Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI: CẬP NHẬT 2012 PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 CÁC MẠCH MÁU NGOẠI VI • • • • • • • • Động mạch cảnh Động mạch cột sống thân (vertebrobasilar artery) Động mạch đòn Động mạch thận Động mạch chủ động mạch chậu Động mạch chi Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch chủ Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Nguyên nhân bệnh động mạch ngoại vi -Xơ vữa động mạch:… -Huyết khối -Thuyên tắc -Viêm mạch máu : TD: Takayasu -Loạn sản sơi -Chèn ép Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Tuần suất tiến triển tự nhiên BĐMNV • • • • Mỹ: 10 triệu người BĐMNV có triệu chứng 20 – 30 triệu: BĐMNV không triệu chứng > 60 tuổi: 10% có BĐMNV > 70 tuổi + ĐTĐ: 15% BĐMNV Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (ABI: ankle brachial index) ABI < 0.85: tử vong năm 10% (do BĐMV) ABI < 0.40: tử vong năm 50% Khập khiễng cách hồi (IC: intermittent claudication): – 5% cưa chân năm TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Tần suất mắc khập khiễng cách hồi theo nghiên cứu Framingham TL: Murabito JM et al Circulation 1997; 96: 44 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Biểu lâm sàng bệnh động mạch ngoại vi • Khập khiễng cách hồi (IC: intermittent claudication) • Đau nghỉ + loét da • Giả khập khiễng cách hồi (pseudo claudication) * nguyên nhân thần kinh (spinal stenosis) vân * triệu chứng xảy vị đặc biệt Td: đứng • Khập khiễng tĩnh mạch (venous claudication): * cảm giác nặng nề đùi bắp chuối đứng * giảm nghỉ giơ cao cẳng chân Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi • • • • Khám thực thể: * bắt mạch cổ chi * nghe mạch cổ * khám bụng (phình ĐMC bụng?) * mạch không cân xứng bên âm thổi: BĐMBV Cận lâm sàng không xâm nhập * ABI * Doppler mạch máu ABI: > 0.9 bình thường < 0.9 – 0.7: IC nhẹ < 0.7 – 0.5: IC vừa phải < 0.5 – 0.4: IC nặng < 0.4: đau lúc nghỉ, loét không lành Ảnh cộng hưởng từ mạch máu (MRA), MSCT mạch máu, chụp mạch có cản quang: cần tái lưu thông mạch Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Loét động mạch tiêu biểu (loét hoại tử, gọn, kín đáo) TL: Creager MA, Libby P Peripheral Arterial Disease In Braunwald’s Heart Disease Ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes WB Saunders 8th ed, 2008, p.1491 - 1514 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Siêu âm Duplex động mạch chậu bị nghẽn TL: Creager MA, Libby P Peripheral Arterial Disease In Braunwald’s Heart Disease Ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes WB Saunders 8th ed, 2008, p.1491 - 1514 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Mục tiêu điều trị bệnh động mạch ngoại vi • Cải thiện chất lượng sống • Tăng khả vận động • Phòng ngừa thứ cấp: – Bệnh ĐMV – Bệnh ĐM não – Suy tim; suy thận 10 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Biểu lâm sàng huyết động thiếu máu cục cấp chi CTI: thiếu máu cục cấp chi TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 28512906 61 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Điều trị thiếu máu cục cấp chi -Chỉ định loại I, MCC: A: tái lưu thông mạch -Can thiệp nội mạch: lựa chọn (IIb, MCC:B) -Không tái lưu thông được, truyền prostaglandin (IIb, MCC: B) TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 62 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Qui trình điều trị thiếu máu cục cấp chi -CVD: bệnh tim mạch -Gangrene: hoại tử -Spinal cord stimulation: kích thích tủy sống -Amputation: cắt bỏ TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 63 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Các thể lâm sàng thiếu máu cục cấp chi -viable: sống -salvageable: cứu -Promptly treated: điều trị -Permanent nerve damage: tổn thương thần kinh vĩnh viễn TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 28512906 64 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Khuyến cáo điều trị thiếu máu cục cấp chi -Các định loai I: -Tái lưu thông mạch khẩn cấp -Điều trị nội mạch: thuốc tiêu huyết khối nội mạch + gỡ bỏ cục máu -Phẫu thuật: cần thiết rối loạn cảm giác hay vận động -Cần truyền heparin -Chỉ định IIa: -ALI kèm triệu chứng < 14 ngày, chưa rối loạn vận động: can thiệp nội mạch TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 65 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Qui trình điều trị thiếu máu cục cấp chi -Risk evaluation: lượng định nguy -Amputation: cắt bỏ -Thrombolysis: làm tiêu huyết khối -Thrombectomy: gỡ bỏ huyết khối -Feasible: thực -Endovascular revascularization: tái lưu thông nội mạch TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851- 66 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Nguy đột quỵ liên quan đến phẫu thuật bắc cầu ĐMV -TIA: thiếu máu não thoáng qua -CABG: bắc cầu động mạch vành -Stroke: đột quỵ TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 67 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Khuyến cáo tầm soát hẹp động mạch cảnh bệnh nhân chuẩn bị bắc cầu ĐMV -Siêu âm ĐM cảnh (I, MCC: B) -Có tiền sử bệnh mạch máu não -Âm thổi động mạch cảnh -≥ 70 tuổi -Bệnh nhiều nhánh ĐMV -Bệnh động mạch chi TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 68 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Nghiên cứu gộp chiến lược tái thông mạch: bắc cầu ĐMV tái thông động mạch cảnh lúc hay trước sau -Bóc nội mạc ĐM cảnh + BCĐMV off pump: tai biến -Bóc nội mạc ĐM cảnh sau bắc cầu ĐMV: tốt ngược lại -Stent ĐM cảnh + bắc cầu ĐMV: nhiều tai biến TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 69 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Khuyến cáo điều trị hẹp ĐM cảnh bệnh nhân cần BCĐMV CABG: bắc cầu ĐMV CAD: động mạch vành TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 70 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Điều trị tái lưu thông động mạch cảnh b/n cần BCĐMV -Chỉ định loại I, MCC: C (tiền sử đột quỵ/ TMN thoáng qua < tháng) -Tái lưu thông ĐM cảnh hẹp từ 70-99% -Chỉ định loại IIb (không tiền sử đột quỵ/TIA vòng tháng) -Tái lưu thông ĐM cảnh hẹp bên từ 7099% TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 71 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Tầm soát hẹp động mạch thận/ bệnh nhân dự trù chụp ĐMV DUS: siêu âm duplex Renal angiography: chụp động mạch thận TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 72 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Khuyến cáo xử trí bệnh nhân bệnh động mạch chi có kèm bệnh động mạch vành -Chỉ định loại I: -Bệnh ĐMV không ổn định: điều trị ĐMC trước -BĐMV ổn định kèm BĐM chi dưới: nên dùng clopidogrel thay aspirin (IIa, MCC:C) -ABI giúp tầm soát BĐM chi dưới/ bệnh nhân BĐMV (IIa, MCC: C) TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 73 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Ước lượng nguy tim/ phẫu thuật tim -Carotid endarterectomy: gỡ nội mạc ĐM cảnh -Cataract surgery: phẫu thuật thủy tích thể -Orthopaedic surgery: phẫu thuật chỉnh hình -Prostate: tiền liệt tuyến -Endoscopic procedures: thủ thuật nội soi TL: Tendera M et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906 74 Chẩn đoán đt bệnh động mạch ngoại vi: cn 2012 Kết luận • Khập khiễng cách hồi; đau ngực lúc nghỉ; loét TMCB: giúp chọn lọc điều trị bệnh động mạch ngoại vi • Tất b/n bệnh mạch máu ngoại vi cần chẩn đoán bệnh ĐMV • Điều trị nội mạch: lựa chọn điều trị bệnh động mạch ngoại vi 75