BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Gia Bình Đơn vị thực : Khoa Hồi sức tích cực BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE Người thực : PGS.TS Nguyễn Gia Bình Bs Hoàng Đức Chuyên Đơn vị thực : Khoa Hồi sức tích cực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Triglyceride 1.1.1 Khái niệm triglyceride máu 1.1.2 Lipoprotein 1.2 Chuyển hoá TG 1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid 1.3.1 Phân loại Fredrickson 1.3.2 Tăng TG huyết 1.4 Viêm tụy cấp tăng TG 1.4.1 Lịch sử VTC tăng TG 1.4.2 Sinh bệnh học VTC tăng TG 1.4.3 Chẩn đoán VTC tăng TG 1.4.4 Biến chứng Viêm tụy cấp [61] 12 1.4.5 Tiên lượng Viêm tụy cấp 12 1.4.6 Điều trị 13 1.5 Thay huyết tương 15 CHƯƠNG 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu 19 2.2.3 Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG: 19 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 20 2.2.6 Quy trình thay huyết tương [7], [39] 24 2.3 Xử lý số liệu 25 CHƯƠNG 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu 26 3.1.1 Đặc điểm giới 26 3.1.2 Phân bố theo tuổi 26 3.1.3 Đặc điểm tiền sử 27 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 27 3.2.1 Triệu chứng 27 3.2.2 Triệu chứng thực thể 28 3.2.3 Triệu chứng toàn thân 28 3.3 Kết nghiên cứu cận lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 29 3.3.1 Kết xét nghiệm amylase máu 29 3.3.2 Kết xét nghiệm huyết học 29 3.3.3 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 30 3.3.4 Kết chẩn đoán hình ảnh 30 3.4 Các thang điểm nhóm BN nghiên cứu 31 3.4.1 Liên quan thang điểm đánh giá mức độ nặng VTC mức độ tăng TG 31 3.4.2 Liên quan thang điểm APACHE II mức độ tăng TG 32 3.4.3 Liên quan VTC tăng TG số tạng suy 32 3.5 Điều trị chung nhóm BN nghiên cứu 33 3.5.1 Lượng dịch bù ngày đầu 33 3.5.2 Sử dụng thuốc vận mạch 33 3.5.3 Nuôi dưỡng BN VTC 34 3.5.4 Các biện pháp hồi sức khác 34 3.5.5 Sử dụng thuốc kháng sinh 35 3.6 Điều trị hạ mỡ máu nhóm BN nghiên cứu 36 3.6.1 Thay đổi triglyceride trước-sau PEX 36 3.6.3 Điều trị hạ TG thuốc 37 3.7 Kết điều trị nhóm BN nghiên cứu 37 3.7.1 Thay đổi TG theo thời gian 37 3.7.2 Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian 38 3.7.3 Kết điều trị chung 39 3.7.4 Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống 39 3.7.5 Biến chứng PEX 40 Nhận xét: Biến chứng hay gặp tắc 13/56 lần chiếm 23,3% 40 3.7.6 Các biến chứng VTC tăng TG 40 3.8 Đánh giá lại sau 28 ngày nhóm BN nghiên cứu 41 CHƯƠNG 42 BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 4.1.1 Đặc điểm giới 42 4.1.2 Đặc điểm tuổi 42 4.1.3 Đặc điểm tiền sử 42 4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 4.2.1 Triệu chứng 43 4.2.2 Triệu chứng thực thể 44 4.2.3 Triệu chứng toàn thân 45 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46 4.3.1 Amylase máu 46 4.3.2 Xét nghiệm huyết học 46 4.3.3 Xét nghiệm hóa sinh 46 4.3.4 Kết chẩn đoán hình ảnh 47 4.4 Các thang điểm 48 4.4.1 Liên quan thang điểm đánh giá mức độ nặng VTC mức độ tăng TG 48 4.4.2 Liên quan thang điểm APACHE II mức độ tăng TG 49 4.4.3 Liên quan VTC tăng TG số tạng suy 49 4.5 Điều trị chung 50 4.5.1 Lượng dịch bù ngày đầu 50 4.5.2 Sử dụng thuốc vận mạch 50 4.5.3 Nuôi dưỡng BN VTC 51 4.5.4 Các biện pháp hồi sức khác 51 4.5.5 Sử dụng kháng sinh nhóm BN nghiên cứu 52 4.6 Điều trị giảm lipid máu 53 4.6.1 Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) 53 4.6.2 Điều trị hạ TG thuốc 55 4.7 Kết điều trị 55 4.7.1 Thay đổi TG 55 4.7.2 Thay đổi thang điểm SOFA 56 4.7.3 Kết điều trị chung 56 4.8 Đánh giá BN sau viện 28 ngày 57 KẾT LUẬN 58 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thành phần lipoprotein máu Error! Bookmark not defined Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung Error! Bookmark not defined Bảng 3.1 Triệu chứng 27 Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể 28 Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 28 Bảng 3.4 Kết xét nghiệm amylase máu 29 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm huyết học 29 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 30 Bảng 3.7 Kết chẩn đoán hình ảnh: siêu âm cắt lớp vi tính 30 Bảng 3.8 Liên quan thang điểm đánh giá mức độ nặng VTC mức độ tăng TG 31 Bảng 3.9 Liên quan thang điểm APACHE II mức độ tăng TG 32 Bảng 3.10 Liên quan VTC tăng TG số tạng suy 32 Bảng 3.11 Lượng dịch bù ngày đầu 33 Bảng 3.12 Thuốc vận mạch 33 Bảng 3.13 Thời gian nhịn ăn 34 Bảng 3.14 Các biện pháp hồi sức chống suy thận 34 Bảng 3.15 Sử dụng kháng sinh 35 Bảng 3.16 Điều trị hạ TG thuốc 37 Bảng 3.17 Kết điều trị chung 39 Bảng 3.18 Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống 39 Bảng 3.19 Biến chứng PEX 40 Bảng 3.20 Các biến chứng VTC 40 Bảng 3.21 Kết TG sau 28 ngày viện 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 26 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh 27 Biểu đồ 3.4 Thay đổi triglyceride trước-sau PEX 36 Biểu đồ 3.5 Thay đổi cholesterol trước-sau PEX 36 Biểu đồ 3.6 Thay đổi TG theo thời gian 37 Biểu đồ 3.7 Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử tryglyceride Error! Bookmark not defined Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein Error! Bookmark not defined Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá lipid Error! Bookmark not defined Hình 1.4 Cấu tạo lọc 16 Hình 2.1 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn thể thay huyết tương Error! Bookmark not defined Hinh 2.2 Hình ảnh BN thay huyết tương túi huyết tương đục sữa Error! Bookmark not defined ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp trình tổn thương cấp tính tụy, bệnh thường xảy đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện VTC [51] Ở Việt Nam năm gần qua số nghiên cứu thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày gia tăng [19] Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng bệnh tốt hơn, biết rõ nguyên nhân gây bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng điều trị tốt Đồng thời với phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng y học, hiểu biết chế bệnh sinh VTC rõ ràng tụy bị tổn thương nhiều chế hậu giải phóng cytokines IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu tế bào nội mạc mạch máu tăng ALOB [34] Do điều trị VTC có nhiều tiến điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân nội soi ngược dòng lấy sỏi, biện pháp điều trị hỗ trợ, biện pháp hồi sức: bù dịch 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng… Viêm tụy cấp ngày tìm hiểu sâu tìm hiểu rõ bệnh cảnh lâm sàng, chế nguyên nhân gây Có nhiều nguyên nhân gây VTC, đứng hàng đầu sỏi mật nghiện rượu chiếm khoảng 80%, tiếp sau tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73] Viêm tụy cấp tăng TG nguyên nhân thường không ý tới hay bị bỏ qua chẩn đoán, ý tới không tìm nguyên nhân khác tình cờ phát (xét nghiệm thấy TG cao) thấy mẫu máu đục sữa Cùng với phát triển xã hội, chất lượng sống ngày nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy mắc bệnh viêm tụy cấp tăng TG nhiều [4], [6], [9], [13], [18], [50] Hiện nay, VTC tăng TG ý đến nhiều nghiên cứu sâu Trên giới có vài nghiên cứu, Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu vấn đề tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 09/2012 52 quãng, 16 BN chạy CVVH 5/6 BN chạy thận nhân tạo ngắt quãng kết hợp với CVVH Có BN vào viện muộn (vào khoa ngày thứ bệnh) có men CK > 10000 U/l (66540 16150), BN nghiện rượu > 15 Theo có lẽ tiêu vân cấp từ đầu đẫn tới tình trạng suy thận BN, đến muộn không điều trị kịp thời chuyển thành suy thận cấp thực tổn, BN sau 13 ngày điều trị chuyển tuyến tỉnh tử vong, BN sau 11 ngày điều trị chuyển tuyến kết điều trị tốt Còn BN không dung liệu pháp CVVH điều kiện kinh tế khó khăn, đến ngày thứ nằm viện ALOB > 40 cmH2O phải phẫu thuật giảm áp, sau 27 ngày điều trị biến chứng nhiễm trùng bệnh viện xin tử vong Kết nhóm suy thận phải lọc máu có BN tử vong rơi vào bệnh cảnh suy đa tạng nhiễm khuẩn bệnh viện Như vậy, BN lọc máu nghiên cứu có tỷ lệ tử vong 6/17 (35,3%), kết thấp nghiên cứu Bùi Văn Khích: 7/10 (70%) [14] cao nghiên cứu Đào Xuân Cơ [4], Vũ Đức Định [6] Theo tác giả nghiên cứu CVVH nên có số lượng BN nhiều có tin cậy hơn, có kết thấp chúng tôi, tỷ lệ tử vong chung cao 4.5.5 Sử dụng kháng sinh nhóm BN nghiên cứu Trong VTC sử dụng kháng sinh cho BN có chứng nhiễm trùng, hoại tử tụy có biến chứng suy tạng, nhiễm trùng sử dụng kháng sinh dự phòng có tổn thương tụy hoại tử Đối với nhóm BN nhiễm khuẩn nhẹ vừa sử dụng kháng sinh cephalosporin hệ 3, nhóm BN nhiễm khuẩn nặng phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem ± quinolon metronidazol điều chỉnh theo kháng sinh đồ Theo kết nhiều nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ hoại tử VTC vào khoảng 10%-15% nói chung khoảng 33%(16-47%) có biến chứng nhiễm trùng, biến chứng nhiễm trùng thường xảy vào tuần thứ bệnh 53 Nguyễn Đức Định nghiên cứu 116 BN VTC thấy tỷ lệ tụy hoại tử chiếm 82,3% [6], nghiên cứu Đào Xuân Cơ 51,1% [4] Nghiên cứu có 83% BN có hoại tử (bảng 3.8) Kết nghiên cứu bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ phải sử dụng kháng sinh hầu hết BN (92,9%), dùng phối hợp kháng sinh nhiều chiếm 56% Tỷ lệ dùng phối hợp kháng sinh nghiên cứu chiếm 24% chủ yếu gặp nhóm BN nằm viện tuần có nhiễm trùng bệnh viện Ngoài nhóm nghiên cứu có BN không dùng kháng sinh, BN có thai bị VTC 4.6 Điều trị giảm lipid máu Điều trị giảm TG máu khác biệt lớn VTC tăng TG, nghiên cứu chung có 59 BN lấy máu để lắng đọng sữa chiếm 78,7% thuộc nhóm TG > 11,3 mmol/l Có nhiêu phương pháp hạ TG PEX biện pháp hạ TG nhanh phù hợp 4.6.1 Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) Lọc máu VTC tăng TG bàn đến thực từ năm 1966 Alain Piolot cộng làm giảm nhanh chóng lượng mỡ máu, dùng để điều trị phòng ngừa VTC tái phát [62] Từ đến có nhiều báo cáo nghiên cứu liệu pháp PEX, chủ yếu dạng ca lâm sàng [21], [47], [58], [60], [66], [67] Trong tổng số 75 BN, thực liệu pháp PEX 42 BN, tổng số 56 lần PEX Phần lớn BN sau PEX lần lượng TG trở bình thường, có BN lần, BN thực lần cá biệt có BN thực PEX đến lần Thời gian PEX trung bình giờ/lần, thời gian từ lúc vào khoa đến PEX 18,79 ± 16,028 cao 72 , thấp giờ, ngày bị bệnh trung bình BN đến PEX 3,5 ± 2,33, cao 16 ngày, thấp ngày Chúng dùng dịch thay huyết tương tươi đông lạnh nhóm máu, thuốc chống đông theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực (phần đối tượng phương pháp nghiên cứu) 4.6.1.1.Thay đổi cholesterol TG trước sau PEX 54 Thay huyết tương làm giảm nhanh lượng TG cholesterol máu chứng minh nhiều nghiên cứu (chủ yếu đưới dạng ca lâm sàng) [21], [47], [52], [55], [56] [58], [66], [67], nghiên cứu lượng TG cholesterol giảm nhanh sau lần PEX, lần sau giảm lần trước (Biểu đồ 3.4 3.5) Lượng TG giảm trung bình sau lần PEX, lần 1: 15,79 ± 16,533 mmol/l, lần 2: 8,75 ± 2,875 mmol/l, lần 3: 5,09 ± 1,525 mmol/l tương ứng với mức độ giảm 68%, 50% 42%, lượng cholesterol giảm trung bình sau lần PEX lần 1: 8,44 ± 5,291 mmol/l, lần 2: 4,65 ± 2,128 mmol/l, lần 3: 1,96±0,544 mmol/l, tương ứng với mức độ giảm 57%, 43% 28% Sự thay đổi TG cholesterol máu trước sau lần PEX, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 lần 2, p < 0,05 lần Nghiên cứu Yeh [74] 17 ca VTC điều trị PEX 10 ca PEX lần, ca PEX lần,tỷ lệ giảm TG cholesterol sau lần PEX tương ứng 66,9% 65,3% Tương tự Gubensek [50] nghiên cứu với 50 BN từ năm 1992 đến 2008, sau PEX lần tỷ lệ giảm TG cholesterol 82% 71%, Stefanutti [66] nghiên cứu 17 BN tỷ lệ 61% 54% Kết nghiên cứu tương tự Yeh [74], Stefanutti [66] thấp Gubensek [50] 4.6.1.2 Các biến chứng PEX Thay huyết tương liệu pháp điều trị thay gần hoàn toàn lượng huyết tương BN, có biến chứng biến chứng truyền máu dị ứng, sốc phản vệ, viêm gan…Đặc biệt kỹ thuật xâm lấn nên xảy tai biến chảy máu, nhiễm trùng hay gặp biến chứng kỹ thuật PEX tắc lọc, hạ kali máu, khí vào đường dây…[27],[39] Biến chứng kỹ thuật hay gặp PEX tắc lọc 13/56 lần lọc chiếm 23% (bảng 3.19), kết cao nghiên cứu Gubensek: 3% [50] Kyriatidi: 0% [56] Theo đường kính ống dây lọc từ 200 – 600 nm, chylomicron có đường kính 500nm, đặc biệt gây tình trạng VTC kích thước chylomicron lớn đến 1000nm nên PEX gây tượng tắc lọc Hạ kali máu biến 55 chứng hay gặp chiếm tỷ lệ 19,6% trường hợp Một biến chứng sử dụng chế phẩm máu dị ứng chỗ có 5/56 lần lọc, đặc biệt trường hợp xảy sốc phản vệ sau PEX dừng PEX xử trí kịp thời, lượng TG BN sau PEX giảm đến mức mong muốn 4.6.2 Điều trị hạ TG thuốc Điều trị hạ TG thuốc giai đoạn sau bệnh, tình trạng lâm sàng ổn định, BN bắt đầu ăn qua đường tiêu hóa Mặt khác nhóm thuốc trị hạ TG máu thường hạ chậm, sau 2- tuần cho kết xác, áp dụng để điều trị kiểm soát lâu dài cho BN Tỷ lệ dùng thuốc hạ lipid máu nhóm 1, nhóm không PEX nhóm có PEX nhau, dùng nhóm thuốc fibrate với liều từ 100- 300 mg/ngày nhiều chiếm 63,5% (bảng 3.16), nhóm statin với liều 10mg/ngày chiếm 24%, lại 10 BN không dùng thuốc hạ lipid máu Điều trị phù hợp với Athyros [22], Yadav [73] 4.7 Kết điều trị 4.7.1 Thay đổi TG Chúng nhận thấy lượng TG BN tăng cao giảm xuống nhanh vòng 24-48 đầu nhập viện (biểu đồ 3.6), đặc điểm tương tự nghiên cứu Gelrud Yadav [48], [73] Theo BN thiếu dịch nhiều gây nên tình trạng cô đặc máu làm cho TG tăng cao, sau BN bù đủ dịch lượng TG giảm nhanh trở lại trạng thái ban đầu Trong ngày nhập viện, lượng TG nhóm có PEX 26,62 ± 2,091 mmol/l cao nhóm không PEX 15,86 ± 2,475 mmol/l Lượng TG nhóm có PEX giảm nhanh ngày đầu nhập viện, nhanh nhóm không PEX, nhanh ngày thứ tương ứng với thời điểm thực PEX đến ngày thứ nằm viện 4,73 ± 2,607 mmol/l Nhóm không PEX giảm nhanh sau 24 nằm viện nhiên lượng TG thấp nhóm có PEX nên ngày thứ nằm viện lượng TG thấp nhớm có PEX, sau phải sang tuần thứ nằm viện trở 5,7 mmol/l Như thấy lượng TG nhóm có PEX giảm 56 xuống trở 5,7 mmol/l nhanh nhóm không PEX Mặt khác, nhóm 1, lượng TG thấp nên TG giảm từ từ trở ngưỡng < 5,7 mmol sau ngày nằm viện 4.7.2 Thay đổi thang điểm SOFA Đê theo dõi diễn biến VTC dựa vào bệnh cảnh lâm sàng thang điểm SOFA, thang điểm ALOB áp dụng chứng minh thang điểm tương đương với thang điểm khác có giá trị theo dõi tiên lượng bệnh [2], [4],[29],[36] Xét nhóm không liên quan đến rượu PEX (nhóm A - biểu đồ 3.7), thấy nhóm BN điều trị sớm hơn, thang điểm SOFA nhẹ kết điều trị tốt nhóm liên quan đến rượu Từ ngày bị bệnh đến điều trị thực sự: 2,1 ± 1,29 ngày (từ đến ngày), điểm SOFA trung bình thấp nhất: 1,8 ± 1,73(từ đến điểm), thời gian từ lúc vào khoa đến PEX: 21,68 ± 21,108 (từ đến 72 giờ) Chúng thấy điểm SOFA nhóm giảm nhanh vào ngày thứ bệnh tương ứng với thời gian PEX, sau trì giảm đần Một điều quan trọng nhận thấy sau PEX hầu hết BN giảm triệu chứng đau rõ rệt, bắt đầu ăn không đau bụng, BN thoát khỏi tình trạng VTC sau -7 ngày nằm viện Tuy nhiên giữ BN lại theo dõi điều trị ngoại trú nên số ngày nằm viện nhóm BN cao nhóm khác: 12,2 ± 7,44 ngày (từ đến 34 ngày) Tương tự với nhóm BN liên quan với rượu PEX (nhóm B- biểu đồ 3.7), có 26 BN thực PEX có thang điểm SOFA cao nhất: 4,6 ± 3,52 (điểm thấp cao 13), nhóm từ lúc bị bệnh đến điều trị thực sự: 3,3 ± 2,60 ngày (thấp ngày cao ngày 16), thời gian PEX sau vào viện: 16,8 ± 12,03 (thấp cao 48 giờ) Thời gian thang điểm giảm SOFA nhanh vào ngày thứ bệnh tương ứng với thời gian BN PEX 4.7.3 Kết điều trị chung 57 Số ngày điều trị trung bình chung nhóm: 9,89 ± 6,49 ngày, nhóm nhóm không PEX tương tự (bảng 3.17) Nhóm có PEX có số ngày điều trị trung bình lớn lại có độ lệch cao Trong nhóm có PEX số BN nhiều nhất, số BN liên quan đến rượu nhiều, điều trị muộn nên nhóm BN nặng có số lượng BN tử vong cao Hơn nhóm PEX lưu BN theo dõi điều trị ngoại trú nên làm cho ngày điều trị bệnh trung bình cao Kết thấp nghiên cứu Nguyễn Quang Hải: 18,6 ± 5,4 ngày [9] Tỷ lệ tử vong 6/75 BN chiếm 8% thuộc nhóm VTC nặng , kết thấp nghiên cứu khác nhóm BN nghiên cứu họ đối tượng BN nặng, Đào Xuân Cơ: 14,5% [4], Bùi Văn Khích: 29% [14], Gubensek: 15% [50] Biến chứng thường gặp suy đa tạng có BN chiếm 36% nhóm biến chứng 9% nhóm chung (bảng 3.20) Đây biến chứng hay gặp bệnh cảnh VTC gây nên tử vong, nghiên cứu chiếm 85,7% BN tử vong kết cao nghiên cứu Bùi Văn Khích: 81,8% [14] Biến chứng viêm phổi gặp 5/19 BN, suy thận 3/19 BN, ARDS 2/19 BN, đặc biệt biến chứng xa gặp 1/19 BN nang giả tụy 1/19 BN có biến chứng áp xe vô khuẩn 4.8 Đánh giá BN sau viện 28 ngày Trong số 75 BN nghiên cứu, số BN hồi cứu không liên lạc được, với 44 BN nghiên cứu tiến cứu liên lạc với 29 BN, có BN đến khám lại Lý BN không quay lại khám Chúng nhận thấy phần lớn TG BN sau 28 ngày điều trị kiểm soát tốt với tỷ lệ 22/29 (bảng 3.21) Cũng Gelrud [48], Yadav [73], nhóm BN nghiện rượu cần bỏ rượu lượng TG trở bình thường không cần điều trị thuốc Còn với nhóm BN có đái tháo đường nhóm BN không rõ nguyên nhân cần phải kiểm soát tốt đường huyết vào điều trị giảm lipid máu 58 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 75 BN VTC tăng TG có 42 BN thay huyết tương, rút số kết luận sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTC tăng TG: giống VTC nguyên nhân khác, có vài đặc điểm khác (điển hình nhóm VTC tăng TG không liên quan đến rượu): - Đặc điểm lâm sàng +Tiền sử: rối loạn lipid máu:19 (25,3%) BN , nghiện rượu: 49 (65,3%) BN, bệnh đái tháo đường không kiểm soát: 14 (18,7%) BN mang thai: (10,7%) BN + Khi lấy mẫu máu đục sữa lớp bề mặt 59/75(76,7%) - Mức độ nặng theo thang điểm VTC tăng TG chủ yếu VTC nhẹ + Thang điểm chung: APACHE II: 6,1±5,19 SOFA: 3,4±3,14 + Nhóm PEX không liên quan đến rượu điểm SOFA:1,8 ± 1,73 Đánh giá điều trị VTC tăng TG Điều trị VTC tăng TG VTC nguyên nhân khác, khác biệt điều trị hạ lipid máu: PEX biện pháp hạ TG nhanh ứng dụng phù hợp Có 42 BN PEX, 33 BN không PEX - PEX: Giảm TG 68%, cholesterol 57% + Sau PEX cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ nhóm VTC tăng TG không liên quan đến rượu, giảm thang điểm SOFA + Thời gian khỏi bệnh -7 ngày (nhóm không liên quan với rượu) + Cải thiện tỷ lệ tử vong (8%), tử vong điều trị muộn, biến chứng suy đa tạng + Tỷ lệ BN tử vong nhóm PEX sớm 1/16 (trong vòng 48 đầu sau bệnh khởi phát thấp nhóm PEX muộn 4/26 (sau 72 giờ) 59 + Biến chứng hay gặp PEX: tắc lọc 23,2% - Nhóm không PEX: Điều trị hồi sức nội thuốc hạ TG máu + Tỷ lệ sống 32/33 BN + Tỷ lệ chết 1/33 BN thuộc nhóm TG 5,7 – 11,3 mmol/l - Kết điều trị chung + Tỷ lệ BN sống: 92% + Tỷ lệ BN tử vong: 8% + Nguyên nhân tử vong: Suy đa tạng: 6/6 BN Nhiễm trùng bệnh viện: 4/6 BN 60 KIẾN NGHỊ Chúng có kiến nghị sau: Nên tiến hành liệu pháp thay huyết tương sớm vòng 24-48 đầu bị bệnh cho BN VTC tăng TG > 11,3 mmol/l TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Tôn Thất Bách, Đỗ Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), “Một số nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp hoại tử không nguyên nhân học khoa cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức”, Tập san ngoại khoa, tr 18-24 Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng chẩn đoán độ nặng, diễn biến Viêm tụy cấp khoa điều trị tích cực, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Suvat Vông Pha Chăn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp người có sỏi đường mật, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Đào Xuân Cơ (2012), Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng phân loại mức độ nặng bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận án Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Lê Mạnh Cường (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị can thiệp viêm tụy cấp sỏi- giun bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số số cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y Vũ Văn Đính (2005), “Thay huyết tương máy”, Trong: Vũ Văn Đính Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 621 - 630 Nguyễn Thị Hà (2007), “Chuyển hoá lipid lipoprotein”, Trong: Nguyễn Nghiêm Luật Hoá sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 126 - 147 Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng hình ảnh siêu âm Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp”, TCNCYH, 74(3), tr 138-142 12 Hà Mạnh Hùng (2010), Đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị viêm tụy cấp nặng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 13 14 15 16 17 18 19 20 Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu số triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ Imrie Balthazar, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Mai (2010), “Lipid, apoprotein, lipoprotein huyết tương”, trong: Đỗ Đình Hồ Hoá sinh lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr 116 - 140 Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp Bệnh viện Việt Đức, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Hoá sinh (2010), “Chuyển hoá lipid”, Trong: Đỗ Đình Hồ Hoá sinh y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 307 - 340 Vũ Công Thắng, Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Tiên lượng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie Balthazar”, Tạp chí y học lâm sàng, 61, tr 40-46 Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Trong: Trần Ngọc Ân Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 143-153 Nguyễn Lân Việt (2007), “Rối loạn lipid máu”, Trong: Nguyễn Lân Việt Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 124-134 Tiếng Anh 21 Al-Humoud H, Alhumoud E, Al-Hilali N (2008), “Therapeutic plasma exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series”, Ther Apher Dial, 12(3): 202-204 22 Athyros V.G, Giouleme O.I, Nikolaidis N.L, et al (2002), “Longterm follow up of patients with acute hypertriglyceridemia induced pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 34(4): 472-475 23 Balthazar E.J, Freeny P.C, Sonnenberg E.V (1994), “Imaging and intervention in acute pancreatitis”’ Radiology, 193(2): 297-306 24 Balthazar E.J, Robinson D.L, Megibow A.J, et al (1990), “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis”, Radiology, 174(2): 331-336 25 Bambauer R, Jutzler G.A, Albrecht D, et al (1989), “Indications of plasmapheresis and selection of different substitution solutions”, Biomater Artif Cells Artif Organs, 17(1): 9-26 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Banks P.A, Freeman M.L (2006), “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol, 101(10): 2379-2400 Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, et al (2005), “Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments”, Ther Apher Dial, 9(5): 391-395 Bhavsar B, Bhatt A (2008), “Steroid induced hyperlipidemic pancreatitis and new onset diabetes mellitus Treatment with plasmapheresis”, JOP, 9(5): 664-665 Bollen T.L, Santvoort H.C.V, Besselink M.G, et al (2008), “The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited”, Br J Surg, 95(1): 6-21 Buch A, Buch J, Carlsen A, et al (1980), “Hyperlipidemia and pancreatitis”, World J Surg, 4(3): 307-414 Buchler M.W, Gloor B, Muller C.A, et al (2000), “Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection”, Ann Surg, 232(5): 619-626 Cameron J.L, Capuzzi D.M, Zuidema G.D, et al (1973), “Acute pancreatitis with hyperlipemia: the incidence of lipid abnormalities in acute pancreatitis”, Ann Surg, 177(4): 483-489 Chew E.Y, Klein M.L, Ferris F.L, et al (1996), “Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22”, Arch Ophthalmol, 114(9): 1079-1084 Clancy T.E, Ashley S.W (2002), “Current management of necrotizing pancreatitis”, Adv Surg, 36: 103-121 Dada M.A, Kaplan A.A (2004), “Plasmapheresis treatment in Guillain-Barre syndrome: potential benefit over IVIg in patients with axonal involvement”, Ther Apher Dial, 8(5): 409-412 De Waele J.J, Hoste E, Blot S.I, et al (2005), “Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis”, Crit Care, 9(4): 452-457 Dickson A.P, O'Neill J, Imrie C.W (1984), “Hyperlipidaemia, alcohol abuse and acute pancreatitis”, Br J Surg, 71(9): 685-688 Diebel L.N, Dulchavsky S.A, Brown W.J (1997), “Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome”, J Trauma, 43(5): 852-855 Domen R.E, Kennedy M.S, Jones L.L, et al (1984), “Hemostatic imbalances produced by plasma exchange”, Transfusion, 24(4): 336-339 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Dominguez-Munoz J.E, Malfertheiner P, Ditschuneit H.H, et al (1991), “Hyperlipidemia in acute pancreatitis Relationship with etiology, onset, and severity of the disease”, Int J Pancreatol, 10(3-4): 261-267 Douglas O.F, Davis C.M (2001), “Acute pancreatitis”, in The intensive care unit Manual, W.B Saunders Company: 667-681 Farmer R.G, Winkelman E.I, Brown H.B, et al (1973), “Hyperlipoproteinemia and pancreatitis”, Am J Med, 54(2): 161-165 Fojo S.S, Brewer H.B (1992), “Hypertriglyceridaemia due to genetic defects in lipoprotein lipase and apolipoprotein C-II”, J Intern Med, 231(6): 669-677 Formela L.J, Galloway S.W, Kingsnorth A.N (1995), “Inflammatory mediators in acute pancreatitis”, Br J Surg, 82(1): 6-13 Fredrickson D.S, Lees R.S (1965), “A System for Phenotyping Hyperlipoproteinemia”, Circulation, 31: 321-327 Frossard J.L, Hadengue A, Pastor C.M (2001), “New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans”, Am J Respir Crit Care Med, 164(1): 162-170 Furuya T, Komatsu M, Takahashi K, et al (2002), “Plasma exchange for hypertriglyceridemic acute necrotizing pancreatitis: report of two cases”, Ther Apher, 6(6): 454-458 Gelrud A, Whitcomb D.C (2012), [Internet] “Hypertriglyceridemiainduced acute pancreatitis” [updated 3.6.2010], Uptodate Reference Available from: http://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-induced-acutepancreatitis Greenberger N.J, Hatch F.T, Drummey G.D, et al (1966), “Pancreatitis and hyperlipidemia: A study of serum lipid alterations in 25 patients with acute pancreatitis”, Medicine, 45: 161-174 Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Marn-Pernat A, et al (2009), “Treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis with plasma exchange: a single-center experience”, Ther Apher Dial, 13(4): 314-317 Haney J.C, Pappas T.N (2007), “Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management”, Surg Clin North Am, 87(6): 1431-1446 Iskandar S.B, Olive K.E (2004), “Plasmapheresis as an adjuvant therapy for hypertriglyceridemia-induced pancreatitis”, Am J Med Sci, 328(5): 290-294 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Jain P, Rai R.R, Udawat H, et al (2007), “Insulin and heparin in treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis”, World J Gastroenterol, 13(18): 2642-2643 Jonas A, Phillips M.C (2008), “Lipoprotein structure”, in Biochemistry of Lipids, Lipoproteins and Membranes, 5th, Editor, Elsevier Science: 485-506 Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, et al (2010), “Emergent therapy with therapeutic plasma exchange in acute recurrent pancreatitis due to severe hypertriglyceridemia”, Transfus Apher Sci, 43(3): 285-289 Kyriakidis A.V, Raitsiou B, Sakagianni A, Harisopoulou V, Pyrgioti M, Panagopoulou A, Vasilakis N, Lambropoulos S (2006), “Management of Acute Severe Hyperlipidemic Pancreatitis”, in Digestion, Karger: 259–264 Lehinger A.L, Nelson D.L, Cox M.M (2005), "Lipid”, In: Horton R.A, Moran R.A, Scrimgeour G editors Principle of Biochemistry, 4th, New Jersey, Prentic Hall: 343 - 369 Lennertz A, Parhofer K.G, Samtleben W , et al (1999), “Therapeutic plasma exchange in patients with chylomicronemia syndrome complicated by acute pancreatitis”, Ther Apher, 3(3): 227-233 Malloy M.J, Kane J.P (2001), “Disorder of lipoprotein metabolism”, In: Greenspan F.S, Gardner D.N editor Basic and Clinical Endocrinology New York, Appleton Lange: 716-744 Mao E.Q, Tang Y.Q, Zhang S.D (2003), “Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis”, World J Gastroenterol, 9(11): 2622-2626 Norton J.G, Philip P.T, Kurt J.I (2001), “Diseases of the pancreas”, In: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S editors “Harrisons Principles of internal Medicine”, 18th, New York, McGraw-Hill: 307-328 Piolot A, Nadler F, Cavallero E, et al (1996), “Prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with severe hypertriglyceridemia: value of regular plasmapheresis”, Pancreas, 13(1): 96-99 Sakorafas G.H, Tsiotou A.G (2000), “Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts”, J Clin Gastroenterol, 30(4): 343-356 Santana R.S , Roman A.N , Saez I.G, et al (2011), “Treatment of Severe Hypertriglyceridemia with Continuous Insulin Infusion”, Case Reports in Critical Care, 2011: 1-3 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Shah U, Shenoy-Bhangle A.S (2011), “Case records of the Massachusetts General Hospital Case 32-2011 A 19-year-old man with recurrent pancreatitis”, N Engl J Med, 365(16): 1528-1536 Stefanutti C, Giacomo S.D, Vivenzio A , et al (2009), “Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridemia: a multicenter study”, Artif Organs, 33(12): 1096-1102 Syed H, Bilusic M, Rhondla M , et al (2010), “Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: A community hospital's experience”, J Clin Apher, 25(4): 229-234 Topazian M, Pandol S.J (2009), “Acute pancreatitis”, In: Yamada T, Alpers D.H, Kalloo A.N editors Textbook of Gastroenterology, 5th, New Jersey, Wiley- Blackwell: 1761–1804 Toskes P P (1990), “Hyperlipidemic pancreatitis”, Gastroenterol Clin North Am, 19(4): 783-791 Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al (2009), “Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management”, Am J Gastroenterol, 104(4): 984-991 Wang C, Adlersberg D, Feldman E.B (1959), “Serum lipids in acute pancreatitis”, Gastroenterology, 36(6): 832-840 Werner J, Hartwig W, Hackert T, et al (2005), “Surgery in the treatment of acute pancreatitis open pancreatic necrosectomy”, Scand J Surg, 94(2): 130-134 Yadav D, Pitchumoni C.S (2003), “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 36(1): 54-62 Yeh J.H, Chen J.H, Chiu H.C (2003), “Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Apher, 18(4): 181-185