BỆNH ÁN DA LIỄU Phần hành - Họ tên BN: LÊ TRẦN HOÀNG DIỆU Giới: nữ tuổi - Nghề nghiệp: học sinh - Địa chỉ: Vị Thắng, Vị Thủy, Hậu Giang - Nhập viện : 24/10/2014 Lý vào viện: mụn nước chân Bệnh sử: Cách nhập viện ngày sau bệnh nhân ngủ dậy (tui nghĩ nên bỏ làm bệnh sử thêm dài k cần thiết, k giúp ích cđ), người nhà phát mặt 1/3 cẳng chân ( T) bệnh nhân có mảng hồng, khoảng tiếng sau thấy xuất mụn nước ( đổi thành “mụn rộp” hợp lý hơn) to đầu bút bi mảng hồng đó, bên cạnh bệnh nhân cảm thấy ngứa vùng có mụn nước, sốt Đến chiều 13h mụn nước to lên đầu ngón tay Người nhà đưa bệnh nhân đến khám bv Long Mỹ chẩn đoán bệnh chốc cho thuốc nhà uống ngày sau xuất thêm mụn nước có tính chất tương tự mặt mu ngón chân (P) bóng nước cẳng chân trái to kích thước 4*3 cm xẹp xuống.Người nhà đưa bệnh nhân nhập viện bệnh viện Da Liễu CT Tiền sử: Bản thân: chưa mắc bệnh tương tự, không dị ứng thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý Khám: 29/10/2014 a Tổng quát: bệnh tỉnh, không sốt, không sờ thấy hạch, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/70 mmHg, nhịp thở: 22 lần/ phút b Triệu chứng năng: ngứa vùng xuất mụn nước c Tổn thương : + Một mảng hồng ban hình bầu dục ,không tẩm nhuận, giới hạn rõ, kích thước 4*3 cm vị trí mặt 1/3 cẳng chân ( T), hồng ban có vết tích bóng nước vỡ đóng mày vết trợt màu hồng, bờ không rõ + vết trợt bờ rõ, xung quanh có viền vảy, hình bầu dục , kích thước 1*1,5 cm, màu hồng vị trí mặt mu ngón chân bên (P) + mảng hồng ban hình tròn, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, DK 1cm , hồng ban, có mụn nước hình tròn chứa dịch trong, DK mm vị trí mặt đùi (T) phía sau gốc hàm bên (P) cm d Da niêm, lông tóc móng chưa ghi nhận tổn thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, tuổi vào viện mụn nước chân Qua khám hỏi bệnh ghi nhận: + Một mảng hồng ban hình bầu dục ,không tẩm nhuận, giới hạn rõ, kích thước 4*3 cm vị trí mặt 1/3 cẳng chân ( T), hồng ban có vết tích bóng nước vỡ đóng mày vết trợt màu hồng, bờ không rõ + vết trợt bờ rõ, xung quanh có viền vảy, hình bầu dục , kích thước 1*1,5 cm, màu hồng vị trí mặt mu ngón chân bên (P) + mảng hồng ban hình tròn, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, DK 1cm , hồng ban, có mụn nước hình tròn chứa dịch trong, DK mm vị trí mặt đùi (T) phía sau gốc hàm bên (P) cm Chẩn đoán sơ bộ: bệnh chốc nghĩ nhiều tụ cầu (bỏ đoạn này) Chẩn đoán phân biệt: herpes Bệnh thủy đậu Biện luận: nghĩ bệnh nhân bị chốc vì: Thương tổn hồng ban, sau xuất bóng nước hồng ban, bóng nước to dần khô lại đóng mày rơi để lại vết trượt,nông , hồng bệnh nhân độ tuổi trẻ em, vị trí chân cổ Herpes: mụn nước nhỏ có rốn lõm, mọc thành chùm hồng ban, vị trí thường quanh lỗ tự nhiên, bệnh hay tái phát Đau rát nhiều, mà bn k có đau rát Bệnh thủy đậu: mụn nước có rốn lõm, mày màu đen, mọc rải rác da niêm Thương tổn nhiều lứa tuổi vùng da, thường toàn thân 10 Hướng điều trị: chống bội nhiễm, kháng sinh chỗ toàn thân, dinh dưỡng nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân