Luận Án CK II -Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức

131 1.3K 10
Luận Án CK II -Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu cần phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc MSCT … Trước đây điều trị sỏi niệu quản đoạn trên có hai phương pháp, điều trị nội khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra theo đường tự nhiên. Điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng. Nhược điểm của phương pháp mổ mở này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc , tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng Holmium Laser với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn, hạn chế được tối đa các tai biến và biến chứng vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Từ tháng 06 năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi Laser Accu-Tech. Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng xung hơi không thể thực hiện được như: không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm. Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về kết quả khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau: 1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser. 2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser.

B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN KIM CNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị NộI SOI TáN SỏI NIệU QUảN ĐOạN TRÊN BằNG HOLMIUM LASER T ạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II H NI- 2012 MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC BIU T VN Si tit niu l mt bnh ph bin, thng gp, chim t l 2-3% dõn s [33], [66] Trong ú si niu qun chim 28- 40% cỏc bnh si tit niu [2],[27] Vit Nam l mt nc cú nhiu bnh nhõn b si tit niu Theo Ngụ Gia Hy phn ln si niu qun l si thn ri xung (80%), cũn li l si sinh ti ch d dng, hp niu qun Si niu qun bớt tc niu qun s gõy nhng bin chng nguy him ( nc, m i - b thn), nu khụng c iu tr sm cú th dn ti nhim khun, vụ niu, suy thn, thm t vong chn oỏn si niu qun ngi ta da vo triu chng lõm sng v cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh c bn nh: chp phim h tit niu khụng chun b, chp niu tnh mch, siờu õm i vi mt s trng hp si khụng cn quang, si nh, nghi cú hp niu qun, hỡnh cn quang ca si ln vi cn quang ca xng, chn oỏn phõn bit vi nt vụi húa ngoi h tit niu cn phi kt hp vi cỏc phng tin chn oỏn khỏc nh: chp niu qun- b thn ngc dũng, ni soi niu qun, chp CT h tit niu hoc MSCT Trc õy iu tr si niu qun on trờn cú hai phng phỏp, iu tr ni khoa ni khoa nu si nh, tiờn lng cú th theo ng t nhiờn iu tr ngoi khoa m m ly si niu qun iu tr ni khoa tht bi hoc si to hay si niu qun cú bin chng Nhc im ca phng phỏp m m ny l bnh nhõn au li so v thi gian nm vin kộo di T cui th k XX cú nhiu phng phỏp can thip si niu qun ớt sang chn i ó v ang c ỏp dng iu tr si niu qun on trờn nh: tỏn si ngoi c th , m ni soi ly si ngoi phỳc mc , tỏn si niu qun ni soi ngc dũng bng xung hi hoc bng Holmium Laser vi ng kớnh ni soi bỏn cng hoc ng mm, phng phỏp ny ang ngy cng chim u th v c ỏp dng ph bin vỡ nú cú rt nhiu u im tn dng cỏc l t nhiờn, thm m khụng li so, bnh nhõn ớt au sau th thut, thi gian nm vin ngn, hn ch c ti a cỏc tai bin v bin chng vỡ quỏ trỡnh tỏn si c quan sỏt trc tip Trc cú tỏn si niu qun bng Holmium Laser thỡ ti Bnh vin Vit c H Ni a s cỏc trng hp si on trờn niu qun u ch nh m m, m ni soi ngoi phỳc mc ly si hoc tỏn si ngoi c th T thỏng 06 nm 2011, khoa phu thut tit niu bnh vin Vit c trin khai k thut tỏn si niu qun ni soi bng Holmium Laser trờn mỏy tỏn si Laser Accu-Tech Nú phự hp vi tt c cỏc loi si v mi v trớ ca si niu qun, nú khc phc c cỏc nhc im m phng phỏp tỏn si bng xung hi khụng th thc hin c nh: khụng tỏn c si niu qun on trờn, khụng th x lý c si kốm theo polip, khụng x lý c nhu mụ mm m thng tn li ln Vic nghiờn cu v ch nh chớnh xỏc v cỏc yu t liờn quan n cỏc tai bin, bin chng sau tỏn si ni soi niu qun ngc dũng cng nh ỏnh giỏ kt qu ca tng phng phỏp hoc loi mỏy múc c nhiu tỏc gi quan tõm Ti Vit Nam ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu ỏnh giỏ v tỏn si niu qun ni soi ngc dũng bng Holmium Laser, nhiờn cha cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v kt qu tỏn si ni soi ngc dũng bng Holmium Laser ỏp dng cho si niu qun on trờn Xut phỏt t tỡnh hỡnh trờn, chỳng tụi tin hnh ti ỏnh giỏ kt qu iu tr ni soi tỏn si niu qun on trờn bng Holmium Laser ti bnh vin Vit c nhm cỏc mc tiờu sau: 1.Bc u ỏnh giỏ kt qu iu tr ni soi tỏn si niu qun on trờn bng Holmium Laser Nghiờn cu tỡm hiu nhng yu t liờn quan n kt qu ni soi tỏn si niu qun on trờn bng Holmium Laser CHNG TNG QUAN 1.1 GII PHU, SINH Lí NIU QUN, THNH PHN HểA HC CA SI 1.1.1 Gii phu niu qun 1.1.1.1 Hỡnh th chung Niu qun l ng dn nc tiu t b thn xung bng quang di chng 2528 cm, nm sau phỳc mc, dc hai bờn ct sng tht lng v ộp sỏt vo thnh bng sau Niu qun bt u t khỳc ni b thn niu qun i thng xung eo trờn, sau bt chộo cỏc ng mch chu chy vo chu hụng chch trc v vo bng quang 1.1.1.2 Liờn quan Phõn chia liờn quan niu qun tựy theo cỏc tỏc gi Phỏp, Anh v M (Trnh Vn Minh, 2007) Theo cỏc tỏc gi Phỏp niu qun c chia lm on, mi on cú liờn quan n cỏc c quan lõn cn * on tht lng(on bng): Di 9- 11cm, nm vt cong trc c ỏi chu, cú cỏc dõy thn kinh ỏm ri tht lng ( thn kinh sinh dc ựi ), vi mm ngang ca cỏc t sng tht lng cui cựng Phớa bờn trỏi l ng mch ch, bờn phi l tnh mch ch Niu qun nm sau phỳc mc, cựng i song song vi niu qun xung h chu cú tnh mch sinh dc, phỳc mc l i trng [41] * on cỏnh chu : Di - 4cm, bt u i qua cỏnh xng cựng ti eo trờn ca xng chu Liờn quan vi ng mch chu: bờn trỏi niu qun bt chộo ng mch chu gc trờn ch phõn nhỏnh 1,5cm; bờn phi niu qun bt chộo ng mch chu di ch phõn nhỏnh 1,5cm (trong a s cỏc trng hp) Trng hp thay i ch chia ụi ca ng mch ch bng xung thp thỡ ch bt chộo ny s thp C hai niu qun u cỏch ng gia 4,5cm ti ni bt chộo ng mch Ti õy niu qun vt qua ng mch, nờn thng gõy hp niu qun l iu kin cho si dng li gõy bnh si niu qun * on chu hụng: Di 12-14cm, niu qun chy t eo trờn xng chu ti bng quang, on ny niu qun i cnh ng mch chu ri chy chch ngoi v sau theo chiu cong ca thnh bờn xng chu Ti nn chu hụng ch gai ngi thỡ vũng trc v vo ti bng quang Liờn quan ca niu qun phớa sau vi khp cựng chu, c bt trong, bú mch thn kinh bt bt chộo phớa sau niu qun Phớa trc liờn quan khỏc gia nam v n: + nam gii: niu qun chy vo trc trc trng, lỏch gia bng quang v tỳi tinh, bt chộo ng tinh phớa sau Ngoi ra, cũn h thng mch mỏu tiu khung rt phong phỳ + n gii: sau ri thnh chu hụng, niu qun i vo ỏy dõy chng rng ti mt bờn õm o, ri vũng trc trc õm o v sau bng quang Khi qua phn gia dõy chng rng, niu qun bt chộo sau ng mch t cung * on bng quang: Di t 1- 1,5cm Niu qun i vo thnh bng quang cú chch xung di vo v trc Niu qun trc vo bng quang ó chy thnh bng quang mt on , to thnh mt van sinh lý cú tỏc dng trỏnh tro ngc bng quang niu qun Hai l niu qun cỏch 2,5cm (khi bng quang rng) v 5cm bng quang y * Niu qun: Cú ch hp sinh lý m si thng dng li di chuyn t thn xung bng quang to thnh si niu qun: ch ni b thn niu qun 2mm, ch niu qun bt chộo ng mch chu mm, ch tip niu qun bng quang, l niu qun 03-04 mm Hỡnh 1.1: Hỡnh nh mụ t hỡnh dng v kớch thc, chia on trờn phim chp niu tnh mch ca niu qun ( Ngun trớch t Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [53] - Mi tờn m ch on bt chộo qua ng mch chu - UPJ: on ni b thn niu qun - UO: on niu qun thnh bng quang - I: on niu qun on trờn - II: on niu qun on gia - III: on niu qun on di Trờn thc t lõm sng, da trờn phim chp Xquang thun li cho chn oỏn v iu tr ngi ta chia niu qun thnh on v si on no thỡ gi tờn theo on ú [2],[12]: - Si niu qun on trờn: si nm on niu qun t khỳc ni b thn niu qun n ng ngang ca liờn t sng L5-S1 - Si niu qun on gia: si nm niu qun on t ng ngang ca liờn t sng L5-S1 n cui khe khp cựng chu - Si niu qun on di: si nm on niu qun t cui khe khp cựng chu n bng quang 1.1.1.3 Mch mỏu ng mch niu qun c cung cp mỏu bi nhiu ngun khỏc nhau: - Nhỏnh t ng mch thn cp mỏu cho on trờn niu qun v b thn - Cỏc nhỏnh nh t ng mch ch, ng mch chu trong, ng mch chu mc treo trng bờn phi, ng mch mc treo trng di bờn trỏi, ng mch thng tinh hay ng mch bung trng cp mỏu cho on gia niu qun - Cỏc nhỏnh t ng mch bng quang, ng mch chu cp mỏu cho on di niu qun [41] Cỏc nhỏnh ni tip dc theo niu qun to thnh mt mng li mch xung quanh niu qun rt phong phỳ Cỏc tnh mch t niu qun v tnh mch bng quang, tnh mch chu di hoc tnh mch thn trờn 10 Hỡnh1.2 Hỡnh nh gii phu v liờn quan ca niu qun (Atlas gii phu ngi- NXB Y hc 2008) 1.1.1.4.Gii phu niu qun ng dng lõm sng v ni soi niu qun ngc dũng * Khi tỡm mt viờn si niu qun trờn phim chp h tit niu thng ngi c hỡnh dung ng i ca niu qun liờn quan vi ct sng Niu qun nm dc theo cnh bờn ct sng, bt chộo trc khp cựng chu, vũng ngoi ri sau ú i vo bng quang Mt hỡnh cn quang nm trờn ng ny cú th nghi ng si niu qun Chn oỏn xỏc nh si niu qun phi kt hp vi cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh cn thit khỏc nh siờu õm, chp niu tnh mch 10 Marshall VF (1964), Fiberoptics in urology J Urol 1964, (91), pp 67 110-119 68 Menezes P., P.V.S., Kumar and A.G., Timoney (2000), A randomizied trial comparing lithoclast with an electrokinetic lithotripter in the management of ureteric stones BJU international, 85, pp 22-25 69 Menon, Martin I., Resnick (2002), Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis and medical management, Campells Urology, WB Saunder, pp 3227- 3452 70 Papadopoulos I et al (1986), Transurethral ureterolithotripsy in the treatment of ureteral calculi, Urology A., 25(6), pp 322-324 71 Perez- Castro EE., Martinez- Piniero JA (1980), Transurethral ureteroscopy- a current urological procedure, Arch Esp Urol, 33(5), pp 445-60 72 Santoshi Hamano (2000), Experience with ureteral stone management in 1082 patients using semirigid ureteroscopes, Urology international, 65, pp 106-111 73 Shroff S., G.M Watson, A Parikh, R Thomas, P.F Soonawlla and A Pope (1996), The holmium: YAG laser for ureteric stones, BJU, 78, pp 836-839 74 Smith A D., Reinke D B., Miller R P., and Lange P H (1979), Perutaneous nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi, radiology, pp 133-49 75 Segura JW., Preminger GM., Assimos DG (1997), Urteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi, J Urol, 158, pp 1915-1921 117 Vorreuther 76 R., Engelking R (1992), Adjustable electrohydrolic lithotripsy for minimally invasive urteroscopic stone treatment, Urologea, 31(2), pp 76-80 White E C., and Smith A D (1984), Percutaneous stone 77 extraction from 200 patients, J Urol, pp 132: 437 Yang SSD., Hong JS (1996), Electrohydraulic lithotripsy of 78 upper ureteral calculi with semirigid ureteroscopye, Journal of endourology, 10 (1), pp 27- 30 Young HH., McKey RW (1929), Congenital valvular 79 obstruction of the prostatic urethra, Surg Gynecol Obstet, 48, pp 509515 80 Zimskind, Fetter TR., Wilkerson JL (1967), Clinical use of long- term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted systoscopically, J Urol, 97, pp 840-844 TING PHP 81 Flam T Lithiase urinaire, Mộmento urologie maloine, Paris, France, pp 165-199 82 Patrick Spirnak, Martin I., Resnick (1991), Lithiase urinaire, Smith urologie, piccin, France, pp 294-321 118 119 BNH VIN VIT C vin S h s vo MU BNH N NGHIấN CU I.HNH CHNH: H tờnTuigii: Nam n Dõn tc Ngh nghip a ch a ch liờn h .s in thoi Chn oỏn bnh Phi Trỏi Hai bờn Ngy vo Ngy .Ngy tỏn PTV II TIN S: Tỏn si ngoi c th: cú khụng Tỏn si ni soi: cú khụng M niu qun ly si: cú khụng Thn n c cú khụng Si thn cú khụng III Lý vo vin Cn au qun thn: 120 cú khụng cú ỏi mỏu: khụng ỏi rt, ỏi but: cú khụng Tỡnh c phỏt hin cú khụng au õm vựng tht lng cú khụng Chy thn nhõn to Khụng triu chng IV Thm khỏm lõm sng _ Ton trng: Nhit , mch , huyt ỏp _ Thn to: phi trỏi cú khụng V Triu chng cn lõm sng: Xột ngim mỏu : a Cụng thc mỏu : _ S lng HB , > 10 G/l , > 7,5 mmol/l , > 120 mol/l _ S lng bch cu 10 G/l .G/l b Sinh húa mỏu: _ Ure: 7,5mmol/l mmol/l _ Creatinin: 120 mol/l mol/l Xột nghim nc tiu: _ Hng cu cú _ Bch cu _ Tr niu cú cú khụng khụng khụng 3.Siờu õm * Thn v niu qun phi 121 * Thn v niu qun trỏi + Thn phi khụng nc + Thn phi nc ( 1,2,3) + Si niu qun phi cú khụng + Thn trỏi khụng nc + Thn trỏi nc ( 1,2,3) khụng + Si niu qun trỏi cú + Niu qun phi khụng gión + Niu qun trỏi khụng gión + Niu qun phi gión mm + Niu qun trỏi gión .mm Xquang: _ Si niu qun: cú khụng phi trỏi _ S lng si 1viờn , 2viờn , nhiu viờn - Cn quang si: mnh trung bỡnh yu V trớ si so vi t sng tng ng L1 L2 L3 L4 L5 UIV: Chc nng thn bờn cú si _ Bỡnh thng _ Gim chc nng _ Kộm _ Xu 6.Chup ct hoc MSCT h tit niu _ Si niu qun : cú khụng phi trỏi _ Kớch thc si .mm _ Niu qun bờn cú si: cú dón VI Tỏn si 122 khụng dón Phng phỏp vụ cm: Quỏ trỡnh tỏn:_ Cú a c mỏy vo niu qun: cú cú _ Polyp niu qun _ Hp niu qun khụng khụng khụng cú _ Niu qun gp khỳc cú khụng cú _ Cú tip cn c si khụng cú _ Si chy lờn thn khụng _ S lng si : viờn _ Mu sc si _ Hỡnh dng si _ Kt qu tỏn : cú khụng Si v ht v cũn vi mnh si nh: cú khụng Si v ht v ly sch mnh si: S lý phn mm phi hp: Ct polip m rng niu qun _ t sonde JJ niu qun : _ Thi gian tỏn .phỳt 123 cú khụng _ Tai bin quỏ trỡnh tỏn: Chy mỏu cú khụng Thng, t niu qun cú khụng Chy mỏu cú khụng St, nhim khun cú khụng _ Bin chng sau tỏn si: _ Chuyn phng phỏp iu tr VII Theo dừi sau tỏn si: Theo dừi lõm sng: + Ton trng: _ Nhit : st khụng st + Nc tiu: _ S lng.ml/24h _ Mu sc: hng _ au qun thn Cú c khụng _ Thi gian nm vin:ngy _ Thi gian hu phu + Bin chng sau tỏn si: - 124 T dch quanh thn - Dũ niu qun - Chy mỏu + S lý bin chng: - Ni khoa - Thay sonde JJ - M m VIII Theo dừi sau vin: _ Khụng au _au mi h tht lng _ Cn au qun thn _ St _ Ri lon tiu tin _ Thi gian rỳt sond JJ.tun Theo dừi sau rỳt JJ: + Lõm sng: o Ht triu chng o au qun thõn o au mi h tht lng o Ri lon tiu tin o Nhim khun tit niu + Theo dừi xquang hoc siờu õm sau rut sonde JJ: 125 _ Ht si: cũn si + Hp niu qun sau rỳt JJ trờn UIV: _ Khụng hp Cú hp + iu tr bin chng: -Ni khoa - Ngoi khoa DANH SCH BNH NHN 126 ST T H TấN 127 TUI GII MSVV NGY VO VIN CHN ON 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 ON VN TH PHM TH L NGUYN MNH C PHM TRNG CH NGUYN TH B VN B NGUYN THI TH NGUYN VN NGUYN TH Q QUACH THI NG NGễ TH Q NGUYN TH L O TRNG L HONG THI H BIN VN Q CAO TH M HONG TH H V XUN TH NGUYN NGUYT T PHAN VN TH LU TH THU H HONG ANH D TH S TRN TH N BI C H Vế TH H NGUYN TH V NGUYN HNG L LU NGC LM PHM VN PH BI TH L PHM T A NGUYN èNH S NGUYN TH NG NGUYN TH L TNG HUY S NGUYN TH L NGUYN TH L CAO TH D NGUYN TH BCH H 128 46 54 34 39 59 57 45 58 52 61 90 36 59 49 54 46 49 30 71 43 30 27 60 54 51 35 52 78 48 43 53 76 25 50 57 52 42 49 51 60 NAM N NAM NAM N NAM N NAM N N N N NAM N NAM N NAM NAM N NAM N NAM N N NAM N NAM N NAM NAM N N NAM N N NAM N N N N 17994 18618 19215 19216 20127 22024 22733 23568 24037 24269 25483 25476 26247 26786 26778 26788 26786 26948 27080 27874 28912 29163 29571 29568 30756 31012 31502 31812 32350 32486 32764 33353 21173 35942 35938 36693 36934 37319 38138 39380 30.06.11 06.07.11 11.07.11 11.07.11 18.07.11 02.08.11 08.08.11 15.08.11 19.08.11 22.08.11 31.08.11 31.08.11 07.09.11 12.09.11 12.09.11 12.09.11 12.09.11 13.09.11 14.09.11 21.09.11 30.09.11 03.10.11 06.10.11 06.10.11 17.10.11 19.10.11 24.10.11 26.10.11 31.10.11 01.11.11 03.11.11 08.11.11 26.11.11 30.11.11 30.11.11 06.12.11 08.12.11 12.12.11 19.12.11 30.12.11 si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun bờn si niu qun P si niu qun T si niu qun P si niu qun P si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun bờn si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun bờn si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 PHM TH THANH NG HONG TH TH CAO THNH L BI VN TH O VN TH NGUYN TH L NGUYN VN T QUANG TH DON VN TH NGUYN THI CH THI HNG NH PHNG VN TH V VN A NGUYN TH TH NGễ TH KIM L H VN L TRNG VN TH V NGC X NGUYN TH T TRN PHNG TH NGUYN THI T TNG VN TR V VN H NG VN H XC NHN CA THY HNG DN 129 31 36 48 42 57 48 43 48 49 60 53 53 39 65 42 62 66 63 41 68 67 63 58 32 N N NAM NAM NAM N NAM NAM NAM N NAM NAM NAM N N NAM NAM N N N N NAM NAM NAM 462 3221 4460 5614 5717 5721 5864 6239 6226 7004 7001 7356 7354 7607 7747 7885 8257 9440 10978 11372 11527 11518 12346 12348 06.01.12 12.02.12 24.02.12 06.03.12 07.03.12 07.03.12 08.03.12 12.03.12 12.03.12 19.03.12 19.03.12 22.03.12 23.03.12 25.03.12 26.03.12 27.03.12 30.03.12 10.04.12 23.04.12 26.04.12 27.04.12 27.04.12 07.05.12 07.05.12 si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun bờn si niu qun bờn si niu qun T si niu qun T si niu qun P si niu qun T si niu qun P si niu qun bờn si niu qun P si niu qun P si niu qun P si niu qun P si niu qun P si niu qun P si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun T si niu qun bờn XC NHN CA PHềNG K HOCH TNG HP CH VIT TT BC BN CRE CT M HC KQ KT KTV n NXB MSCT NQ PTV TT TH SNQ STN TSNCT XN UIV UPR YAG 130 Bch cu Bnh nhõn Creatinin Chp ct lp vi tớnh ng mch Hng cu Kt qu Kớch thc K thut viờn Tng s bnh nhõn nghiờn cu Nh xut bn Chp ct lp a dóy Niu qun Phu thut viờn Tn thng Trng hp Si niu qun Si tit niu Tỏn si ngoi c th Xột nghim Urographie Intra Veineuse (Chp niu tnh mch) Uretero Pyelographie Retrograde (Chp niu qun - b thõn ngc dũng) Yttrium Aluminum Garnet B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN KIM CNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị NộI SOI TáN SỏI NIệU QUảN ĐOạN TRÊN BằNG HOLMIUM LASER T ạI BệNH VIệN VIệT ĐứC CHUYấN NGHNH : NGOI TIT NIU M S : CK 62.72.07.15 LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: GS TS H VN QUYT TS BSCKII V NGUYN KHI CA H NI- 2012 131 [...]... thất bại tăng lên 1.4.5 Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser tại Việt Nam Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser năm 2005 Đến 2009 mới ứng dụng tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Laser Phan Trường Bảo đã báo cáo 124 trường hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Laser tỷ lệ thành công đạt 96,77% 36 ... [39] Tán sỏi bằng xung hơi thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn dưới - Tán sỏi niệu quản bằng Laser [dẫn theo 4] + Laser lỏng được ứng dụng vào tán sỏi niệu quản vào năm 1987 Laser lỏng được kỳ vọng như một Laser đem lại hiệu quả tán sỏi lên đến 95% và không có biến chứng tổn thương đường tiết niệu Tuy nhiên nhược điểm của Laser lỏng là giá thành quá đắt và không tán được những sỏi quá cứng như sỏi. .. phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm) và 72% ( sỏi > 1cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55% Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ lệ thành công 86% [9] Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo... phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 10cm [51] Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch Trong quá trình soi niệu quản. .. trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [57],[74] 1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG (RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS) 1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H Young Năm 1912 Ông đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có van niệu đạo sau [dẫn theo 37] Đến năm 1964, Victor F Marshall soi. .. [46].Sửa chữa biến chứng này bằng đặt JJ niệu quản hoặc phải mổ tạo hình niệu quản 1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như: kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi Năm 1985, Ngô Gia... chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [35] 1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy) Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản ở vị trí đoạn trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: qua phúc mạc và sau phúc mạc Tuy nhiên đường... 1.2.2.7 Nội soi bàng quang- niệu quản: Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang (trigone)) Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang 1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản Trong số sỏi thận... chiếm khoảng 10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [12] Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dưới chiếm tới 75% [23], [2] 1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản Tại chỗ, sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn... Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi hóa ngoài niệu quản

Ngày đăng: 28/09/2016, 18:11

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • CHƯƠNG 1

  • TỔNG QUAN

  • Hình 1.1: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản

  • Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

  • Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu 13.

  • CHƯƠNG 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • Hình 2.1: Siêu âm hệ tiết niệu

  • Hình 2.2:Phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

  • Hình 2.3: Chụp UIV hệ tiết niệu.

  • Hình 2.4: Chụp CT- MSCT hệ tiết niệu.

  • Hình 2.5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng

  • Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường

  • Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°

  • Hình 2.8 : Đưa dây dẫn vượt qua sỏi trước khi tán

  • CHƯƠNG 3

  • KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  • Nhận xét:

  • Có 4 trường hợp thất bại đều nằm ở nhóm sỏi có kích thước 10-15mm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với P = 0,040 < 0,05.

  • Nhận xét:

  • So sánh kết quả tán với mức độ cản quang của sỏi thì sỏi cản quang mạnh kết quả tốt là thấp nhất 9 BN (64,3%), còn thất bại 3BN (21,4%) trong số 14 BN (100%), sỏi cản quang yếu kết quả tán tốt 13 BN chiếm 81,2%,còn thất bại là 0%, trong số 16 BN (100%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P= 0,139>0,05.

  • CHƯƠNG 4

  • BÀN LUẬN

  • Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên, được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Homium Laser trên máy Accu-Tech 60W, tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 06/2011 đến tháng 05/2012, chúng tôi nhận thấy:

    • 4.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu.

    • Sỏi niệu quản nếu không can thiệp sớm sẽ gây ra rất nhiều biến chứng, trong đó nhiễm khuẩn niệu và suy thận là hai biến chứng chính. Xét nghiệm máu và nước tiểu, kết hợp với triệu chứng lâm sàng và một số cận lâm sàng khác để đánh giá mức độ nhiễm khuẩn và suy thận của bệnh nhân.

    • Qua nghiên cứu chúng tôi thấy: đa số bệnh nhân có Hb bình thường (>110g/l) có 57 BN chiếm 89,1%, có 4 BN thiếu máu nhẹ (Hb từ 90-110g/l) chiếm 6,2%, thiếu máu trung bình (Hb từ 70-90g/l), có 3BN chiếm 4,7%, không có bệnh nhân nào thiếu máu nặng (bảng 3.4). Số lượng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 6 BN có BC >10G/L chiếm 9,4% biểu hiện gián tiếp của nhiễm khuẩn tiết niệu (Bảng 3.5).

    • 4.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu.

    • Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy số bệnh nhân có chỉ số ure bình thường (ure < 7,5mmol/l) 48 BN chiếm 75%, có 2 BN (3,1%) có chỉ số ure ≥20mmol/l là những bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân tạo, còn có 14 BN (21,9%) có chỉ số ure từ 7,5-<20mmol/l, chỉ số ure trung bình 7,147 ± 4,972, max 31mmol/l, min 3,0mmol/l (Bảng 3.6).

    • Creatinin theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang (1998). Trong nghiên cứu 50 BN (78,1%) có chỉ số bình thường (>120µmol/l), có 12BN chiếm 18,8% có biểu hiện suy thận độ 1, có 1BN suy thận độ 3(1,6%) và 1BN suy thận độ 4 chiếm 1,6%. Chỉ số creatinin trung bình 126,03 ± 163,91 µmol/l, cao nhất 1293µmol/l, thấp nhất 52µmol/l (Bảng 3.7). Qua đó, thấy dấu hiệu cảnh báo sớm suy thận khi bệnh nhân có sỏi niệu quản cần phải can thiệp sớm giải phóng bít tắc.

    • So với Dương Văn Trung (2009), [37] thì chỉ số trung bình của ure là 15,2 ± 9,2 mmol/l, creatinin 360,3 ± 202,1 thì kết quả chỉ số ure và creatinin của chúng tôi thấp hơn vì bệnh nhân của chúng tôi phát hiện bệnh sớm hơn, nên tỷ lệ suy thận ít hơn.

    • 4.2.2.3. Xét nghiệm nước tiểu.

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HC (+) trong nước tiểu 34 BN chiếm 53,1%, còn BC (+) trong nước tiểu 30 BN (46,9%) và PRO (+) có 27 BN chiếm 42,2%. Theo Nguyễn Quang (2009), [24], Dương Văn Trung (2009), [37] thì tỷ lệ HC (+) trong nước tiểu là 43,53% và 64,4%. BC (+) là 44,44% và 64,4%. [24], [37].

    • Trong nghiên cứu, chúng tôi không thực hiện nuôi cấy VK niệu cho tất cả các BN, mà chỉ thực hiện nuôi cấy VK trong các trường hợp BC (+) trong nước tiểu mà bệnh nhân có sốt cao và chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ trước mổ khi cấy VK (-), chúng tôi mới tiến hành tán sỏi. Shuster (2001) cho rằng: Nếu không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước khi tán sỏi là yếu tố đưa tới nhiễm khuẩn nặng hơn sau khi can thiệp.

    • 4.2.3.1. Hình ảnh siêu âm.

    • Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn, đóng vai trò rất quan trọng và là thăm khám đầu tiên trên BN có cơn đau quặn thận hoặc rối loạn tiểu tiện. Phần lớn các trường hợp có tắc nghẽn đường niệu, đều gây giãn niệu quản trên chỗ tắc; nguyên nhân gây tắc thường gặp nhất là sỏi niệu quản.

    • Siêu âm không những phát hiện được sỏi (kể cả sỏi không cản quang) mà còn cho biết kích thước và hình dáng của viên sỏi; ngoài ra, còn khảo sát được tình trạng đài bể thận, kích thước niệu quản, độ dầy nhu mô thận, sỏi trên thận hoặc hình ảnh bất thường như u, hẹp niệu quản...

    • Trong nghiên cứu chúng tôi thấy 93,8% là có giãn đài bể thận, trong đó: độ 1 có 31 BN (48,4%), độ 2 có 17 BN (26,6%), độ 3 có 12 BN (18,8%), không có BN nào ứ nước độ 4 (vì không trong tiêu chuẩn nghiên cứu) (Bảng 3.10). Giãn niệu quản có 4 BN niệu quản không giãn (6,2%), còn 58 BN có niệu quản giãn từ 7-15mm chiếm 90,6%, chỉ có 2 BN niệu quản niệu quản >15mm (3,1%); chỉ số TB 10,938±2,52mm, cao nhất 21mm, thấp nhất 6mm (Bảng 3.11). Theo Nguyễn Minh Quang (2003) gặp 91,9% giãn niệu quản, 100% thận ứ nước [26]; Dương Văn Trung (2009) thận ứ nước 99,6%, còn giãn niệu quản chiếm 93,7% [37].

    • Siêu âm tỷ lệ tìm thấy sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhậy là 90,6% (Biểu đồ 3.2).

    • 4.2.3.1. Hình ảnh X-quang.

    • *Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

    • Theo Ngô Gia Hy (1985), Nguyễn Bửu Triều (2003) thì hầu hết các sỏi niệu đều cản quang, tỷ lệ cản quang là >90%.[13], [34]; theo Đàm Văn Cương (2002), Nguyễn Minh Quang (2003) thấy 100% sỏi niệu quản đều cản quang; còn theo Nguyễn Quang (2009) tỷ lệ sỏi cản quang là 98,6%.[5], [22], [34].

    • Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân chúng tôi cho chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: có 59 BN sỏi cản quang trên phim chiếm 92,2% (Biểu đồ 3.2); trong đó, có sỏi bên phải 22 BN (34,4%), bên trái 34 BN (53,1%). Sỏi cả hai bên 8 BN chiếm 12,5%. So sánh sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê vì P>0,05 (Bảng 3.9). Căn cứ vào phim Xquang chúng tôi xắp xếp vị trí của sỏi so với cột sống tương ứng, phân chia độ cản quang của sỏi so với độ cản quang của cột sống tương ứng.

    • *Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

    • Sỏi niệu quản là nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng. Theo Ngô Gia Hy (1985), Nguyễn Bửu Triều (2003), Trần Quán Anh (2001). [11], [22], [2]; do đó việc giải phóng bít tắc niệu quản càng sớm khả năng phục hồi chức năng thận càng tốt. Chúng tôi thấy có 53 BN được chụp UIV chiếm 82,9% tổng số BN, độ nhậy với sỏi đạt 49/53 (92,5%) trong (Biểu đồ 3.2).

    • Theo Bảng 3.16, trong số 53 BN được chup UIV thì kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch thận ngấm thuốc tốt 35 BN (chiếm 66,1%); giảm chức năng 11 (chiếm 20,7%); ngấm thuốc kém 5 BN (chiếm 9,4%); còn có 2 BN không ngấm thuốc (chiếm 3,8%), nhưng chúng tôi vẫn tiến hành tán sỏi vì chức năng thận bên đối diện còn tốt . Theo kết quả của Dương Văn Trung (2009) thì ngấm thuốc tốt là 40,5%, giảm 44,5%, kém 15,0%, không có trường hợp nào không ngấm thuốc [37].

    • *Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:

    • Sỏi niệu quản thường có tỷ trọng cao, dễ dàng phát hiện trên CT. Sỏi niệu quản trên hình cắt ngang là cấu trúc có tỷ trọng cao ở giữa, xung quanh là viền giảm tỷ trọng (thành niệu quản), còn gọi là dấu hiệu “hình bia”. Dấu hiệu này cùng với vị trí của niệu quản giúp chẩn đoán phân biệt với một số dạng đóng vôi khác ở vùng bụng chậu như hạch, vôi hóa tĩnh mạch. CT đánh giá tốt về vị trí, số lượng, kích thước. Khảo sát thêm cản quang cho phép đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên sự thay đổi hình thái hệ thống góp, chức năng thận. Đặc biệt, khi chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang và dựng hình cho ta có thể biết thêm hình thái đường đi của niệu quản trên và dưới sỏi rất có ý nghĩa trong tiên lượng cuộc mổ về mức độ khó khăn để đặt ống soi niệu quản, khả năng tiếp cận sỏi và nguy cơ sỏi chạy lên thận.

    • Theo Bùi Văn Lệnh (2011), thì những trường hợp creatinin >250mmol/l là chống chỉ định tương đối với thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi 37 BN được cho chụp MSCT thì có 2 trường hợp creatinin tăng trên 500mmol/l nên chúng tôi cho chụp MSCT không tiêm thuốc (chiếm 5,4%). Độ nhậy của sỏi 37/37 BN chiếm 100%, khảo sát được hình thái đường đi niệu quản dưới sỏi 28/37 BN chiếm 75,7%( theo Bảng 3.17). Còn theo Patlas và cộng sự (2001) độ nhậy của sỏi trong cắt lớp vi tính là 97%, Nguyễn Hoàng Đức (2008) khảo sát được niệu quản dưới sỏi 60,8% [8].

    • Chụp MSCT 64 lớp không tiêm thuốc cản quang

  • Hình 4.1.Chụp MSCT 64 lớp

  • Hình 4.2. Tìm lỗ niệu quản và đặt dây dẫn

  • Hình 4.3. Polip niệu quản

  • Hình 4.4. Tán sỏi Laser

  • Hình 4.5. Tán sỏi chạy lên thận

    • Theo Dương Văn Trung (2007) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 183 BN, thời gian hậu phẫu trung bình 2,3 ngày [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng laser thời gian nằm viện trung bình 1,3 ngày [8].

    • Theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.22) thời gian hậu phẫu trung bình 3,54±3,36 ngày; ngắn nhất 1 ngày, lâu nhất 21 ngày, BN hậu phẫu ≤ 2 ngày là 50%. So với các tác giả ngày hậu phẫu của chúng tôi dài hơn vì chúng tôi tán sỏi bệnh nhân suy thận hậu phẫu điều trị suy thận ổn định mới cho ra viện, sau tán bệnh nhân có sốt hoặc chảy máu chúng tôi đều điều trị khi hết sốt hoặc hết chảy máu mới cho ra viện.

    • - Kết quả chung: Theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) tỷ lệ thành công chung là 76,3% [8], Vũ Lê Chuyên (2005) thành công chung là 85,71% [7], Phan Trường Bảo (2009) thành công 96,8% [4]; còn của chúng tôi thành công chung là 93,8%, thất bại là 6,2% (Biểu đồ 3.3).

    • - Mức độ kết quả tán: theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.20) thì kết quả tốt đạt 75%, trung bình 9,4%, kém 9,4%, còn thất bại 6,%. Theo Dương Văn Trung (2007) có 66,7% đạt kết quả tốt (sạch sỏi ngay sau khi tán) [36]; Nguyễn Hoàng Đức tỷ lệ sạch sỏi sau khi tán là 63,9% [8].

    • - Nguyên nhân thất bại: trong số 4 BN thất bại chiếm 6,2% (Bảng 3.24) thì 3 trường hợp sỏi chạy lên thận (chiếm 4,7%), 1 trường hợp không tiếp cận được sỏi do niệu quản gấp khúc (chiếm 1,6%). Còn Phan Trường Bảo (2009) có 0,24% sỏi chạy lên thận và 0,01% không tiếp cận được sỏi [4].

    • 4.3.6.2.Đánh giá kết quả khi khám lại.

    • Bệnh nhân khi ra viện chúng tôi đều hẹn sau 1 tháng tới kiểm tra lại. Khi BN tới khám, ngoài khám lâm sàng chúng tôi đều cho BN làm siêu âm và chụp hệ tiết niệu một cách thường quy để đánh giá kết quả tán. Còn những BN trong tán có sỏi hoặc mảnh sỏi lớn chạy lên thận, chúng tôi đều cho siêu âm và chụp xquang hệ tiết niệu trước khi ra viện; nếu trên thận có sỏi hoặc hoặc có mảnh sỏi lớn chúng tôi đều hẹn TSNCT sau 2 tuần.

    • + Lâm sàng (Bảng 3.25) có 64 BN tới khám lại (chiếm 100%); trong đó 54 BN hết đau vùng thắt lưng (chiếm 84,4%). có 43 BN có rối loạn tiểu tiện vì theo chúng tôi sonde JJ nằm trong niệu quản sẽ kích thích bàng quang gây rối loạn tiểu tiện, khi rút JJ BN sẽ hết rối loạn tiểu tiện một cách nhanh chóng.

    • + Dựa vào siêu âm và phim xquang hệ tiết niệu chúng tôi thấy (Bảng 3.26) có 45 BN hết sỏi tiết niệu bên tán (chiếm 70,3%); còn có sỏi niệu quản bên tán 1 BN (chiếm 1,6%), có 8 BN còn có sỏi thận hoặc mảnh sỏi lớn trên 5mm (bên tán) chiếm 12,5%.

    • + Điều trị sau tán: (Bảng 3.27) có 8 BN tán sỏi thận ngoài cơ thể (chiếm 12,5%), những TH này được tán sỏi ngoài cơ thể trong vòng 1- 2 tuần sau khi ra viện, sau 1 tháng chụp xquang kiểm tra đều hết sỏi cho rút JJ, có 1 BN mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi cùng bên tán do sỏi trôi xuống vị trí cũ nằm cạnh JJ (chiếm 1,6%), TH này chúng tôi cho về phép xếp lịch mổ phiên 15 ngày sau tán, sau mổ 5 ngày cho ra viện rút JJ sau 4 tuần (nên trường hợp này thời gian nằm hậu phẫu là 21 ngày); 2 BN điều trị nội khoa suy thận bằng thuốc (chiếm 3,2%), 11 BN có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu như đái buốt, đái đục phải dùng thuốc kháng sinh.

    • + Kết quả xa: do điều kiện về thời gian nghiên cứu chúng tôi chưa đủ số liệu để báo cáo đầy đủ và cụ thể, cho tới thời điểm nghiên cứu hiện tại chúng tôi mới chỉ phát hiện 1 TH hẹp niệu quản sau tán, TH này chúng tôi đặt lại JJ và dùng kháng sinh theo dõi sau 1 tháng BN thận co lại hết hẹp NQ rút JJ BN ổn định.

    • BN số 28 mã BA 31812 BN số 58 mã BA 9440

    • (hết sỏi) (còn sỏi nằm cạnh JJ Trong NQ)

    • BN số 53 mã BA 7354 BN số 44 mã BA 5614

    • (Còn mảnh sỏi trên thận) (còn viên sỏi trên thận)

  • Hình 4.6. ảnh minh họa phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi

    • 4.3.7.1. Biến chứng chảy máu.

    • Tất cả các bệnh nhân tán sỏi bằng Laser, sau tán đều được đặt sonde Foley 16fr. Thông thường khi nước tiểu trong bệnh nhân được rút thông tiểu trước khi ra viện; nếu nước tiểu có máu thì được lưu sonde (có máu cục trong bàng quang sẽ bơm rửa) khi hết máu mới rút thông tiểu. BN đái máu đỏ >4 ngày phải dùng thuốc kháng sinh và thuốc cầm máu hoặc truyền máu mới hết chảy máu (được tính là đái máu sau mổ). Theo Bảng 3.23 thì biến chứng chảy máu của chúng tôi gặp 2 trường hợp chiếm 3,1% (là những trường hợp cắt polip kèm theo tán sỏi); còn Phan Trường Bảo (2009) gặp 8,87% có chảy máu sau tán [4].

    • 4.37.2. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.

    • Nhiễm khuẩn tiết niệu xẩy ra sau tán sỏi, thường do BN không được kiểm soát nhiễm khuẩn trước khi tán và công tác vô khuẩn trong tán sỏi. Theo Vũ Lê Chuyên (2006) tỷ lệ sốt sau tán là 4,8% [6]. Phan Trường Bảo (2009) sốt sau tán là 0,4% [4], Dương Văn Trung (2007) là 1,6%. Nghiên cứu của chúng tôi sốt cao sau tán gặp 3 trường hợp chiếm 4,7% (Bảng 3.23). Tất cả các trường hợp sốt cao sau tán chúng tôi đều cho XN vi sinh nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kết quả có 1 trường kết quả nuôi cấy có Enterobacter spp, trường hợp này chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ sau 20 ngày BN hết sốt, nuôi cấy VK (-) cho BN xuất viện.

    • Theo một số tác giả một trong các yếu tố gây nhiễm khuẩn là thời gian tán kéo dài, cherylmGuttman thì thời gian nội soi trên 45 phút yếu nhiễm khuẩn chiếm tới 54% [dẫn theo 37]. Tình trạng tổn thương niệu quản là một yếu tố gây nhiễm khuẩn (Flam TA 1998 [57]), ứ đọng nước tiểu cũng là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Đặt JJ niệu quản còn tránh được nguy cơ ứ đọng nước tiểu do phù nề niệu quản hoặc mảnh sỏi kẹt NQ, chính vì vậy quan điểm của chúng tôi tất cả các trường hợp tán sỏi NQ đoạn trên bằng Laser đều đặt JJ NQ thường quy.

    • Như vậy, để hạn chế nhiễm khuẩn thì công tác vô khuẩn trong quá trình tán giữ vai trò quan trọng, đồng thời phải kiểm soát tốt nhiễm khuẩn trước khi tán.

    • 4.37.3. Biến chứng tổn thương niệu quản.

    • Tổn thương niệu quản, thường được phát hiện ngay trong quá trình tán sỏi, nhưng có trường hợp phát hiện muộn sau tán khi BN có biểu hiện sốt, đau lưng, khối nề vùng thắt lưng, áp xe quanh thận; khi đó chẩn đoán chính xác nhất dựa vào hình ảnh chụp CT hệ tiết niệu có hình ảnh thoát nước tiểu ra ngoài hệ tiết niệu.

    • Mức độ tổn thương niệu quản có thể gặp như: bỏng, đụng dập niêm mạc, thủng hoặc rách niệu quản có thể sỏi bị đẩy ra ngoài niệu quản qua chỗ rách. Khi kéo sỏi ra ngoài nếu không cẩn thận có thể gây TT niệu quản nặng, có khi đứt NQ; tùy theo mức độ TT niệu quản mà có thái độ xử lý khác nhau.

    • Khi tán sỏi kèm theo cắt polip hoặc nong NQ hay sỏi bám dính nhiều thì tổn thương niệu quản càng cao, vì khi ánh sáng Laser tiếp xúc trực tiếp lên thành niệu quản khoảng 2 giây là có thể gây thủng NQ. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào TT niệu quản mức độ nặng. Theo Dương Văn Trung (2007) [36]. gặp 1,6% có thủng nhỏ niệu quản và 2,73 có bỏng niêm mạc niệu quản.

    • Để hạn chế TT niệu quản trong quá trình tán sỏi bằng Laser, khi tán tiếp xúc với sỏi phải chính xác và tinh tế, có máu và bụi sỏi hoặc nước tiểu đục cần phải bơm rửa cho rõ phẫu trường, phải nhìn rõ đầu sợi quang và điểm tiếp xúc vởi sỏi mới được tán.

  • KẾT LUẬN

  • Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên, được tán sỏi bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức (từ tháng 7/2012 đến tháng 5/2012), chúng tôi rút ra kết luận sau:

    • 2. Nhận xét các yếu tố liên quan đến kết quả tán .

  • CHỮ VIẾT TẮT

  • BC

  • Bạch cầu

  • BN

  • Bệnh nhân

  • CRE

  • Creatinin

  • CT

  • Chụp cắt lớp vi tính

  • ĐM

  • Động mạch

  • HC

  • Hồng cầu

  • KQ

  • Kết quả

  • KT

  • Kích thước

  • KTV

  • Kỹ thuật viên

  • n

  • Tổng số bệnh nhân nghiên cứu

  • NXB

  • Nhà xuất bản

  • MSCT

  • Chụp cắt lớp đa dãy

  • NQ

  • Niệu quản

  • PTV

  • Phẫu thuật viên

  • TT

  • Tổn thương

  • TH

  • Trường hợp

  • SNQ

  • Sỏi niệu quản

  • STN

  • Sỏi tiết niệu

  • TSNCT

  • Tán sỏi ngoài cơ thể

  • XN

  • Xét nghiệm

  • UIV

  • Urographie Intra Veineuse

  • (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

  • UPR

  • Uretero Pyelographie Retrograde

  • (Chụp niệu quản - bể thân ngược dòng)

  • YAG

  • Yttrium Aluminum Garnet

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan