Tiêu sợi huyết điều trị nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên người cao tuổi PHẦN II Reteplase, thuốc TSH hệ thứ hai, dùng để cải thiện khuyết điểm alteplase Thuốc dạng biến thể alteplase thay đổi cấu trúc reteplase làm giảm độ thải huyết tương cho phép dùng bolus lần TS.BS Hồ Thượng Dũng (FSCAI) Trưởng khoa Tim Mạch Cấp cứu Can thiệp, trưởng phòng Thông Tim Can Thiệp, Phó Giám Đốc bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Ủy viên thường vụ Hội Lão khoa TP Hồ Chí Minh ThS.BS Nguyễn Văn Tân Khoa Tim Mạch Cấp cứu Can thiệp, bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh PHẦN I 3.3 Reteplase: Reteplase, thuốc TSH hệ thứ hai, dùng để cải thiện khuyết điểm alteplase Thuốc dạng biến thể alteplase thay đổi cấu trúc reteplase làm giảm độ thải huyết tương cho phép dùng bolus lần Trong hai thử nghiệm thử, liều khác reteplase đánh giá bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên [50], [11] Trong RAPID-1, bệnh nhân điều trị với bolus liều 10 triệu đơn vị reteplase 30 phút có tỉ lệ dòng chảy TIMI cao ý nghĩa (63%) so với bệnh nhân điều trị với truyền alteplase (49%) Reteplase đạt tỉ lệ dòng chảy TIMI cao ý nghĩa so với liều tải 90 phút alteplase (60% so với 42%) RAPID-2 (hình 3.1) Trong thử nghiệm GUSTO III, thử nghiệm thiết kế vượt trội thử nghiệm trước đó, 15.059 bệnh nhân phân ngẫu nhiên dùng reteplase bolus lần cách 30 phút liều tải alteplase [52] Tỉ lệ tử vong thời điểm 30 ngày tương tự hai nhóm điều trị (7,47% so với 7,27%, theo thứ tự), tần suất đột quỵ xuất huyết biến chứng xuất huyết khác tương tự hai nhóm (hình 3.1 hình 3.2) Tỉ lệ tử vong tương tự cho hai nhóm trì thời điểm năm theo dõi [62] Vì vậy, tỉ lệ dòng chảy TIMI thời điểm 90 phút với reteplase cao hơn, thấy hai thử nghiệm thử trước đó, không giải thích tỉ lệ tử vong ngắn hạn lâu dài không thấp Lý cho phi lý chưa rõ, giải thích phần gia tăng hoạt hóa tiểu cầu biểu thụ thể bề mặt reteplase so với alteplase Ghi chú: TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction, RAPID: Reteplase vs Alteplase Patency Investigation During Acute Myocardial Infarction, GUSTO: Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries, ASSENT: ASsessment of the Safety and Efficacy of New Thrombolytic Regimens, NS: không ý nghĩa thống kê Hình 3.1: Tỉ lệ tái thông (TIMI 3) tỉ lệ tử vong với reteplase tenecteplase so với altepalse 3.4 Tenecteplase: Tenecteplase (TNK-tPA) có nguồn gốc từ alteplase sau bị biến đổi vị trí cấu trúc phân tử (T103, N117, KHRR296-299), làm gia tăng khả gắn chọn lọc fibrin, thời gian bán hủy đề kháng với yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen -1 (PAI-1) Do chậm thải nên cho phép dùng bolus lần Tenecteplase làm cho tái thông mạch máu nhanh hiệu lực TSH huyết khối giàu tiểu cầu cao so với alteplase Hiệu ly giải huyết khối đánh giá thử nghiệm TIMI-10A -10B [14], [15] Trong thử nghiệm TIMI-10A, tỉ lệ dòng chảy TIMI 59% 64% với liều tenecteplase theo thứ tự 30 mg 50 mg Trong thử nghiệm TIMI-10B, 837 bệnh nhân phân ngẫu nhiên nhận tenecteplase bolus lần (30, 40 50 mg) alteplase liều tải Tỉ lệ dòng chảy TIMI xác định sau bolus liều 40 mg tenecteplase so với alteplase (63%) (hình 3.1) Tuy nhiên, liều 50 mg tenecteplase bị ngưng sớm biến chứng xuất huyết nội sọ xảy nhiều Trong thử nghiệm mù đôi ASSENT-2, 16.949 bệnh nhân phân ngẫu nhiên dùng liều bolus tenecteplase dựa cân nặng alteplase liều tải chuẩ n [8], kết cho thấy tỉ lệ tử vong thời điểm 30 ngày tương đương hai nhóm (6,18% so với 6,15%) (hình 3.1) Tỉ lệ tử vong tương tự thời điểm năm theo dõi [49] Mặc dù tỉ lệ xuất huyết nội sọ tương tự cho tenecteplase (0,93%) alteplase (0,94%) (hình 3.2), bệnh nhân nữ, người cao tuổi (>75 tuổi) bệnh nhân có cân nặng 67 kg xu hướng có tỉ lệ xuất huyết nội sọ thấp sau điều trị với tenecteplase [64] Những biến chứng xuất huyết sọ xảy nhóm dùng tenecteplase đó, cần truyền máu sau dùng tenecteplase, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao CÁC NGHIÊN CỨU VỀ DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI 4.1 Các chứng hiệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên: Trong phân tích liệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) gặp phải khó khăn RCTs điều trị TSH tập trung chuyên biệt đối tượng người cao tuổi thực hoàn tất Tất chứng điều trị người cao tuổi từ RCTs có từ phân tích nhóm nhỏ thử nghiệm lâm sàng lớn từ phân tích gộp nghiên cứu Trong RCTs, dân số nghiên cứu thường chọn bệnh nhân trẻ Hơn 60% RCTs loại trừ bệnh nhân 75 tuổi khỏi nghiên cứu khoảng 10% nghiê n cứu đoàn hệ bao gồm bệnh nhân 70 tuổi [32] Ngoài ra, RCTs lớn thường bao gồm tất bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp nên làm khó khăn việc rút kết luận xác hiệu điều trị trường hợp NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Thử nghiệm "Điều trị tiêu sợi huyết dân số bệnh nhân cao tuổi (TTOP)" thiết kế để nghiên cứu bệnh nhân 75 tuổi nhập viện NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, ngẫu nhiên nhận t- PA giả dược [27] Đây nghiên cứu RCT điều trị TSH mà toàn người cao tuổi Các thử nghiệm lớn điều trị TSH bước đầu cho thấy lợi ích điều trị cho người cao tuổi Thử nghiệm ISIS-2 phân ngẫu nhiên 17.187 bệnh nhân nhận streptokinase so với giả dược [33] Trong đối tượng này, 3.010 bệnh nhân từ 70-79 tuổi 401 bệnh nhân 80 tuổi So với giảm nguy tuyệt đối (ARR) 1,6% (hoặc số cần điều trị để dự phòng tử vong, NTT= 63) nhóm 75 tuổi phân ngẫu nhiên dùng streptokinase 1.297 bệnh nhân >75 tuổi dùng t- PA Nghiên cứu cho thấy có tỉ lệ tử vong đột quỵ gây tàn phế tất nhóm tuổi điều trị với t-PA thấp so với điều trị streptokinase, ngoại trừ người >85 tuổi, điều trị với streptokinase có tỉ lệ tử vong đột quỵ gây tàn phế thấp Có gia tăng nhỏ nguy tuyệt đối đột quỵ xuất huyết điều trị với t-PA cho nhóm bệnh nhân 65-74 tuổi 75-85 tuổi (1.14% so với 0.55%; OR 2.1; 95% CI 1.13-3.88; 2.14% so với 1.24%; OR 1.74; 95% CI 0.89-3.41, theo thứ tự) Các biến chứng bù trừ 2% ARR tử vong bệnh nhân cao tuổi điều trị với t-PA so với streptokinase (8.3% so với 10.4%; OR 0.77; 95% CI 0.64-0.93; 18.2% so với 20.2%, OR 0.88; 95% CI 0.71-1.08, theo thứ tự, cho hai nhóm tuổi) Tuy nhiên, kích thước mẫu nghiên cứu người cao tuổi nhỏ, nên lợi ích ý nghĩa thống kê Trong thử nghiệm ASSENT-2, tenecteplase (TNK) so sánh với t-PA [8] Mặc dù tuổi cao yếu tố nguy độc lập xuất huyết nặng, có khác biệt hoàn toàn không đạt ý nghĩa thống kê 2% tỉ lệ tử vong thời điểm 30 ngày hai thuốc TSH người 75 tuổi (17.4% với TNK 19.3% với t-PA; RR 0.9; CI 0.75-1.08) GUSTO-III nghiên cứu ngẫu nhiên đa quốc gia 15.059 bệnh nhân, có 13,5% người 75 tuổi Trong thử nghiệm lớn này, reteplase so sánh với t-PA Không có khác biệt reteplase t-PA tỉ lệ tử vong thời điểm 30 ngày năm tỉ lệ đột quỵ toàn dân số người ≤75 tuổi >75 tuổi [52], [62] Vì vậy, ngày nay, thuốc TSH t-PA, reteplase TNK xem có hiệu tương đương điều trị cho người cao tuổi, streptokinase mặt giảm tỉ lệ tử vong 4.4 Kết hợp điều trị tiêu sợi huyết ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa: Các thử nghiệm lâm sàng gần khảo sát kết hợp thuốc TSH với thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa heparin trọng lượng phân tử thấp cho thấy có nhiều lợi ích dùng TSH đơn Các nhà nghiên cứu đưa giả thuyết thêm ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa với điều trị TSH mức liều thấp làm cải thiện tình trạng tưới máu biến chứng xuất huyết Cả hai thử nghiệm ASSENT-3 GUSTO-V thử dùng cách tiếp cận thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [26], [61] Trong thử nghiệm GUSTO-V, 16.588 bệnh nhân phân ngẫu nhiên dùng reteplase liều chuẩn so với retepalse dùng nửa liều kết hợp đủ liều abciximab Trong lợi ích điều trị kết hợp thấy nhóm bệnh nhân ≤ 75 tuổi có xu hướng gia tăng tỉ lệ tử vong thấy người cao tuổi điều trị với phác đồ kết hợp Tỉ lệ xuất huyết nội sọ có xu hướng gia tăng người >75 tuổi điều trị với phác đồ kết hợp so với reteplase đơn (OR 1.91; CI 0.95-3.94) Có tương tác ý nghĩa điều trị tuổi cao cho biến chứng xuất huyết nội sọ Trong thử nghiệm ASSENT-3, 6.095 bệnh nhân phân ngẫu nhiên ba chế độ điều trị sau: TNK liều chuẩn enoxaparin, TNK nửa liều với heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng truyền abciximab liên tục 12 TNK liều chuẩn với heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng Mặc dù lợi ích điều trị kết hợp thấy bệnh nhân ≤75 tuổi, nhóm bệnh nhân >75 tuổi khác biệt ý nghĩa nhóm điều trị dựa kết hợp tiêu chí an toàn (tử vong thời điểm 30 ngày, tái nhồi máu thiếu máu tim cục trơ với điều trị, xuất huyết nội sọ xuất huyết nặng khác) Có xu hướng gia tăng tỉ lệ tử vong thời điểm 30 ngày số bệnh nhân điều trị TNK abciximab so với bệnh nhân điều trị với TNK heparin không phân đoạn TNK heparin trọng lượng phân tử thấp Với phát này, nhà nghiên cứu thử nghiệm ASSENT-3 kết luận "sự thận trọng nên thực điều trị kết hợp abciximab với thuốc TSH người cao tuổi bị NMCT cấp" Sự thận trọng dùng kết hợp với thuốc kháng đông kháng kết tập tiểu cầu cho thấy thử nghiệm ASSENT-3 PLUS [66] Trong thử nghiệm ngẫu nhiên này, 1.639 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên dùng TSH trước nhập viện với heparin không phân đoạn enoxaparin Trong enoxaparin giảm nguy tái nhồi máu tim so với heparin không phân đoạn giá phải trả cho kết gia tăng ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết Tỉ lệ xuất huyết nội sọ gia tăng gần 10 lần số người cao tuổi điều trị kết hợp enoxaparin TNK (so với TNK heparin không phân đoạn) Để an toàn, đặc biệt số người cao tuổi, không dùng ức chế IIb/IIIa không dùng heparin trọng lượng phân tử thấp thêm vào chế độ điều trị TNK chuẩn reteplase với heparin không phân đoạn Trong thử nghiệm "Enoxaparin so với heparin không phân đoạn với TSH điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (ExTRACT-TIMI-25) điều chỉnh lại liều enoxaparin cho người cao tuổi (≥75 tuổi) người có bệnh thận nặng (độ thải creatinin 75 tuổi Lợi ích can thiệp mạch vành tiên phát chứng minh Zahn cộng phân tích gộp thử nghiệm MITRA MIR [70] Cả hai thử nghiệm MITRA (1994-1997) MIR (1996-1998) thực Đức, nghiên cứu quan sát, tiến cứu, đa trung tâm điều trị bệnh nhân bị NMCT cấp Có 54 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu MITRA Nghiên cứu MIR nghiên cứu toàn quốc bao gồm tổng cộng 217 bệnh viện (chủ yếu bệnh viện địa phương) Trong phân tích 9000 bệnh nhân đủ điều kiện dùng TSH này, can thiệp mạch vành có liên quan định tới giảm tỉ lệ tử vong nội viện qua tất nhóm tuổi, giảm 40% nguy tử vong nội viện người ≥75 tuổi Khi tỉ lệ tử vong tuyệt đối gia tăng có gia tăng lợi ích can thiệp mạch vành điều trị TSH Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm Đan Mạch điều trị TSH so với can thiệp mạch vành tiên phát bệnh nhân NMCT cấp (DANAMI-2), nghiên cứu so sánh bệnh nhân chuyển đến can thiệp mạch vành vòng hai từ lúc khởi phát triệu chứng với nhóm dùng TSH chỗ 1572 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên [4] Một lần nữa, can thiệp mạch vành có liên quan tới giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu tim đột quỵ thời điểm 30 ngày so với t-PA toàn dân số người cao tuổi (>63 tuổi: OR can thiệp mạch vành so với t-PA, 0,53 [0,36-0,9] Tại thời điểm năm, nguy TIMI cao lúc nhập viện số tiên lượng tốt quan trọng can thiệp mạch vành so với t- PA (p 50% xuất nhịp tự thất tăng tốc) Điều trị TSH không đạt tái thông mạch vành 30% trường hợp, trái ngược với can thiệp mạch vành tiên phát phục hồi dòng chảymạch vành bình thường TIMI >95% Bệnh nhân điều trị TSH tiếp tục đau ngực dai dẵng tiếp tục biểu thiếu máu tim điện tim (ST chênh lên giảm xuống 75 tuồi, cân nặng 170/90 mmHg) Bất kỳ bệnh nhân hay sau điều trị TSH có biểu thay đổi đột ngột tình trạng tinh thần kinh phải chụp CT đầu ngưng tất thuốc chống đông TSH Phải truyền huyết tươi đông lạnh cho bệnh nhân xuất huyết não Yếu tố ngưng kết lạnh (cryoprecipitate)cũng đoược cho để bổ sung lại fibrin yếu tố VIII Truyền tiểu cầu có lợi bệnh nhân có thờ gian chảy máu kéo dài Cần hội chẩn chuyên khoa nội thần kinh ngoại thần kinh Biến chứng chảy máu nặng cần phải chuyền máu xảy khoảng 10% trường hợp Hạn chế tiêm chích tĩnh mạch tránh chọc động mạch vòng 24 từ bắt đầu truyền TSH KẾT LUẬN Mặc dù có nhiều nghiên cứu chiến lược điều trị tối ưu cho NMCT cấp có đoạn ST chênh lên người cao tuổi chưa rõ ràng người trẻ Các chứng cho thấy can thiệp mạch vành tiên phát an toàn hiệu vượt hẳn điều trị TSH Do đó, can thiệp mạch vành tiên phát nên chọn lựa điều trị tái tưới máu hàng đầu cho bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Tuy nhiên, can thiệp mạch vành tiên phát phương thức có tính khả thi nhiều trung tâm, nơi mà bệnh nhân nhập viện NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Do điều trị TSH chiến lược tái tưới máu thay Dù RCTs cho thấy giảm nguy tương đối tuổi cao điều trị TSH giảm hoàn toàn ý nghĩa biến cố mặt lâm sàng Hơn nữa, liệu từ nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích tỉ lệ tử vong lâu dài điều trị TSH làm cải thiện tiên lượng người cao tuổi Tuy nhiên, so với người trẻ tuổi người cao tuổi có tỉ lệ tử vong biến chứng xuất huyết cao hơnbao gồm xuất huyết nội sọ- với điều trị TSH kháng đông Dẫu cho tỉ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dùng TSH giảm thấp tuổi cao, đủ điều kiện nên chọn lựa chiến lược điều trị không làm can thiệp mạch vành tiên phát Trong tình hình thực tế Việt Nam chiến lược tái tưới máu can thiệp mạch vành qua da tiên phát chưa phổ biến tuyến sở việc điều trị tái tưới máu điều trị TSH nên xem chọn lựa thay chống định bệnh nhân cao tuổi Cách tiếp cận tốt tùy thuộc vào nguy biến chứng bệnh nhân, lợi ích mong đợi mục tiêu điều trị trước đưa định chiến lược điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Alexander KP et al (2007) Acute coronary care in the elderly (part II), ST-segment elevation myocardial infarction: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council of Clinical Cardiology, in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology Circulation (115), pp 2570-2589 Al-Faleh H, Fu Y, Wagner G, et al (2006) Unraveling the spectrum of left bundle branch block in acute myocardial infarction: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT and 3) trials Am Heart J (151), pp 10 15 An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction (1993) The GUSTO Investigators N Engl J Med (329), pp 673-682 Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators (2003) A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction N Engl J Med (349), pp 733-742 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction 2004) Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr (2008) 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol (51), pp 210-47 Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A, Lopez-Sendon JL, Guneri S, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E; ExTRACT-TIMI 25 Investigators (2006) Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction N Engl J Med (354), pp.14771488 Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators (1999) Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial Lancet (354), pp 716 Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM (2000) Thrombolytic therapy in older patients J Am Coll Cardiol (36), pp 366-374 Berger AK, Schulman KA, Gersh BJ, Pirzada S, Breall JA, Johnson AE, Every NR (1999) Primary coronary angioplasty vs thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients JAMA (282), pp 341-348 Bode C, Smalling RW, Berg G, et al (1996) Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded, accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction The RAPID II Investigators Circulation (94), pp 891 Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML (1996) Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour Lancet (348), pp 771 Cannon C, Braunwald E (2008) Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction Braunwald's Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, pp 1319-1344 Cannon CP , Gibson CM , McCabe CH, et al (1998) TNK-tissue plasminogen activator compared with frontloaded alteplase in acute myocardial infarction: results of the TIMI 10B trial Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10B Investigators Circulation (98), pp 2805 15 Cannon CP, McCabe CH, Gibson CM, et al (1997) TNK-tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial Circulation (95), pp 351 Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group (2005) Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial Lancet (366), pp 1607-1621 Curtis JP, Alexander JH, Huang Y, et al (2004) Efficacy and safety of two unfractionated heparin dosing strategies with tenecteplase in acute myocardial infarction (results from Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-2 and -3) Am J Cardiol (94), pp 279-83 Dauerman HL, Goldberg RJ, Malinski M, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM (2001) Outcomes and early revascularization for elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a population based perspective Am J Cardiol (87), pp 844-848 Dauerman HL, Ryan TJ, Malenka DM, et al (2003) Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multi-center, decade long experience J Inv Cardiol (15), pp 380-384 de Boer MJ, Ottervanger JP, vant Hof AW, et al (2002) Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy J Am Coll Cardiol (39), pp 17238 DeWood MA, Spores J, Hensley GR, et al (1983) Coronary arteriographic findings in acute transmural myocardial infarction Circulation Aug, 68 (2 Pt 2):I39-49 DeWood MA, Spores J, Notske R, et al (1980) Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction N Engl J Med Oct 16, 303 (16), pp 897-902 Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J, Hosat S, Jiang X, Slater J, LeJemtel TH, Hochman JS (2003) Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry Eur Heart J (24), pp 828837 Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction: preliminary report of a placebocontrolled clinical trial AIMS Trial Study Group (1988) Lancet (1), pp 545-549 Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI) Lancet 1986 (i), pp 397 Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction (2001) Lancet (358), pp 605-613 Feit F, Breed J, Anderson JL, et al (1990) A randomized, placebo-controlled trial of tissue plasminogen activator in elderly patients with acute myocardial infarction (abstr) Circulation (82), Suppl III: III-666 Franzosi MG, Santoro E, De Vita C, et al (1998) Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto-1 study The GISSI Investigators Circulation (98), pp 2659 Grines CL, Browne KF, Marco J, et al (1993) A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction N Engl J Med (328), pp 673-9 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico GISSI-2: a factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction (1990) Lancet (336), pp 65 Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH (1999) Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock SHOCK Investigators Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? N Engl J Med (341), pp 625-634 Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group (1994) Lancet (343), pp 311-322 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 (1998) Lancet (ii), pp 349 ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction (1992) Lancet (339), pp 753 35 Ito H, Maruyama A, Iwakura K, et al (1996) Clinical implications of the no reflow phenomenon A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction Circulation (93), pp.223 Juhlin P, Bostrom PA, Torp A, Bredberg A (1999) Streptokinase antibodies inhibit reperfusion during thrombolytic therapy with streptokinase in acute myocardial infarction J Intern Med (245), pp.483 Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003) Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials Lancet (361), pp 13-20 Krumholz HM, Pasternak RC, Weinstein MC, Friesinger GC, Ridker PM, Tosteson AN, Goldman L (1992) Cost effectiveness of thrombolytic therapy with streptokinase in elderly patients with suspected acute myocardial infarction N Engl J Med (327), pp 7-13 Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction (1993) Lancet (342), pp 759-766 Liebson PR, Klein LW (1997) The non-Q wave myocardial infarction revisited: 10 years later Prog Cardiovasc Dis Mar-Apr; 39 (5), pp 399-444 Maan Jokhadar and Nanette K Wenger (2009) Review of the treatment of acute coronary syndrome in elderly patients Clinical Interventions in Aging (4) pp 435-444 Matthew Daka, Emad Aziz, Robert Leber, and Mun K Hong (2008) Diagnosis and Treatment of STSegment Elevation Myocardial Infarction In Acute Coronary Syndrome- Multidisciplinary and Pathway-Based Approach, Springer-Verlag London Limited, pp 48-59 Peter R Sinnaeve and Frans J Van de Werf (2008) Fibrinolytics: current indications and treatment modalities in the absence of mechanical reperfusion In Clinical Guide to the Use of Antithrombotic Drugs in Coronary Artery Disease, pp 163-176 Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction EMERAS (Estudio Multicntrico Estreptoquinasa Repblicas de Amrica del Sur) Collaborative Group (1993) Lancet (342), pp 767- 772 Rich MW (2003) Thrombolytic therapy is indicated for patients over 75 years of age with ST-elevation acute myocardial infarction: protagonist viewpoint Am J Geriatr Cardiol (12), pp 344-347 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI 28 Investigators (2005) Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation N Engl J Med (352), pp 1179 -1183 SHOCK Investigators (2001) One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock JAMA (285), pp 190-192 Simes RJ , Topol EJ , Holmes DR Jr, et al (1995) Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion Importance of early and complete infarct artery reperfusion GUSTO-I Investigators Circulation (91), pp 1923 Sinnaeve P, Alexander J, Belmans A, et al (2003) One-year follow-up of the ASSENT-2 trial: a double-blind, randomized comparison of singlebolus tenecteplase and front-loaded alteplase in 16,949 patients with STelevation acute myocardial infarction Am Heart J (146), pp 27 Smalling RW, Bode C, Kalbfleisch J, et al (1995) More rapid, complete, and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infarction RAPID Investigators Circulation ( 91), pp 2725 Stenestrand U, Wallentin L (2003) Fibrinolytic therapy in patients 75 years and older with ST-segmentelevation myocardial infarction: one-year follow-up of a large prospective cohort Arch Intern Med (163), pp 965-971 The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators (1997) A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction N Engl J Med (337), pp 1118 The GUSTO investigators (1993) An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction N Engl J Med (329), pp 673 The GUSTO-IIb Investigators (1997) A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction N Engl J Med (336), pp 1621- The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Guidelines on myocardial revascularization (2010) Eur Heart J (31), pp 2501-2555 The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-Segment elevation (2008) Eur Heart J (29), pp 2909-45 56 Angela L Brown, Anne C Goldberg, Katherine E.Henderson, Kory Lavine, Andrew Kates, Nevine F Mistry ST-segment Elavation Myocardial Infarction, Preventive Cardiology and Ischemic Heart Disease, Chapter 4, p 128- 154, The Washington Manual of Medicine Therapeutics, 33rd Edition, 2010, Department of Medicine, Washington University School of Medicine 57 Thiemann DR, Coresh J, Schulman SP, Gerstenblith G, Oetgen WJ, Powe NR (2000) Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years Circulation (101), pp 2239-2246 Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, Mortensen LS, Andersen HR, Nielsen TT, Kober L, Kelbaek H; Danish Multicenter Randomized Study on Fibrinolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)-2 Investigators (2005) Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty Circulation (112), pp 2017-2021 Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al (2007) Universal definition of myocardial infarction: Kristian Thygesen, Joseph S Alpert and Harvey D White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Eur Heart J Oct 28 (20) pp 2525-2538 Topol EJ (2000) Acute myocardial infarction: thrombolysis Heart (83), pp.122 Topol EJ (2001) Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomized trial Lancet (357), pp 1905-1914 Topol EJ, Ohman EM, Armstrong PW, et al (2000) Survival outcomes year after reperfusion therapy with either alteplase or reteplase for acute myocardial infarction: results from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) III trial Circulation (102), pp 1761 van de Werf FJ, Ardissino D, Betriu A, et al (2003) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J (24), pp 28 van de Werf FJ, Barron HV, Armstrong PW, et al (2001) Incidence and predictors of bleeding events after fibrinolytic therapy with fibrin-specific agents: a comparison of TNK-tPA and rt-PA Eur Heart J (22), pp 2253 Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM (2000) Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions Arterioscler Thromb Vasc Biol ( 20), pp 1262-75 Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz H.R, Bogaerts K, Danays T, Lindahl B, Makijarvi M, Verheugt F, Van de Werf F (2003) Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the lowmolecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction Circulation (108), pp 135-142 White HD (2000) Thrombolytic therapy in the elderly Lancet (356), pp 2028-2030 Yerem Yeghiazarians, Joel B Braunstein, Arman Askari, and Peter H Stone (2000) Unstable Angina Pectoris N Engl J Med 2000 (342), pp.101-114 Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA; OASIS-6 Trial Group (2006) Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 Randomized Trial JAMA (295), pp 15191530 Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienberger H, Seidl K, Voigtlander T, Gottwik M, Berg G, Altman E, Rosahl W, Senges J (2001) Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: can we define subgroups of patients benefiting most from primary angioplasty? Results from the pooled data of the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction Registry and the Myocardial Infarction Registry J Am Coll Cardiol (37), pp 18271835 Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al (2002) Clinical characteristics and outcome of patients with early (4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction Eur Heart J (23), pp 550 -7 [...]... NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TRONG THỰC HÀNH HIỆN NAY 7.1 Khuyến cáo về điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên của ACC/AHA năm 2004, được cập nhật năm 2007 [5], [6] Class I 1 Trong trường hợp không có chống chỉ định, điều trị TSH nên được cho bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên với triệu chứng khởi phát trong vòng 12 giờ trước đó và đoạn ST chênh lên hơn 0,1 mV ở ít nhất.. .Điều này cung cấp thêm những chứng cứ về lợi ích vượt trội của can thiệp mạch vành qua da [58] 6 BỆNH NHÂN CAO TUỔI BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT? Như đã bàn luận ở trên, bệnh nhân bị NMCT cấp thường có tiên lượng nặng nề và tỉ lệ tử vong vẫn còn cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Số lượng bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. .. và một phần ba trong số họ là những người trên 80 tuổi [1] Điều trị TSH chưa được dùng đúng ở người cao tuổi, chỉ khoảng 40% bệnh nhân đủ điều kiện dùng TSH ở độ tuổi 75-84 và 20% những người ≥85 tuổi, nhận được chế độ điều trị này [1] Có một vài lý do có thể để giải thích cho các sai lệch điều trị liên quan tới tuổi này Tần suất cao của triệu chứng không điển hình ở người cao tuổi có thể làm che giấu... biến ở các tuyến cơ sở thì việc xem xét tái tưới máu bằng điều trị TSH phải được đặt ra Ngay cả ở những trung tâm lớn, không phải tất cả bệnh nhân bị NMCT có đoạn ST chênh lên đều dược can thiệp mạch vành qua da tiên phát Ngoài những lý do đã nêu ở trên, vấn đề kinh tế cũng ảnh hưởng tới việc lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu 7 CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CHO BỆNH NHÂN BỊ NHỒI MÁU... thiếu máu cục bộ cơ tim và đoạn ST chênh lên hơn 0,1 mV ở ít nhất hai chuyển đạo liên tục trước tim hoặc ít nhất hai chuyển đạo chi kề nhau (mức chứng cứ: B) Class III 1 Điều trị TSH không nên cho ở bệnh nhân không có triệu chứng, người mà triệu chứng khởi đầu của NMCT cấp có đoạn ST chênh lên bắt đầu hơn 24 giờ trước đó (mức chứng cứ: C) 2 Điều trị TSH không nên cho ở bệnh nhân, người mà điện tâm... hiệu quả vượt hơn hẳn điều trị TSH Do đó, can thiệp mạch vành tiên phát nên là chọn lựa điều trị tái tưới máu hàng đầu cho bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Tuy nhiên, can thiệp mạch vành tiên phát không phải là phương thức có tính khả thi ở nhiều trung tâm, nơi mà bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Do đó điều trị TSH vẫn là một chiến lược tái tưới máu thay thế Dù các... NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nhập viện trễ- một tình huống rất thường gặp ở người cao tuổi- có thể có giá trị và vì vậy góp phần làm TSH không được dùng Cho đến hôm nay, vẫn chưa có một thử lâm sàng nghiệm ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu quả của TSH trên đối tượng này Tuy nhiên, khi so với người trẻ tuổi thì người cao tuổi có tỉ lệ tử vong và biến chứng xuất huyết cao hơn- bao gồm xuất huyết. .. có đoạn ST chênh lên với triệu chứng khởi phát trong vòng 12 giờ trước đó và dấu hiệu trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy hình ảnh nhồi máu cơ tim vùng sau thực (mức chứng cứ: C) 2 Trong trường hợp không có chống chỉ định, điều trị TSH nên được cho bệnh nhân đang bắt đầu triệu chứng của NMCT cấp có đoạn ST chênh mà trong vòng 12-24 giờ trước đó có đang biểu hiện liên tục triệu chứng của thiếu máu. .. giấu đi thời gian nhồi máu dẫn tới chẩn đoán gặp nhiều khó khăn Mặc khác, các bất thường dẫn truyền, như block nhánh, có thể làm lầm lẫn các thay đổi của đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ Người cao tuổi có nguy cơ cao bị xuất huyết với điều trị TSH và thường có nhiều bệnh đi kèm bao gồm suy giảm nhận thức Sở thích của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng tới việc chọn lựa phương pháp điều trị Sau cùng, can... nguy cơ tương đối khi tuổi cao nhưng điều trị TSH vẫn giảm hoàn toàn ý nghĩa các biến cố về mặt lâm sàng Hơn nữa, dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích trên tỉ lệ tử vong lâu dài khi điều trị TSH và làm cải thiện tiên lượng ở người cao tuổi Tuy nhiên, khi so với người trẻ tuổi thì người cao tuổi có tỉ lệ tử vong và biến chứng xuất huyết cao hơnbao gồm xuất huyết nội sọ- với điều trị TSH