BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Giải phẫu sinh lý tuần hoàn vành; Siêu âm chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ; Siêu âm gắng sức với Dobutamin; Siêu âm gắng sức với Dipyridamole NỘI DUNG Bệnh tim thiếu máu cục tổn thương tim giảm cung cấp máu từ động mạch vành Nguyên nhân chủ yếu vữa xơ động mạch, co thắt, tổn thương động mạch vành giang mai, số nguyên nhân gặp như: dị dạng động mạch vành, chấn thương, tắc mạch cục máu đông từ nơi khác đến Đây nguyên nhân gây tử vong nước công nghiệp phát triển năm gần bệnh có xu hướng gia tăng nước phát triển Có nhiều thể lâm sàng khác như: đau thắt ngực ổn định, không ổn định, đau ngực thể Prinzmetal, thiếu máu tim thể không đau nhồi máu tim Để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục phương pháp khám lâm sàng, phương pháp cận lâm sàng siêu âm, điện tim, phóng xạ đặc biệt chụp động mạch vành ngày có vai trò quan trọng chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị bệnh nhân I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNH Sơ lược giải phẫu sinh lý tuần hoàn vành Giải phẫu Động mạch vành có nhánh động mạch vành trái động mạch vành phải bắt nguồn từ xoang vành (Valsalva) - Động mạch vành trái (left coronary artery) xuất phát tương ứng với vành trái van động mạch chủ, có thân chung dài khoảng 1,5cm sau chia thành nhánh động mạch liên thất trước (Interventricular arteryIVA), hay gọi động mạch xuống trước trái (Left anterior descending) chạy dọc theo rãnh liên thất xuống mỏn tim, chia thành nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước thất trái mỏn tim Động mạch liên thất trước chia số nhánh nhỏ nuôi mặt trước thất phải nối với nhánh nhỏ động mạch vành phải mỏm tim Nhánh thứ động mạch vành trái động mạch mũ trái (Left cirumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất kết thúc số nhánh rìa cung cấp máu cho thành bên sau thất trái nhĩ trái - Động mạch vành phải (Right coronary artery), xuất phát từ gốc động mạch chủ tương ứng với vành phải, động mạch vành phải chia thành nhiều nhánh nhỏ nhánh nón, nhánh động mạch nút xoang, nhánh động mạch vách phải, nhánh xuống sau, nhánh động mạch nút nhĩ thất Các nhánh nuôi thất phải, nhĩ phải phần vách liên thất phần nền, phần thành sau nối với nhánh xuống trước trái động mạch vành trái Chính nhánh nối kiểu tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò quan trọng sinh lý bệnh thiếu máu nhồi máu tim cấp, cung cấp máu cho vùng tim bị thiếu máu tắc, hay hẹp nhánh động mạch vành gây nên Sinh lý tuần hoàn vành Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225-250 ml, chiếm khoảng 4,5-5% cung lượng tim, khối lượng tim chiếm 0,5% so với khối lượng thể Hiệu xuất sử dụng ôxy tuần hoàn vành cao thể Độ bão hoà ôxy tĩnh mạch vành 25-30%, so với độ bão hoà ôxy tĩnh mạch chủ 60-70% Như vậy, trường hợp nhu cầu ôxy tim tăng lên, tuần hoàn vành tăng thêm hiệu số sử dụng ôxy nữa, mà cách tăng cung lượng vành mà Mặt khác điều kiện bình thường chuyển hoá lượng tế bào tim diễn theo đường khí, thiếu ôxy phần phải sử dụng đường yếm khí sản sinh số chất a xit lactic, pyrovic gây toan hoá nội bào kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây đau thắt ngực Ở người có hệ động mạch vành bình thường gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng nhu cầu ôxy tim thiếu máu tim không xuất Nhưng bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả dãn để tăng cường lưu lượng vành bị hạn chế tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà dấu hiệu thiếu máu tim xuất lúc gắng sức hay nghỉ ngơi Trên thực nghiệm thực tế lâm sàng chứng minh, động mạch vành bị hẹp 50% không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên triệu chứng phương pháp thăm dò chức lâm sàng Còn bị hẹp từ 50-70% có giảm dự trữ vành có dấu hiệu thiếu máu tim gắng sức Vì coi vùng “im lặng” lâm sàng Chỉ động mạch vành bị hẹp từ 70-90% dấu hiệu thiếu máu tim xuất nghỉ ngơi động mạch vành bị tắc 90% hay tắc hoàn toàn nhồi máu tim xuất hiện, tất II SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Siêu âm thường quy Nếu tim cung cấp cách đầy đủ nhu cầu ôxy co bóp bình thường, nhu cầu không đáp ứng đầy đủ, trạng thái thiếu máu tim cục vùng tim bị thiếu máu sức co bóp bị giảm Chính thế, siêu âm xác định được vùng tim bị giảm vận động gián tiếp suy nhánh động mạch vành nuôi dưỡng bị tổn thương Tuy nhiên để đánh giá mức độ giảm vận động vùng tim dễ dàng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm, ngày có thêm nhiều kỹ thuật siêu âm Harmonic hệ thứ 2, phương pháp định lượng âm (Acoustic Quantification - AQ), đặc biệt phương pháp siêu âm cản âm tim (Myocardial Contrast Echocardigraphy - MCE) Doppler tổ chức (Doppler Tissue Imaging - DTI) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, chưa hoàn toàn xác Mặt khác vận động không bình thường vùng tim cần phân tích cẩn thận Người ta đánh giá vận động vùng tim theo mức độ: bình thường, giảm vận động, không vận động, vận động đảo ngược phình thành cho điểm từ (bình thường) đến (phình thành) theo tiêu chuẩn hiệp hội siêu âm Mỹ Riêng vận động đảo ngược cần lưu ý có số bệnh lý tim mạch tim bị vận động đảo ngược nguồn gốc từ động mạch vành block nhánh trái, tăng áp động mạch phổi Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái chia thành 16 vùng Căn mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt buồng buồng tim để phân chia Số thứ tự, tên vùng nhánh động mạch vành nuôi dưỡng theo bảng sau: Bảng 1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ Vị trí Vùng tim Số vùng Tên vùng Động mạch nuôi Trước Liên thất trước Trước bên Liên thất trước Dưới bên Mũ Dưới Vành phải Dưới vách Vành phải Trước vách Vành phải Vùng tim Vùng mỏn tim Trước Liên thất trước Trước bên Liên thất trước Dưới bên Mũ 10 Dưới Vành phải 11 Dưới vách Vành phải 12 Trước vách Liên thất trước 13 Trước Liên thất trước 14 Bên Liên thất trước 15 Dưới Liên thất trước 16 Vách Liên thất trước Sơ đồ phân chia vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng vùng thất trái Tuy nhiên, thể lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục lúc siêu âm thấy rối loạn vận động thành thất bệnh nhân trạng thái nghỉ Điều phụ thuộc vào nhiều yếu tố, quan trọng mức độ hẹp động mạch vành Trong số trường hợp thấy giảm vận động, vị trí vùng giảm vận động phù hợp với điện tâm đồ kết chụp động mạch vành Những trường hợp khác tim vận động bình thường, nói làm siêu âm trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi giá trị chẩn đoán siêu âm không nhiều vào kết siêu âm để kết luận bệnh nhân có thiếu máu tim hay không, giá trị chẩn đoán siêu âm phương pháp thăm dò khác điện tim, phóng xạ chụp động mạch vành Thông thường biểu rối loạn vận động thể rõ mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng Ngược lại, siêu âm sắng sức có giá trị cao chẩn đoán thể lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục Siêu âm gắng sức Siêu âm gắng sức Feigenbaum giới thiệu từ năm đầu thập kỷ 70 lúc ý máy siêu âm thời kỳ chưa đủ tính cho phép nhận định, đánh giá cách khách quan, mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm chủ quan người thực hiện, áp dụng lâm sàng Nhưng ngày máy siêu âm kỹ thuật số với tính cho phép lưu giữ xếp lại hình ảnh theo yêu cầu người kiểm tra, nên việc nhận định dễ dàng khách quan hơn, ứng dụng rộng rãi ngành tim mạch Sở dĩ siêu âm gắng sức chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mà siêu âm thường qui không phát tuần hoàn vành có khả dự trữ lớn nên hẹp động mạch vành mức 70% thường trạng thái nghỉ ngơi biểu lâm sàng xét nghiệm chẩn đoán chức khác siêu âm, điện tâm đồ Do muốn chẩn đoán trạng thái thiếu máu tim cục giai đoạn cần phải tiến hành nghiệm pháp gắng sức (stress) nhằm làm tăng nhịp tim sức co bóp tim, qua làm tăng công tim nhu cầu tiêu thụ ôxy tim Nếu trạng thái gắng sức tim không bị thiếu máu (thể qua phương pháp đánh điện tim, siêu âm, phóng xạ ), chứng tỏ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng tim đảm bảo, nghiệm pháp dương tính thể cách gián tiếp tuần hoàn vành bị tổn thương, không cung cấp đủ nhu cầu ôxy cho tim gắng sức Tuy nhiên đánh giá mức độ hẹp động mạch vành nhiệm vụ siêu âm gắng sức, vấn đề thuộc chụp động mạch vành Có cách tiến hành siêu âm gắng sức: - Gắng sức thể lực đạp xe (tư nằm, ngồi, nửa nằm nửa ngồi) hay chạy thảm lăn Phương pháp có ưu điểm hoạt động gắng sức gần với sinh lý bình thường, sử dụng thuốc nên không bị tác dụng phụ thuốc, an toàn Tuy nhiên có khó khăn cho việc đánh giá thường không theo dõi siêu âm liên tục, mà thực giai đoạn đầu, đỉnh gắng sức giai đoạn hồi phục tư nửa nằm kiểm tra siêu âm dễ dàng hơn, bệnh nhân lại khó khăn việc đạp xe không quen, khó đạt tần số tim tối đa - Gắng sức thuốc Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine Đây phương pháp hay dùng thuận tiện cho ghi hình siêu âm người thầy thuốc chủ động trình kiểm tra Có loại thuốc hay sử dụng Dobutamin Dipyridamole, chúng an toàn, hiệu cao, có số tác dụng phụ định - Kích thích nhĩ qua thực quản Phương pháp dùng lâm sàng Người ta chứng minh trình gắng sức, nhánh động mạch vành không cung cấp đủ máu cho vùng tim mà nuôi dưỡng nhu cầu tiêu thụ ôxy tăng lên làm cho vận động vùng bị ảnh hưởng Quá trình xảy sớm, chí trước thay đổi điện tâm đồ Chính nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao đặc hiệu a Chỉ định: - Những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng đau thắt ngực, kết kiểm tra cận lâm sàng khác điện tim, siêu âm tim lúc bệnh nhân nghỉ ngơi bình thường, biến đổi điện tim không rõ ràng ST có chênh nhẹ, chưa đủ tiêu chuẩn để xác định thiếu máu tim ngược lại trường hợp có biến đổi điện tim hoàn toàn đau ngực Ngoài có trường hợp khó nhận định điện tâm 10 đồ bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh nhân nữ, dùng thuốc cường tim nhóm Digitalis - Những bệnh nhân không đánh giá kết qua điện tim gắng sức như: Có blốc nhánh, hội chứng WPW, bệnh nhân mang máy tạo nhịp - Những bệnh nhân thực điện tim gắng sức bệnh xương, khớp, bệnh tâm thần - Một số trường hợp cần thăm dò xác tình trạng động mạch vành chuẩn bị mổ lớn, giám định sức khoẻ cho vận động viên, phi công - Đặc biệt bệnh nhân sau nhồi máu tim để xác định vùng hoại tử, vùng tim sống (Viable myocardium) bệnh nhân chuẩn bị can thiệp can thiệp động mạch vành để đánh giá hiệu điều trị - Đánh giá tình trạng huyết động trình gắng sức số bệnh lý đặc biệt tim mạch cần quan tâm b Chống định: - Nhồi máu tim cấp, vấn đề tuỳ theo quan niệm Một số tác giả không làm gắng sức ngày đầu, có người - Cơn đau thắt ngực không ổn định - Không kiểm soát tình trạng rối loạn nhịp tim - Hẹp van động mạch chủ (khi Mean PG > 50 mmHg) - Tắc động mạch phổi cấp - Viêm màng tim, tim cấp - Tách thành động mạch chủ cấp - Phụ nữ có thai - Ngoài tuỳ theo phương pháp cụ thể (gắng sức thể lực hay loại thuốc định mà có chống định riêng), làm siêu âm qua thành ngực có chống định chung đối tượng có hình ảnh 11 siêu âm không đảm bảo để đánh giá kết cửa sổ siêu âm không tốt Chính vậy, trước làm nghiệm pháp đối tượng kiểm tra siêu âm thường quy Những trường hợp có hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ nét làm siêu âm gắng sức qua đường thực quản Theo số tác giả phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao phương pháp siêu âm qua thành ngực - Những trường hợp bệnh nhân không hợp tác thực nghiệm pháp c Đánh giá kết quả: * Bình thường thực nghiệm pháp gắng sức vùng thất trái tăng cường co bóp cách đồng đều, thể tăng độ dày thành thất kỳ tâm thu, giảm đường kính thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim Thông thường sau ngừng nghiệm pháp phút sức co bóp tim trở bình thường, tần số tim bình thường nhanh * Nghiệm pháp coi dương tính có vùng tim bị rối loạn vận động, biểu xuất vùng giảm vận động mà trước gắng sức vận động bình thường, làm xấu vùng mà trước có rối loạn vận động Đồng thời người ta tiến hành cho điểm vận động thành (WMS) số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn hội siêu âm Mĩ trước làm nghiệm pháp thời điểm ngừng nghiệm pháp, đỉnh gắng sức pha phục hồi * Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động siêu âm: - Một vùng tim coi giảm vận động di động vào dày lên kỳ tâm thu (có tác giả lấy mức < 5mm, mức độ tăng lên 30%) Tuy nhiên, điều phụ thuộc nhiều vào nhận định chủ quan thầy thuốc 12 - Không vận động không thay đổi độ dày, không di động kỳ tâm thu so với tâm trương (có tác giả cho mức độ di động < 10% coi không vận động) Thường gặp sẹo nhồi máu cũ - Vận động nghịch thường kỳ tâm thu vùng lại vận động (ngược lại với vùng lành) thành thất lại mỏng so với kỳ tâm trương SIÊU ÂM GẮNG SỨC VỚI DOBUTAMIN Dobutamin loại cathecholamin tổng hợp, có tác dụng chọn lọc hệ tim mạch, thường dùng lâm sàng để cải thiện huyết động tình trạng cần thiết Dobutamin có thời gian bán huỷ ngắn, phút nên dùng an toàn, cần ngừng thuốc đa số trường hợp tác dụng ý muốn tự đi, thuốc chuyển hoá gan thải trừ qua mật, thận nên dùng đường tiêm tĩnh mạch Dobutamin với liều thấp (dưới 10 μg/kg/phút ) tác dụng tăng tần số tim, mà có tác dụng dãn mạch nên làm tăng cung lượng tim, cung lượng vành thận, với liều cao làm tăng nhịp tim Dobutamin gây rối loạn nhịp tim so với thuốc nhóm, có tác dụng tăng huyết áp, tăng khả co bóp tim, nên tăng nhu cầu tiêu thụ ôxy gắng sức thể lực, nên động mạch vành không đảm bảo cung cấp máu điều kiện gắng sức thiếu máu tim xuất nghiệm pháp dương tính 3.1 Chỉ định * Những định chung trường hợp siêu âm gắng sức khác (thiếu máu tim thầm lặng; trường hợp nghi ngờ có bệnh tim thiếu máu cục không thống lâm sàng điện tâm đồ ) 13 * Những trường hợp cần biết rõ tình trạng động mạch vành đối tượng phi công, vận động viên, chuẩn bị cho ca mổ lớn * Đặc biệt siêu âm gắng sức với Dobutamin cần thiết để cần thiết xác định vùng tim sống (Viable myocardium), tạm thời chức co bóp vùng tim bị choáng sau nhồi máu tim vùng tim ngủ đông thiếu máu kéo dài - Vùng tim choáng (Myocardial stunning) tình trạng vùng tim bị thiếu máu cục hẹp, tắc động mạch vành chưa đến mức gây hoại tử thành sẹo, làm khả co bóp tạm thời tim nên nhìn siêu âm vùng giảm vận động nặng không vận động giống sẹo nhồi máu, khác với sẹo nhồi máu vùng thường không mỏng so với vùng lành Điều thường xảy sau nhồi máu tim, chúng kéo dài nhiều giờ, chí nhiều tuần, có khả co bóp trở lại tái tưới máu Trong trình siêu âm gắng sức với Dobutamin lúc đầu vùng không vận động giảm vận động nặng liều tăng dần vận động trở lại vận động tăng dần theo mức độ tăng liều thuốc - Vùng tim ngủ đông (Hibernating myocardium) vùng tim bị thiếu máu cục kéo dài, mức độ thiếu máu chưa đủ gây hoại tử tim, hay nói cách khác đủ để trì chức sống tối thiểu vùng tim làm giảm tạm thời khả co bóp chúng Những nghiên cứu siêu cấu trúc tim cho thấy vùng Protein co (sarcomer) giảm rõ rệt, co bóp trở lại tái tưới máu Trên siêu âm gắng sức với Dobutamin vùng lúc đầu không vận động vận động kém, có dấu hiệu cải thiện vận 14 động với liều thấp ( 5-10 μg/kg/phút), lại giảm vận động trở lại với liều cao Cả vùng tim gọi chung vùng tim sống có định tái tưới máu biện pháp can thiệp nong vành, đặt Stent làm cầu nối Người ta phải phân biệt vùng tim sống với vùng hoại tử nhồi máu tim tim bị hoại tử biến thành sẹo dù có tái tưới máu không khả co bóp trở lại có định can thiệp, vùng tim sống nên can thiệp sớm để phục hồi khả co bóp Ngoài năm gần bệnh nhân bị nhồi máu tim thường sau ngày (tuy nhiên có tác giả cho làm sau ngày với liều thấp để xác định vùng tim sống) để phát sớm vùng tim bị thiếu máu để có biện pháp điều trị tránh lan rộng nhồi máu nhồi máu tái phát Đồng thời kiểm tra kết sau biện pháp can thiệp đánh giá khả tái thích nghi với lao động bệnh nhân để khuyến cáo phương pháp vận động để phục hồi chức 3.2 Chống định - Nhồi máu tim cấp ngày - Có đau thắt ngực xảy vòng 24 - Đau thắt ngực thể không ổn định - Hẹp thân động mạch vành trái - Huyết áp cao (huyết áp tâm thu > 200 mmHg; huyết áp tâm trương > 110 mmHg) - Có rối loạn nhịp tim nặng như: ngoại tâm thu thất dày, nhiều ổ, chùm, blốc nhĩ thất cấp II, III; nhịp tim chậm 45 lần/phút; bệnh nhân nhịp xoang 15 - Viêm tim, viêm màng tim cấp - Hẹp van động mạch chủ - Bệnh tim phì đại tắc nghẽn - Bệnh nhân dùng máy tạo nhịp - Bệnh nhân bị bệnh nguy hiểm khác như: Suy thận độ 3-4; ung thư giai đoạn cuối; nhiễm trùng, nhiễm độc nặng; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hạ Kali máu 3.3 Quy trình tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân phương tiện: - Bệnh nhân cần khám kỹ làm siêu âm thường qui trước làm siêu âm gắng sức để loại trừ chống định nêu Đồng thời giải thích rõ để họ hiểu, làm cam kết thực nghiệm pháp, tránh sợ hãi gây ảnh hưởng đến kết làm tăng biến chứng trình thực Những bệnh nhân dùng thuốc chẹn giao cảm β ngừng thuốc trước 24 điều kiện lâm sàng cho phép; không ăn trước - Phương tiện, dụng cụ: máy siêu âm có chương trình siêu âm gắng sức cần có số phương tiện khác như: máy điện tim loại bút bút; bơm tiêm điện; máy phương tiện cấp cứu (máy phá rung, dụng cụ sẵn sàng hô hấp hỗ trợ; thuốc cấp cứu tim mạch, hô hấp - Kíp kỹ thuật nên có người: bác sỹ làm siêu âm, trợ thủ y tá, người có nhiệm vụ theo dõi ghi điện tim, đo huyết áp, theo dõi truyền Dobutamin sẵn sàng tham gia cấp cứu cần thiết 16 * Các bước tiến hành: - Kiểm tra lại bệnh nhân, đo huyết áp, ghi điện tim, ghi hình siêu âm tim trước tiêm thuốc mặt cắt trục dài, ngắn cạnh ức trái, buồng buồng từ mỏm tim - Kiểm tra thiết bị, tính toán liều lượng thuốc điều chỉnh tốc độ truyền cho bơm tiêm điện - Tính tần số tim tối đa cần đạt đỉnh gắng sức (thông thường ta cần đạt mức 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết người bình thường 70% bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp) - Tiến hành truyền Dobutamin liều bắt đầu μg/kg/phút phút tăng lần lên 10 - 20 - 30 - 40 μg/kg/phút Khi truyền hết phút liều 40 μg/kg/phút chưa đạt tần số tim định trước tăng liều lên 50 μg/kg/phút phút nữa, thông thường người ta không dùng cách mà sử dụng Atropin tiêm chậm tĩnh mạch 0,25-0,5 mg, với liều tối đa 1mg để đạt tần số tối đa (chú ý trước tiêm cần kiểm tra bệnh nhân có chống định với Atropin hay không), trình tiêm theo dõi mạch bệnh nhân, gần đạt mức định trước dừng lại chờ thuốc tác dụng tiếp nhịp tim tiếp tục tăng lên đạt mức yêu cầu - Trong trình tiến hành theo dõi siêu âm, huyết áp, điện tim liên tục Ghi hình siêu âm tim phút thứ liều Dobutamin, đồng thời ghi điện tim, đo huyết áp cho bệnh nhân, có dấu hiệu bất thường, chứng tỏ nghiệm pháp dương tính phải ghi lại điện tim, siêu âm tim Sau ngừng nghiệm pháp phải tiếp tục theo dõi đến trạng thái bệnh nhân trở bình thường (trừ nhịp tim nhanh bình thường khoảng 20 lần/phút 17 3.4 Ngừng nghiệm pháp * Khi nghiệm pháp dương tính * Bệnh nhân đạt tần số tim cần thiết theo tính toán ban đầu biến đổi điện tim siêu âm tim (nghiệm pháp âm tính) * Khi có dấu hiệu nguy hiểm, tác dụng phụ nặng - Xuất đau thắt ngực rõ - Tụt huyết áp: HA tâm thu giảm 20mmHg (nếu trước tiêm thuốc HA tâm thu 110mmHg - Tụt huyết áp tâm thu 30-40mmHg, huyết áp tâm thu lúc nghỉ 110150 mmHg - Giảm 40mmHg huyết áp trước tiến hành nghiệm pháp 150 mmHg - Tăng huyết áp tâm thu 220mmHg, huyết áp tâm trương 120 mmHg - Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất chùm - Cơn rung nhĩ, nhịp nhanh thất ST chênh xuống > 2mm, ngang xuống 80 ms sau điểm J - Sóng U âm - Bệnh nhân có triệu chứng không chụi đựng yêu cầu dừng nghiệm pháp, gặp cố kỹ thuật Điều trị: Đa số sau ngừng thuốc triệu chứng giảm dần hết Một số trường hợp cần thiết cho thuốc điều trị triệu chứng như: Nitroglycerin lưỡi, thuốc chẹn β tác dụng nhanh Esmolol, truyền dịch tụt huyết áp 18 3.5 Những tai biến an toàn nghiệm pháp Nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin phương pháp chẩn đoán an toàn tai biến nặng, đnh tuân thủ qui trình thực Những thống kê số lượng lờn bệnh nhân cho thấy tai biến tim mạch nặng như: nhồi máu tim xảy ra, chiếm tỷ lệ nhỏ Theo E.Picano cộng qua 2949 lần thực nghiệm pháp, 2799 bệnh nhân có tỷ lệ lớn sau nhồi máu tim cấp < 15 ngày, tỷ lệ tai biến sau: Nhồi máu tim cấp 0,1%, nhịp nhanh thất 0,1%, rung thất 0,07%, tụt huyết áp nặng 0,04%, nhịp nhanh thất 2%, nhiên bệnh nhân tử vong, theo E Picano tai biến nặng xảy với tỷ lệ 1/210 trường hợp Ngoài có tác dụng phụ khác không nguy hiểm buồn nôn, đau đầu, nhịp nhanh kịch phát thất, tụt huyết áp, tăng huyết áp, không nghiêm trọng, ngoại tâm thu, nhịp chậm xoang, cảm giác vã mồ hôi, hoảng sợ phần nhiều tự sau ngừng thuốc phải can thiệp điều trị Mặc dù tác dụng phụ ý muốn nói trên, nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin phương pháp chẩn đoán tốt, cung cấp nhiều thông tin quí báu cho thày thuốc lâm sàng chẩn đoán lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân thiếu máu tim cục SIÊU ÂM GẮNG SỨC VỚI DIPYRIDAMOLE Về phương pháp gắng sức với Dipyridamole giống với Dobutamin, nhiên định trường hợp sau nhồi máu tim người ta thường sử dụng Dobutamin hơn, trường hợp khác tuỳ theo điều kiện cụ thể bệnh nhân có định chống định riêng mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp, phụ thuộc vào thói quen 19 kinh nghiệm thực tế thầy thuốc phòng thí nghiệm Về bước tiến hành tương tự với Dobutamin Riêng qui trình cụ thể sau: Thuốc sử dụng với liều 0,56mg/kg thường pha 40ml dịch truyền truyền liên tục phút, đến kết thúc liều chưa đạt tần số theo yêu cầu, cho bệnh nhân nghỉ phút sau dùng 1/2 liều (0,28mg/kg) pha 20ml truyền tiếp phút Cách thức đánh giá kết ngừng nghiệm pháp tượng tự với gắng sức Dobutamin Nhìn chung phương pháp an toàn có độ nhạy độ đặc hiệu tương Dobutamin Ngày tuyệt đại đa số siêu âm gắng sức kết hợp với phương pháp xạ hình tưới máu tim để tăng giá trị chẩn đoán phương pháp Đây cách kết hợp hoàn hảo có ý nghĩa tốt chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục Tóm lại phương pháp siêu âm gắng sức với hỗ trợ đắc lực phương tiện máy siêu âm kỹ thuật số hệ tạo thuận lợi lớn cho người thực nghiệm pháp cho kết xác Chính điều làm tăng thêm giá trị siêu âm gắng sức chẩn đoán điều trị bệnh nhân thiếu máu tim cục nên khuyến khích sử dụng rộng rãi nước ta =====HẾT===== 20