TP-CC-01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) ảnh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc 3x4 GIẤY ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN TƯƠNG ĐƯƠNG ĐÀO TẠO NGHỀ CÔNG CHỨNG Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tư pháp Tôi tên là: ………………………Nam, nữ: Sinh ngày: ./ ./ Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / ./ Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ thường trú: ………………………………… Chỗ nay: …………….…………………………… Số điện thoại: ……………… Email (nếu có): …………… Đề nghị xem xét công nhận tương đương đào tạo nghề công chứng nước văn bằng: Số hiệu: ……………… Ngày cấp: / ./ Nơi cấp: Tôi cam đoan nội dung trình bày thực Nếu sai, xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật Tỉnh (thành phố) , ngày .tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) TP-CC-02 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ĐĂNG KÝ THAM GIA KHÓA BỒI DƯỠNG NGHỀ CÔNG CHỨNG Kính gửi: Học viện Tư pháp Tôi tên là:.……………………… Nam, nữ: Sinh ngày: / ./ Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / ./ Nơi cấp:.………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: …………………………………………………………………………………… Điện thoại: Email (nếu có): Lý miễn đào tạo nghề công chứng …………… (ghi rõ đối tượng thuộc khoản Điều 10 Luật công chứng) Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc nội quy khóa bồi dưỡng thực quy định pháp luật có liên quan (Tỉnh, thành phố), ngày tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) TP-CC-03 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) ảnh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc 3x4 ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỔ NHIỆM CÔNG CHỨNG VIÊN Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tư pháp Tên là: Nam, nữ: Sinh ngày: / / Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / / Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: Điện thoại: Email (nếu có): Đã cấp Giấy chứng nhận kết kiểm tra tập hành nghề công chứng số: ……………………………… ngày / ./ Dự kiến hành nghề tại…………………………………………………………(1) Tôi làm Đơn đề nghị bổ nhiệm công chứng viên Tôi cam đoan tuân thủ nguyên tắc hành nghề công chứng, thực đầy đủ nghĩa vụ, trách nhiệm công chứng viên theo quy định pháp luật Tỉnh (thành phố) , ngày .tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) Ghi : (1) Ghi rõ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi dự kiến hành nghề TP-CC-04 ảnh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc 3x4 ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN NHIỆM CÔNG CHỨNG VIÊN Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tư pháp Tên là: Nam, nữ: Sinh ngày: / / Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / / Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: Điện thoại: Email (nếu có): Đã bổ nhiệm công chứng viên theo Quyết định số: … ngày / ./ ………………………… …………………………… Nơi hành nghề công chứng: (1) ………………………………………………… Tôi làm Đơn đề nghị miễn nhiệm công chứng viên lý ………… …………………………………………………………………………………… Tôi cam đoan thực đầy đủ nghĩa vụ công chứng viên chịu trách nhiệm việc công chứng thực Xác nhận Tỉnh (thành phố) , ngày tháng năm Văn phòng công chứng (2) Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) (ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1): Ghi rõ tên tổ chức hành nghề công chứng trường hợp công chứng viên hành nghề (2): Trường hợp công chứng viên hành nghề Văn phòng công chứng Trưởng Văn phòng công chứng nơi công chứng viên hành nghề xác nhận rõ việc công chứng viên hoàn thành nghĩa vụ Văn phòng công chứng Công chứng viên Phòng công chứng có xác nhận TP-CC-05 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) ảnh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc 3x4 ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỔ NHIỆM LẠI CÔNG CHỨNG VIÊN Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tư pháp Tên là: Nam, nữ: Sinh ngày: / ./ Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / / Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: Điện thoại: Email (nếu có): Đã bổ nhiệm công chứng viên theo Quyết định số: ngày ./ ./ ………………….; miễn nhiệm công chứng viên theo Quyết định số: ngày / / ………… Tôi làm Đơn đề nghị bổ nhiệm lại công chứng viên Tôi cam đoan tuân thủ nguyên tắc hành nghề công chứng, thực đầy đủ nghĩa vụ, trách nhiệm công chứng viên theo quy định pháp luật Tỉnh (thành phố) , ngày .tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) TP-CC-06 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ VÀ CẤP THẺ CÔNG CHỨNG VIÊN Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh (thành phố) Tên tổ chức hành nghề công chứng:…………………………………………… Địa trụ sở: …………………………………………………………………… Đề nghị Sở Tư pháp đăng ký hành nghề cấp Thẻ công chứng viên cho công chứng viên sau đây: STT Họ tên Nơi cư trú … Tỉnh (thành phố) , ngày .tháng năm Trưởng Phòng công chứng/Trưởng Văn phòng công chứng (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) TP-CC-07 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ CÔNG CHỨNG VIÊN Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh (thành phố) …………………… Tên là: Nam, nữ: Sinh ngày: ./ ./ Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: Ngày cấp: / / Nơi cấp: Hiện hành nghề công chứng Phòng công chứng/Văn phòng công chứng Địa trụ sở: Đã cấp Thẻ công chứng viên số: Lý đề nghị cấp lại Thẻ công chứng viên:……………………………… Tôi xin chịu trách nhiệm nội dung nêu cam đoan tuân thủ nguyên tắc hành nghề công chứng, thực đầy đủ quyền, nghĩa vụ công chứng viên theo quy định pháp luật Xác nhận Trưởng Phòng công chứng/Trưởng Văn phòng công chứng việc công chứng viên hành nghề tổ chức (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Tỉnh (thành phố) , ngày tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) TP-CC-08 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP VĂN PHÒNG CÔNG CHỨNG Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) Chúng gồm công chứng viên có tên sau đây: STT Họ tên Nơi cư trú … đề nghị cho phép thành lập Văn phòng công chứng với nội dung sau đây: Tên Văn phòng công chứng (ghi chữ in hoa): Địa trụ sở: Điện thoại: Fax: .Email (nếu có): Website (nếu có): Trưởng Văn phòng công chứng: Họ tên: Nam, nữ: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: Chúng cam đoan thực đầy đủ nghĩa vụ theo quy định pháp luật Tỉnh (thành phố) , ngày tháng .năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên người đề nghị) TP-CC-09 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG VĂN PHÒNG CÔNG CHỨNG Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh (thành phố) Tên Văn phòng công chứng (ghi chữ in hoa): Quyết định cho phép thành lập Văn phòng công chứng số: …………………………… ngày ./ ./ Địa trụ sở: Điện thoại: Fax (nếu có): Email (nếu có): Website (nếu có): Trưởng Văn phòng công chứng: Họ tên: Nam, nữ: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ nay: Danh sách công chứng viên (bao gồm Trưởng Văn phòng công chứng): STT Họ tên Nơi cư trú Công chứng viên hợp danh/Công chứng viên làm việc theo chế độ hợp đồng … Tỉnh (thành phố) , ngày tháng .năm Trưởng Văn phòng (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) 10 công chứng) Chú thích: (1): Ghi ngày, tháng, năm chữ; thực công chứng làm việc theo đề nghị người yêu cầu công chứng ghi thêm giờ, phút; (2): Ghi địa cụ thể nơi thực công chứng; (3): Ghi họ tên công chứng viên thực công chứng; (4): Ghi họ tên, ngày sinh, giấy tờ tùy thân, hộ thường trú người thỏa thuận phân chia di sản; trường hợp có người làm chứng, người giám hộ ghi họ tên, ngày sinh, giấy tờ tùy thân, hộ thường trú người làm chứng, người giám hộ; (5): Ghi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thực việc niêm yết; (6): Trường hợp người yêu cầu công chứng đề nghị công chứng viên đọc dự thảo văn thỏa thuận phân chia di sản ghi người yêu cầu công chứng nghe công chứng viên đọc văn thỏa thuận; (7): Trường hợp người thỏa thuận phân chia di sản điểm ghi điểm chỉ, vừa ký vừa điểm ghi ký điểm chỉ; (8): Số tờ, số trang bao gồm phần lời chứng công chứng viên 34 Mẫu 5: Mẫu lời chứng công chứng viên văn khai nhận di sản LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN Hôm nay, ngày tháng năm (1) Tại (2) Tôi (3), công chứng viên Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) CHỨNG NHẬN: Văn khai nhận di sản lập (các) ông (bà): (4) - (Các) Ông (bà) có tên nêu tự nguyện lập văn khai nhận di sản này; cam đoan không bỏ sót người thừa kế chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung văn khai nhận di sản; - Tại thời điểm công chứng (các) ông (bà) có tên nêu có lực hành vi dân theo quy định pháp luật; - Mục đích, nội dung văn khai nhận di sản không vi phạm pháp luật, không trái đạo đức xã hội; - Sau niêm yết việc thụ lý công chứng văn khai nhận di sản (5) từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm , Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) không nhận khiếu nại, tố cáo nào; - (Các) Ông (bà) có tên nêu tự đọc toàn dự thảo văn khai nhận di sản (6), đồng ý toàn nội dung văn khai nhận di sản, ký (7) vào văn khai nhận di sản trước mặt tôi; - Văn khai nhận di sản lập thành (mỗi gồm tờ, trang (8) có giá trị pháp lý nhau, (mỗi) ông (bà) có tên nêu giữ chính, lưu Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) Số công chứng , số TP/CC-SCC/HĐGD CÔNG CHỨNG VIÊN (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu tổ chức hành nghề công chứng) 35 Chú thích: (1): Ghi ngày, tháng, năm chữ; thực công chứng làm việc theo đề nghị người yêu cầu công chứng ghi thêm giờ, phút; (2): Ghi địa cụ thể nơi thực công chứng; (3): Ghi họ tên công chứng viên thực công chứng; (4): Ghi họ tên người khai nhận di sản; trường hợp có người làm chứng, người giám hộ ghi họ tên, ngày sinh, giấy tờ tùy thân, hộ thường trú người làm chứng, người giám hộ; (5): Ghi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thực việc niêm yết; (6): Trường hợp người yêu cầu công chứng đề nghị công chứng viên đọc dự thảo văn khai nhận di sản ghi người yêu cầu công chứng nghe công chứng viên đọc văn khai nhận; (7): Trường hợp người khai nhận di sản điểm ghi điểm chỉ, vừa ký vừa điểm ghi ký điểm chỉ; (8): Số tờ, số trang bao gồm phần lời chứng công chứng viên 36 Mẫu 6: Mẫu lời chứng công chứng viên văn từ chối nhận di sản LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN Hôm nay, ngày tháng năm (1) Tại (2) Tôi (3), công chứng viên Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) CHỨNG NHẬN: Văn từ chối nhận di sản lập (các) ông (bà): (4) - (Các) Ông (bà) có tên nêu tự nguyện lập văn từ chối nhận di sản; cam đoan việc từ chối không nhằm trốn tránh việc thực nghĩa vụ tài sản chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung văn từ chối nhận di sản; - Tại thời điểm công chứng (các) ông (bà) có tên nêu có lực hành vi dân theo quy định pháp luật; - Mục đích, nội dung văn từ chối nhận di sản không vi phạm pháp luật, không trái đạo đức xã hội; - (Các) Ông (bà) có tên nêu tự đọc toàn dự thảo văn từ chối nhận di sản (5), đồng ý toàn nội dung văn từ chối nhận di sản, ký (6) vào văn từ chối nhận di sản trước mặt tôi; - Văn từ chối nhận di sản lập thành (mỗi gồm tờ, trang (7), có giá trị pháp lý nhau, (mỗi) ông (bà) có tên nêu giữ chính, lưu Phòng công chứng số ./Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) Số công chứng , số TP/CC-SCC/HĐGD CÔNG CHỨNG VIÊN (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu tổ chức hành nghề công chứng) 37 Chú thích: (1): Ghi ngày, tháng, năm chữ; thực công chứng làm việc theo đề nghị người yêu cầu công chứng ghi thêm giờ, phút; (2): Ghi địa cụ thể nơi thực công chứng; (3): Ghi họ tên công chứng viên thực công chứng; (4): Ghi họ tên người từ chối nhận di sản; trường hợp có người làm chứng, người giám hộ ghi họ tên, ngày sinh, giấy tờ tùy thân, hộ thường trú người làm chứng, người giám hộ; (5): Trường hợp người yêu cầu công chứng đề nghị công chứng viên đọc dự thảo văn từ chối nhận di sản ghi người yêu cầu công chứng nghe công chứng viên đọc văn từ chối; (6): Trường hợp người từ chối nhận di sản điểm ghi điểm chỉ, vừa ký vừa điểm ghi ký điểm chỉ; (7): Số tờ, số trang bao gồm phần lời chứng công chứng viên 38 TP-CC-21 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) Mẫu lời chứng công chứng viên dịch LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN Hôm nay, ngày tháng năm (1) Tại (2), Tôi (3), công chứng viên Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) CHỨNG NHẬN: - Bản dịch ông (bà) (4), cộng tác viên phiên dịch Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) dịch từ tiếng sang tiếng ; - Chữ ký dịch chữ ký ông (bà) (4); - Nội dung dịch xác, không vi phạm pháp luật, không trái đạo đức xã hội; - Bản dịch gồm tờ, trang (5), lưu Phòng công chứng số /Văn phòng công chứng , tỉnh (thành phố) Số công chứng , số TP/CC-SCC/BD CÔNG CHỨNG VIÊN (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu tổ chức hành nghề công chứng) Chú thích: (1): Ghi ngày, tháng, năm chữ; thực công chứng làm việc theo đề nghị người yêu cầu công chứng ghi thêm giờ, phút; (2): Ghi cụ thể địa điểm thực công chứng; (3): Ghi họ tên công chứng viên thực công chứng; (4): Ghi họ tên người phiên dịch; (5): Số tờ, số trang bao gồm phần lời chứng công chứng viên TP-CC-22 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc SỔ CÔNG CHỨNG HỢP ĐỒNG, GIAO DỊCH Tên tổ chức hành nghề công chứng:………… Tỉnh (thành phố):………………………………………………………… Quyển số: …………………… TP/CC-SCC/HĐGD Mở Sổ ngày …… tháng …… năm ……………… Khóa Sổ ngày …… tháng …… Năm ………… SỐ CÔNG NGÀY, THÁNG HỌ TÊN, CMND/HỘ CHIẾU/CĂN LOẠI VIỆC CÔNG HỌ TÊN CÔNG CHỨNG PHÍ CÔNG CHỨNG NĂM CÔNG CƯỚC CÔNG DÂN, NƠI CƯ TRÚ CHỨNG VIÊN KÝ VĂN BẢN CHỨNG CHỨNG CỦA NGƯỜI YÊU CẦU CÔNG GHI CHÚ CÔNG CHỨNG CHỨNG (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG - Chữ viết sổ phải rõ ràng, không tẩy xóa, phải viết thứ mực tốt, màu đen - Trước vào Sổ phải kiểm tra liệu ghi vào Sổ để tránh nhầm lẫn Trường hợp viết nhầm, sửa lỗi kỹ thuật phải gạch viết lại, không viết đè lên chữ cũ; viết lại phải ghi vào cột ghi nội dung sửa; họ tên, chữ ký người sửa ngày, tháng, năm sửa đóng dấu tổ chức hành nghề công chứng vào chỗ sửa - Phải ghi đầy đủ cột mục có Sổ lưu ý: Cột (1): Số công chứng cột số ghi lời chứng công chứng viên; yêu cầu công chứng phải ghi số, không phụ thuộc vào số lượng văn công chứng yêu cầu công chứng - Khi sử dụng phải ghi ngày mở Sổ, kết thúc phải ghi ngày khóa Sổ - Sổ phải giữ sạch, không để nhòe rách nát phải bảo quản chặt chẽ, lưu trữ lâu dài tổ chức hành nghề công chứng TP-CC-23 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TT-BTP) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc SỔ CÔNG CHỨNG BẢN DỊCH Tên tổ chức hành nghề công chứng:………… Tỉnh (thành phố):………………………………………………………… Quyển số: …………………… TP/CC-SCC/BD Mở Sổ ngày …… tháng …… năm ……………… Khóa Sổ ngày …… tháng …… Năm ………… SỐ CÔNG NGÀY, TÊN GIẤY TỜ, DỊCH TỪ SỐ LƯỢNG HỌ TÊN NGƯỜI HỌ TÊN CÔNG PHÍ CÔNG CHỨNG THÁNG NĂM VĂN BẢN ĐƯỢC TIẾNG SANG BẢN DỊCH PHIÊN DỊCH CHỨNG VIÊN KÝ CHỨNG CÔNG CHỨNG DỊCH TIẾNG GHI CHÚ VĂN BẢN CÔNG CHỨNG (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG - Chữ viết sổ phải rõ ràng, không tẩy xóa, phải viết thứ mực tốt, màu đen - Trước vào Sổ phải kiểm tra liệu ghi vào Sổ để tránh nhầm lẫn Trường hợp viết nhầm, sửa lỗi kỹ thuật phải gạch viết lại, không viết đè lên chữ cũ; viết lại phải ghi vào cột ghi nội dung sửa; họ tên, chữ ký người sửa ngày, tháng, năm sửa đóng dấu tổ chức hành nghề công chứng vào chỗ sửa - Phải ghi đầy đủ cột mục có Sổ lưu ý điểm sau đây: Cột (1): Số công chứng cột số ghi lời chứng công chứng viên; yêu cầu công chứng phải ghi số, không phụ thuộc vào số lượng văn công chứng yêu cầu công chứng - Khi sử dụng phải ghi ngày mở Sổ, kết thúc phải ghi ngày khóa Sổ - Sổ phải giữ sạch, không để nhòe rách nát phải bảo quản chặt chẽ, lưu trữ lâu dài tổ chức hành nghề công chứng TP-CC-24 (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2015/TTBTP) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc SỔ THEO DÕI VIỆC SỬ DỤNG LAO ĐỘNG Tên tổ chức hành nghề công chứng: ………… Tỉnh (thành phố): ………………………………………………… Quyển số: …………………… TP/CC-SDLĐ Mở Sổ ngày …… tháng …… năm ……………… Khóa Sổ ngày …… tháng …… năm ………… Đối với công chứng viên STT Họ tên Năm sinh Giới tính Nam Nữ Trình độ Ngày Số, ngày Chức vụ Mức phí bảo Số tiền Số tiền bảo tuyển ban hành (nếu có) hiểm trách bảo hiểm hiểm y tế Đối với nhân viên nghiệp vụ, nhân viên khác STT Họ tên Ngày 31/12/… : Năm sinh Giới tính Nam Nữ Trình độ Vị trí công tác chuyên môn Ngày tuyển Số tiền bảo Số tiền bảo dụng/Số, ngày ký hiểm xã hiểm y tế kết hợp đồng lao hội nộp nộp động Ghi - Tổng số lao động: ……… (trong số công chứng viên:….; nhân viên nghiệp vụ:….; nhân viên khác:….) - Tổng số hợp đồng lao động ký kết năm:……… (trong chấm dứt:….; thực hiện:….) - Tổng số tiền mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp cho công chứng viên:…… - Tổng số tiền bảo hiểm xã hội nộp năm: … - Tổng số tiền bảo hiểm y tế nộp năm: Tỉnh (thành phố), ngày tháng năm TRƯỞNG PHÒNG CÔNG CHỨNG/TRƯỞNG VĂN PHÒNG CÔNG CHỨNG (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)