Lớp : YE K38 Nhóm MSSV : 1253010530 Tên : Phạm Công Định Email: pcdinh.y38@student.ctump.edu.vn Số điện thoại: 01678901886 Nhận xét Thầy: BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI NIỆU I II Hành chính: − Họ tên bệnh nhân: VÕ VĂN H Tuổi: 71 Giới: Nam − Nghề nghiêp: già (trước làm ruộng) − Địa chỉ: ấp Tân Hiệp – xã Tân Bình – huyện Bình Tân – Vĩnh Long − Người thân liên lạc: dâu Phạm Thị Tân Bình − Ngày vào viện: 16 00 phút ngày 2/11/2015 − Ngày làm bệnh án: 3/11/2015 Phần chuyên môn: Lý vào viện: Bí tiểu + đau tức hạ vị Bệnh sử: Cách nhập viện năm bệnh nhân xuất tình trạng tiểu khó, tiểu đêm nhiều lần (4 lần/ đêm), tiểu lắt nhắt, cảm giác tiểu không hết, tia nước tiểu không mạnh rơi vào chân, không nhịn tiểu được, bn có tiểu gắt buốt, bn không điều trị gì, cách nhập viện tháng, tình trạng bệnh ngày tăng nên bệnh nhân điều trị thuốc phòng khám tư, kết giảm tình trạng khó chịu cho bệnh nhân Cách nhập viện ngày, sáng sau ngủ dậy bn tiểu lắt nhắt vài giọt kèm căng tức hạ vị nhẹ, đến trưa bí tiểu hoàn toàn, tình trạng đau tức vùng hạ vị tăng nhiều, bn nhập viện BVĐK Bình Minh, bn siêu âm thấy hình ảnh bất thường, ngày bn chuyển nhập viện BVĐKTP Cần Thơ Tiền sử: 3.1 Bản thân: • Bn quan hệ tình dục đặn 10 ngày lần (2 năm trước có tình trạng tiểu khó, quan hệ trung bình 2-3 lần/1tuần) • năm gần thường xuyên tiểu khó, tiểu gắt chưa điều trị can thiệp triệt để, bệnh nhân chịu đựng • Pk tư siêu âm cách tháng chẩn đoán gan nhiễm mỡ (độ theo mô tả hình ảnh siêu âm), nang thận, phì đại tiền liệt tuyến (kích thước 49x51x52mm, V=69cm3, ấn lõm vào cổ bq) • Bỏ hút thuốc cách năm • Không tiền sử ngoại khoa 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bất thường 3.3 Dịch tể: chưa ghi nhận bất thường Tình trạng lúc vào viện: − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt − Cân nặng: 60kg, BMI 23 − Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 96 lần/phút • Nhiệt độ: 370C • Huyết áp: 110/70 mmHg • Nhịp thở: 19 lần/phút − Đau tức hạ vị (P), cầu bq (+) − Bí tiểu hoàn toàn Tình trạng tại: - Hết đau hạ vị, không sốt - Bn tiểu qua sonde, lượng 800ml/24h, có lẫn sợi máu đông lượng Khám lâm sàng: (lúc 10 00 ngày 3/11/2015) 6.1 Toàn trạng: − Bn tỉnh, tiếp xúc tốt − Thể trạng mập − Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 70 lần/phút • Nhiệt độ: 370C • H/áp: 110/70 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút − Tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 6.2 Khám quan: 6.2.1 Khám thận – tiết niệu: − Hố thắt lưng hai bên không đầy, thành bụng nhiều mỡ, không nhìn thấy cầu bq − Ấn điểm niệu quản không đau − Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) − Thăm trực tràng: + Cơ thắt hậu môn siết chặt tay khám + Lòng trực tràng rỗng + Tiền liệt tuyến kích thước 4x5cm, giới hạn rõ, không nhô sau nhiều, bề mặt nhẵn, mật độ mềm đều, rãnh giữa, ấn không đau + Rút gant không máu 6.2.2 Khám tim: - Lồng ngực cân đối bên, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ - Gõ: diện đục tim không to - T1 , T2 nghe đều, rõ, không âm thổi bất thường 6.2.3 Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/phút, không tiếng lắc óc ách, không nghe âm thổi bất thường - Gõ - Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm 6.2.4 Khám phổi: − Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoảng liên sườn không dãn rộng − Rung bên − Gõ vang hai phế trường − Rì rào phế nang êm dịu phế trường Kết cận lâm sàng có: 7.1 Công thức máu: (ngày 2/11/2015) Hồng cầu: 5.51x1012/L Bạch cầu: 14.2x109/L Hb: 161 g/L Neu: 87.5 % Hct: 0.48 L/L Eos: 0.62% MCV: 87 fl Bas: 0.39% MCH: 29 pg Mono: 6.28% MCHC: 335 g/l Lympho: 5.16% Tiểu cầu: 213x10 /l → Bạch cầu 14.2x109/L (Neu chiếm 87.5 %) cho thấy bn có tình trạng đáp ứng viêm toàn thân, nghĩ tình trạng tắt nghẽn đường tiểu gây ứ đọng nước tiểu đưa tới nhiễm khuẩn Số lượng hồng cầu 5.51x1012/L, Hb 161 g/l nghĩ bệnh nhân trước hút thuốc nhiều năm dẫn tới thiếu dưỡng khí mạn dẫn đến tăng số lượng hc mạn đáp ứng lại tình trạng 7.2 Đông máu: (ngày 2/11/2015) - PT: 87% - APTT: 32.8(s) → Trong giới hạn bình thường 7.3 Hóa sinh máu: (ngày 2/11/2015) Ure: 3.8 mmol/l Na+ : 143 mmol/l AST: 37 IU/l Glucose: 8.8 mmol/l K+ : 4.2 mmol/l ALT: 20 IU/l Creatinin: 120 µmol/l Cl : 108 mmol/l → Glucose tăng 8.8 mmol/l cần làm đường mao mạch lúc đói, HbA1C để loại trừ đái tháo đường 7.4 Siêu âm bụng tổng quát: (ngày 2/11/2015) Gan thùy không to, chủ mô dày sáng giảm âm vùng thấp, bờ tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật gan không dãn - Thận (P): kích thước bt, không sỏi, không ứ nước, có vài nang echo trống, kt 10-53x42mm - Thận (T): thước bt, không sỏi, không ứ nước, có vài nang echo trống, kt 10-17mm - Bq: nước tiểu, lòng có ống sonde, bn không nhịn tiểu - Tlt: kt 50x44x52mm, V=60cm → Kết luận: gan nhiễm mỡ (độ 1), nang thận, bướu tiền liệt tuyến (kt 50x44x52mm, V=60cm3) 7.5 Xét nghiệm miễn dịch: - PSA (elisa) 17.2ng/ml → Tăng lần giá trị bình thường (