XỬ TRÍ CƠN TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ths NGUYỄN THỊ MINH LÝ Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim mạch Việt Nam CA LÂM SÀNG • • • • BN nữ 29 tuổi, 52kg Thai lần 2, 30 tuần (1,5kg), khó thở tháng WHO FC: IV; SpO2 tay 92%, chân 89% Siêu âm: – COĐM 9x11mm, shunt hai chiều – Dd 36mm, TP 43mm – Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s • Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox • Can thiệp mổ lấy thai CA LÂM SÀNG • • • • BN nữ 29 tuổi, 52kg Thai lần 2, 30 tuần (1,5kg), khó thở tháng WHO FC: IV; SpO2 tay 92%, chân 89% Siêu âm: – COĐM 9x11mm, shunt hai chiều – Dd 36mm, TP 43mm – Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s • Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox • Can thiệp mổ lấy thai SIÊU ÂM TIM: Vận tốc tâm thu dòng HoBL • Phương trình Bernoulli • sPAP= 4v2 + RAP = (5)2 + 10 = 110 mmHg • Hạn chế: – Cần phải có hở van ba – Cần đặt chùm siêu âm thẳng góc với dòng hở ba MỐI TƯƠNG QUAN sPAP mPAP • mPAP = (0,61 x sPAP) + mmHg • sPAP > 40 mmHg nghi ngờ có tăng áp phổi ĐỊNH NGHĨA TĂNG ÁP PHỔI • mPAP ≥ 25 mmHg nghỉ • PVR > đơn vị Wood SỨC CẢN MẠCH PHỔI • PVR = ∆P/LƯU LƯỢNG • ∆P = mPAP – LAP • PVR = mPAP - LAP THÔNG TIM: Tiêu chuẩn vàng • Huyết động: PVR bình thường từ 1-1,4 đơn vị Wood tăng áp phổi PVR > đơn vị Wood • Đáp ứng giãn mạch phổi – Chất giãn mạch tác dụng ngắn: iNO, IV adenosine – Đáp ứng (+): giảm áp lực ĐMP trung bình > 10 mmHg giá trị ALĐMP trung bình < 40 mmHg • Loại trừ bệnh lý có liên quan – Tăng áp lực tĩnh mạch phổi BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP • Chức thất phải: – Khả thất phải đáp ứng với tình trạng tăng áp lực ĐMP – Xác định khả gắng sức sống BN • Các thông số siêu âm khác – TAPSE – Chỉ số Tei NGUY CƠ PHẪU THUẬT MỤC TIÊU GÂY MÊ TRONG TAP • Tránh làm tăng sức cản mạch phổi – Thiếu oxy, tăng CO2, toan chuyển hóa – Kích thích thần kinh giao cảm (đặt NKQ, hút NKQ, phẫu thuật) • Tránh tình trạng tụt áp – Giảm tưới máu mạch vành dẫn tới thiếu oxy tim giảm chức thất – Gia tăng PVR đạt tới mức PAP > SBP dẫn tới suy thất phải, đặc biệt PFO ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG CỦA THUỐC MÊ CHUẨN BỊ TRƯỚC GÂY MÊ • • • • • Thuốc giãn mạch phổi Thuốc gây mê phù hợp Trao đổi với phẫu thuật viên Kế hoạch sau phẫu thuật Liên hệ mật thiết với BS chuyên tăng áp phổi CƠN TĂNG ÁP PHỔI: Biểu • Bão hòa oxy: giảm đột ngột (70%), tim đập nhanh: pha thiếu oxy sớm • Nhanh chóng chuyển thành nhịp chậm tụt huyết áp: HA 60/30 mmHg: pha tiến triển thiếu oxy • Thay đổi đoạn ST điện tim CƠN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Biện pháp can thiệp Vai trò Thở oxy 100% ↑PAO2 PaO2 làm giảm PVR Tăng thông khí PVR liên quan trực tiếp với nồng độ PaCO2 Loại trừ tràn khí màng phổi Tối ưu thông khí ↓ Áp lực trung bình đường thở Tránh áp lực phế nang > áp lực động mạch Điều chỉnh toan chuyển hóa PVR liên quan trực tiếp với nồng độ H+ Cho thuốc giãn mạch phổi iNO Giảm đau Giảm tác dụng gây tang PVR qua trung gian thần kinh giao cảm Hỗ trợ cung lượng tim Đảm bảo tiền gánh, epinerphrin, vasopressin ECMO Hỗ trợ cung lượng tim bão hòa oxy MILRINONE • Chất ức chế Phosphodiesterase III • Tăng tạo cAMP (tang hoạt tính Ca-ATPase chu trình chuyển hóa tim ) • TÁC DỤNG • Tăng co bóp tim • Hiệu giãn mạch tuần hoàn phổi tuần hoàn hệ thống • Ít ảnh hưởng tới nhịp tim • Thời gian bán thải dài ( > giờ) • Liều khởi đầu: 0,5 – 0,75 mcg/kg/phút, nâng liều tới mcg/kg/phút • Thường ngừng dùng sau rút ống NKQ NITRIC OXIDE • Là chất gây giãn mạch phổi chọn lọc ( vận chuyển CO oxy không thay đổi) • Tác dụng giãn nhẹ phế quản • Liều bắt đầu 20 ppm ( parts per million) liều trì ppm • Giảm dần liều ppm vài ngừng hẳn • Có thể sử dụng qua đường thở oxy sonde mũi (không thiết phải qua NKQ) SILDENAFIL • Chất ức chế Phosphodiesterase V • Tăng cGMP ( gây giải phóng Nitric oxide nội sinh) • TÁC DỤNG: • Giãn hệ mạch máu phổi, chủ yếu tác dụng trơn thành tiểu động mạch • Tác dụng không đáng kể sức cản hệ thống • Liều khởi đầu 0.5 mg / kg uống 6h Có thể dung tới -2 mg / kg 6h Theo dõi huyết áp sử dụng liều đầu • Không nên dung chung với thuốc giãn mạch khác có tụt HA • Không phải thuốc hàng đầu xử trí tăng áp phổi cấp BOSENTAN • Chất đối kháng kép thụ thể endothelin A + B • Endothelin peptide –peptide có tác dụng co mạch mạnh • TÁC DỤNG: giãn hệ mạch phổi Ít ảnh hưởng tới sức cản hệ thống • Chưa có chứng sử dụng sau phẫu thuật bệnh nhân tăng áp lực ĐMP • Chưa có khuyến cáo liều Bosentan trẻ em bị tăng áp lực ĐMP • Được chấp nhận sử dụng châu Âu trẻ > tuổi • Có thể phối hợp với Sildenafil • Theo dõi huyết áp dùng liều đầu PROSTACYCLIN (Iloprost/ Epoprostenol) • Chất trung gian gây giãn mạch phổi nội sinh • Làm tăng nồng độ cAMP • TÁC DỤNG • Giãn hệ mạch máu phổi • Ức chế ngưng kết tiểu cầu • Giảm phân chia tế bào trơn • Tác dụng hiệp đồng với iNO • Có dạng truyền TM dạng khí dung • Khí dung iloprost ( 6-9 lần/ngày) , liều thông thường mcg/ liều; 30-40 mcg/ngày CƠ CHẾ TÁC DỤNG CÁC THUỐC HẠ ÁP PHỔI TIẾP CẬN XỬ TRÍ CƠN TAĐMP MESSAGES • Nguyên tắc xử trí tăng áp ĐMP: – Đánh giá điều trị tình trạng suy thất phải – Có biện pháp can thiệp cấp cứu nhằm điều chỉnh tình trạng toan hóa nặng thiếu oxy mô – Thuốc điều trị đặc hiệu hạ áp phổi nên bắt đầu điều trị có chẩn đoán chuẩn bị trước phẫu thuật – Cần có phối hợp chặt BS chuyên khoa TM chuyên TAĐMP chuyên ngành GMHS, Ngoại,… TRÂN TRỌNG CẢM ƠN [...]... thành nhịp chậm và tụt huyết áp: HA 60/30 mmHg: pha tiến triển của thiếu oxy • Thay đổi đoạn ST trên điện tim CƠN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Biện pháp can thiệp Vai trò Thở oxy 100% ↑PAO2 và PaO2 sẽ làm giảm PVR Tăng thông khí PVR liên quan trực tiếp với nồng độ PaCO2 Loại trừ tràn khí màng phổi Tối ưu thông khí ↓ Áp lực trung bình đường thở Tránh áp lực phế nang > áp lực động mạch Điều chỉnh toan chuyển... khi tăng cấp tính PVR sẽ dẫn đến hậu quả huyết động gì HUYẾT ÁP SpO2 1 ↔ ↔ 2 ↑ ↓ 3 ↓ ↔ 4 ↓ ↓ SINH LÝ TUẦN HOÀN PHỔI • Hệ tuần hoàn lưu lượng cao, áp lực thấp – – – – Diện tích bề mặt lớn Hệ tiểu động mạch thành mỏng có tính đàn hồi cao Áp lực và sức cản bằng 10% so với tuần hoàn hệ thống Tập trung nhiều tận cùng thần kinh giao cảm • Các động mạch phổi – Thiếu oxy gây co mạch, thừa oxy gây giãn mạch. .. tăng sinh CỐ ĐỊNH hoặc HỒI PHỤC • Co thắt mạch máu • Huyết khối TĂNG ÁP PHỔI: THÔNG KHÍ • CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ TRONG TĂNG ÁP PHỔI – Oxy – Thể tích khí lưu thông 6ml/kg – Tần số thở: tăng thông khí nhẹ (giảm nhẹ nồng độ CO2) – PEEP tối ưu – Dẫn lưu dịch/khí màng phổi nếu có NGUY CƠ PHẪU THUẬT MỤC TIÊU GÂY MÊ TRONG TAP • Tránh làm tăng sức cản mạch phổi – Thiếu oxy, tăng CO2, toan chuyển hóa – Kích thích... trạng tụt áp – Giảm tưới máu mạch vành dẫn tới thiếu oxy cơ tim và giảm chức năng thất – Gia tăng PVR đạt tới mức PAP > SBP dẫn tới suy thất phải, đặc biệt khi không có PFO ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG CỦA THUỐC MÊ CHUẨN BỊ TRƯỚC GÂY MÊ • • • • • Thuốc giãn mạch phổi Thuốc gây mê phù hợp Trao đổi với phẫu thuật viên Kế hoạch sau phẫu thuật Liên hệ mật thiết với BS chuyên về tăng áp phổi CƠN TĂNG ÁP PHỔI: Biểu... áp ứng với những thay đổi về cung lượng tim và áp lực đường thở SINH LÝ BỆNH TUẦN HOÀN PHỔI • Luật Poiseuille: R= πr4p/8 ƞl 8mm = 1 x R 4mm = 16 x R 2mm = 256 x R CỐ ĐỊNH: Thay đổi cấu trúc làm giảm diện tích lòng mạch HỒI PHỤC: Sự co thắt cơ trơn thành mạch SINH LÝ BỆNH TAP • Bệnh lý mạch máu của các tế bào tiểu động mạch phổi – Nội mạc: tăng sản – Tế bào cơ trơn thành mạch: phì đại – Ngoại mạc: tăng. .. • TÁC DỤNG: • Giãn hệ mạch máu phổi, chủ yếu tác dụng trên cơ trơn thành tiểu động mạch • Tác dụng không đáng kể trên sức cản hệ thống • Liều khởi đầu 0.5 mg / kg uống mỗi 6h Có thể dung tới 1 -2 mg / kg mỗi 6h Theo dõi huyết áp khi sử dụng liều đầu • Không nên dung chung với các thuốc giãn mạch khác hoặc có tụt HA • Không phải là thuốc hàng đầu trong xử trí cơn tăng áp phổi cấp BOSENTAN • Chất đối... Tăng cung lượng tim 3 Tăng sức cản mạch phổi CÁC HỘI NGHỊ TĂNG ÁP PHỔI THẾ GIỚI • • • • • 1973 Geneve 1988 Evian 2003 Venice 2008 Dana Point 2011 Panama – Viện Nghiên cứu mạch máu phổi – Phân loại cụ thể cho trẻ em • 2013 Nice, France SỰ PHÁT TRIỂN DẦN VỀ NGHIÊN CỨU VÀ HIỂU BIẾT VỀ TAP PHÂN LOẠI THEO WHO • • • • • NHÓM I: Tăng áp lực ĐMP NHÓM II: Bệnh lý tim trái NHÓM III: Bệnh phổi và hoặc thiếu oxy... TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ EM Hội chứng di truyền Bất thường giải phẫu bệnh trên phổi đang phát triển Bất thường sự phát triển của phổi TĂNG ÁP PHỔI Ở BỆNH TBS • Tuần hoàn hai thất – mPAP > 25 mmHg và PVR > 3 đơn vị Wood – áp ứng giãn mạch dương tính nếu mPAP và PVR giảm 20% đồng thời không có sự thay đổi cung lượng tim • Tuần hoàn một thất – Sau phẫu thuật cavopulmonary – PVR > 3 đơn vị Wood hoặc chênh áp. .. PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP • Tỷ lệ S/D > 1,4 là yếu tố tiên lượng xấu đối với: – Chức năng thất phải – Đặc điểm huyết động – Khả năng gắng sức – Tình trạng lâm sàng BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP • CMR 4D hoặc Real time 3D • Chỉ số chức năng thất phải tương đương với áp lực ĐMP đo trên thông tim phải YẾU TỐ NÀO GÂY TĂNG mPAP PVR = mPAP – LAP/CO mPAP = LAP + (CO xPVR) 1 Tăng áp lực nhĩ trái 2 Tăng. .. Endothelin peptide –peptide có tác dụng co mạch mạnh • TÁC DỤNG: giãn hệ mạch phổi Ít ảnh hưởng tới sức cản hệ thống • Chưa có bằng chứng về sử dụng sau phẫu thuật ở bệnh nhân tăng áp lực ĐMP • Chưa có khuyến cáo về liều Bosentan trên trẻ em bị tăng áp lực ĐMP • Được chấp nhận sử dụng tại châu Âu đối với trẻ > 2 tuổi • Có thể phối hợp với Sildenafil • Theo dõi huyết áp khi dùng liều đầu PROSTACYCLIN (Iloprost/