1 Mẫu đơn đề nghị thẩm định vùng an toàn dịch bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Vùng an toàn dịch bệnh Kính gửi [1] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định vùng ATDB:. . . . .(tên vùng ATDB) . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đăng ký xây dựng vùng ATDB từ ngày . . . tháng . . . năm . . . . . 2 ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) [1] Theo điều 12 của Quy định này. Phụ lục 2b: (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) 3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ************************** ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Cơ sở an toàn dịch bệnh Kính gửi [2] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định cơ sở ATDB:. . . . .(tên cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . . . . . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VÙNG AN TOÀN DỊCH BỆNH ĐỘNG VẬT TRÊN CẠN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BNNPTNT ngày 02 tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nông thôn) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN… - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: , ngày tháng năm V/v đăng ký chứng nhận vùng an toàn dịch bệnh động vật cạn Kính gửi: Cục Thú y Thực quy định Thông tư số /2016/TT-BNNPTNT ngày .tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nông thôn quy định vùng, sở an toàn dịch bệnh động vật, Ủy ban nhân dân huyện/tỉnh đề nghị Cục Thú y xét duyệt hồ sơ đăng ký cấp/cấp lại/cấp đổi Giấy chứng nhận vùng an toàn dịch bệnh động vật cạn Thông tin liên lạc: Họ tên: Chức vụ: Địa chỉ: Điện thoại: Kèm theo là: - ; - / (Trường hợp cấp đổi phải ghi rõ lý do) Nơi nhận: - Như trên; - UBND cấp Bộ NN&PTNT (để báo cáo); - Sở NN&PTNT; - Chi cục Thú y; - Lưu: TM ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) 1 PHỤ LỤC 1A (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ************************ đơn đăng ký x ây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. 2 ************************** PHỤ LỤC 1B (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng cơ sở an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị đăng ký xây dựngcơ sở ATDB: . .(tên cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 20 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này 2 Theo điều 11 của Quy định này 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi 4 Theo điều 1 của Quy định này 5 Theo điều 1 của Quy định này 6 Ghi rõ họ tên, đóng dấu ( đối với cơ sở có sử dụng con dấu) 3 Phụ lục 4a: (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ TRÌNH Về điều kiện Mẫu đơn đăng ký xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. Mẫu đơn đăng ký xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. Mẫu đơn đề nghị thẩm định vùng an toàn dịch bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Vùng an toàn dịch bệnh Kính gửi 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định vùng ATDB:. . . . .(tên vùng ATDB) . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đăng ký xây dựng vùng ATDB từ ngày . . . tháng . . . năm . . . . . , ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 1 Theo điều 12 của Quy định này.