CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT: CẬP NHẬT 2011 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp HCM Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Tần suất tăng huyết áp quần thể dân chúng 2000-2001 TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 925 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Đònh nghóa Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Tần suất tăng huyết áp thứ phát TL : Martins D & Norris KC In Cardiology, Mosby 2004, 2nd ed, p 563 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các yếu tố liên quan đến hình thành huyết áp ; p 63 TL : Kaplan NM Clinical Hypertension, Lippincott Williams & Wilkins 2002 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Nguyên nhân THA thứ phát Bệnh thận Bệnh nhu mô thận Viêm vi cầu thận cấp mạn Thận đa nang Bệnh thận ĐTĐ Bệnh niệu tắc nghẽn Ung thư thận Chấn thương thận Viêm đài bể thận Viêm thận xạ trò Bệnh mạch máu thận Nghẽn ĐM thận Huyết khối ĐM thận Thuyên tắc ĐM thận Chèn ép ĐM thận Ứ natri tiên phát Hội chứng Liddle Hội chứng Gordon Bướu tiết Renin Bệnh nội tiết Cực đại đầu chi Cường giáp Cường cận giáp Thượng thận * Cường vỏ thượng thận : Cushing, Conn, thượng thận sinh dục * Cường tủy thượng thận : u tủy thượng thận Hormone ngoại nhập Glucocorticoids, mineralocorticoid Chất giống giao cảm, thuốc ngừa thai TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 554 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Nguyên nhân THA thứ phát Rối loạn thần kinh, tâm lý Tăng áp nội sọ Bướu não Viêm não Toan hô hấp Hội chứng ngưng thở ngủ Đứt tủy sống Liệt tứ chi Viêm đa dây thần kinh Hội chứng Diencephalic Rối loạn thần kinh tự chủ gia đình (Riley Day) Stress cấp Sau mổ Sau hồi sức Ngưng rượu Viêm tụy Phỏng Đau Hạ đường máu Tăng thông khí tâm lý Hẹp eo ĐMC THA thai kỳ Bệnh máu Đa hồng cầu nguyên phát Thuốc Cyclosporin Erythropoletin Phenylpropanolamine Rượu Nghiện : cocaine, amphetamine TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 554 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các yếu tố huyết động THA thứ phát ↑ Huyết áp ↑ ↑ SCMNV ↑ CLT ↑ CL thất TS tim ↑Tiền tải ↑Co TD : ứ natri làm tăng dòch ngoại bào TD : catecholamines hormone tuyến giáp SCMNV : sức cản mạch ngoại vi ↑SCMNV động ↑SCMNV tónh TD : trương lực vận mạch cao tăng hoạt giao cảm TD : độ cứng cao mạch máu lớn ĐMC CLT : cung lượng tim TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 557 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (1)  Khởi phát THA < 25 tuổi > 55 tuổi  THA nặng, HA > 180/110mmHg lúc khởi bệnh  Khởi bệnh đột ngột, từ HA bình thường đến THA nặng < năm  THA kháng trò  Trước điều trò hiệu quả, đáp ứng  Cơn THA kèm hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi run tay Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (2)  Có triệu chứng nhiều quan khởi bệnh  Mạch tứ chi không cân xứng kèm HA chi thấp chi  Âm thổi bụng ; đặc biệt có âm thổi tâm trương ngang động mạch thận  Khối u bên hông  Tổn thương quan bia (võng mạc độ > ; dầy thất trái, créatinine máu > 1,5mg/dL)  Bất thường sinh hóa : tăng đường máu, giảm kali máu, tăng calci máu 10 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 THA hội chứng ngưng thở ngủ  Cận lâm sàng : * theo dõi oxy máu nhà * bảng câu hỏi Berlin * khảo sát giấc ngủ (polysomnographic studies)  Điều trò : * dụng cụ đặt miệng (oral appliances) * uvulopalatopharyngo plasty (phẫu thuật sửa chữa màng hầu) * thở CPAP (continuous positive airway pressure) 30 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Bệnh nhu mô thận  Nguyên nhân thường gặp THA thứ phát  Siêu âm thận: thay chụp thận cản quang (UIV)  Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, nghó đến THA bệnh nhu mô thận TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 31 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA  Bệnh nang thận (cystic renal disease) – Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) – Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)  Bệnh vi cầu thận - Viêm vi cầu thận cấp - Viêm vi cầu thận mạn  Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)  Xơ hóa thận (Nephroslerosis) 32 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 THA bệnh nhu mô thận : chẩn đoán  Viêm vi cầu thận kèm THA thường gặp bệnh ống thận (TD : chronic pyelonephritis interstitial nephritis etc )  Trắc nghiệm chẩn đoán : * phân tích nước tiểu *  creatinine máu * siêu âm thận 33 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Điều trò THA/ bệnh thận mạn tính  Bệnh thận mạn tính: * độ thải < 60mL/ph/1,73m2 DTCT creatinine máu > 1,5mg/dL nam, > 1,3mg/dL nữ * albumin niệu > 300mg/ ngày  Cần > thuốc để HA < 130/80mmHg  UCMC; chẹn thụ thể AGII (chấp nhận creatinine máu tăng tới 35% sử dụng)  Ở b/n suy thận nặng (GFR < 30mL/phút/1,73m2 DTCT creatinine máu 2,5-3mg/dL) cần tăng lợi tiểu quai sử dụng UCMC chẹn thụ thể AG-II TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572 34 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Ức chế calci b/n THA có kèm Suy thận mạn  Người THA có kèm Suy thận mạn : * Giảm HA tới < 130/80 mmHg * Khẩu phần protein (40-50 g/ngày) * Hạn chế muối Natri  Ức chế calci, ức chế men chuyển lợi tiểu quai : thuốc  Cũng hữu ích : bêta - blockers, alpha blockers, alpha blockers, mathyl-dopa 35 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Điều trò THA thứ phát  Điều trò nguyên nhân : * HA trở bình thường * HA cao, giải nguyên nhân  Thay đổi lối sống  Điều trò thuốc 36 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Mục tiêu điều trò  Mục tiêu chính: giảm tối đa lâu dài toàn nguy bệnh tim mạch  Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm YTNC  Huyết áp < 140/90 mmHg thấp dung nạp  Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ nhóm nguy cao cao (td: có đột q, NMCT, rối loạn chức thận, protein niệu)  Điều trò sớm, trước tổn thương tim mạch 37 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Thay đổi lối sống  Trên tất bệnh nhân, kể b/n huyết áp bình thường cao có kèm YTNC  Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau trái cây; giảm mỡ bảo hòa tổng lượng mỡ  Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở đònh kỳ 38 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Lựa chọn thuốc điều trò THA  nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta  Phần lớn b/n cần > nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Tiêu chuẩn chọn thuốc: * Kinh nghiệm sử dụng b/n/ nhóm thuốc * Hiệu YTNC tim mạch/ nguy tim mạch b/n * Hiện diện bệnh tim mạch, tổn thương quan bia, bệnh thận, ĐTĐ * Tương tác với thuốc trò bệnh khác * Chi phí điều trò * Tác dụng phụ * Tác dụng kéo dài > 24 39 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 40 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 41 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 42 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 43 Chẩn đốn điều trị THA thứ phát: cập nhật 2011 Kết luận  Chẩn đoán THA thứ phát: kết hợp lâm sàng (cơ năng, thực thể) cận lâm sàng (siêu âm, MSCT, MRI, sinh hóa…)  Điều trò THA thứ phát: kết hợp nội ngoại khoa can thiệp mạch máu  Thuốc ức chế calci kết hợp ức chế men chuyển điều trò THA thứ phát: hiệu cao giảm mức huyết áp 44