KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Trưởng tiểu ban : PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên : PGS. TS. Châu Ngọc Hoa ThS. BS. Hồ Huỳnh Quang Trí GS. TS. Nguyễn Lân Việt GS. TS. ĐặngVạnPhước PGS. TS. Huỳnh Văn Minh 2 Nguy cơ tim của phẫu thuật ngoài tim  Biến chứng tim : 23% nguyên nhân của 3% tử vong chung của phẫu thuật lớn*  Biến chứng thường gặp nhất: –Thiếumáucơtim –NMCT cấp TL : * Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG et al. Ann Surg 2005 ; 242 : 326-341 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM 3 Nhồi máu cơ tim/bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim  Thường gặp : NMCT không ST chênh lên  Tử vong trong bệnh viện: NMCT/STC > NMCT/KSTC  Tử vong lâu dài: NMCT/KSTC > NMCT/STC TL : Liebson PR, Klein LW. Prog Cardiovasc Dis 1997 : 39 : 399-444 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM 4 The Revised Cardiac Risk Index (RCRI)  Nghiên cứu tiên đoán lâm sàng nguy cơ tim/phẫu thuật ngoài tim: dựa vào 6 yếu tố: – Phẫu thuật nguy cơ cao – Bệnh sử bệnh tim TMCB – Bệnh sử suy tim – Bệnh sử đột q – Có điều trò insulin trước phẫu thuật – Creatinine máu > 2mg/dL trước phẫu thuật  4000 b/n; nghiên cứu đoàn hệ  Kết quả: biến cố tim chính ở b/n có 0,1,2 hoặc >3 yếu tố là 0.5%, 1.3%, 4% và 9% TL : Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM 5 Các trường hợp bệnh tim mạch tiến triển cần được khảo sát trước phẫu thuật ngoài tim  Hội chứng ĐMV không ổn đònh TD: CCS độ III hoặc IV mới bò NMCT  Siêu âm tim mất bù TD: NYHA IV, mới bò suy tim hoặc suy tim nặng hơn  Loạn nhòp nặng  Bệnh van tim nặng TD: hẹp van ĐMC nặng (Độ chênh áp trung bình > 40mmHg, DT mở van van < 1cm 2 hoặc có triệu chứng) TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM 6 Ước chừng năng lượng cần dùng cho hoạt động  Ông bà có thể tự chăm sóc ?  Ăn mặc quần áo hoặc sử dụng vệ sinh?  Đi bộ trong nhà  Đi bộ trên đường bằng 1 hoặc 2 khu nhà (vận tốc 3.2- 4.8km/giờ)?  Làm việc nhẹ quanh nhà như quét bụi, rửa nhà?  Ông bà có thể leo lên 1 tầng lầu hoặc di bộ lên đồi ?  Đi bộ trên đường bằng vận tốc 6km/giờ?  Chạy khoảng ngắn ?  Làm việc nặng quanh nhà Tả cô y tá, bác sĩ chăm sóc bệnh nhân Đề bài: Tả cô y tá, bác sĩ chăm sóc bệnh nhân Bài làm Chiều hôm qua, mẹ em khám bệnh viện huyện; lúc chờ mẹ hành lang em ý đến cô y tá phòng điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân Cô y tá tỉ mi, cẩn thận hỏi han bệnh nhân tạo cảm giác thoải mái cho người bệnh Cũng mà em ấn tượng với cô y tá Cô y tá mặc đồ màu trăng bệnh viện, đầu đội mũ màu trắng Cô đôi hài màu đen thấp Dáng cô mảnh mai nên có yêu cầu khẩn cấp cô chạy nhanh chóng Trong lúc cô chăm sóc cho bệnh nhân, cô nở nụ cười thật tươi thật hiền Giọng nói trầm nhẹ trò chuyện với bệnh nhân khiến người khác cảm thấy dễ chịu Mặc dù phòng bệnh có nhiều người, có nhu cầu chăm sóc, nhiên cô không kêu ca, chăm sóc người sang người khác Cứ người, người bàn tay cô chăm sóc Cô thay ga trải dường cho bệnh nhân, mang thuốc nước đến tận giường cho bệnh nhân Có nhiều bệnh nhân khó tính, không chịu uống thuốc, cô nhẹ nhàng khuyên bảo VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Giọng nói cô nhẹ nhàng, ngào khiến cho người bệnh không muốn uống chấp nhận uống thuốc Ánh mắt cô nhìn bệnh nhân trìu mến Em bắt gặp cô y tá khó tính, gắt gỏng bệnh nhân cô y tá hoàn toàn ngược lại Một phòng bệnh có người bệnh cô nhẹ nhàng đến giường bệnh hỏi han tiêm cho bệnh nhân Lúc cô tiêm thuốc cho bệnh nhân, cô tiêm nhẹ nhàng động viên người không đau đâu Chính điều tạo thiện cảm tốt dành cho cô y tá Khi bệnh nhân đau nhức chỗ nào, cô giúp cô sẵn sàng giúp đỡ mà không kêu ca điều Em thấy nhiều cô y tá gắt gỏng bệnh nhân cô y tá ngược lại Cô tìm cách để tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân trình điều trị Đối với chị thực tập vào, cô hướng dẫn nhiệt tình chu đáo Luôn động viên thực tập sinh phải cố gắng để hoàn thành tốt công việc Cô y tá chăm sóc bệnh nhân thực khiến cho em khâm phục đức tính cần cù, chịu khó có lòng bồ tát với người VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Mới đây , theo mẹ vào thăm dì Tư đang nằm bệnh viện, em mới có dịp biết co Tuyên, nữ y tá của bệnh viện Thị Xã. Dàn bài I. Mở bài Giới thiệu cô Tuyên – nữ y tá – trong bệnh viện II. Thân bài Tả hình dáng ( sơ lược): Người dong dỏng – mặt trắng- mắt đen – trang phục toàn màu trắng – sạch sẽ phúc hậu Tả hoạt động: khám bệnh – đo huyết áp – chích thuốc – thành thạo – ân cần III. Kết luận Được lòng tin của bệnh nhân Bài làm tham khảo Mới đây , theo mẹ vào thăm dì Tư đang nằm bệnh viện, em mới có dịp biết co Tuyên, nữ y tá của bệnh viện Thị Xã. Trang phục của cô toàn màu trắng. Chiếc áo bờ - lu dài tới đàu gối màu trắng quần trắng, nón trắng, đôi găng tay cũng màu trắng. Chỉ có hình chữ thập và dong chữ thêu tên cô trên ngực là màu đỏ. Từ người cô toát lên vẻ đẹp như một nhành hoa huệ trắng muốt, sạch sẽ và thanh cao, gương mặt cô trắng trẻo, đầy đặn trông rất phúc hậu. Đôi mắt cô đen láy, hiền hoà, thâm trầm giống như cô giáo em ở trường, nên nhìn cô em đem lòng kính trọng ngay. Đến bên dì Tư, cô Tuyên ân cần hỏi thăm bệnh tình, sức khoẻ. Dì Tư em báo: - Thưa cô, đêm qua tôi ngủ được đôi chút, nhưng ăn chưa biết ngon lắm. Cô dùng tay nhè nhẹ ấn vào các vùng trên bụng dì Tư để dò tìm bệnh trạng. Từ trong túi xách tay, cô lấy ra một vật giống như cuộn vải dày, gắn liền với chiếc đồng hồ. Mẹ em bảo đó là dụng cụ đo huyết áp. Dì Tư xoắn tay áo lên đê cô quấn cuộn vải đó vào cánh tay. Em theo dõi mỗi lần có bóp núm cao su thì kim đồng hồ nhích dần, nhích dần lên. Cuối cùng, cô ghi kết quả vào sổ bệnh án. Trên cái mâm bằng I nốc sáng loáng, em thấy có mấy bao ni lông, trong đó đẽ sẵn ống chích và một cây kim. Cô cẩn thận dùng kéo cắt bao ni lông, tra kim vào ống , rồi từ từ rút thuốc vào. Mọi việc cò làm hết sức gọn gàng, thành thạo. Vừa chích thuốc, cô vừa tươi cười nói với dì Tư: - Chị ráng chịu đau một chút. Vài hôm nữa là khỏi. Sau khi cô y tá đi sang phòng bên cạnh, dì Tư nói với mẹ em: - Mỗi lần cô ấy đến, bệnh tôi hình như thuyên giảm thấy rõ.  những bài văn mẫu dành cho học sinh lớp 6 Phần một văn tự sự - Kể chuyện (tờng thuật lại truyện) - kể chuyện đời thờng - kể chuyện tởng tợng I. Đặc điểm 1. Tự sự là phơng thức trình bày một chuỗi các sự việc, sự việc này dẫn đến sự việc kia, cuối cùng dẫn đến một kết thúc, thể hiện một ý nghĩa. 2. Những yếu tố cơ bản của bài tự sự: - Sự việc: Các sự kiện xảy ra. - Nhân vật: Ngời làm ra sự việc (gồm nhân vật chính và nhân vật phụ) - Cốt truyện: Trình tự sắp xếp các sự việc. - Ngời kể: Có thể là một nhân vật trong câu chuyện hoặc ngời kể vắng mặt. II. Yêu cầu của bài văn tự sự ở lớp 6 1. Với bài tự sự kể chuyện đời thờng - Biết sắp xếp sự việc theo một trình tự có ý nghĩa. - Trình bày bài văn theo một bố cục mạch lạc 3 phần. - Tuỳ theo yêu cầu đối tợng kể để lựa chọn tình huống và sắp xếp sự việc có ý nghĩa. 2. Với bài tự sự kể chuyện tởng tợng - Biết xây dựng cốt truyện tạo tình huống tởng tợng hợp lý. - Câu chuyện tởng tợng phải có ý nghĩa và bố cục rõ ràng. (theo kết cấu 3 phần của bài tự sự) III. Cách làm bài văn tự sự ở lớp 6 Tuỳ theo từng dạng bài tự sự ở lớp 6 để có cách trình bày dàn ý và viết bài cho phù hợp. Dớic đây là một vài gợi dẫn. 1. Với dạng bài: Kể lại một câu chuyện đã đợc học bằng lời văn của em - Yêu cầu cốt truyện không thay đổi. - Chú ý phần sáng tạo trong mở bài và kết luận. - Diễn đạt sự việc bằng lời văn của cá nhân cho linh hoạt trong sáng. 2. Với dạng bài: Kể về ngời - Chú ý tránh nhầm sang văn tả ngờibằng cách kể về công việc, những hành động, sự việc mà ngời đó đã làm nh thế nào. Giới thiệu về hình dáng tính cách thể hiện đan xen trong lời kể việc, tránh sa đà vào miêu tả nhân vật đó. 3. Với bài: Kể về sự việc đời thờng - Biết hình dung trình tự sự việc cho xác thực, phù hợp với thực tế. 1 - Sắp xếp sự việc theo thứ tự nhằm nổi bật ý nghĩa câu chuyện - Lựa chọn ngôi kể cho đúng yêu cầu của bài văn. 4. Cách kể một câu chuyện tởng tợng *Các dạng tự sự tởng tợng ở lớp 6: - Thay đổi hay thêm phần kết của một câu chuyện dân gian. - Hình dung gặp gỡ các nhân vật trong truyện cổ dân gian. - Tởng tợng gặp gỡ những ngời thân trong giấc mơ *Cách làm: - Xác định đợc đối tợng cần kể là gì? (sự việc hay con ngời) - Xây dựng tình huống xuất hiện sự việc hay nhân vật đó. - Tởng tợng các sự việc, hoạt động của nhân vật có thể xảy ra trong không gian cụ thể nh thế nào? IV. một số đề và dàn bài Đề 1. Trong vai Âu Cơ (hoặc Lạc Long Quân), hãy kể lại câu chuyện Con Rồng cháu Tiên. *Yêu cầu - Dạng bài: Kể chuyện tởng tợng (dựa theo truyện): đóng vai một nhân vật kể lại. * Nội dung Kể lại truyền thuyết Con Rồng cháu Tiên theo lời nhân vật Âu Cơ (hoặc Lạc Long Quân). Kể đủ, chính xác các sự việc, chi tiết chính của câu chuyện. Có thể tởng tợng thêm chi tiết để làm nổi rõ ý nghĩa đề cao nguồn gốc cao quý của dân tộc Việt và ý nguyện đoàn kết . * Hình thức + Ngôi kể thứ nhất, bộc lộ thái độ, cảm xúc của ngời kể. + Xen miêu tả, đối thoại cho lời kể sinh động. Đề 2. Tởng tợng và kể lại cuộc gặp gỡ với một nhân vật trong truyền thuyết mà em đã học. *Yêu cầu Kiểu bài: Kể chuyện tởng tợng. Nội dung: + Tởng tợng và kể lại hoàn cảnh gặp gỡ với nhân vật (trong một giấc mơ sau khi đợc học, đợc đọc hoặc nghe kể về câu chuyện có nhân vật ấy khi đi tham quan đến một nơi có khung cảnh thiên nhiên gợi nhớ đến câu chuyện và nhân vật .). + Kể lại diễn biến: Căn cứ sự việc liên quan đến nhân vật (do nhân vật tạo ra hoặc liên quan đến nhân vật). Hình thức: + Xây dựng một số lời thoại với nhân vật để từ đó hiểu thêm về nhân vật, hiểu thêm ý nghĩa truyện . + Kể đan xen với tả, bộc lộ cảm xúc. Đề 3. Trong vai Lang Tả ngày mùa đông mưa phùn Đề bài: Tả ngày mùa đông mưa phùn Bài làm Nếu hỏi em thích điều mùa đông đến em dõng dạc trả lời rằng: Em thích ngày mùa đông có mưa phùn lắc rắc khung cửa sổ Mưa lạnh mùa đông tạo nên nét đặc trưng riêng biết, thấm, ngấm vào người Em thích ngắm nhìn đất trời vào ngày đông Tả cô y tá chăm sóc bệnh nhân Chiều hôm qua, mẹ em khám bệnh viện huyện; lúc chờ mẹ hành lang em ý đến cô y tá phòng điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân Cô y tá tỉ mi, cẩn thận hỏi han bệnh nhân tạo cảm giác thoải mái cho người bệnh Cũng mà em ấn tượng với cô y tá Cô y tá mặc đồ màu trăng bệnh viện, đầu đội mũ màu trắng Cô đôi hài màu đen thấp Dáng cô mảnh mai nên có yêu cầu khẩn cấp cô chạy nhanh chóng Trong lúc cô chăm sóc cho bệnh nhân, cô nở nụ cười thật tươi thật hiền Giọng nói trầm nhẹ trò chuyện với bệnh nhân khiến người khác cảm thấy dễ chịu Mặc dù phòng bệnh có nhiều người, có nhu cầu chăm sóc, nhiên cô không kêu ca, chăm sóc người sang người khác Cứ người, người bàn tay cô chăm sóc Cô thay ga trải dường cho bệnh nhân, mang thuốc nước đến tận giường cho bệnh nhân Có nhiều bệnh nhân khó tính, không chịu uống thuốc, cô nhẹ nhàng khuyên bảo Giọng nói cô nhẹ nhàng, ngào khiến cho người bệnh không muốn uống chấp nhận uống thuốc Ánh mắt cô nhìn bệnh nhân trìu mến Em bắt gặp cô y tá khó tính, gắt gỏng bệnh nhân cô y tá hoàn toàn ngược lại Một phòng bệnh có người bệnh cô nhẹ nhàng đến giường bệnh hỏi han tiêm cho bệnh nhân Lúc cô tiêm thuốc cho bệnh nhân, cô tiêm nhẹ nhàng động viên người không đau đâu Chính điều tạo thiện cảm tốt dành cho cô y tá Khi bệnh nhân đau nhức chỗ nào, cô giúp cô sẵn sàng giúp đỡ mà không kêu ca điều Em thấy nhiều cô y tá gắt gỏng bệnh nhân cô y tá ngược lại Cô tìm cách để tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân trình điều trị Đối với chị thực tập vào, cô hướng dẫn nhiệt tình chu đáo Luôn động viên thực tập sinh phải cố gắng để hoàn thành tốt công việc Cô y tá chăm sóc bệnh nhân thực khiến cho em khâm phục đức tính cần cù, chịu khó có lòng bồ tát với người  những bài văn mẫu dành cho học sinh lớp 6 Phần một văn tự sự - Kể chuyện (tờng thuật lại truyện) - kể chuyện đời thờng - kể chuyện tởng tợng I. Đặc điểm 1. Tự sự là phơng thức trình bày một chuỗi các sự việc, sự việc này dẫn đến sự việc kia, cuối cùng dẫn đến một kết thúc, thể hiện một ý nghĩa. 2. Những yếu tố cơ bản của bài tự sự: - Sự việc: Các sự kiện xảy ra. - Nhân vật: Ngời làm ra sự việc (gồm nhân vật chính và nhân vật phụ) - Cốt truyện: Trình tự sắp xếp các sự việc. - Ngời kể: Có thể là một nhân vật trong câu chuyện hoặc ngời kể vắng mặt. II. Yêu cầu của bài văn tự sự ở lớp 6 1. Với bài tự sự kể chuyện đời thờng - Biết sắp xếp sự việc theo một trình tự có ý nghĩa. - Trình bày bài văn theo một bố cục mạch lạc 3 phần. - Tuỳ theo yêu cầu đối tợng kể để lựa chọn tình huống và sắp xếp sự việc có ý nghĩa. 2. Với bài tự sự kể chuyện tởng tợng - Biết xây dựng cốt truyện tạo tình huống tởng tợng hợp lý. - Câu chuyện tởng tợng phải có ý nghĩa và bố cục rõ ràng. (theo kết cấu 3 phần của bài tự sự) III. Cách làm bài văn tự sự ở lớp 6 Tuỳ theo từng dạng bài tự sự ở lớp 6 để có cách trình bày dàn ý và viết bài cho phù hợp. Dớic đây là một vài gợi dẫn. 1. Với dạng bài: Kể lại một câu chuyện đã đợc học bằng lời văn của em - Yêu cầu cốt truyện không thay đổi. - Chú ý phần sáng tạo trong mở bài và kết luận. - Diễn đạt sự việc bằng lời văn của cá nhân cho linh hoạt trong sáng. 2. Với dạng bài: Kể về ngời - Chú ý tránh nhầm sang văn tả ngờibằng cách kể về công việc, những hành động, sự việc mà ngời đó đã làm nh thế nào. Giới thiệu về hình dáng tính cách thể hiện đan xen trong lời kể việc, tránh sa đà vào miêu tả nhân vật đó. 3. Với bài: Kể về sự việc đời thờng - Biết hình dung trình tự sự việc cho xác thực, phù hợp với thực tế. 1 - Sắp xếp sự việc theo thứ tự nhằm nổi bật ý nghĩa câu chuyện - Lựa chọn ngôi kể cho đúng yêu cầu của bài văn. 4. Cách kể một câu chuyện tởng tợng *Các dạng tự sự tởng tợng ở lớp 6: - Thay đổi hay thêm phần kết của một câu chuyện dân gian. - Hình dung gặp gỡ các nhân vật trong truyện cổ dân gian. - Tởng tợng gặp gỡ những ngời thân trong giấc mơ *Cách làm: - Xác định đợc đối tợng cần kể là gì? (sự việc hay con ngời) - Xây dựng tình huống xuất hiện sự việc hay nhân vật đó. - Tởng tợng các sự việc, hoạt động của nhân vật có thể xảy ra trong không gian cụ thể nh thế nào? IV. một số đề và dàn bài Đề 1. Trong vai Âu Cơ (hoặc Lạc Long Quân), hãy kể lại câu chuyện Con Rồng cháu Tiên. *Yêu cầu - Dạng bài: Kể chuyện tởng tợng (dựa theo truyện): đóng vai một nhân vật kể lại. * Nội dung Kể lại truyền thuyết Con Rồng cháu Tiên theo lời nhân vật Âu Cơ (hoặc Lạc Long Quân). Kể đủ, chính xác các sự việc, chi tiết chính của câu chuyện. Có thể tởng tợng thêm chi tiết để làm nổi rõ ý nghĩa đề cao nguồn gốc cao quý của dân tộc Việt và ý nguyện đoàn kết . * Hình thức + Ngôi kể thứ nhất, bộc lộ thái độ, cảm xúc của ngời kể. + Xen miêu tả, đối thoại cho lời kể sinh động. Đề 2. Tởng tợng và kể lại cuộc gặp gỡ với một nhân vật trong truyền thuyết mà em đã học. *Yêu cầu Kiểu bài: Kể chuyện tởng tợng. Nội dung: + Tởng tợng và kể lại hoàn cảnh gặp gỡ với nhân vật (trong một giấc mơ sau khi đợc học, đợc đọc hoặc nghe kể về câu chuyện có nhân vật ấy khi đi tham quan đến một nơi có khung cảnh thiên nhiên gợi nhớ đến câu chuyện và nhân vật .). + Kể lại diễn biến: Căn cứ sự việc liên quan đến nhân vật (do nhân vật tạo ra hoặc liên quan đến nhân vật). Hình thức: + Xây dựng một số lời thoại với nhân vật để từ đó hiểu thêm về nhân vật, hiểu thêm ý nghĩa truyện . + Kể đan xen với tả, bộc lộ cảm xúc. Đề 3. Trong vai Lang Tả hình dáng cụ già câu cá Đề bài: Tả hình dáng cụ già câu cá Trong sống, có nhiều hình ảnh, nhiều dáng vẻ mà bắt gặp đường Đó hình ảnh tạo nên đa dạng, phong phú tươi đẹp cho sống Hôm đường học nhóm em ý đến dáng vẻ cụ già câu cá hồ gần trường em học Cụ già mặc quần áo màu vàng nhạt, xe đạp cũ, treo giỏ xe cụ ngồi ghế nhỏ buông cần câu cá Mắt cụ chăm chăm nhìn vào mặt nước, lại vòng vòng xung quanh hồ xem chỗ có cá để buông