca (%) / liều tối 45 (51,7%) / 1,1 ± 0,3 đa (g/kg/ph) Noradrenaline số ca (%) / liều 36 (41,4%) / 1,2 ± 0,5 tối đa (g/kg/ph) Đặt catheter tĩnh mạch trung 74 (87,1%) / tâm đo CVP / thời điểm (giờ) 1,3 ± 0,8 Đặt catheter động mạch đo 79 (90,8%) / HAĐMXL / thời điểm (giờ) 0,9 ± 0,6 Đặt thông tiểu / thời điểm 87 (100%) / 1,5 ± 0,3 Kháng sinh ban đầu Cephalosporine hệ thứ 71 (81,6%) Quinolone 16 (18,4%) Kháng sinh Carbapenem 57 (65,5%) Vancomycin (6,9%) Hydrocortisone số ca (%) (5,7%) Điều chỉnh toan huyết/đường 63 (72,4%) / huyết 23 (26,4%) Truyền máu (hồng cầu lắng) số 11 (12,6%) ca (%) Lọc máu liên tục (9,2%) CVP: central venous pressure, HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn Bảng 4: Đánh giá đạt mục tiêu sớm (6 sau hồi sức sốc) kết điều trị Đặc điểm Kết Mạch, HA ổn định/HATB ≥ 65 (74,7%) 50-60mmHg Nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ 56 (64,4%) CVP 8-12mmHg ScvO2 ≥ 70% Lactate máu ≤ 2mmol/L Độ thải lactate ≥ 10% Thời gian nằm hồi sức (ngày) Tỉ lệ sống / tử vong (%) 45/74 (60,8%) 62/74 (83,7%) 57/87 (65,5%) 53/87 (60,9%) 6,1 ± 1,8 67 (77%) / 20 (23%) M: mạch, HA: huyết áp, HATB: huyết áp trung bình BÀN LUẬN Trong thời gian 12 tháng từ 01/04/2013 - 31/03/2014, có 87 trẻ sốc nhiễm trùng chẩn đoán dựa vào lâm sàng cận lâm sàng đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ tháng, lớn 14 tuổi, nửa trẻ 12 tháng (52,9%), nam chiếm tỉ lệ 55,2%, nữ 45,8% Đa số tỉnh (64,4%) nhập viện tình trạng sốc sốc sâu với biểu huyết áp tụt không đo 70,1% Đường vào nhiễm trùng phần lớn từ đường tiêu hóa (57,5%), gặp từ đường hô hấp (18,4%), da (8%), có 16,1% trường hợp không rõ đường vào Tình trạng sốc nhiễm trùng thường xảy vào ngày 1, (81,6%) với số lượng bạch cầu tăng cao, CRP cao, kèm tổn thương quan gan (27,6%), thận (39,1%), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 33,3%, DIC 35,6%, rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết (25,3%), tăng đường huyết (3,4%), tăng lactate máu (94,3%), toan chuyển hóa nặng 63,9% Điểm số PRISM trung bình 19,4 hội chứng suy đa quan (25%) Bằng chứng vi sinh ghi nhận cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh 19,5% trường hợp, nhiễm Escherichia coli chiếm ưu (bảng 1) Khảo sát can thiệp điều trị (bảng 2), ghi nhận có 87,4% trẻ đặt nội khí quản thở máy Theo hướng dẫn quốc tế xử trí nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng Chương trình kiểm soát sống nhiễm trùng huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(5), định đặt nội khí quản thở máy sớm bệnh nhân thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn, giúp cải thiện chống sốc hiệu Tất trường hợp truyền dịch chống sốc với tổng lượng dịch trung bình đầu 84,8 ml/kg, có trường hợp tổng dịch lên đến 205ml/kg(1) Đây trường hợp sốc nhiễm trùng / nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, tiêu chảy nước nặng với tốc độ thải phân cao Lượng dung dịch điện giải trung bình 56,4 ml/kg, chủ yếu Lactatre Ringer, có 73,6% trường hợp không đáp ứng với dung dịch điện giải, đổi sang dung dịch cao phân tử với lượng cao phân tử sử dụng trung bình 32,2ml/kg Loại cao phân tử sử dụng gelatin hoặc HES 130 6% HES 200 6% Để liệu pháp truyền dịch chống sốc góp phần đạt mục tiêu sớm (mạch, huyết áp, huyết áp tâm thu, huyết áp trung bình), cần tuân thủ nghiêm ngặt thời gian nghĩa thiết lập nhanh đường truyền tĩnh mạch vòng phút Điều thực tế khó khăn bệnh nhân sốc sâu, mạch không bắt được, huyết áp không đo trẻ nhỏ nhũ nhi với đường tĩnh mạch ngoại vị nhỏ lập đường truyền nhanh Khắc phục vấn đề này, bác sĩ trực cấp cứu phải biết chích tủy xương (thường đầu xương chày, lồi củ chày 1-2cm mặt trước trong) bộc lộ tĩnh mạch (thường tĩnh mạch hiển mắt cá trong), để đảm bảo thiết lập đường truyền tĩnh mạch vòng phút theo yêu cầu phác đồ Ngoài cần lưu ý đến địa bệnh nhân mà định tốc độ dịch truyền thích hợp Theo phác đồ 5-60 phút đầu: Lactate Ringer Normal saline 20ml/kg/15 phút lặp lại dung dịch điện giải đại phân tử đến 60ml/kg(1,5) Do khả đáp ứng dịch truyền bệnh nhân khác nên cần theo dõi suốt phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng hô hấp phụ để tránh nguy tải dịch Lưu ý trường hợp địa trẻ thiếu máu, suy dinh dưỡng trung bình - nặng, bệnh lý: Thalassemia, sốt rét, hội chứng thận hư, viêm phổi, tim bẩm sinh, tốc độ dịch chống sốc chậm 15 - 20ml/kg/giờ(1) Tất trường hợp lô nghiên cứu dùng vận mạch ban đầu dopamine sau bù dịch thất bại với liều trung bình 10,8 µg/kg/phút Đối với sốc nhiễm trùng trẻ em chọn lựa thuốc vận mạch ban đầu dopamine(1), người lớn noradrenaline(5) Thực kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), đặt catheter động mạch quay đo theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) 87,1% 90,8% trường hợp, thời điểm 1,3 0,9 tương ứng Đo theo dõi CVP HAĐMXL cần thiết cho điều trị hướng mục tiêu sớm bác sĩ làm công tác hồi sức cần nắm vững thành thạo kỹ thuật này, giúp ích việc định điều trị thích hợp Để đạt mục tiêu sớm trị số áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2, cần tiếp cận tĩnh mạch cảnh hay tĩnh mạch đòn Đây kỹ thuật tương đối khó thực trẻ nhỏ nhũ nhi Các bác sĩ cấp cứu hồi sức phải huấn luyện, thành thạo kỹ thuật này, đặc biệt biết sử dụng siêu âm để tiếp cận mạch máu Cho tới hầu hết bác sĩ khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng biết sử dụng siêu âm để chích tĩnh mạch cảnh Tất trường hợp đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu theo thời gian, qua đánh giá hiệu chống sốc Chúng ghi nhận thuốc vận mạch sử dụng dobutamine (60,9%), adrenaline (51,7%), noradrenaline (41,4%) với liều trung bình 10,6 µg/kg/phút, 1,1 µg/kg/phút, 1,2 µg/kg/phút tương ứng Theo phác đồ, không đáp ứng với dịch truyền dopamine: (i) sốc lạnh (M nhẹ, da bông, CRT > 2”): truyền adrenaline liều thấp 0,05-0,3µg/kg/phút (thường gặp trẻ em, cung lượng tim giảm kháng lực mạch máu hệ thống tăng)(1) (ii) Sốc ấm (M dội, CRT < 2”): truyền noradrenaline liều thấp 0,05-0,3µg/kg/phút (thường gặp người lớn, cung lượng tim bình thường tăng, kháng lực mạch máu hệ thống giảm)(1) Nếu không đáp ứng: (iii) HA tâm thu bình thường HATB ≥ 50-60mmHg, ScvO2