VAI TRÒ THUỐC CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN: CẬP NHẬT 2015 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tiến triển điều trị suy tim thập kỷ vừa qua • Huyết động, thần kinh hormone, tái cấu trúc • Lợi tiểu, tăng co tim (huyết động) • Dãn mạch: Hydralazine/ ISDN; UCMC; chẹn thụ thể AGII • Thần kinh hormone: UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone, chẹn bêta • Tái cấu trúc: UCMC, chẹn bêta, tạo nhịp buồng thất, phẫu thuật • Statins, Sacubitril + Valsartan (Entresto®) • Tim nhân tạo; Ghép tim Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tác động tim thuốc chẹn bêta TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.6 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Khía cạnh sinh lý bệnh sử dụng chẹn bêta điều trị suy tim mạn Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Hậu thần kinh nội tiết suy tim mạn Giao cảm: hoạt hóa trước hệ renin – angiotensin/ suy tim mạn TL: Silke B Beta-blokade in CHF: pathological considerations Eur H J (2006); (Suppl C): C13 – C18 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tương quan nồng độ norepinephrine huyết tương với sống còn/ 106 b/n suy tim nặng vừa đến nặng TL: Cohn JN et al N Engl J Med 1984; 311: 819 - 823 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Trình tự nghiên cứu đặt móng cho sử dụng chẹn bêta/ suy tim mạn TL: Funck-Brentano C Beta-blokade in CHF: from contraindication to indication Eur H J (2006) – (Suppl C): C19 – C27 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Nghiên cứu phân tích tổng hợp hiệu chẹn bêta/ suy tim mạn • Shibata et al: 14 nghiên cứu, giảm 34% tử vong nhập viện TL: Shibata MC et al Eur J Heart Fail 2001; 3:351 - 357 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Chẹn beta điều trị suy tim: cần thiết giúp cải thiện sống Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, tăng khả gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phòng ngừa tăng tổn thương tim; giảm tái cấu trúc tim 10 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tiêu chí nghiên cứu SENIORS Tiêu chí  Tử vong chung kết hợp nhập viện tim mạch  Nhập viện NMCT, CĐTNKOĐ, suy tim nặng hơn, đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, loạn nhịp tim, ngưng tim, biến cố huyết khối thuyên tắc, bóc tách ĐMC, thủ thuật can thiệp ngoại khoa Tiêu chí phụ  Tử vong nguyên nhân, nhập viện lý tim mạch, tử vong tim mạch, đột tử nhập viện nguyên nhân  Khả phút độ NYHA  An toàn Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25 18 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Kết n/c SENIORS: tử vong nguyên nhân nhập viện tim mạch Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25 19 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Kết phân tích nhóm (b/n < 75.2 tuổi PXTM ≤ 35%) 20 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Các thuốc chứng minh kéo dài đời sống b/n suy tim tâm thu mạn sau NMCT • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 21 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Khuyến cáo kiểm soát tần số thất/ b/n rung nhĩ suy tim NYHA II-IV Khuyến cáo Loại MCC Bước 1: chẹn beta Hàng đầu có thêm ưu điểm giảm tử vong nhập viện suy tim I A Digoxin b/n không dùng chẹn beta II B Amiodarone b/n không dùng chẹn beta hay digoxin IIb C Hủy nút nhĩ thất kèm tạo nhịp, b/n không dùng thuốc IIIb C II B Biện pháp khác bước I Bước 2: Digoxin Digoxin giúp kiểm soát tần số thất b/n kiểm soát chẹn beta không đủ • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 22 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Khuyến cáo Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 xử trí suy tim 23 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Hiệu điều trị thuốc GĐC suy tim tâm thu dựa nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 24 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Đột tử tim (sudden cardiac death): thách thức lớn điều trị bệnh nhân suy tim mạn 25 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Định nghĩa đột tử tim (SCD) • SCD: tri giác, dẫn đến tử vong vòng từ khởi đầu triệu chứng, nguyên nhân tim 26 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tần suất nguy đột tử tim • SCD: 50% tử vong tim mạch nước phát triển* • Hoa Kỳ: 400 000 SCD/năm • Hầu hết SCD: loạn nhịp (rung thất), xảy BV** • Nguy SCD: gấp 6-8 lần/ b/n suy tim mạn TL: * Zipes DP et al Circulation 1998; 98:2334 – 2351 ** de Vreede – Swagemakers JJ et al J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500 - 1505 27 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Tần suất SCD thay đổi theo độ NYHA chức thất trái TL: * MERIT-HF Study Group Lancet 1999; 353: 2001 - 2009 ** Cleland JGF et al Heart Fail Rev 2002; 7: 229 - 242 28 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Hiệu chẹn bêta đột tử tim/ b/n suy tim mạn  Nghiên cứu AVID* (b/n suy tim nguy SCD cao): chẹn bêta giảm tử vong 53% (p=0.018)  Nghiên cứu Levine c/s**: vòng năm, số lần sốc điện b/n đặt ICD có dùng chẹn bêta thấp nhóm không chẹn bêta TL: * Exmer DV et al J Am Coll Cardiol 1999; 34: 325 – 333 **Levine JA et al Circulation 1991;81: 558 - 566 29 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Chẹn bêta giảm đột tử tim/ b/n sau NMCT • Nhiều nghiên cứu: chẹn bêta giảm SCD 28 – 37% so với – 26% b/n dùng UCMC • Nghiên cứu gộp (31 n/c): chẹn bêta giảm tái NMCT (một nguy SCD) 28% TL: Vanoli E et al What does the future hold for the management of chronic heart failure? Eur H J Suppl (2006); 8: C51 – C57 30 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Cơ chế giảm đột tử chẹn bêta • Qua trung gian thụ thể bêta • Tăng hoạt giao cảm/ suy tim mạn: giảm thụ thể bêta • Hiệu tỷ lệ thụ thể bêta bêta giảm, thụ thể alpha  => tăng rung thất 31 Vai trò thuốc chẹn beta dt suy tim man: cn 2015 Kết luận • Vai trò thiết yếu chẹn beta suy tim mạn • Hiệu n/c: metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol, nebivolol • Cách sử dụng: quan trọng • Khuyến cáo Châu Âu 2012, khuyến cáo ACC/AHA (Mỹ) 2013: chẹn beta giảm tử vong mạnh RAAS 32 [...]... 18 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Kết quả n/c SENIORS: tử vong mọi nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25 19 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Kết quả phân tích dưới nhóm (b/n < 75.2 tuổi và PXTM ≤ 35%) 20 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống b/n suy tim. .. Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 24 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Đột tử do tim (sudden cardiac death): một thách thức lớn trong điều trị bệnh nhân suy tim mạn 25 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man:.. .Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Các biện pháp điều trị/ giai đoạn của suy tim TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003 11 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone... 1505 27 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Tần suất SCD thay đổi theo độ NYHA và chức năng thất trái TL: * MERIT-HF Study Group Lancet 1999; 353: 2001 - 2009 ** Cleland JGF et al Heart Fail Rev 2002; 7: 229 - 242 28 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Hiệu quả của chẹn bêta trên đột tử do tim/ b/n suy tim mạn  Nghiên cứu AVID* (b/n suy tim nguy cơ SCD cao): chẹn bêta... mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 13 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu • CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) • SENIORS ( nebivolol) • COMET (carvedilol) 14 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Phương thức sử dụng thích hợp chẹn bêta/ suy tim mạn nặng • Các nghiên cứu... dùng được cả 3 thuốc IIIb C II B Biện pháp khác của bước I Bước 2: Digoxin Digoxin giúp kiểm soát tần số thất ở b/n kiểm soát bằng chẹn beta không đủ • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 22 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim 23 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015... thấp • Bí quyết sử dụng thành công chẹn bêta/ suy tim mạn: “start low and go slow” 15 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn: tại sao còn ít sử dụng  Nghiên cứu IMPROVEMENT*, nghiên cứu EURO HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)** Chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn bêta B/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta TL:* Cleland JG et al Lancet... thu mạn hoặc sau NMCT • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 21 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Khuyến cáo kiểm soát tần số thất/ b/n rung nhĩ suy tim NYHA II-IV Khuyến cáo Loại MCC Bước 1: chẹn beta Hàng đầu vì có thêm ưu điểm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim I A Digoxin nếu b/n không dùng được chẹn beta II B Amiodarone nếu b/n không dùng được chẹn beta. .. 2003; 24: 464 - 474 16 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Nghiên cứu SENIORS • Nghiên cứu hiệu quả của Nebivolol trên bệnh nhân cao tuổi bị suy tim • Mù đôi, đa trung tâm, có so sánh với placebo, quốc tế • 2135 b/n: tuổi trung bình 76.1 • PXTM ≤ 35% • Theo dõi: trung bình 21 tháng Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25 17 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Tiêu... bêta 2 giảm, thụ thể alpha  => tăng rung thất 31 Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 Kết luận • Vai trò thiết yếu của chẹn beta do suy tim mạn • Hiệu quả trên n/c: metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol, nebivolol • Cách sử dụng: rất quan trọng • Khuyến cáo Châu Âu 2012, khuyến cáo ACC/AHA (Mỹ) 2013: chẹn beta giảm tử vong mạnh hơn RAAS 32