Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Thuyên tắc phổi cấp Liệu pháp kháng đông điều trị phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi PGS TS Nguyễn Văn Trí Đại học Y Dược TP.HCM Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân bệnh tật, nhập viện tử vong • Hầu hết biểu lâm sàng nặng TTHKTM nguy cao tử vong sớm * Tỉ lệ tử vong liên quan # 7% – 9–11% tử vong tháng đầu – 8.6–17% tử vong lúc tháng 34% • Rất ca TTP chẩn đoán xác trước tử vong 59% N=317,000 Sudden fatal PE Undiagnosed PE Pre-diagnosed PE *Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from EU countries (total population 454.4 million) Konstantinides et al, 2014 Nguy tái phát TTHKTM kéo dài Nguy tái phát cao sau biến cố cấp giảm dần sau 1,2 – Điều trị kháng đông không đầy đủ (không kiểm soát INR sử dụng VKA) yếu tố nguy tái phát sớm • Nguy tái phát không biến – Thậm chí sau 10 năm, nguy tái phát không mức Tỉ lệ tái phát TTHKTM sau HKTMS/TTP2 Venous thromboembolic events per person-year • 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 10 11 12 Thời gian tái phát (tuần) sau biến cố ban đầu Konstantinides et al, 2014; Limone et al, 2013; Prandoni et al, 2007 Kháng đông điều trị TTHKTM cấp phòng ngừa tái phát Điều trị TTHKTM cấp : sử dụng kháng đông tác dụng nhanh, hiệu quan trọng để phòng ngừa : • Tử vong TTP1 • Tiến triển từ HKTMS đến TTP1 • Tái phát VTE2 Thuốc kháng đông điều trị cấp : • VKAs: khởi phát tác động chậm, cần điều trị gối đầu điều trị kháng đông đường tiêm tác dụng nhanh (~5 ngày) đến INR khoảng 2.0-3.0 24 • Kháng đông đường uống: tất thuốc nhóm có khởi phát tác động nhanh có nhiều thuận lợi VKAs Kearon, 2003; Limone et al, 2013; Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011 Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp tùy thuộc vào mức độ nặng TTP • • • Biểu lâm sàng TTP thường khác nhiều bệnh nhân1,2 TTP phân tầng điều trị tùy theo nguy tử vong sớm * có chẩn đoán nghi ngờ TTP1,2 Phân tầng nguy ảnh hưởng chiến lược điều trị chẩn đoán đề nghị1,2 Nguy cao Nguy tử vong sớm * >15% Shock và/ tụt HA *In-hospital death or death within 30 days of diagnosis Torbicki et al, 2008; Konstantinides et al, 2014 Nguy trung bình Nguy thấp 1* Dấu hiệu suy chức thất phải chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm men tim + (+)# + (+)# Trung bình cao - + Cả hai (+) Trung bình thấp - + Chỉ số (+) ‡ - - Có thể đánh giá chọn lọc, đánh giá hai (-) ‡ Cao Trung bình Thấp *PESI class III–V: moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s): high 30-day mortality risk; #neither calculation of PESI (or sPESI) nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or shock; ‡patients with PESI class I–II/sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers/signs of RV dysfunction, are to be considered as intermediate-low risk Konstantinides et al, 2014 So sánh bảng ban đầu PESI bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng PE Parameter Original version Simplified PESI* Age in years point (age >80 years) Male sex +10 points - Cancer +30 points point Chronic heart failure +10 points point Chronic pulmonary disease +10 points point Pulse rate ≥110 bpm +20 points point Systolic blood pressure 30 breaths/min +20 points - Temp