160 PHẦN III CÁC VIRUS GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP CÁC VIRUS HỌ HERPESVIRIDAE Mục tiêu học tập Mô tả tính chất virus học virus ho herpes HSV1 &HSV2, Varicella zoster virus, cytomegalovirus Epstein Barr Virus Trình bày tính chất gây bệnh, chẩn đoán phòng thí nghiệm, nguyên tắc phòng bệnh điều trị đối nhiễm trùng virus họ Herpes I ĐẠI CƯƠNG Herpes bao gồm nhiều virus gây bệnh cho người, chúng gây nên nhiễm trùng cấp sau nhiều virus tồn tổ chức thể gây nên nhiều đợt tái phát Các nhiễm trùng virus herpes thường xảy bệnh nhân bị giảm miễn dịch Nhiều thuốc chống virus có hiệu để điều trị nhiễm trùng số virus họ Virus họ Herpesviridae có số tính chất sau : - Lõi nucleocapsid có cấu trúc hình khối đa diện - Bên nucleocapsid có chứa ADN chuỗi đôi - Vỏ lipid nên hạt virus trưởng thành có kích thước khoảng 150 - 200 nm Các thành viên virus herpes gồm Tên khoa học Tên thường gọi tên viết tắt - Dưới họ alphaherpesvirinae(subfamily) Human Herpesvirus Herpes simplex virus typ HSV-1 Human Herpesvirus Herpes simplex virus typ HSV-2 Human Herpesvirus Varicella zoster virus VZV Các virus có số tính chất sinh học chung chu kỳ phát triển ngắn, chúng gây ly giải tế bào nhiễm trùng gây nhiễm trùng tiềm ẩn tế bào thần kinh - Dưới họ Betaherpesvirinae Human Herpesvirus Cytomegalovirus CMV Virus có chu kỳ phát triển dài, chúng gây tế bào khổng lồ tổ chức nhiễm trùng, gây nhiễm trùng tiềm ẩn tế bào tuyến nước bọt,tế bào thận - Dưới họ gammaherpesvirinae Human herpesvirus Epstein Barr virus EBV Chu kỳ phát triển virus thay đổi, chúng gây tăng sinh tế bào tổ chức nhiễm trùng, gây nhiễm trùng tiềm ẩn tổ chức lympho Gần virus thuộc họ mô tả Human Herpesvirus gây bệnh sốt, hạch cổ lớn phát ban trẻ em, Human herpesvirus vai trò gây bệnh virus khảo sát II CÁC VIRUS HERPES SIMPLEX Tính chất virus 1.1 Cấu tạo Hạt virus có kích thước 130 - 200 nm, nucleocapsid khối đa diện đường kính 78 nm cấu tạo 162 capsome Các capsome xếp theo trục đối xứng 5:3:2, mổi capsome khối lăng trụ kích thước x12 nm có lỗ thủng đường kính nm tạo thành ống trụ rỗng Trong genome chứa chuỗi đôi ADN có trọng lượng phân tử 100 x 10 dalton, chứa gen mã hóa cho 70 nhiều sản phẩm virus 161 Vỏ bên lớp lipid có chứa 5- glycoprotein Các glycoprotein làm trung gian cho virus gắn xâm nhập vào bên tế bào vật chủ 1.2 Sự nhân lên virus Virus herpes simplex xâm nhiễm hầu hết dòng tế bào nuôi cấy có nguồn gốc từ động vật xương sống tế bào thận người, tế bào thận thỏ, tế bào ối, tế bào lưỡng bội Virus gắn vào receptor bề mặt tế bào vật chủ, vỏ virus kết hợp với màng tế bào để giải phóng nuclecapsid vào bào tương tế bào, nucleocapsid tháo rời để giải phóng ADN virus Khi ADN virus chép, protein cấu trúc tổng hợp, nucleocapsid lắp ráp lại nhân tế bào vật chủ Virus nhận vỏ nucleocapsid tạo chồi qua màng nhân khoảng quanh nhân Ở số tế bào bị xâm nhiễm chép virus nhân tạo nên loại hạt vùi: - Hạt vùi typ A ưa kiềm, nhuộm Feulgen (+) chứa ADN virus - Hạt vùi ưa axit axit nhân virus protein nó, hạt vùi dấu hiệu nhiễm trùng virus Hình Chu kỳ phát triển HSV bên tế bào Hạt virus giải phòng tế bào qua lưới nội tương máy golgi, glycoprotein tìm thấy bề mặt hạt virus bề mặt tế bào bị xâm nhiễm Khả đề kháng Virus bị phá hủy ether, cồn, chúng bị bất hoạt 52 0C 30 phút Virus khả xâm nhiễm chiếu tia cực tím nhiệt độ phòng Virus bảo quản dịch treo tổ chức nhiễm virus trạng thái lạnh Miễn dịch Đáp ứng miễn dịch dịch thể đáp ứng miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng nhiễm trùng virus herpes Các glycoprotein bề mặt virus kháng nguyên nhận biết kháng thể qua phản ứng trung hòa qua tiêu tế bào miễn dịch Nhiều quần thể tế bào gồm tế bào giết tự nhiên NK cell, đại thực bào, quần thể lympho T lymphokin tế bào sản xuất có vai trò bảo vệ chống lại nhiễm trùng virus herpes Khả gây bệnh Virus herpes simplex gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác Nhiễm trùng nguyên phát tái hoạt, nhiễm trùng nguyên phát xảy người kháng thể chống lại virus herpes simplex Trái lại nhiễm trùng tái hoạt tổn thương xảy bênh nhân có kháng thể chống lại virus 162 Cả typ virus (virus herpes typ virus herpes typ 2) gây nhiễm trùng tế bào biểu mô tạo nhiễm trùng tiềm tàng tế bào thần kinh Virus typ thường gây nhiễm trùng miệng mũi viêm miệng, viêm lợi, eczema virus herpes, viêm kết mạc mắt sừng hóa, viêm não Virus typ gây tổn thương đường sinh dục nam nữ, gây nhiễm trùng herpes trẻ sơ sinh đứa bé sinh qua đường sinh dục bà mẹ bị nhiễm trùng herpes đường sinh dục Cả hai typ gây nhiễm trùng quan viêm thực quản, viêm phổi, viêm gan xảy địa bệnh nhân suy miễn dịch Chẩn đoán phòng thí nghiệm Chẩn đoán phòng thí nghiệm nhiễm trùng virus herpes trở nên cần thiết mà nhiều thuốc điều trị có sẵn Trong nhiều năm gần có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán nhanh nhiễm trùng virus herpes 3.1 Chẩn đoán trực tiếp - Nhuộm trực tiếp tổ chức tổn thương nhuộm Giêmsa, Wright tìm tế bào khổng lồ điển hình, tìm tiểu thể nội bào nhân, tìm virus kính hiển vi điện tử - Xác định kháng nguyên virus tổ chức thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang; thử nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA) miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) với kháng thể đơn dòng - Phân lập virus từ tổn thương mụn nước, chất ngoáy, tổ chức bị bệnh cấy lên tổ chức nuôi cấy tế bào Sau 48 - 96 virus herpes simplex gây hiệu ứng tế bào bệnh lý điển hình - Hiện nhiều kỹ thuật để xác định virus herpes từ loại bệnh phẩm xác định chuỗi nucleotid đặc hiệu virus kỹ thuật lai ADN phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR (polymerase chain reaction) Các kỹ thuật dùng phòng thí nghiệm để chẩn đoán thường quy nhiễm trùng herpes Chẩn đoán huyết học - Hiện phản ứng western blot nhiều loại phản ứng ELISA xác định kháng thể IgM IgG huyết có sẳn để chẩn đoán nhiễm trùng HSV-1và HSV-2 Phòng bệnh điều trị 4.1 Phòng ngừa Nhiều vaccine thử nghiệm phòng thí nghiệm, chưa có loại vaccine đưa vào sử dụng Nên tránh tiếp xúc với bệnh nhân bị nhiễm trùng virus herpes đường sinh dục 4.2 Điều trị Hiện có nhiều thuốc chống virus herpes hửu hiệu có sẵn để điều trị nhiễm trùng virus herpes chỗ toàn thân Những thuốc gồm vidarabin, acyclovir dẫn chất thuốc famciclovir, valacyclovir thuốc thường dùng Các thuốc khác Trifluothymidin, Iodouridine dùng để điều trị tổn thương herpes chỗ III VIRUS THỦY ĐẬU - ZONA ( VARICELLA - ZOSTER VIRUS) Tính chất virus Virus thủy đậu-zona ( viết tắt VZV ) thành viên họ herpes virus nên có đặc tính cấu trúc virus herpes simplex - Virus có vỏ lipid, kích thước hạt virus 150 - 200 nm - Lõi nucleocapsid có đối xứng hình khối đa diện, chứa phân tử ADN chuỗi đôi, trọng lượng phân tử khoảng 80 x 106 dalton Virus phát triển nuôi cấy tế bào tế bào ối, tế bào xơ non, tế bào lưỡng bội Sự nhân lên virus tạo đám tổn thương riêng rẽ lan rộng, tế bào bị bệnh có nhân to chiết quang, nguyên tương co tròn lại, có tiểu thể nội bào ưa axit nhân 163 Virus dễ chết, muốn bảo quản phải giữ tổ chức nuôi cấy điều kiện lạnh Gây bệnh cho người Virus thủy đậu- zona gây bệnh cảnh lâm sàng người bệnh thủy đậu bệnh zona 2.1 Bệnh thủy đậu Người ổ chứa virus nhất, bệnh thuỷ đậu hậu nhiễm trùng nguyên phát virus VZV, bệnh thường gặp trẻ em, gặp người lớn Virus xâm nhập vào đường hô hấp phát triển chỗ gây nhiễm virus máu để phân tán đến quan, da, thần kinh Tổn thương da, tế bào biểu bì sưng phồng tạo nước, kèm dấu hiệu toàn thân với sốt, mệt mỏi toàn thân, bệnh khỏi sau 10 ngày đến tuần, tổn thương da không để lại sẹo Các biến chứng gồm nhiễm trùng da, bội nhiễm phổi vi khuẩn, viêm não 2.2 Bệnh zona Đây hình thức tái hoạt nhiễm trùng tiềm tàng virus VZV mà người bệnh bị mắc phải trước Bệnh xảy lẻ tẻ người lớn Bệnh biểu da tổn thương nước dính thành chùm phân bố theo vùng dây thần kinh bị ảnh hưởng, tổn thương viêm tìm thấy rễ hạch thần kinh bị nhiễm trùng, thường gặp rễ thần kinh cổ, lưng, dây thần kinh sọ não Biểu tổn thương viêm não, viêm màng não tủy có tỷ lệ thấp Chẩn đoán phòng thí nghiệm Nhiều kỹ thuật phòng thí nghiệm dùng để chẩn đoán nhiễm trùng virus thủy đậuzona 3.1 Chẩn đoán trực tiếp - Khảo sát hiệu ứng tê bào bệnh lý tổ chức tổn thương, dùng kính hiển vi điện tử để phát virus tổ chức phân biệt virus thủy đậu-zona virus herpes simplex - Tìm kháng nguyên virus mẫu nghiệm bệnh phẩm (dịch nước, chất ngoáy ) kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch liên kết enzyme với kháng thể đơn dòng ( monoclonal antibodies) - Phân lập virus nuôi cấy tế bào - Xác định ADN virus kỷ thuật PCR 3.2 Chẩn đoán huyết học Chẩn đoán huyết phương pháp chẩn đoán để chẩn đoán nhiễm trùng virus hệ thống thần kinh Kỹ thuật thường dùng gồm phản ứng cố định bổ thể, thử nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (ELISA), thử nghiệm miễn dịch kháng thể huỳnh quang với kháng nguyên màng (Fluorescent antibody to membrane antigenes: FAMA) Phòng bệnh điều trị 4.1 Phòng bệnh - Dùng vaccine sống giảm độc chống bênh thủy đậu-zona cho người bình thường nguời có nguy cao Vaccine thử nghiệm cho thấy có hiệu phòng bệnh - Có thể dùng globulin miễn dịch chống thủy đậu-zona (VZIG varicella-zoster immunoglobulin) cho trẻ em < 15 tuổi bị suy miễn dịch chưa mắc thủy đậu, có tiếp xúc phòng, nhà với bệnh nhân bị bệnh 4.2 Điều trị - Hạn chế bội nhiễm vi khuẩn tổn thương da, niêm mạc vệ sinh, kháng sinh - Điều trị varicella - zona với thuốc chống virus: acyclovir, Vidarabin - Dùng Interferon có nguồn gốc từ bạch cầu người 164 IV CYTOMEGALOVIRUS Đặc tính chung Cytomegalovirus thành viên họ herpes virus Virus có cấu trúc đối xứng hình khối, vỏ bên lipoprotein Nucleocapsid chứa ADN chuỗi đôi Virus phát triển thích hợp tổ chức nuôi cấy tế bào xơ non người, chu kỳ phát triển virus chậm virus herpes khác Trong tế bào nhiễm virus chúng nhân lên bên nhân, trình chép virus tạo nên hạt vùi lớn nhân nhiều hạt vùi nhỏ nguyên tương Trên thể người Cytomegalovirus nhân lên tế bào nhiều quan tế bào tuyến nước bọt, tế bào gan, thận, phổi Gần virus xác định tế bào lymphocyte máu bệnh nhân khỏe mạnh có phản ứng huyết dương tính Sự tồn Cytomegalovirus tế bào lymphocyte chịu trách nhiệm cho nhiễm trùng virus sau truyền máu Đặc điểm gây bệnh nguời - Cytomegalovirus gây nhiễm trùng thai nhi bẩm sinh người mẹ bị nhiễm cytomegalovirus tiên phát thời kỳ mang thai Các nhiễm trùng Cytomegalovirus thai nhi bẩm sinh tiềm tàng đến nặng lan tỏa với gan lách to, xuất huyết, vàng da, não nhỏ, chậm phát triển - Các nhiễm trùng nặng thường chết bụng mẹ Những trẻ em nhiêm trùng triệu chứng xuất bất thường nghe, thị giác, phát triển tâm thần vận động nhiều năm sau - Nhiễm trùng Cytomegalovirus mắc phải trẻ nhỏ sinh qua đường sinh dục bà mẹ bị bệnh virus - Virus gây nhiễm trùng quan bệnh nhân bị tổn thương miễn dịch ghép quan, bệnh nhân già, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch - Ở bệnh nhân bị AIDS, Cytomegalovirus gây nhiễm trùng lan tỏa gây tử vong cho bệnh nhân Chẩn đoán phòng thí nghiệm 3.1 Chẩn đoán trực tiêp Cytomegalovirus đào thải qua nước bọt, nước tiểu, chất dịch phế quản nhiều tháng sau bị bệnh Phân lập virus cấy bệnh phẩm vào tổ chức tế bào xơ non người, xác định hiệu ứng tế bào bệnh lý điển hình Nhiều phương pháp xác định trực tiếp nhanh chóng virus bệnh phẩm gồm : - Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm: bệnh phẩm cấy lên nuôi cấy tế bào sau đêm ủ cho phản ứng với kháng thể đơn dòng chống lại Cytomegalovirus gắn với huỳnh quang - Xác định kháng nguyên bạch cầu: tế bào đơn nhân từ máu ngọai vi tách ly tâm nhuộm với kháng thể đơn dòng gắn enzyme huỳnh quang - Xác định ADN virus bệnh phẩm phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR 3.2 Chẩn đóan huyết học Nhiều kỹ thuật huyết học dùng để xác định kháng thể kháng cytomegalovirus huyết bệnh nhân Kháng thể lớp IgM xác định miễn dịch liên kết enzyme miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác địch ELISA thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụ động Phòng bệnh điều trị 4.1 Phòng bệnh Chưa có vaccine phòng bệnh đặc hiệu, chủ yếu kiểm tra người cho quan trước ghép 4.2 Điều trị Hai thuốc kháng virus ganciclovir foscarnet có sẵn để điều trị nhiễm trùng Cytomegalovirus cần liều cao đợt thuốc nên dùng nhiễm trùng cytomegalovirus xác định Dẫn chất nucleoside 9-(1-3dihydroxyl-2 165 propoxymethyl) guanin (DHPG) thử nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy có hiệu chống lại cytomegalovirus V EPSTEIN BARR VIRUS Các tính chất virus Hạt virus Epstein Barr làm khiết từ tế bào lympho B nuôi cấy có cấu trúc tương tự cấu trúc virus herpes khác Hạt virus có nucleocapsid đối xứng hình khối bao bọc bên ngòai vỏ phức tạp, bên nucleocapsid chứa chuỗi đôi ADN có trọng lượng phân tử khỏang 101 x 106 dalton chứa gen mã hóa cho 30 polypeptid Virus Epstein Barr nhân lên tế bào lympho B người nuôi cấy Lympho B vài loài linh trưởng khác, gần nhiều nghiên cứu cho thấy virus có tế bào biểu mô mũi hầu (nasopharyn) Virus khó thu hoạch dạng vô bào để nuôi cấy hàng loạt Trong phòng thí nghiệm tế bào lympho B đánh giá chuyển dạng tế bào lympho B Nhiều loại kháng nguyên khác virus Epstein Barr xác định tế bào nhiễm virus kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang - Kháng nguyên VCA: Đây kháng nguyên capsid virus Epstein Barr gồm ba (3) protein Những bệnh nhân bị nhiễm trùng virus Epstein Barr huyết có chứa anti-VCA lớp IgM IgG - Kháng nguyên màng MA: Đây thành phần kháng nguyên màng cảm ứng virus Epstein Barr, kháng nguyên có vỏ virus Kháng nguyên kích thích tạo kháng thể trung hòa - Phức hợp kháng nguyên sớm EA: Gồm hai thành phần * EA- D: Là thành phần kháng nguyên khuếch tán xác định nguyên tương nhân tế bào bị xâm nhiễm * EA- R: Là thành phần kháng nguyên hạn chế thấy nguyên tương tế bào - Kháng nguyên nhân virus Epstein Barr (EBNA): Kháng nguyên tìm thấy nhân tế bào bị xâm nhiễm Kháng thể với EBNA xuất 6- tuần bị bệnh kéo dài suốt đời Khả gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Virus thải từ đường mũi đến 18 tháng sau bị nhiễm trùng tiên phát Bệnh nhân người lành mang virus có khả gây lây nhiễm Sự truyền bệnh chủ yếu qua nước bọt hôn, không truyền qua không khí thở, bệnh truyền qua truyền máu 2.2 Bệnh người Virus Epstein Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn thường gặp thiếu niên người lớn trẻ Biểu mệt mỏi, chán ăn, sốt viêm họng hạch Lympho lớn Bệnh thường khỏi sau đên tuần nhiều tháng lấy lại sức khỏe Biến chứng xảy ra, có thường nặng liên hệ đến nhiều quan gồm máu, hệ thần kinh, gan, tim, phổi Virus Epstein Barr gây bệnh ác tính gồm u lympho Burkitt, ung thư hầu họng nhiều u lympho bào B Chẩn đoán phòng thí nghiệm 3.1 Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn - Thử nghiệm tìm kháng thể với hồng cầu cừu, kháng thể lấy hấp phụ với hồng cầu bê, hồng cầu cừu, ngựa không bị hấp phụ với thận chuột Nó có tên kháng thể heterophil Kháng thể thấy 50% trẻ em 90 đến 95% thiếu niên người lớn bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Kháng thể giảm chuẩn độ, dương tính đến tháng sau bị bệnh cấp 166 - Xác định kháng thể IgM IgG với VCA thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang miễn dịch liên kết enzyme dùng kháng thể đơn clôn Có thể tìm kháng thể với kháng nguyên EBNA Một số phòng thí nghiệm có trang bị, tìm kháng thể tương ứng với kháng nguyên sớm (EA) với EBNA Trong bệnh ác tính Xác định kháng thể với kháng nguyên EBNA, kháng thể IgA kháng nguyên VCA miễn dịch huỳnh quang miễn dịch enzyme Trong hai trường hợp tìm ADN virus kỹ thuật lai DNA PCR dùng phòng thí nghiệm có trang bị Phòng bệnh điều trị 4.1 Phòng bệnh Chưa có vaccine phòng bệnh hữu hiệu 4.2 Điều trị Acyclovir, interferon β propiolacton chất ức chế chép virus Epstein Barr phòng thí nghiệm Vai trò thuốc điều trị nhiễm trùng virus Epstein Barr chưa đánh giá 167 ADENOVIRUS Mục tiêu học tập 1.Trình bày đặc điểm virus học Adenovirus 2.Trình bày khả gây bệnh Adenovirus 3.Trình bày phương pháp chẩn đoán virus học, phương pháp phòng ngừa điều trị Năm 1953, Rowe cộng phân lập chủng Adenovirus từ mô sùi vòm họng hạch hạnh nhân người Vì chúng gây thoái hóa tế bào nên gọi virus A.D ( Adenoid degenerative) Sau virus tương tự phân lập từ người lành người bệnh với tên gọi khác : virusAPC (Adeno Pharyngeal Conjunctival), virusARD (Acute Respiratory Diseases) Năm 1956, tên Adenovirus đặt cho nhóm tên dùng cho đên ngày Adenovirus thuộc họ Adenoviridae Có hai giống công nhận Aviadenovirus (chim) Mastadenovirus (người động vật có vú) Các Adenovirus người gồm có 41 typ huyết khác nhau, có nhiều typ huyết gây bệnh cho người I CÁC TÍNH CHẤT CỦA VIRUS 1.Cấu trúc hạt virus Adenovirus virus chứa DNA hai sợi, kích thước virus từ 70 đến 80 nm đường kính, vỏ bọc, capsid có đối xứng hình khối virus có hình đa giác tạo nên 252 capsome Có hai loại capsome là: 240 capsome gọi Hexon nằm 20 mặt hình đa giác 12 capsome gọi penton nằm 12 đỉnh hình đa giác Mỗi penton mang sợi nhô bên tận khối hình cầu nhỏ Lõi ADN sợi có trọng lượng phân tử 20x106 đến 25x106 Dalton Hình Cấu trúc Adenovirus 2.Cấu trúc kháng nguyên Adenovirus có cấu trúc kháng nguyên phức tạp Có loại kháng nguyên cấu trúc capsid : - Hexon mang tính đặc hiệu nhóm, thứ nhóm typ - Penton mang tính đặc hiệu nhóm thứ nhóm - Sợi mang tính đặc hiệu thứ nhóm typ 168 Hoạt tính ngưng hết hồng cầu liên quan đến kháng nguyên penton sợi Adenovirus có khả ngưng kết hồng cầu khỉ chuột cống Sức đề kháng virus Adenovirus đề kháng với ete, bền vững phạm vi pH rộng từ - 10 Adenovirus tồn không giảm hoạt tính xâm nhiễm C nhiều tuần -25 0C nhiều tháng Sự nhân lên virus Adenovirus nhân lên tốt tế bào người ( tế bào ối, tuyến giáp, thận) dòng tế bào thường trực HeLa, KB, Hep - Virus nhân lên chín nhân tế bào túc chủ Các tế bào nhiễm virus tròn lại, nhân xuất hạt vùi Thời gian cho chu kỳ nhân lên trung bình 30 II KHẢ NĂNG GÂY BỆNH CHO NGƯỜI Adenovirus người lưu hành rộng rãi khắp nơi thê giới Chúng có khả gây nhiều bệnh đường hô hấp, mắt đường tiêu hóa trẻ em người lớn Bệnh lây truyền chủ yếu theo đường hô hấp, virus có họng ngày đầu bệnh, theo phân nhiều tuần lễ tồn nhiều năm hạch hạnh nhân Adenovirus người gây hội chứng lâm sàng sau : Nhiễm virus cấp tính đường hô hấp Adenovirus có hướng tính đặc biệt với đường hô hấp trên, gây vụ dịch đường hô hấp cấp tính tập thể Thời gian ủ bệnh 6-8 ngày triệu chứng bật sốt kèm theo nhức đầu, sốt kéo dài đến ngày, triệu chứng đường hô hấp tồn khoảng đến tuần lể, bệnh nhân khỏi hoàn toàn Hội chứng thường typ 3, 4, gây Người ta gặp thêm Adenovirus typ 1, 2, gây dịch địa phương trẻ em Viêm phổi Thời kỳ nung bệnh từ - ngày Bệnh đột ngột với sốt cao 39 0C, ho, chảy nước mũi dấu hiệu tổn thương thực thể phổi, tổn thương lan rộng kéo dài Bệnh viêm phổi cấp Adenovirus typ 3,4,7 14 gây thường xuyên xảy tập thể thiếu niên, đặc biệt typ7 thường xảy viêm phổi nặng, chủ yếu trẻ em, tỷ lệ tử vong cao, khỏi để lại di chứng phổi Sốt, viêm quản kết mạc Thời kỳ nung bệnh từ - ngày Bệnh có ba triệu chứng đặc biệt sốt 38 0C, viêm quản cấp tính có ban đỏ khó nuốt viêm kết mạc hai bên Hội chứng thường Adenovirus typ gây Viêm giác mạc - kết mạc thành dịch Viêm kết mạc Adenovirus gây biểu lâm sàng riêng biệt kết hợp với hội chứng đường hô hấp Thời kỳ nung bệnh từ - ngày, bệnh khởi đầu đột ngột, kết mạc đỏ tổ chức tế bào quanh mắt bị phù thũng Bắt đầu có mắt bị viêm, khoảng - ngày sau lan sang mắt thứ hai Ở xung quanh tai có hạch giác mạc có khỏang mờ tròn, nhỏ nông Các thương tổn xuất vòng - tuần lễ, hầu hết bệnh nhân khỏi hoàn toàn Gây Adenovirus typ 8, 19, 37 Viêm dày, ruột Các Adenovirus tác nhân virus thường gặp bệnh viêm dày - ruột cấp tính không vi khuẩn Adenovirus chiếm vị trí thứ sau Rotavirus bệnh tiêu chảy virus trẻ nhỏ Thời kỳ ủ bệnh từ - 10 ngày Bệnh nhân tiêu chảy tóe nước kéo dài khoảng ngày, có kèm theo sốt, nôn, hội chứng đường hô hấp viêm kết mạc Bệnh thường Adenovirus typ 40, 41 31 gây 169 Nhiễm virus thể ẩn Một số lớn nhiễm trùng Adenovirus thể ẩn Một người nhiễm Adenovirus nhiều lần bị bỏ qua dấu hiệu lâm sàng, phát nuôi cấy phân lập virus Adenovirus sống âm ỉ hạch hạnh nhân ruột người lành nhiều tuần III CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM Chẩn đoán nhanh Dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để chẩn đoán thể phổi nặng cách phát kháng nguyên virus tế bào biểu mô đường hô hấp (bệnh phẩm) kháng huyết mẫu có gắn chất màu huỳnh quang Trong trường hợp ỉa chảy Adenovirus, xét nghiệm phân kính hiển vi điện tử đơn giản dựa vào kỹ thuật ngưng kết hạt latex có gắn kháng thể để phát Adenovirus phân Phân lập virus Lấy bệnh phâm tùy theo hội chứng lâm sàng, chất tiết mũi hầu hay mắt, hay nước rửa cổ họng, hay phân Nuôi cấy bệnh phẩm vào nuôi cấy tế bào thích hợp nuôi cấy tế bào HeLa, Hep-2 , phát hiệu ứng tế bào bệnh lý, hủy hoại tế bào nuôi cấy xảy sau - ngày Chẩn đoán huyết Có thể dùng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng trung hòa để phát kháng thể có huyết bệnh nhân Khi hiệu giá kháng thể tăng lên máu lấy lần thứ 2, có giá trị chẩn đoán IV PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ Phòng bệnh Các biện pháp phòng bệnh chung giống phòng bệnh virus đường hô hấp khác Đang nghiên cứu vaccine sống giảm độc Điều trị Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Cần đề phòng bội nhiễm vi khuẩn đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng Tuy nhiên, biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát 201 Chẩn đóan phòng thí nghiệm Chẩn đoán trực tiếp - Tìm tiểu thể Dane huyết bệnh nhân kính hiển vi điện tử - Tìm kháng nguyên có huyết bệnh nhân HBsAg, HBeAg nhiêu kỹ thuật khác điện di miễn dịch đối lưu, kỹ thuật cố định bổ thể, Kỹ thuật ngưng kết hồng cầu thụ động ngược, kỹ thuật sắc ký miễn dịch, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) Trong kỹ thuật ELISA kỹ thuật thường dùng - Kỹ thuật lai ADN dùng để xác định ADN HBV mẫu sinh thiết tế bào gan huyết bệnh nhân Kỹ thuật PCR sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh, đặc biệt có ích dùng kỷ thuật định lượng để theo dõi tăng giảm lượng virus máu điều trị kháng virus bệnh viêm gan B mạn Chẩn đoán huyết học Tìm diện kháng thể tương ứng huyết người bệnh antiHBs; anti-HBc gồm lớp IgM IgG, anti-HBe Các kỹ thuật miễn dịch phóng xạ ( RIA) miễn dịch liên kết enzyme ( ELISA) kỹ thuật thường dùng cho chẩn đoán huyết học Phòng ngừa điều trị Phòng bệnh 4.1.1 Biện pháp chung - Kiểm tra kỹ người cho máu - Tiệt trùng kỹ dụng cụ y tế, kim tiêm, bơm tiêm dùng 1lần Thực an toàn lao động làm việc với bệnh phẩm máu chế phẩm máu - Trong đơn vị thận nhân tạo cần phát bệnh nhân bị nhiễm HBV dùng dụng cụ riêng 4.1.2 Phòng bệnh đặc hiệu - Miễn dịch thụ động + Dùng chế phẩm globulin miễn dịch người bình thường hiệu chứa lượng anti-HBs thấp + Chế phẩm gamma globulin người đặc hiệu với viêm gan B (HBIg) chứa lượng lớn anti-HBs Dùng chế phẩm cho thấy có hiệu làm giảm tần số mắc bệnh Đối tượng dùng loại globulin miễn dịch gồm: + Những người bị nhiễm máu huyết có chứa virus viêm gan B tai biến + Trẻ sơ sinh mà mẹ mang kháng nguyên HBsAg - Miễn dịch hoạt động Vaccine phòng bệnh viêm gan B thành phần HBsAg hình cầu lấy từ huyết tương người lành mang HBsAg làm tinh khiết tiêu diệt HIV Vaccine phòng bệnh viêm gan B hệ hai sản xuất công nghệ sinh học Chế phẩm Recombivax HB Hoa Kỳ sản suất phương thức đưa vào sử dụng nhiều nước, hiệu phòng bệnh cao an toàn Tiêm vaccine nên thực cho tất trẻ em bú, thiếu niên cho đối tượng có nguy cao mắc bệnh viêm gan B (nhân viên y tế tiếp xúc với máu, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, người nghiện thuốc chích tĩnh mạch trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg) 202 Điều trị Chưa có thuốc kháng virus hiệu hoàn toàn cho nhiễm trùng HBV Nhiều thuốc kháng virus gần dùng để điều trị viêm gan virus B mạn gồm: - Interferon: Dùng interferon bệnh nhân viêm gan B mạn cho thấy làm chậm tiến triển bệnh - Lamuvidine: dùng điều trị viêm gan B mạn cho thấy làm HBeAg huyết thanh, cải thiện tổn thương tế bào gan Tuy nhiên dùng kéo dài HBV trở nên đề kháng đột biến - Adefovir: có hiệu lamuvidine điều trị viêm gan mạn - Ribavirin adenin arabinoside có hiệu III VIRUS VIÊM GAN C ( HEPATITIS C VIRUS: HCV) Virus viêm gan C xếp vào họ Flaviviridae Tính chất virus Virus viêm gan C có dạng hình cầu đường kính trung bình khoảng 35- 50nm, vỏ bên glycoprotein Genome virus chứa ARN sợi mang gen mã hóa cho nucleocapsid lõi, cho protein màng, glycoprotein vỏ protein cần thiết cho chép virus Hiện có genotype virus biết sở phân tích chuỗi axit nucleic genome virus Virus chép nhân lên dòng tế bào gan người vượn, mức độ chép virus thấp Dịch tể học Virus viêm gan C truyền bệnh qua đường truyền máu sản phẩm máu, đặc biệt gặp bệnh nhân tiếp nhận yếu tố đông máu trộn lẫn từ nhiều người Các đường lây truyền khác người nghiện chích thuốc qua đường tĩnh mạch, qua da, qua tiếp xúc sinh dục, qua dụng cụ thẩm phân máu Tính chất gây bệnh HCV gây viêm gan cấp có khuynh hướng trở thành mạn hầu hết cá nhân bị nhiễm trùng Trên mô hình nhiễm trùng thực nghiệm vượn cho thấy viêm gan C cấp có hoại tử cục tế bào gan giai đoạn đầu, kèm thâm nhiễm nhẹ tế bào lymphocyte tổ chức tổn thương ARN virus tìm thấy tổ chức gan tồn nhiều tuần Viêm gan cấp HCV không đưa đến suy gan cấp, bệnh xảy cá nhân có nhiễm trùng mạn với HBV trước Khoảng 50- 70% viêm gan C cấp diễn tiến đến mạn Cơ chế tổn thương gan viêm gan C mạn tính virus mà liên hệ đên bệnh lý tự miễn dịch thể Biến chứng viêm gan C mạn cuối đưa đến xơ gan 20 - 25% trường hợp ung thư tế bào gan Chẩn đoán Thử nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) xác định kháng thể huyết bệnh nhân kỹ thuật thường dùng Thử nghiệm western blot (RIBA) xác định kháng thể dùng ELISA cho kết nghi ngờ Kháng nguyên dùng hai loại kỹ thuật protein tái tổ hợp HCV Tuỳ theo thành phần protein kháng nguyên dùng thử nghiệm mà hệ ELISA1, ELISA2, ELISA3, tương tự có RIBA1, RIBA2 RIBA3 Các thử nghiệm hệ sau có độ nhạy tốt 203 Hình Thành phần kháng nguyên thử nghiệm chẩn đoán HCV Trong viêm gan cấp kháng thể (Anti-HCV) dương tính chậm sau hai tháng, 60 - 80% dương tính sau tháng, kháng thể HCV dương tính 80% trường hợp viêm gan mạn Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen (RT-PCR) để xác định ARN HCV huyết người bệnh, kỹ thuật RT-PCR định lượng xác định lượng virus máu dùng cho việc theo dõi kết điều trị Phòng điều trị 5.1 Phòng bệnh Hiện chưa có vaccine để phòng bệnh cho virus viêm gan C Phòng lây nhiễm kiểm tra máu kỹ lưỡng người cho máu, đảm bảo không nhiễm virus HCV tiêm chích, tiêm truyền 5.2 Điều trị Interferon dùng điều trị viêm gan HCV Interferon cho thấy làm giảm nhanh amino tranferaza huyết thanh, ribavirin thử nghiệm cho kết rõ Interferon VI VIRUS VIÊM GAN D ( HEPATITIS D VIRUS: HDV) Virus viêm gan D có tên virus viêm gan delta, hay virus viêm gan khiếm khuyết virus cần hỗ trợ HBV virus viêm gan sóc (Woodchuck hepatitis virus WHV) để phát triển Tính chất virus viêm gan D Hạt virus trưởng thành tiểu thể hình cầu đường kính khoảng 35nm, genome virus chứa ARN sợi, genome HDV chứa protein cấu trúc gọi kháng nguyên (HDAg) HDV Vỏ hạt virus thành phần vỏ (HBsAg) HBV HDV nhiễm trùng tế bào gan nguyên phát vượn Khi vào bên tế bào HDV chép mà không cần có virus HBV ARN kháng nguyên HDAg tìm thấy nhân tế bào Virus tổ hợp thành hạt virus thành phần ARN, HDAg tương tác với HBsAg HBV Tính chất gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Đường truyền bệnh virus viêm gan D tương tự HBV, gồm qua tiếp xúc tình dục, đường tiêm chích, truyền máu sản phẩm máu Nhiễm trùng HDV thường tìm thấy bệnh nhân mang kháng nguyên HBsAg mạn 204 2.2 Lâm sàng Viêm gan HDV xảy đồng thời với nhiễm trùng virus HBV, bị bội nhiễm bệnh nhân bị viên gan B mạn Triệu chứng tương tự với viêm gan virus khác, nhiễm trùng đồng thời hai virus HDV HBV thường dễ đưa đến viêm gan trầm trọng so với nhiễm trùng virus HBV Một số trường hợp bội nhiễm virus HDV không làm thay đổi diễn tiến nhiễm trùng mạn HBV, trường hợp dấu hiệu nhiễm trùng HDV cho thấy tăng kháng thể anti-HD lớp IgM Chẩn đoán Ngoài xác định có mặt nhiễm trùng HBV, nhiễm trùng virus HDV chẩn đoán tìm kháng nguyên HDV huyết thử nghiệm RIA ELISA, nhiễm HDV mạn kháng nguyên HDAg thường âm tính Kháng thể anti-HD xác định thử nghiệm RIA ELISA Có thể dùng kỷ thuật sinh học phân tử để tìm ARN virus Phòng bệnh điều trị 4.1 Phòng bệnh Phòng nhiễm trùng vaccine biện pháp phòng khác HBV có hữu hiệu phòng ngừa viêm gan virus D, HDV nhân lên không bị nhiễm trùng HBV Ở bệnh nhân mang HBsAg cần phải hạn chế chuyền máu, cần thiết phải nhận truyền máu truyền kiểm tra kỹ nguồn máu 4.2 Điều trị Về điều trị chưa có thuốc điều trị cho HDV, interferon dùng điều trị HBV dùng cho trường hợp viêm gan phối hợp cho hai virus V VIRUS VIÊM GAN E ( HEPATITIS E VIRUS: HEV) Nhiễm trùng virus viêm gan E trước cho viêm gan virus không Akhông B truyên qua đường tiêu hóa, virus trước xếp vào họ Caliciviridae, tách riêng xếp loại thời gian tới Đặc điểm virus học Virus có dạng hình cầu, đường kính khoảng 27-34nm, vỏ bên ngoài, genome HEV chứa ARN chuỗi đơn Virus gây nhiễm trùng tế bào gan nguyên phát, tế bào thận khỉ, nhân lên HEV nuôi cấy tế bào xác định nhuộm miễn dịch huỳnh quang lai ADN Virus gây viêm gan động vật linh trưởng người Đặc điểm gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Nhiễm trùng HEV xảy nhiều quốc gia nhiệt đới bán nhiệt đới HAV, bệnh truyền qua đường tiêu hóa xảy thành dịch liên hệ đến thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn 2.2 Lâm sàng Thời gian ủ bệnh 15-40 ngày, trung bình 35 ngày, triệu chứng lâm sàng tương tự viêm gan khác Viêm gan cấp đưa đến suy gan cấp, đặc biệt thể nặng thường gặp phụ nữ có thai, tử vong viêm gan E nhóm cao 20- 40% Không có chứng tiến triển mạn tính bệnh nhân viêm gan E Chẩn đoán Nhiều kỹ thuật chẩn đoán dùng để xác định viêm gan HEV gồm - Kính hiển vi điện tử miễn dịch để xác định hạt virus phân 205 - Tìm anti-HEV lớp IgM IgG với nhiều kỷ thuật huyết học gồm ELISA (IgG, IgM), western blot ( IgM/ IgG) - Xác định ARN virus phân huyết kỷ thuật RT-PCR Phòng điều trị Chưa có vaccine phòng bệnh cho virus này, chủ yếu vệ sinh nguồn nước uống Chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu 206 VIRUS HIV/ AIDS ( HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUSES) Mục tiêu giảng Mô tả đặc diểm virus học, chế suy miễn dịch virus HIV Trình bày dịch tễ học, chẩn đoán phòng thí nghiệm cách phòng ngừa điều trị nhiễm trùng HIV Virus HIV (gồm HIV1 HIV2) thuộc vào họ Retroviridae, giống Lentivirus Những virus có dạng hình cầu, có vỏ, kích thước hạt virus 80-100nm đường kính, genom chứa ARN chuỗi đơn Quá trình chép axit nucleic chúng (ARN) tạo chuỗi đôi cDNA (ADN bổ sung) qua trung gian enzyme reverse transcriptase Sự hình thành dạng tiền virus chromosom tế bào vật chủ bước bắt buộc chu kỳ phát triển chúng I TÍNH CHẤT VIRUS HỌC Đặc điểm cấu tạo Dưới kính hiển vi điện tử virus có dạng hình cầu, cấu tạo gồm vỏ lõi capsit Vỏ virus tạo 72 núm gai glycoprotein 120 ( gp120) vỏ ngoài, thành phần receptor gắn vào receptor CD4+ tế bào protein xuyên màng glycoprotein 41 (gp 41) Lõi virus hình cầu chứa protein cấu trúc gen Gag, capsit chứa phân tử ARN giống nhau, enzyme ADN polymerase Cấu trúc chi tiết virus genom HIV hình sau Hình Hình ảnh minh hoạ cấu tạo virus HIV hoàn chỉnh Genom HIV có kích thước 9,8kb ( kilobase), gen mã hoá HIV có đoạn lớn đoạn gen gag mã hoá cho tổng hợp cho protein cấu trúc lõi virus, gen pol mã hoá cho hình thành protein enzyme virus ( integrase, reverse transcriptase/RNase, protease) đoạn gen env mã hoá cho hình thành glycoprotein vỏ virus (gp 120, gp 41) Nhiều đoạn gen nhỏ mã hoá cho protein có vai trò trình nhiễm trùng phát triển virus tế bào 207 Bảng Các protein HIV chức Các protein Gag Polymerase (Pol) Protease Integrase Vỏ Tat Rev Nef Vif Vpr Vpu( có HIV1 ) Vpx( có HIV2 ) Tev Kích thươc Chức P25 Protein cấu trúc capsid P17 Protein P9/ P6 Protein kết hợp với RNA/ Giúp virus đâm chồi tế bào enzyme chép ngược P66/p51 enzyme xử lý protein sau dịch mã P10 enzyme gắn cDNA virus vào genom tế bào P 32 Protein bề mặt vỏ gp120 Protein xuyên màng vỏ gp 41 Protein hoạt hóa p 14 Điều hòa biểu mRNA virus p19 Cần cho chép virus p27 Làm tăng tính nhiễm trùng virus p23 Giúp cho chép virus p18 Giúp phóng thích virus p15 Giúp cho virus nhiễm trùng Hoạt hóa gen Tat Rev p26 Tính chất đề kháng HIV bị bất hoạt nhiệt độ 56-60C khoảng 30phút, bị bất hoạt với hoá chất giết khuẩn thông thường dung dịch natri hypochlorid 0,5%, cồn etanol 70%, povidone - iodine, pH < > 10 bất hoạt HIV1 khoảng 10 phút Trong tổ chức nuôi cấy virus nhiệt độ phòng dạng HIV tự xác định đến 15 ngày, nhiệt độ 37C đến 11 ngày Chu kỳ sinh học HIV tế bào Để xâm nhập vào tế bào, gp120 HIV gắn vào receptor tế bào: phân tử CD4+ receptor CCR5 để vào tế bào Trong nguyên tương tế bào ARN sợi đơn virus mã ngược để trở thành ADN chuổi đôi qua trung gian enzyme reverse transcriptase, ADN chuổi đôi tạo thành chuyển vào nhân tế bào tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào, gọi tiền virus (provirus), qua trung gian enzyme integrase ADN tiền virus (template) cho việc tạo ARN virus ARN thông tin cho tổng hợp protein virus Sự tổ hợp hình thành virus xảy màng tế bào Ở ARN tạo thành virus gói protein lõi capsid Capsid tiếp nhận vỏ hạt virus qua màng tế bào phương thức đẩy từ từ hạt virus nảy mầm (budding) Quá trình nhân lên virus tế bào tóm tắt sơ đồ sau 208 CD4 Nguyên tương Nhân nst tế bào Gắn vào CD4 provirus CCR5 Sao mã RNA cDNA Tổ hợp RNAtt Dịch mã Giải phóng virus Protein Hình sơ đồ minh hoạ chu kỳ nhân lên HIV tế bào Sự phát triển virus nuôi cấy tế bào tạo hiệu ứng tế bào bệnh lý tùy thuộc vào chủng phân lập, nhiều chủng tạo hợp bào điển hình (syncytium formation) gây chết tế bào, nhiên số chủng không tạo nên hình ảnh Tính chất tạo tế bào bệnh lý dùng để phân loai phân type sinh học HIV1 II CƠ CHẾ SUY MIỄN DỊCH VÀ DỊCH TỂ HỌC Cơ chế suy miễn dịch HIV Suy miễn dịch nhiễm trùng HIV chủ yếu giảm quần thể tế bào lymphocyte T có mang phân tử CD4 bề mặt (Tế bào CD4+), phá hủy làm giảm quần thể tế bào liên hệ đến • Các tác dụng tế bào bệnh lý trực tiếp virus protein té bào CD4+ gồm: Phá hủy tế bào, Tác dụng tế bào gốc, Tác dụng sản xuất cytokine, Tác dụng điện tích tế bào, Tính dễ vỡ gia tăng tế bào • Sự nhiễm HIV tế bào gây nên chết tế bào có chương trình ( apoptosis ) • Phá húy tế bào gắn gp120 lên tế bào CD4+ bình thường: Hiệu ứng ADCC, Các lymphocyte T độc tế bào ( CTL) • Các tác dụng ức chế miễn dịch phức hợp miễn dịch protein virus ( gp120, gp41,Tat.) • Tác dụng độc tế bào chống lại CD4 ( gồm tế bào CD4+ tế bào CD8+) • Các yếu tố ức chế tế bào CD8+ • Các tự kháng thể chống lại tế bào CD4+ • Sự phá hủy tế bào CD4+ cytokine Dịch tễ học nhiễm trùng HIV Hội chứng suy giảm miễn dịch tìm thấy năm 1981 người nghiện chích thuốc 1983 L Montagnier Pháp phân lập virus gọi LAV (lymphadenopathy-associated virus), R Gallo Hoa kỳ thời gian nuôi cấy virus từ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch phân tích sinh học phân tử đặt tên virus HTLV III (Human T cell leukemia virus type III), virus giống 209 Đến 1986 Uỷ ban quốc tế danh pháp virus thống tên gọi cho virus HIV ( Human immunodeficiency virus ) Hiện có khoảng 30 triệu người bị nhiễm HIV toàn giới, có týp virus gây bệnh HIV1 HIV2 HIV1 gây bệnh gặp khắp nơi giới, HIV2 gặp số nơi Tây phi HIV1 chia thành týp ( subtype) từ A - J týp O HIV2 thành týp từ A - G Nhiễm trùng HIV nước vùng địa lý thường vài týp bật Đường truyền bệnh HIV1 HIV2 hoàn toàn giống 2.1.Truyền qua tiếp xúc sinh dục Đường sinh dục đường mà virus HIV truyền từ bệnh nhân bị nhiễm HIV qua người lành, tế bào bị nhiễm virus virus tự dịch âm đạo tinh dịch có khả truyền bệnh Khả truyền phụ thuộc vào nhiều yếu tố gồm số lần tiếp xúc sinh dục với người bị nhiễm, có mặt bệnh nhiễm trùng sinh dục giang mai, lậu, nhiễm trùng herpes, viêm nhiễm xây xát đường sinh dục yếu tố làm tăng lây nhiễm HIV 2.2 Truyền qua máu Virus truyền qua máu dạng tự do, tế bào lymphocyte, đại thực bào Đường lây truyền thường gặp truyền máu, sản phẩm máu có virus, tiêm chích, nhổ răng, tai biến nghề nghiệp vật sắc nhọn dao, kim tiêm, ống nghiệm có dính máu người bệnh Các tổn thương nông da đường vào virus tiếp xúc với máu bị nhiễm HIV 2.3 Truyền từ mẹ cho co HIV truyền từ mẹ sang thời kỳ mang thai, sinh sau sinh HIV thường truyền qua giai đoạn sau thai kỳ Tuy nhiên, truyền qua thai nhi sớm khoảng tuần sau có thai khảo sát III CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM Các thử nghiệm dùng để chẩn đoán HIV mặt nguyên lý không khác với chẩn đoán virus khác: Tìm virus kháng nguyên chúng, sau tìm kháng thể với virus, axit nucleic virus xác định phòng thí nghiệm cao cấp Chẩn đoán phòng thí nghiệm virus HIV xét nghiệm khẩn cấp Kháng thể với thành phần HIV xác định khoảng 6-8 tuần sau bị nhiễm trùng HIV, chẩn đoán nhiễm trùng HIV giai đoạn sớm cách tìm kháng nguyên axit nucleic virus Sơ đồ sau cho thấy động học dấu ấn huyết học HIV Hình Sơ đồ biểu thị dấu ấn huyết chẩn đoán HIV Xác định kháng nguyên virus Tìm protein 24 (p24) thử nghiệm ELISA dùng kháng thể đơn dòng 210 Phân lập virus Cấy lymphocyte bệnh nhân vào nuôi cấy lymphocyte bình thường, hiệu ứng tế bào bệnh lý xuất sau 7- 10 ngày nuôi cấy với xuất hợp bào điển hình ( syncytial formation), nhiên số chủng không tạo hợp bào nuôi cấy Xác định kháng thể Nhiều thử nghiệm dùng để phát kháng thể HIV huyết bệnh nhân Các thử nghiệm sau dùng rộng rải phòng thí nghiệm để xác định kháng thể với virus HIV 3.1 Thử nghiệm ELISA Với nhiều kỷ thuật kháng nguyên khác kháng nguyên gắn giếng, enzyme gắn vào kháng kháng thể (kỷ thuật ELISA gián tiếp), kháng thể gắn enzyme ( kỷ thuật ELISA cạnh tranh), kháng nguyên gắn enzyme (Kỷ thuật ELISA kiểu sandwich) Độ nhạy thử nghiệm từ 97,5 đến 100%, thử nghiệm ELISA dương tính cần phải dùng thử nghiệm Western blot để chẩn đoán khẳng định Phản ứng ELISA gián tiếp kháng kháng thể gắn enzyme kháng thể gắn enzyme Phản ứng ELISA tranh chấp Phản ứng ELISA kiểu sandwich Kháng nguyên gắn enzyme Hình Sơ đồ minh hoạ kiểu kỷ thuật ELISA chẩn đoán HIV 3.2.Thử nghiệm Western blot Kỹ thuật xác định kháng thể với protein đặc hiệu virus, thử nghiệm có gía trị khẳng định nhiễm trùng HIV, kết đương tính có băng protein vỏ ( gp 160, gp120, gp 41) thêm băng protein gen gag pol không, phản ứng âm tính không đủ tiêu chuẩn Xác định axít nucleic virus Thử nghiệm khuếch đại chuỗi gen PCR dùng để xác định ADN ARN virus thể người bệnh, kỷ thuật cho phép định lượng virus máu bệnh nhân IV PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ Phòng ngừa Kiểm tra người cho máu, xử lý máu trước chuyền để loại trừ HIV Dụng cụ y tế đảm bảo vô trùng, bơm tiêm, kim tiêm nên dùng lần Cần khuyến cáo cho nhân viên trực tiếp làm việc với bệnh nhân với máu bệnh nhân nội quy an toàn, tránh lây nhiễm bất cẩn Ngăn cấm tiêm chích ma túy tệ nạn dâm, giáo dục an toàn tình dục Hiện chưa có vaccine hiệu để phòng bệnh 211 Điều trị Việc nghiên cứu thuốc chống virus HIV nhằm vào khâu chu trình phát triển virus: ức chế gắn vùi virus vào màng tế bào, ức chế cởi áo vào bên tế bào nucleocapsid, ức chế trình mã ngược, ức chế gắn cDNA virus với chromosome tế bào ( hình thành provirus ), ức chế trình mã mRNA, trình dịch mã, ức chế tổ hợp virus, trình đẩy virus khỏi tế bào Nhiều chế phẩm sinh học kháng thể hóa chất thử nghiệm phòng thí nghiệm Hiện hai nhóm thuốc có sẳn dùng điều trị nhiễm trùng HIV/AIDS - Các thuốc ức chế enzyme reverse transcriptase (RT) azidothymidine, dideoxycytidine, didanosine, lamuvidine - Các thuốc ức chế enzyme protease saquinavir, ritonavir, indinavir Sự phối hợp thuốc làm giảm lượng virus máu nhanh, kéo dài đời sống bệnh nhân, hạn chế biến chủng virus kháng thuốc 212 CÁC VIRUS GÂY BỆNH KHÁC Mục tiêu học tập Trình bày tính chất virus học, dịch tễ học, tính chât bệnh, chẩn đoán phòng thí nghiệm phòng ngừa nhiễm trùng corona gây SARS Mô tả đặc trưng tính chất virus, dịch tễ, tính chất gây bệnh, chẩn đoán virus phòng bệnh virus rubella Trình bày tính chất virus học, tính chất gây bệnh, chẩn đoán phòng thí nghiệm phòng bệnh nhiễm trùng hantavirus I CORONAVIRUS GÂY BỆNH CHO NGƯỜI Đây nhóm virus tìm thấy chim động vật có vú, chúng giống hình thái cấu trúc hóa học Các Coronavirus người gồm Coronavirus chủng 229E Coronavirus chủng OC43, hai virus gây nhiễm trùng hô hấp nhẹ- bệnh cảm lạnh Năm 2003 chủng virus họ tìm thấy gây bệnh viêm phổi nặng, lây truyền mạnh có tỷ lệ tử vong cao người gọi Coronavirus gây SARS (SARS– CoV: severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus) Bài trọng đến corona gây SARS người 1.Tính chất virus: Ở kính hiển vi điện tử virus có bao hình thái đa dạng, có đường kính từ 60 -130nm bề mặt virus có gai glycoprotein hình vương niệm (corona), gai giúp cho virus bám vào receptor tế bào vật chủ xâm nhập vào tế bào Nucleocapsid bên hình xoắn chứa ARN lớn có chiều dài 27-32 kb mã hóa cho thành phần cấu trúc chức virus Hầu hết virus corona gây nhiễm tế bào loài túc chủ tự nhiên chúng, riêng corona gây SARS (SARS-CoV) nhiễm trùng nhiều loại tế bào tế bào thận khỉ vero, tế bào khối u đại tràng người, chúng gây hiệu ứng tế bào bệnh lý sau 2-4 ngày Hình 1b SARS-CoV kính HV điện tử Hình 1a cấu trúc SARS-CoV Dịch tễ học Tháng năm 2003 bệnh viêm phổi virus nặng (SARS) xuất phát từ Quảng Đông, Trung quốc nhanh chóng lan nước kế cận gồm Việt Nam, Hồng công, Singapour, Thái lan Canada đến 24-25 tháng 3/2003 nhà khoa học Mỹ Đức công bố xác định virus gây bệnh virus thuộc Coronavirus gọi tên virus corona gây bệnh SARS (SARS-CoV) Vụ dịch lên đến đỉnh vào tháng chấm dứt vào đầu tháng 7/2003 Tổng số có 29 quốc gia bị ảnh hưởng với số người bị bệnh 8422 với số người chết 902 Virus corona gây SARS corona người lây truyền bệnh chủ yếu qua đường hô hấp từ giọt chất tiết, truyền qua tiếp xúc trực tiếp, dụng cụ khí dung, nội soi phế quản Người bệnh virus thải phân kéo dài nhiều tuần lễ, nguồn lây bệnh qua đường phân miệng 213 Người ta tìm thấy corona giống với SARS-CoV người đường hô hấp số loài chồn, virus corona gây SARS virus động vật truyền cho người Lâm sàng Corona gây SARS gây nên bệnh viêm phổi nặng virus người lây lan thành dịch bệnh có thời gian ủ bệnh từ đến 10 ngày, triệu chứng sớm gồm sốt, đau nhức đầu, triệu chứng hô hấp bắt đầu xuất từ 3-7 ngày với ho khan khó thở Nhiều bệnh nhân biểu thâm nhiễm phổi X quang suy hô hấp xảy nhanh chóng, phần lớn bệnh nhân cần phải hô hấp hổ trợ Tỷ lệ tử ước tính từ 14-15%, người lớn tuổi tử vong đạt đến 50% Chẩn đoán phòng thí nghiệm Phân lập virus từ bệnh phẩm chất tiết đường hô hấp, máu, phân nuôi cấy tế bào ( tế bào thận khỉ) Tuy nhiên có phòng thí nghiệm có mức an toàn sinh học cao (mức 3) phép nuôi cấy virus Kỹ thuật chẩn đoán dùng RT-PCR để xác định vật liệu RNA virus, cho kết nhanh Chẩn đoán huyết gồm kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hay ELISA để xác định IgM IgG, kháng thể thường xuất muộn sau 2-3 tuần Phòng bệnh điều trị Phát sớm cách ly bệnh nhân bị bệnh biện pháp hửu hiệu để phòng lây nhiễm cho người xung quanh, nhân viên y tế người tiếp xúc với bệnh nhân cần phải đeo trang, áo quần bảo vệ quy định, xử lý tốt chất thải người bệnh Quy định quốc tế bệnh SARS cần phải thông báo dịch kiểm dịch quốc tế Hiện chưa có vaccine phòng bệnh Hiện chưa có thuốc kháng virus SARS-CoV đặc hiệu, thuốc kháng virus dùng điều trị nhiều virus khác dùng thử nghiệm gồm vibavirin, tamiflu, chất ức chế enzyme protease kaletra ( phối hợp gồm lopinavir-ritonavir) interferon Thêm vào biện pháp điều trị hổ trợ cần thiết khác gồm corticosteroid, thở máy II VIRUS RUBELLA Virus rubella thuộc vào nhóm rubivirus, họ Togaviridae, nhiên virus có phương thức lây truyền khác với alphavirus, gây nhiễm trùng qua đường hô hấp Tính chất virus Về cấu trúc virus có đường kính từ 45-75nm, có bao lipid bề mặt có gai glycoprotein, capsid bên có dạng hình khối đa diện, genôm chứa RNA sợi đơn Virus rubella không gây tan tế bào, gây hiệu ứng tế bào bệnh lý mức độ định số tế bào nuôi cấy tế bào vero, tế bào RK13 Sự nhân lên virus rubella cản trở nhân lên virus thuộc họ Picornaviridae cho nhiễm loại sau thêm vào Miễn dịch Virus có typ huyết thanh, người túc chủ rubellavirus, sau nhiễm virus máu, kháng thể bắt đầu xuất hiện, kháng thể dịch thể ngăn cản lan rộng virus, miễn dịch trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng loại bỏ virus Miễn dịch thu sau bị nhiễm trùng có vai trò bảo vệ suốt đời Kháng thể có huyết mẹ mang thai ngăn cản nhiễm trùng cho bào thai Mặt khác kháng thể xuất hiện, phức hợp miễn dịch tạo có vai trò bệnh sinh ban đau khớp bệnh rubella Dịch tễ học Virus rubella lây truyền qua chất tiết đường hô hấp, virus rubella lây so với virus sởi virus thủy đậu, nhiên bệnh lây dễ dàng nơi đông người nhà trẻ Nhiễm trùng xảy thường trẻ em, có khoảng 20% phụ nử độ tuổi mang thai chưa bị nhiễm virus lần nào, nhóm người bị bệnh 214 Lâm sàng Bệnh rubella bệnh lành tính trẻ em, bệnh đặc trưng với sốt, hạch lympho lớn ban Ở người lớn nhiễm trùng rubella nặng thường tổn thương xương, viêm khớp, giảm tiểu cầu viêm não sau nhiễm trùng rubella Các tổn thương bẩm sinh: Đây hâu đáng sợ, nhiễm rubella mẹ mang thai kháng thể bảo vệ (do nhiễm trùng trước hay tiêm vaccine) gây nên bất thường cho trẻ Virus nhân lên thai lây lan cho thai nhi qua đường máu Ở thai nhi virus nhân lên hầu hết mô thai, dù virus không làm tan tế bào, phát triển mô tế bào, phân bào, cấu trúc nhiễm sắc thể tế bào thai nhi bị rối loạn nhiễm trùng virus Hậu dẫn đến phát triển không bình thường cho bào thai Tính chất bất thường thai liên quan đến mô bị nhiễm trùng giai đoạn phát triển thai nhi Bất thường thường lớn gây chết thai, bất thường sau sinh thường gặp gồm đục thủy tinh thể, chậm phát triển tinh thần kinh, điếc, bất thường tim ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ Chẩn đoán phòng thí nghiệm: Chẩn đoán phòng thí nghiệm chủ yếu dựa vào phản ứng huyết học tìm kháng thể đặc hiệu Tìm diện kháng thể IgM điểm nhiễm trùng đây, tăng hiệu giá IgG lần mẫu huyết lấy vào giai đoạn lành bệnh so với mẫu huyết lấy giai đoạn bệnh cấp Phân lập virus từ bệnh phẩm chất tiết hô hấp, nước tiểu, máu, dịch nảo tủy nuôi cấy tế bào, biện pháp thực quy trình phân lập phức tạp Kỹ thuật RT-PCR nhằm xác định ARN virus dịch thể Phòng ngừa Cách phòng ngừa tốt dùng vaccine, Hoa kỳ vaccine giảm độc chủng RA27/3 sử dụng cho trẻ vào lúc trẻ 12 -15 tháng liều tiêm nhắc vào lúc trẻ 4-6 tuổi III HANTAVIRUS Hantavirus giống thuộc họ Bunyamviridae, virus không truyền bệnh qua côn trùng tiết túc mà qua đường hô hấp hít chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, nước bọt chuột Tính chất virus Virus có hình cầu đường kính 100nm, bao hai lớp lipid bề mặt có gai glycoprotein (G1 G2) dài khoảng 5-10 nm, nucleocapsid chứa đoạn ARN có kích thước khác nhau, đoạn lớn khoảng 6530-6550 nucleotid mã hóa cho enzyme chép virus, đoạn trung bình 3613-3707 nt mã hóa cho glycoprotein virus, đoạn nhỏ 16962083 nt mã hóa cho protein nucleocapsid Hình Cấu tạo Hantavirus 215 Virus bị bất hoạt nhiệt, chất có hoạt tính bề mặt, dung môi hửu dung dich thuốc tẩy Hantavirus phát triển nhiều tế bào nuôi tế bào vero, tế bào lai, tế bào nội mạc tĩnh mạch Trên nuôi cấy virus không gây hiệu ứng tế bào bệnh lý Tính chất gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Hantavirus gây nhiễm trùng chuột mà biểu bệnh rõ ràng, chuột bị nhiễm virus chậm tăng cân, không ảnh hưởng đến khả sống sinh sản chúng Khi nhiễm trùng chuột, virus thải chất tiết nước tiểu, phân, nước bọt Người túc chủ tự nhiên Hantavirus, người bị nhiễm virus qua đường hô hấp hít không khí có mang hạt bụi chứa virus thải từ chuột bị nhiễm trùng, nhiễm trùng chuột cắn tiếp xúc trực tiếp bẩy chuột, hay nuôi chuột phòng thí nghiệm Bệnh nhiễm trùng Hantavirus gặp khắp nơi giới, bệnh báo cáo xảy nhiều nước thuộc châu Âu, châu Á, châu Mỹ Ở châu Á bệnh xảy nhiều nước Nhật bản, Hàn quốc, Thái lan, Trung quốc Ở nước châu nông nghiệp bệnh xảy thường liên hệ đến mùa tròng trọt hay mùa gặt Ở số nước châu Âu bệnh xảy vào tháng 10 chuột tìm chổ cư trú nhà kho 2.2 Bệnh người Hantavirrus gây nhiễm trùng người từ không triệu chứng, nhiễm trùng nhẹ đến thể lâm sàng nặng, hai thể lâm sàng nặng hay gặp sốt xuất huyết kèm theo hội chứng suy thận nhiễm trùng hantavirus kèm hội chứng hô hấp Với hội chứng hô hấp thường khởi đầu với sốt, nhức đầu, đau cơ, bệnh tiến triển nhanh đến suy hô hấp đặc trưng với phù phổi không suy tim, hạ huyết áp Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, số báo cáo đến 50% Sốt Hantavirus với suy thận biểu với sốt, đau kéo dài 3-7 ngày, giai đoạn giảm tiểu cầu, giảm huyết áp xuất huyết Giai đoạn vô niệu bắt đầu huyết áp bắt đầu trở bình thường, vô niệu kéo dài 3-7 ngày, sau giai đoạn đa niệu hồi phục Với thể tỷ lệ tử vong 5-10% xảy giai đoạn hạ huyết áp giai đoạn vô niệu Chẩn đoán phòng thí nghiệm Phân lập virus từ mẫu nghiệm lâm sàng lên nuôi cấy tế bào thường khó khăn, giai đoạn đầu cần tiêm vào chuột phòng thí nghiệm, sau nuôi cấy lên tế bào Quy trình phân lập thành công nhiều tuần, quy trình thích hợp để chẩn đoán Chẩn đoán nhanh kỹ thuật khuếch đại gen RT-PCR xác định ARN virus mẫu nghiệm máu hay tạng phủ Các thử nghiệm huyết học thường dùng gồm miễn dịch huỳnh quang để xác định IgM IgG, thử nghiệm miễn dịch liên kết enzyme xác định IgM để chẩn đoán nhiễm trùng cấp Phòng điều trị Phòng bệnh chung diệt chuột, hạn chế tiếp xúc với chuột, chăn nuôi chuột phòng thí nghiệm cần nuôi buồng nuôi quy định đảm đảo an toàn Chưa có vaccine chấp nhận dùng người Hiện chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu với Hantavirus, thể bệnh nặng chủ yếu dùng biện pháp hổ trợ