VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 2012 PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM VNTMNT 2012 Tần suất mắc (Incidence)  1,6-6/100.000 người năm => Mỹ : 4000-15000 ca mới/1 năm VN : 1400-5000 ca mới/1 năm  Trên người tiêm ma túy : 11.6/100 000 người năm TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2088 VNTMNT 2012 Các loại vi trùng gây bệnh VNTMNT/ 25 nước/1558 bệnh nhân ≥ 18 tuổi (6/2000-9/2005) TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2012, 9th ed, p 1540-1558 VNTMNT 2012 Phân loại    Theo đòa người bệnh * VNTMNT van tự nhiên * VNTMNT van nhân tạo * VNTMNT người tiêm ma túy Theo tiến triển * VNTMNT cấp * VNTMNT bán cấp Theo tác nhân gây bệnh TD : VNTMNT staphylococcus aureus VNTMNT 2012 Tần suất VNTMNT theo bệnh tim Mỹ Tổn thương Không bệnh tim BTBS Thấp tim Bệnh tim thoái hóa Tiền sử phẫu thuật tim Tiền sử VNTMNT BTBS : bệnh tim bẩm sinh Trẻ < 2t % Trẻ 2-5t % Người lớn 15-50t % 50-70 30-50 hiếm 10-15 70-80 10 10-15 10-20 25-35 10-15 10-20 5-10 Người lớn > 50t % 10 15-25 10 10-15 10 10-20 10-20 10-20 5-10 50-60 10-20 VNTMNT : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2089 Người lớn tiêm ma tuý % VNTMNT 2012 Nguy tương đối VNTMNT thay đổi theo loại tổn thương tim Nguy cao Nguy trung bình Nguy thấp (không đáng kể) Van nhân tạo Sa van hai có hở Sa không hở Tiền sử VNTMNT Hẹp Hở van nhẹ phát siêu âm tim BTBS tím Bệnh van Thông liên nhó lỗ thứ Bệnh van ĐMC Bệnh van ĐMP Mảng xơ vữa ĐM Hở van Phì đại vách thất không đối xứng Bệnh ĐMV Hở hẹp Đường truyền đến nhó phải Viêm ĐMC giang mai Còn ống động mạch Cấy vật nhân tạo tim Máy tạo nhòp Hẹp eo ĐMC (không van) Thông liên thất Bệnh van thoái hoá người cao tuổi Tổn thương tim mổ (không cấy vật nhân tạo, tháng sau mổ) TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2089 VNTMNT 2012 ĐIỀU KIỆN KHỞI BỆNH VÀ VI TRÙNG THƯỜNG GẶP TRÊN VNTMNT VAN TỰ NHIÊN RHD: Rheumatic Heart Disease CHD: Congenital Heart Disease MVP: Mitral Valve Prolapse DHD: Degenerative Heart Disease TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 VI TRÙNG GÂY BỆNH/ VNTMNT Ở NGƯỜI TIÊM MA TUÝ TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 Các loại vi trùng gây bệnh VNTMNT/ Van nhân tạo TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2012, 9th ed, p 1540-1558 VNTMNT 2012 VNTM nhiễm trùng bệnh viện    10 Đường vào vi trùng * 75% đường mạch máu * Các đường khác : vết thương, chỗ đặt máy tạo nhòp, ống nội khí quản, ống thông tiểu … 2/3 b/n bệnh tim trước Vi trùng thường gặp : staphylococcus ; Gram(-) ; enterococci ; candida VNTMNT 2012 Các biến chứng VNTMNT 31  Suy tim  Thuyên tắc  Rối loạn dẫn truyền  Biểu thần kinh  Túi phình mycotic (mycotic aneurysm) VNTMNT 2012 Điều trò   32 Nguyên tắc điều trò : * Kháng sinh diệt khuẩn * Liều cao * Dài ngày (4-6 tuần) Lựa chọn kháng sinh theo : * Loại vi trùng * Cơ đòa người bệnh (có tiêm ma tuý? Van nhân tạo?) * Cấp hay bán cấp VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT Streptococcus viridans nhậy cảm Penicillin Streptococcus bovis ( M IC< 0,1 Mg/ml) TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733  M I C: Nồng độ ức chế tối thiểu  Mg = microgram 33 VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT Streptococcus Viridans streptococcus bovis kháng với Penicillin (MIC > 0,1 Mg/ml < 0,5 Mg/ml 34 TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 Mg= microgram VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT Staphylococcus bệnh nhân van tự nhiên 35 TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT Staphylococcus/van nhân tạo hay vật liệu nhân tạo/ tim 36 TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2012, 9th ed, p 1540-1558 VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT nhóm HACEK TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 37 VNTMNT 2012 Điều trò chưa có kết vi trùng VNTMNT cấp : * Nafcillin (2g TM x 6) + Ampicillin (2g TM x6) + Gentamicin (1,5 mg/kg TM x 3) * Vancomycin (1g TM x 2) + Ampicillin + Gentamicin  VNTMNT bán cấp : * Ampicillin (2g TMC x 4) + Gentamicin (1,5 mg/kg/TM x 3)  38 VNTMNT 2012 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TIM/ VNTMNT 39 TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 Chế độ phòng ngừa VNTMNT bệnh nhân có làm thủ thuật răng, miệng đường hô hấp 40 Wilson W et al Recommendations of the American Heart Association 2007 VNTMNT 2012 Các trường hợp bệnh có nguy cao VNTMNT cần phòng ngừa bệnh làm thủ thuật Wilson W et al Recommendatenis of the American Heart Association 2007 41 VNTMNT 2012 Tình trạng tim thủ thuật cần kháng sinh phòng VNTMNT Nguy cao Van nhân tạo Tiền sử VNTMNT Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) BTBS tím chưa phẫu thuật, bao gồm shurt tạm thời tháng đầu sau phẫu thuật hay can thiệp BTBS cần vật liệu nhân tạo Shurt tồn lưu/phẫu thuật BTBS Bệnh van tim/tim ghép TL: Wilson W et al american Heart Association Circulation 2007; 116: 173642 VNTMNT Viêm nội 2012 tâm mạc nhiễm trùng: Siêu âm tim chẩn đoán theo dõi điều trò VNTMNT Bệnh nhân nguy cao(high risk patients): Có van nhân tạo BTBS phức tạp Tiền sử VNTMNT Thổi suy tim xuất TL: Bayer AS et al Circulation 1998; 98: 2936- 2948 43 VNTMNT 2012 Tiên lượng      44 Yếu tố tiên lượng xấu : * Tác nhân gây bệnh Streptococci * Xuất suy tim * Tổn thương van ĐMC * Van nhân tạo * Tuổi già * Có áp xe tim hay vòng van VNTMNT Staphylococcus aureus người không nghiện ma túy # 40% tử vong Mảnh sùi lớn : tiên lượng xấu VNTMNT sớm/van nhân tạo xấu VNTMNT chậm/van nhân tạo VNTMNT 2012 Đặc điểm chẩn đoán điều trò VNTMNT/ người cao tuổi      45 Triệu chứng thực thể không rầm rộ, khó phát có bệnh nội khoa kèm theo( TD: Phế khí thũng, bệnh phổi mạn tắc nghẽn…) Cấy máu sớm siêu âm tim qua thành ngực, SATQTQ cần thiết Trắc nghiệm PCR DNA vi trùng cần thiết/ số trường hợp Sử dụng thuốc theo phác đồ không khác người trẻ: chỉnh liều theo độ lọc cầu thận chức gan Theo dõi sát biến chứng lâm sàng siêu âm tim [...]... ban đỏ VNTMNT 2012 Sinh bệnh học     Các điều kiện : * Tình trạng nội mạc * Sự lưu thông của máu * Sự hiện diện của vi trùng trong máu Hiệu quả Venturi Mảnh sùi vô trùng => mảnh sùi VNTMNT Cấu tạo mảnh sùi VNTMNT : * Vi trùng * Fibrin * Hồng cầu * Bạch cầu 13 VNTMNT 2012 Các biến cố chính trong sinh bệnh học VNTMNT 14 TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2096 VNTMNT 2012 15 Vò trí... Mann, Zipes Saunders Elsevier 2012, 9th ed, p 1540-1558 19 VNTMNT 2012 Tần suất xuất hiện các biểu hiện cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT 20 Cận lâm sàng tần suất (%) Thiếu máu Gia tăng bạch cầu Đạm niệu Tiểu máu vi lượng Creatinine máu tăng Độ lắng máu tăng Yếu tố thấp Phức hợp miễn dòch lưu hành Giảm bổ thể huyết thanh 70-90 20-30 50-65 30-50 10-20 > 90 50 65-100 5-40 VNTMNT 2012 Dấu Janeway ở ngón cái... tay 21 VNTMNT 2012 Túi phình Mycotic ở ĐMC ngực Mảnh sùi lớn ở van 2 lá Túi phình (mũi tên) ở ĐM não 22 VNTMNT 2012 Mảnh sùi lớn trên van tự nhiên do Candida albicaus (A) và mảnh sùi do nấm Aspergillis trên van nhân tạo Starr- Edwards 23 TL: Karchmer AW Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 Nhồi máu... nhầy nhó trái VNTMNT 2012 Các biến chứng của VNTMNT 31  Suy tim  Thuyên tắc  Rối loạn dẫn truyền  Biểu hiện thần kinh  Túi phình mycotic (mycotic aneurysm) VNTMNT 2012 Điều trò   32 Nguyên tắc điều trò : * Kháng sinh diệt khuẩn * Liều cao * Dài ngày (4-6 tuần) Lựa chọn kháng sinh theo : * Loại vi trùng * Cơ đòa người bệnh (có tiêm ma tuý? Van nhân tạo?) * Cấp hay bán cấp VNTMNT 2012 Điều trò VNTMNT...VNTMNT 2012 VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (1)     11 B/n đã sử dụng kháng sinh TD : uống ampicillin Vi trùng thuộc loại mọc chậm TD : nhóm HACEK, vài loại Streptococci Một số vi trùng cần môi trường cấy đặc biệt TD : C burnetti (sốt Q), Chlamydia,Mycoplasma, Bartonella, Legionella, vài loại Streptococci Vi trùng kỵ khí VNTMNT 2012 VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân... Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2096 VNTMNT 2012 15 Vò trí mảnh sùi trên bn hở van ĐMC và Hở 2 lá TL : Circulation 1963 ; 27 : 8 VNTMNT 2012 Triệu chứng cơ năng  Trong vòng 2 tuần sau nhiễm bệnh  Mệt mỏi  Sốt nhẹ hay sốt cao  Nhức khớp  Viêm khớp 16 VNTMNT 2012 Triệu chứng thực thể            17 m thổi ở tim : mới xuất hiện hay biến đổi một âm thổi cũ Đôi khi : không âm thổi Lách Lấm... Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733 VNTMNT 2012 Cận lâm sàng         25 Thiếu máu đẳng sắc nhẹ Bạch cầu có thể bình thường hay tăng VS tăng Cấy máu : * Trước kháng sinh * 3 lần, lần 1,2 cách 60 phút – lần 3 cách 12 giờ kỵ khí và ái khí Phim lồng ngực Điện tâm đồ Siêu âm tim qua thành ngực : nhậy cảm 50-80% Siêu âm tim qua đường thực quản : nhậy cảm 90% VNTMNT 2012 Chẩn đoán   26 Sốt trên 1 tuần... hợp với VNTMNT nhưng không đạt tiêu chuẩn chính 28 VNTMNT 2012 Chẩn đoán bệnh VNTMNT (3) Có thể VNTMNT Không đủ tiêu chuẩn xác đònh, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ Loại trừ Có chẩn đoán khác hoặc triệu chứng biến mất hoặc không có chứng cớ của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi, với chỉ dưới hay bằng 4 ngày kháng sinh 29 VNTMNT 2012 Chẩn đoán phân biệt           30 Nhiễm trùng... VNTMNT 2012 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT Biểu hiện lâm sàng Sốt Nhức khớp và/hoặc nhức cơ m thổi Lách lớn Ban xuất huyết (Petechia) Mảnh vụn xuất huyết (Splinter hemorrhages) Vết Roth Nốt Osler Tổn thương Janeway Ngón tay dùi trống Thuyên tắc có biểu hiện lâm sàng Triệu chứng thần kinh 18 Tần suất > 95 25-45 > 85 25-60 20-40 10-30