CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM I ĐẠI CƯƠNG Điều trị rối loạn nhịp dẫn truyền tim địi hỏi phải xác định xác bất thường đặc biệt nhịp, phân tích tình lâm sàng xuất lựa chọn điều trị cuối an toàn hiệu Người ta thường chia tình lâm sàng loạn nhịp làm loại: rối loạn điện sinh lý cấp tính thống qua, rối loạn điện sinh lý mạn tính có hình thái loạn nhịp dai dẳng hay tái phát Đối với tình thứ nguyên nhân gây gồm thiếu máu tim cục cấp tính, NMCT cấp, rối loạn điện giải thuốc gây loạn nhịp Đối với tình thứ hai nguyên nhân gây gồm bệnh thiếu máu tim mạn tính, bệnh tim nguyên phát, bất thường giải phẫu sinh lý tim tảng nhiều loại nhịp nhanh kịch phát thất Loạn nhịp nặng thêm rối loạn huyết động, điện giải, chuyển hố hơ hấp địi hỏi phải sửa chữa đạt kết điều trị Quyết định điều trị bệnh nhân dựa sở biểu dạng triệu chứng lâm sàng khả mắc bệnh tử vong Một số loạn nhịp gây triệu chứng khó chịu song khơng ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài Ngược lại vài loạn nhịp gây khơng có triệu chứng cảnh báo trước trình tồi tệ II LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP Trong lâm sàng người ta thường chia nhóm loại loạn nhịp mà sở có đe doạ đến đời sống nguy dẫn đến mắc bệnh hay không Để phục vụ cho việc nhận diện tiện lợi việc cấp cứu điều trị loạn nhịp, người ta chia loại loạn nhịp sau: Rối loạn nhịp thất Rối loạn nhịp thất Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền Một số rối loạn nhịp cấp cứu khác Rối loạn nhịp thất Về mặt phân tầng giải phẫu hệ thống tạo nhịp dẫn truyền rối loạn nhịp thất bao gồm loại loạn nhịp phát sinh từ nút xoang, nhĩ nút nhĩ thất đơi có tham gia đường dẫn truyền phụ (cầu Kent…) Nhịp nhanh xoang (NNX) NNX loại rối loạn nhịp tần số xoang từ 100 - 160 l/1’, đơi nhanh tới 180lần/ 1’ Điện tim đồ: Sóng P trục bình thường (dương DII, âm aVR) Khi nhịp nhanh PR QT ngắn lại, sóng P lẫn vào sóng T phức trước Khi XXC nhịp chậm lại, lại nhanh cũ, khơng có tác dụng NNX xảy từ từ kết thúc Lâm sàng: Bệnh nhân thường có cảm giác hồi hộp Bắt mạch quay thấy nhanh HA tăng nhẹ, bìnhthường Ngồi cịn có triệu chứng bệnh lý kèm theo NNX chủ yếu gặp trạng thái sinh lý: sau vận động, lo lắng, uống chè cà phê, hút thuốc…, sau sử dụng số thuốc: Ephedrin, Atropin… NNX gặp số bệnh lý: sốt, cường giáp, suy tim ứ huyết, thấp tim cấp, sốc NMCT cấp chấn thương… Điều tri: Trong trường hợp sinh lý: bỏ yếu tố kích thích Trong trường hợp bệnh lý: điều trị theo bệnh Ngoại tâm thu nhĩ (NTTN) Là nhát bóp sớm xuất phát từ ổ ngoại vị nhĩ (khơng phải từ nút xoang), gây chế nảy cò (triggered) vào lại (reetry) Nó khơng nguy hiểm, dấu hiệu báo trước số loại loạn nhịp nặng Điện tim: Sóng P đến sớm nằm sóng T phức trước, thông thường sau P QRS T, đơi khơng có QRS T- gọi NTTN bị bloc Hình dạng sóng P giống khác thường phức bình thường Nếu NTTN xuất phát từ ổ hình dạng P giống ngược lại Khoảng PR NTTN thường dài PR bình thường, đơi ngắn Phức QRS – T NTTN đơi bị dẫn truyền lạc hướng NTTN xảy người bình thường bệnh lý: suy tim xung huyết, bệnh phổi cấp mãn, NMCT cấp NTTN thường khởi đầu nhịp nhanh nhĩ kịch phát, rung nhĩ cuồng nhĩ Điều trị: Nói chung không cần điều trị Nếu nguyên nhân uống chè, cà phê thuốc dừng chất kích thích Nếu nguyên nhân thần kinh dùng liều nhẹ thuốc an thần (Seduxen5mg- 10mg/ngày), nhóm ức chế  (Propranolol 40 – 80mg/ngày) Trong trường hợp NTTN có triệu chứng (trống ngực, rối loạn huyết động số bệnh nêu trên) dùng thuốc nhóm IA, IC Digitalis Nhưng nguyên tắc phải điều trị bệnh bản, nguyên NTTN Nhịp nhanh nhĩ kịch phát (NNNKP) NNNKP loại rối loạn nhĩ nặng, khởi đầu kết thúc đột ngột, gây chế bùng nổ tính tự động (PAT) hình thành vòng vào lại (RSVT) NNNKP dai dẳng thường đáp ứng với nghiệm pháp kích thích phó giao cảm sốc điện Điện tim đồ: Tần số tim nhanh: 160 - 250 l/1’ (trung bình từ 180 - 220 l/1’) Sóng P có hình dạng bất thường, gần giống với P xoang P (-) (P retrograde) Nếu sóng P phức bắt đầu nhịp nhanh tương đối giống sóng P có nhịp nhanh chế bùng nổ tính tự động Nếu sóng P phức bắt đầu NN khác so với sóng P (có thể P (-) DII, DIII, aVF khơng thấy P) NN chế vào lại Trong trường hợp nhịp nhanh sóng P nằm T trở nên không rõ ràng Phức QRS (nếu nghẽn dẫn truyền), khơng dãn rộng (nếu khơng có dẫn truyền lạc hướng WPW nghẽn nhánh) Sóng T dương, âm Lâm sàng: Bệnh nhân có cảm giác trống ngực, đau ngực khó thở, xanh tái Khó bắt mạch Có thể khơng đo huyết áp Nghe tim: Nhịp nhanh, khó nghe tiếng bệnh lý lúc Khoảng 1/3 NNNKP xảy người bình thường, số lại thường gặp bệnh: cường giáp, bệnh phổi cấp mãn, bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ phức hợp Eisenmenger kết hợp hội chứng WPW), bệnh mạch vành mãn, NMCT cấp, ngộ độc Digoxin (rất hiếm) Cơn NNNKP xuất đột ngột thời gian ngắn tự biến Tuy có kéo dài vài giờ, vài ngày lâu Tần xuất vài ngày vài ngày có vài năm có Điều trị: Quyết định điều trị NNNKP tuỳ thuộc vào số tái phát, độ dài trước đây, có dấu hiệu suy tuần hồn, đau ngực…hoặc thuốc dùng có hiệu trước Cũng điều trị loại loạn nhịp khác, điều trị NNNKP dựa nguyên tắc điều trị bệnh Nhưng NNNKP loại loạn nhịp nặng, nên góc độ phải điều trị Dưới ngun tắc can thiệp điều trị NNNKP Phương pháp điều Cấp cứu Lâu dài trị Can thiệp sinh lý học Nghỉ ngơi, an thần Tự tiến hành nghiệm pháp Valsalva XXC Nghiệm pháp Valsalva Tránh yếu tố kích thích Nghiệm pháp XXC Can thuốc thiệp Các thuốc giống giao cảm Ngăn chặn loạn nhịp nảy phó giao cảm (*) cò (Triggered) Các thuốc tác động trực tiếp Thay đổi đặc tính nút N-T đường dẫn đường dẫn truyền phụ truyền phụ Kiểm soát nhịp thất Các thuốc làm chậm nhịp thất ngoại Kích thích nhịp tạm thời, sốc Đốt sóng có tần số Can thiệp khoa đốt qua điện radio catheter Đốt sóng có tần số radio Kích thích nhịp chống nhịp nhanh (*) ( ) * Hạn chế thực hành gần Bệnh nhân mắc NNNKP trước tiên phải nằm nghỉ bất động, cho liều thuốc an thần Seduxen 10mg tiêm bắp tĩnh mạch Sau tiến hành XXC (xem phần nguyên tắc chung) số bệnh nhân có NNNKP mắc, ngắn XXC nghiệm pháp hữu hiệu khơng cho điều trị mà cịn cho chẩn đoán phân biệt NNX nhịp nhanh thất XXC bệnh nhân chấm dứt nhịp nhanh nhanh chóng Mặt khác XXC phương pháp đơn giản hướng dẫn cho bệnh nhân tự tiến hành họ có nhịp nhanh tái phát Nếu XXC chưa có tác dụng ta tiêm Adenosin 6mg tĩnh mạch Nếu cần thiết cho tiêm lần 12mg tĩnh mạch Trong cấp cứu ban đầu dùng Adenosin có hiệu an tồn Vì thuốc có tác dụng khoảng thời gian ngắn khơng có tác dụng cường Đặc biệt việc sử dụng Adenosin coi để chẩn đoán phân biệt NNNKP NN thất Có thể dùng Verapamil 5mg tiêm tĩnh mạch – phút Nếu chưa cắt tiếp tục liều – lần cách 10 phút Với liều điều trị tới 90% số b/n chấm dứt nhịp nhanh Ngoại trừ trường hợp nhịp nhanh có phức QRS dãn rộng, trước cho Verapamil cần phải loại trừ NN thất Vì NN thất khơng có tác dụng b/n phải chịu hậu tác dụng bất lợi (giảm co bóp tim, tụt HA) Digoxin dùng thứ thuốc đầu tay điều trị NNNKP, liều bắt đầu 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm 10 – 15 phút, nhắc lại liều tương tự cần để chấm dứt nhịp nhanh Hoặc cho thêm liều 0,25mg đạt 1,5 – 2mg/24giờ Sau dùng Digoxin cần thận trọng XXC (vì tăng nhạy cảm đáp ứng) sốc điện điều trị (dễ gây ngừng tim) Các thuốc ức chế bêta sử dụng để điều trị NNNKP Người ta cho Propranolol 0,15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 1mg/1 phút Hoặc cho Esmolol (ức chế bê ta chọn lọc), mạch chậm lại HA giảm cần phải ngừng thuốc Cuối sốc điện sử dụng điều trị cấp cứu NNNKP Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, hạ HA, khó thở suy tim việc sử dụng sốc điện biện pháp cấp cứu Người ta dùng sốc điện (chế độ đồng bộ) với lượng thấp 10-50W.S(J ), lượng lớn cần thiết Trong trường hợp có chống định sốc điện (cơn NNNKP ngộ độc Digoxin điều trị Digoxin trước đó) người ta phải dùng đến phương pháp kích thích nhĩ thất qua catheter để điều trị Các thuốc giống giao cảm phó giao cảm ngày thực hành sử dụng điều trị NNNKP (Edrophonium bromidde, Neostigmin) Trong thuốc trình bày Verapamil Propranolol có tác dụng giảm sức co bóp tim Vì trình sử dụng cần phải đánh giá chức co bóp thất trái (EF) Trong điều kiện cấp cứu việc đánh giá EF khó khăn Vì người ta chủ yếu dùng biện pháp khơng gây giảm co bóp tim như: XXC, Adenoxin, Digoxin hay sốc điện Một số tác giả thấy riêng việc tiến hành XXC tiêm Adenoxin cắt NNNKP sau phút 95% số bệnh nhân Nếu NN chưa chấm dứt, tiếp tục XXC, sau tiêm tĩnh mạch Digoxin chấm dứt NN thêm 60% số bệnh nhân cịn lại sau 15 phút Digoxin có chống định NNNKP hội chứng WPW (vì gây rút ngắn thời gian trơ đường dẫn truyền phụ nhĩ, làm tăng nặng NN nữa) Điều trị dự phòng NNNPK tái phát thường khó cấp Song điều trị dự phòng điều trị bệnh tim ngun Điều trị dự phịng NNNKP tái phát thành công với điều trị thuốc, đốt phẫu thuật qua catheter máy kích thích tạo nhịp (phương pháp dùng) số b/n có NN khơng thường xun, ngắn, nhạy cảm với nghiệm pháp XXC thường không cần can thiệp biện pháp khác Một số b/n có NN xảy dày, kéo dài xuất số triệu chứng chức cần điều trị dự phòng kéo dài trước tiên thuốc Các thuốc Verapamil, Propranolol Digoxin liều trì thơng thường dùng lâu dài Tuy cần ý nguy gây loạn nhịp thuốc xảy dùng kéo dài Trong trường hợp nhạy cảm với thuốc, NN dày người ta phải dùng phương pháp thăm dò điện sinh lý học để hướng dẫn điều trị Kỹ thuật đốt phẫu thuật áp dụng để bảo vệ hoàn hảo dẫn truyền nút N -T, thiết bị tạo nhịp chống loạn nhịp Gần người ta dùng kỹ thuật đốt sóng cao tần qua catheter có hiệu an tồn b/n có NNNKP chế vào lại nút N -T cầu Kent hội chứng WPW Trong số thuốc điều trị dự phòng NNNKP hội chứng WPW thuốc nhóm IA, ICvà III hữu hiệu Nhịp nhanh nhĩ không kịch phát (NNNKKP) NNNKKP kết tăng dần tiến triển phát nhịp nhĩ nút N-T chở thành chủ nhịp ưu Vì NN xuất từ từ chấm dứt chậm chạp Các nghiệm pháp kích thích phế vị sốc điện thường khơng có hiệu điều trị loạn nhịp Hơn loạn nhịp thường kết ngộ độc Digitalis, nên việc sốc điện lại nguy hiểm NNNKKP gồm có hai loại: Do chế ngoại tâm thu nhĩ (NPAT): Điện tim đồ: tần số nhĩ từ 100 – 250l/1’ (thông thường 150 – 200l/1’) Sóng P có hình dạng bất thường, khơng âm, đơi lại cịn giống P xoang Thường có nghẽn kèm (2:1, 3:1 xấu hơn) Phức QRS bình thường có nghẽn nhánh kèm theo Do chế ngoại tâm thu nối (AJR): Điện tim đồ: chủ yếu có hình ảnh ngoại tâm thu nút, song có tần số đẩy nhanh lên 60 – 160l/1’ (rất nhanh hơn) Phức QRS bình thường Nguyên nhân loạn nhịp chủ yếu ngộ độc Digitalis, viêm tim 10 Chứng kiến ngừng tuần hồn Khơng chứng kiến ngừng tuần hồn   Bắt mạch, khơng có mạch Bắt mạch, khơng có mạch   Đập vùng trước tim  Bắt mạch, khơng có mạ ch | Hồi sinh tổng hợp có máy phá rung  Kiểm tra điện tim Monitor, có rung thất/NNT (a)  Sốc điện 200 J (b)  Sốc điện 200 J - 300J (b)  Sốc điện tới 360 J (b)  Hồi sinh tổng hợp khơng có mạch  Thiết lập đường truyền t/m  Epinephrin 1/10.000 0,5 – mg t/m nhanh (c)  Đặt nội khí quản cho phép (d)  Sốc điện tới 360 J (b)  Lidocain 1mg/kg t/m nhanh  Sốc điện tới 360 J (b)  Bretylium mg/kg t/m nhanh (e)  (Xem xét khả cho Bicarbonate) (f)  Sốc điện tới 360 J (b)  Bretylium 10 mg/kg t/m nhanh (e)  Sốc điện tới 360 J (b)  Lặp lại Lidocain Bretylium  Sốc điện tới 360 J (b) ú thích: a NTvới vơ mạch xử trí RT b Kiểm tra lại mạch nhịp sau lần sốc điện Nếu RT tái phát RT tồn dùng sốc điện với mức lượng mà trước thành cơng c Phải cho Epinephrin phút lần d Đặt nội khí quản sớm tốt cho phép Tuy nhiên phải thực kỹ thuật nhanh song song với hồi sinh tổng hợp e Lidocain có người thích sử dụng 0,5mg phút lần tổng liều 3mg/kg f Giá trị Bicarbonate bàn cãi ngừng tim, nên không dùng thường qui Nếu cần phải dùng với liều 1mEq/kg hợp lý 1/2liều lập lại 10 phút cần thiết Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền loại loạn nhịp thường gặp lâm sàng Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền phân loại theo kiểu phân tầng giải phẫu hệ thống tạo nhịp dẫn truyền tim Chúng bao gồm chế độ sau đây: Nhịp xoang chậm, Bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ – thất, phân ly nhĩ – thất Nhịp xoang chậm (NXC) NXC loại rối loạn nhịp nhẹ trở thành nặng Thông thường người ta gọi NXC tần số  60 lần/1’, thấp tới 35 lần/1’ Điện tim: Thể đầy đủ phức P – QRS – T với tiêu chuẩn bình thường, riêng tần số  60 lần/1’ Đơi xuất NTT, thoát nút, xoắn đỉnh khoảng nghỉ dài hai phức Vì người ta gọi loạn nhịp nhẹ trở thành nặng Lâm sàng: NXC thông thường không gây triệu chứng số b/n có chóng mặt, chống váng ngất nhịp chậm Nguyên nhân: NXC thường gặp cường phó giao cảm Nó xảy người bình thường: vận động viên, ngủ Các trường hợp bệnh lý gây NXC là: TMCT cục nút xoang, NMCT cấp, tăng áp lực nội sọ, nhược giáp, sốt thương hàn…Ngoài ta số thuốc gây NXC: Digitalis, Quinidine, Disopyramide, Procainamide, Propranolol, ức chế Ca++ Guanethidine Điều trị: Trong trường hợp sinh lý bệnh lý không gây triệu chứng rối loạn huyết động nặng khơng cần phải điều trị Trong trường hợp có rối loạn huyết động cần phải dùng Atropin Isoproterenol Khi NCX hội chứng suy yếu nút xoang cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bloc xoang nhĩ (BXN) Là loại loạn nhịp nhẹ trở thành nặng BXN nút xoang không phát hay nhiều nhịp có phong toả chậm trễ lan truyền kích thích từ nút xoang đến nhĩ 10 Điện tim: Trên sở nhịp xoang có đoạn nghỉ dài xen giữa, khoảng nghỉ thoát nút dẫn truyền lạc hướng Người ta chia BXN làm hai thể: BXN khơng hồn tồn BXN hồn tồn BXN khơng hồn tồn điện tim có đặc điểm đơi hẳn phức P – QRS – T BXN hồn tồn có đặc điểm điện tim là: khơng có sóng P, QRS – T xuất tần số chậm, QRS bình thường, dãn rộng tuỳ thuộc vào vị trí nơi phát thất Lâm sàng: BXN thường tạo nên mạch không Khi ngừng xoang kéo dài b/n chóng mặt ngất BXN kết hợp với bloc nhĩ thất hậu dẫn tới triệu chứng rối loạn huyết động nặng nề Nguyên nhân BXN tương tự NXC Điều trị: Nếu BXN ngắn b/n khơng có triệu chứng lâm sàng khơng cần phải điều trị Nếu BXN kéo dài, gây triệu chứng rối loạn huyết động cần phải điều trị: Atropin, Isoproterenol đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bloc nhĩ thất (BNT) Là loại loạn nhịp xảy dẫn truyền kích thích từ nhĩ đến thất qua nút nhĩ thất bị chậm lại ngừng lại hoàn toàn Điện tim: Người ta phân loại BNT thể BNT độ I, BNT độ II (được chia Mobiz I Mobiz II) BNT độ III (hay gọi BNT hoàn toàn) 11 BNT độ I: Là loại rối loạn dẫn truyền nhĩ thất thường gặp Đặc điểm điện tim: khoảng PQ > 0,2gy (0,21 – 0,35gy, đơi kéo dài hơn) Sau sóng P ln ln có phức QRS BNT độ II: - Kiểu Mobiz I (còn gọi chu kỳ Wenckbach): loại thường gặp lâm sàng BNT độ II Đặc điểm điện tim: Khoảng PR kéo dài dần sóng P mà sau khơng có QRS Khoảng RR rút ngắn dần lại xuất khoảng nghỉ Kiểu chu kỳ lặp lại liên tục - Kiểu Mobiz II: Là loại gặp lâm sàng so với Mobiz I Đặc điểm điện tim: Khoảng PR hai nhịp định (có thể bình thường kéo dài) Sau xuất sóng P mà khơng có QRS theo sau Sóng P xuất sau sóng P bị bloc ln có QRS kèm theo Thông thường Mobiz II xuất dạng BNT 2:1 Có thể xuất bloc nhánh bó His kèm theo BNT độ III (BNT hồn tồn): Là loại BNT nặng, thường gây rối loạn huyết động rõ rệt Đặc điểm điện tim: Hồn tồn khơng có dẫn truyền qua nút nhĩ – thất biểu sóng P khơng có liên hệ với QRS Tần số thất thường thấp tần số nhĩ , sóng P nhiều phức QRS QRS hẹp 12 (nếu nhịp xuất phát từ nối) dãn rộng (nếu nhịp xuất phát từ bó His, nhánh bó His mạng Purkinje) Lâm sàng: Có thể khơng có triệu chứng tiếng T1 giảm nhỏ (BNT độ I có PR dài), nhịp tim không hồi hộp (BNT độ II Mobiz I), nhịp tim chậm đập dội mạnh tiếng co nhĩ tâm trương (BNT độ II Mobiz II), HA chênh xa tâm thu tâm trương, hai nhịp đập quan sát tĩnh mạch cổ thấy nhịp đập tâm nhĩ, tiếng đại bác, chóng mặt ngất (BNT độ III) Nguyên nhân:thường hay ngặp thấp tim (BNT độ I, BNT độ II Mobitz I ), bệnh TMCT cục hay NMCT cấp (BNT độII MobitzII BNT độ III), xơ hoá nối (BNT độ III) Ngoài nguyên nhân phổ biến gây BNT độ ngộ độc Digitalis điều trị Một số nguyên nhân bệnh xâm nhiễm: Amyloidosis, giang mai, Sarcoidosis Nguyên nhân di truyền Điều trị: Thơng thường BNT tình trạng bệnh lý nên buộc phải điều trị Nguyên tắc trước tiên điều trị nguyên Điều trị triệu chứng cho phép di truyền BNT trở thành mãn tính Đối với BNT độ I không cần điều trị BNT độ II tuỳ thuộc vào kết thăm dị điện bó His để đánh giá nghẽn nút nhĩ – thất hay phần đầu bó His hai ánh bó His Thông thường người ta buộc phải đặt máy tạo nhịp tạm thời bloc nhĩ thất độ II MobizII 13 bloc nhĩ thất độ III vòng hai tuần Nếu nguyên nhân sinh bệnh qua kg cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ngược lại (xem phần định đặt máy tạo nhịp) Trong trường hợp chưa có điều kiện để đặt máy tạo nhịp sử dụng Isoproterenol 1mg pha 500ml Dextrose 5%, liều khởi đầu 2g/1’ (60 giọt 1ml = 2g/1’) Có thể cho Atropin 0,4 – 0,8mg tiêm t/m, nhiên dùng kéo dài 48 giờ, có dấu hiệu ngộ độc Phân ly nhĩ thất (PLNT) PLNT coi hội chứng chẩn đoán số loại loạn nhịp khác PLNT xảy nhĩ thất hoạt động độc lập với mà tần số thất lớn nhĩ chút Đây khơng phải loại BNT, bloc nguyên nhân gây PLNT Điện tim: PLNT cở sở nhịp chậm thường xuất vượt trội chủ nhịp Vì tần số QRS thường nhanh chút so với P Nhưng P thường đứng trước lẫn vào QRS Người ta gọi PLNT giao thoa Các chế gây PLNT: PLNT sở BXN BNT, trung tâm phát nhịp chiếm chủ nhịp với điều kiện tần số nhanh tần số nhịp có khả dẫn truyền PLNT sở trung tâm phát nhịp tăng tính tự động lấn át chủ nhịp PLNT sở có khoảng nghỉ kéo dài thường xảy sau NTT Cuối PLNT gây tổng hợp chế 14 PLNT xảy người bình thường số bệnh Thông thường điều trị Người ta điều trị bệnh (thấp tim, NMCT cấp, nhiễm trùng, ngộ độc Digitalis…) Các rối loạn nhịp cấp cứu khác Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Là loại rối loạn nhịp nặng, gây tử vong Hội chứng Short mô tả vào năm 1954 Cho đến người ta phân loại 3loại hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm a Hội chứng nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh: Thông thường nhịp xoang chậm 30 – 50 lần /1’, đơi có kèm theo BXN với nút thất Bên cạnh có thời kỳ xuất nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhịp chậm thay vài phút, vài tháng, có lâu Tuy có thời kỳ b/n có nhịp xoang Việc điều trị hội chứng nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh nan giải Digitalis thuốc điều trị hàng đầu nhịp nhanh thất, đơi biến đổi nhịp nhanh thành rung cuồng nhĩ với tần số thất chậm Ngược lại máy tạo nhịp phương pháp hữu hiệu để khắc phục tình trạng nhịp chậm Thơng thường b/n có hội chứng phải kết hợp hai phương pháp điều trị 15 b Hội chứng điều trị loạn nhịp nhanh gây loạn nhịp chậm: Hội chứng nói hội chứng nhạy cảm với thuốc điều trị thầy thuốc gây nên Nhiều loại thuốc sử dụng điều trị loạn nhịp nhanh có tác dụng cắt cơn, bên cạnh gây nhịp chậm nặng nề, chí ngừng tim Phịng ngừa hội chứng chủ yếu việc sử dụng thuốc thầy thuốc phải tính tốn kỹ theo dõi chặt chẽ Nếu nhịp chậm dùng Atropin Isproternol đặt máy tạo nhịp Còn ngừng tim điều trị hồi sinh tổng hợp Đương nhiên phải ngừng thuốc gây nhịp chậm c Hội chứng nhanh thất loạn nhịp chậm nguyên phát (xem phần NNT-xoắn đỉnh) Hội chứng suy yếu nút xoang (SNX) SNX trạng thái bệnh lý nút xoang mà biểu nhiều chứng điện tim khác nhau: Nhịp chậm kéo dài, BXN, chứng nhịp nhanh, nhịp chậm rung nhĩ mà nhịp xoang không xuất sốc điện đồng Lâm sàng: B/n thay đổi tâm thần, trí nhớ thống qua, hoa mắt chóng mặt, ngất, có khó thở đau ngực Nghiệm pháp Atropin âm tính 16 thăm dị điện sinh lý nút xoang cho thấy khả tự động tạo nhịp nút xoang Điều trị: Atropin Isuprel khơng giúp ích cho điều trị lâu dài Máy tạo nhịp đồng vĩnh viễn thích hợp Những loạn nhịp kèm với ngộ độc Digitalis Là loại loạn nhịp thường gặp điều trị lâm sàng Ngộ độc Digitalis phụ thuộc vào cách dùng thuốc: thường dùng đường tiêm, xảy đường uống Nó cịn phụ thuộc vào tuổi: người già nhạy cảm so với trẻ, tất nhiên bao gồm yếu tố giảm chức lọc cầu thận Giảm ô–xy tế bào yếu tố gây tăng nặng tình trạng ngộ độ Digitalis Các rối loạn điện giải (nhất K+) làm nặng thêm tình trạng Loạn nhịp hay gặp ngộ độc Digitalis gồm: NTTT, NXC, chủ nhịp di động (Wandering pacemaker), BXN, nhịp nối không kịch phát , BNT độ khác nhau, NNNKP bị bloc, NNT hai chiều, NNT, RT Loạn nhịp gặp bao gồm: RN hay CN với đáp ứng thất nhanh Các triệu chứng ngộ độc Digitalis lâm sàng: chán ăn, buồn nôn, nôn thường triệu chứng sớm Bên cạnh xuất loại loạn nhịp nêu 17 Điều trị: Cấp cứu: - Ngừng Digitalis - Ngừng thuốc lợi tiểu có dùng kèm theo - Điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K+, Ca++ - Đối với loạn nhịp chậm BNT dùng Atopin Isupren đường t/m Nhưng Isupren hay gây kích thích thất, sử dụng Atropin khơng có hiệu mức độ nặng nhịp chậm dùng máy tạo nhịp tạm thời Chú ý: Khơng cho Kaliclorua b/n có BNT độ cao hồn tồn , có tác dụng hiệp đồng với Digitalis nối (ức chế nối) - Đối với NTTT dấu hiệu thông thường sớm ngộ độc Digitalis NTTT thường có sẵn b/n tim mạch chưa dùng Digitalis Khi có dấu hiệu ngộ độc Digitalis b/n hay xuất NTTT nhịp đôi, biến đổi đặc biệt ST – T phức bình thường (ST chênh xuống hình đáy chén) NNT RT gặp nguy hiểm - NNNKP có BNT thường biểu loại ngộ độc Trong trường hợp phải sử trí cấp cứu: KCl có hiệu cắt NNTT NNT Tuỳ mức độ thiếu hụt K+ mà cho đường uống – 6g/ngày hay đường t/m 40mg 500ml Dextrose 5% – Khi điều trị phải theo dõi điện tim liên tục kiểm tra điện giải Thuốc lựa chọn thứ hai: Lidocain (như điều trị NNT), khơng có hiệu Phenytoin thuốc tiếp theo, với liều 100mg t/m chậm phút, tổng liều 250mg Có thể tăng liều sau 20 phút cần Khi cắt nhịp nhanh, cần trì đường uống liên tục 100mg/mỗi Propranolol có hiệu NNNKP có bloc 18 NTTT Procainamide dùng thuốc khơng có hiệu (trừ NNT khơng dùng bị kéo dài thời gian dẫn truyền thất dễ gây rung thất b/n) Sốc điện bị chống định loạn nhịp ngộ độc Digitalis Máy tạo nhịp tạm thời thường sử dụng điều trị loạn nhịp nhanh điều trị thuốc không hiệu Dự phòng loại loạn nhịp ngộ độc Digitalis: B/n nên điều trị Digitalis theo kiểu liều ngấm chậm chủ yếu dùng đường uống Nên chọn loại Digitalis có tác dụng nhanh thải nhanh Tránh dùng Digitalis cho b/n có tiền sử sử dụng Digitalis không rõ ràng Dùng liều thấp bệnh NMCT cấp 24 giờ, bệnh phổi cấp mãn, urê máu cao Nếu Digitalis khơng thể làm chậm nhịp thất b/n RN dùng thêm Propranolol mà khơng nên tăng liều Digitalis B/n cần phải theo dõi chặt chẽ phối hợp thuốc điều trị loạn nhịp Khi RN có tần số thất nhanh khơng đáp ứng với Digitalis cần tìm xem có cường giáp, WPW nghẽn tắc mạch phổi không 19