CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN CĨ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Các thể lâm sàng BĐMV Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ƠĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim n lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT khơng ST chênh lên * CĐTN khơng ổn định (CĐTNKƠĐ) Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Bệnh nhân đến khám đau ngực :    => Hỏi bệnh sử Khám thực thể Lượng giá yếu tố nguy Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn ° Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Đau ngực khơng BĐMV Nam 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 13 20 27 Nữ 14 CĐTN khơng điển hình Nam 34 51 65 72 Nữ 12 22 31 51 CĐTN điển hình Nam 76 87 93 94 Nữ 26 55 73 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thơng tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Quy trình chẩn đốn BĐMV Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng thực thể - Tiền sử thân gia đình - Yếu tố nguy - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, CRP, Fibrinogen ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Độ nhậy độ đặc hiệu trắc nghiệm chẩn đốn ĐTN ổn định TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực Loại I Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả bò BĐMV trung bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính triệu chứng (mức chứng B) Loại IIb Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm ECG lúc nghỉ hay uống digoxin (mức chứng B) Bệnh nhân có khả BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới tính triệu chứng (mức chứng B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức hình ảnh (siêu âm xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) Loại I Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhòp máy hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng B) Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán nghi ngờ (mức chứng B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức hình ảnh (siêu âm xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) Loại IIa Đã có PCI BCĐMV (B) Thay ECG gắng sức (B) Thay ECG gắng sức bệnh nhân mức nhậy cảm thấp Nữ kèm đau không đặc hiệu (B) Lượng đònh mức nặng chức tổn thương trung bình ảnh chụp ĐMV (C) Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, bệnh nhân có chụp ĐMV (B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 10 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Tái lưu thơng động mạch vành Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) Can thiệp ĐMV qua da (PCI) 35 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Chỉ định tái lưu thơng ĐMV Điều trị nội khơng đủ kiểm sốt triệu chứng Trắc nghiệm khơng xâm nhập: nhiều vùng tim có nguy Khả thành cơng cao; nguy tật bệnh tử vong chấp nhận Bệnh nhân muốn can thiệp dù cắt nghĩa nguy TT can thiệp TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 36 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Chống định tái lưu thơng động mạch vành Tổn thương nhánh ĐMV khơng phần gần LTT, có hay khơng TCCN chưa điều trị nội đủ vùng TMCB Hẹp tương đối (50-70%) khơng thân chung ĐMV khơng TMCB /TNGS Hẹp khơng có ý nghĩa (10-15% tử vong) LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 37 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường PCI có lợi điều trị nội bệnh ĐMV mạn khơng? 38 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Hậu tử vong NMCT ngun nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503 39 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Nguy tương đối biến cố tim mạch so sánh điều PCI với điều trị nội khoa TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73 40 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 43 41 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trò nội TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 42 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Nghiên cứu gộp so sánh PCI có stent với nong bóng TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 - 43 43 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 44 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Sống nghiên cứu lớn số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 45 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Lựa chọn phương pháp tái thơng ĐMV: bệnh nhiều nhánh, độ đau thắt ngực CCS ≥ và/hoặc chứng nguy từ trung bình đến cao TNGS khơng xâm nhập (1) PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: phù hợp; I: khơng phù hợp; U: khơng chắn TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 46 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Lựa chọn phương pháp tái thơng ĐMV: bệnh nhiều nhánh, độ đau thắt ngực CCS ≥ và/hoặc chứng nguy từ trung bình đến cao TNGS khơng xâm nhập (2) PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: phù hợp; I: khơng phù hợp; U: khơng chắn TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 47 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Phương pháp tái lưu thơng bệnh nhiều nhánh ĐMV PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: thích hợp; I: khơng thích hợp; U: khơng chắn TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 48 Cđ đt bệnh ĐMV mạn bn có kèm ĐTĐường Kết luận Chẩn đốn bệnh ĐMV mạn: lâm sàng, YTNC, cận lâm sàng khơng xâm nhập, chụp ĐMV Điều trị bệnh ĐMV mạn: Tồn diện Kiểm sốt YTNC/XVĐM Lựa chọn phương pháp tái lưu thơng ĐMV thích hợp: cần thiết 49