MỞ ĐẦU Co giật vấn đề thần kinh phổ biến trẻ em, với tỷ lệ mắc lên tới 4% - 16% năm đầu sống Tỷ lệ mắc cao trẻ em tuổi, tần số giảm dần trẻ lớn tuổi Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng, có khoảng 150000 trẻ em có co giật không rõ nguyên nhân năm, số đó, có khoảng 30000 trẻ phát triển thành động kinh Một co giật định nghĩa thay đổi thoáng qua, ý muốn ý thức, hành vi, hoạt động vận động, cảm giác chức tự trị gây phóng điện mức nhóm tế bào thần kinh Sau co giật, thường có giai đoạn giảm đáp ứng, mà thời gian tồn giai đoạn sau co giật tỷ lệ thuận với thời gian co giật Định nghĩa cổ điển trạng thái dộng kinh co giật liên tục tái diễn 30 phút mà không hồi phục tri giác Trong co giật, có hiệ tượng xuất huyết não, tiêu thụ đường, oxy, tăng đào thải carbondioxide lactate Các thay đổi sớm hệ thống bao gồm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm oxy Cơn co giật ngắn gây tác hại lâu dài não Co giật kéo dài, dẫn đến nhiễm toan lactic, tiêu vân, tăng kali máu, hạ thân nhiệt hạ đường huyết có tổn thương thần kinh vĩnh viễn Kiểm soát hô hấp điều trị cắt ưu tiên ban đầu bệnh nhân có co giật NỘI DUNG Một số khái niệm: • Co giật: Là co kịch phát nhịp điệu, hồi, biểu co cứng co giật hay co cứng – co giật nguồn gốc động kinh nguồn gốc khác • Cơn giật cơ: Là co đột ngột, ngắn, nhịp điệu, tùy thuộc trường hợp liên quan đến cơ, phần chi, có toàn thân • Cơn động kinh: Là tượng kịch phát hoạt động Neuron mức, không bình thường vùng nhỏ hay lớn vỏ não • Động kinh: xác định lặp lặp lại tái diễn động kinh tồn bất thường tổn thương thực thể hay chức nhu mô não, biểu lâm sàng điện não đồ Phân loại: Co giật phân loại gồm co giật khu trú toàn thể Co giật toàn thể: Co giật toàn thể bao gồm: Cơn co cứng, co giật, giật cơ, trương lực – ý thức vắng - Cơn co cứng – co giật toàn thể type hay gặp trẻ em Hầu hết co cứng – co giật khởi phát đột ngột, nhiên, tỷ lệ phần trăm nhỏ trẻ có rối loạn cảm giác hay rối loạn thị giác Trong pha co giật, trẻ trở nên tím tái, đồng tử giãn, trợn mắt, co cứng cơ, đại tiểu tiện ko tự chủ - Cơn co cứng: có giật, co thắt gấp chi Thường có suy giảm trạng thái tinh thần thời gian sau co giật chấm dứt - Cơn giật cơ: đặc trưng trương lực đầu đột ngột cánh tay bị uốn, xảy vài trăm lần ngày - Cơn ý thức – trương lực đột ngột đặc trưng vận động đột ngột bắp ý thức đột ngột - Những vắng ý thức đơn giản thường không phổ biến trẻ nhỏ tuổi, thường đặc trưng ý thức đột ngột, ánh mắt trống rỗng Nháy mắt thường quan sát thấy, thời gian thường 30 giây thường có giai đoạn tiền triệu - Những giật phức tạp thường liên quan với giật mặt, chi thay đổi ý thức Cơn giật cục bộ: co giật cục đơn giản hay phức tạp, có thay đổi ý thức hay trạng thái tinh thần, tỷ lệ chiếm tới 30% trẻ em Cơn co giật cục đơn giản thường kết hợp với hoạt động bất thường tay mặt Cơn co giật đơn giản thường liên quan phổ biến với bất thường vận động, cảm giác, hệ thần kinh tự chủ Trong động kinh cục phức tạp, động kinh thùy thái dương, đặc trưng thay đổi nhận thức cảm xúc Co giật mắt, miệng, … có triệu chứng khác liên quan với co giật trẻ em Hội chứng West Thường xảy trẻ – 18 tháng, nam nhiều nữ, có tới 95% bị bệnh tâm thần, 20% tử vong Bệnh nhân thường co giật, co thắt cách đột ngột chi, đầu thân Cơn giật co thắt, xảy giấc ngủ Tới 25% bệnh nhân có cứng Điện não đồ biểu sóng chậm cao điện đa ổ, ngẫu nhiên Điều trị ACTH prednisolon sử dụng với số thành công Valproic acid, topiramate, lamotrigine, vigabatrin zonisamide có số hiệu Hội chứng Lenoux – Gastaux: thường xảy trẻ từ – tuổi, có kết hợp co cứng, giật cơ, ý thức vắng Hầu hết trẻ chậm phát triển tâm thần có vấn đề hành vi Đặc trưng điện não đồ có sóng nhọn sóng chậm Có nhiều loại thuốc sử dụng để điều trị tình trạng này, vấn đề điều trị khó khăn Valproic acid thuốc sử dụng phổ biến nhất, nhiên, topiramate, lamotrigine zonisamide sử dụng liệu pháp dự bị Chế độ ăn uống đem lại số thành công Động kinh kịch phát vùng Rolando Thường xảy trẻ em từ – 13 tuổi Trẻ thường bị co giật ngủ Đây rối loạn di truyền trội NST thường Giai đoạn đầu liên quan đến hoạt động mặt Điện não đồ có nhiều tổn thương dạng động kinh vùng Rolando thái dương sóng bình thường Carbamazepin sử dụng thành công điều trị co giật vùng Rolando Động kinh giật vị thành niên Thường xuất độ tuổi vị thành niên sớm, 12 – 18 tuổi, bệnh nhân thường có giật ngủ dậy có co cứng, ý thức Các yếu tố liên quan bao gồm căng thẳng, rượu, thay đổi nội tiết tố, thiếu ngủ Điện não đồ đặc trưng phóng điện tăng đột biến sóng nhanh Điện não đồ đặc trưng phóng điện tăng đột biến sóng nhanh Điều trị Valproic acid, lamotrigine, topiramate, filbamate zonisamide Phân loại co giật quốc tế Co giật cục bộ: A Co giật cục đơn giản ( thay đổi ý thức) Với triệu chứng vận động Với triệu chứng cảm giác Với triệu chứng tự động Với triệu chứng khác B Cơn co giật cục đơn giản Cơn co giật cục theo sau suy giảm ý thức Cơn co giật cục với suy giảm ý thức đầu C Cơn co giật cục tiến triển tới toàn thể hóa Cơn co giật cục đơn giản tiến tới toàn thể hóa Cơn co giật cục phức tạp tiến tới toàn thể hóa Cơn cục đơn giản tiến tới phức tạp / tiến tới toàn thể hóa Co giật toàn thể A Cơn vắng B Cơn giật C Cơn co cứng D Cơn co giật E Cơn co cứng – co giật F Cơn trương lực Cơ chế trình co giật Một co giật xảy tế bào thần kinh vùng não bị kích hoạt cách bất thường Sự kích hoạt số tế bào thần kinh ban đầu sau lan sang tế bào gần cách xa mô hình kích hoạt bất thường Bất kỳ nguyên nhân dẫn đến cân trình kích thích ức chế tế bào thần kinh gây nên co giật Quá trình ức chế hoạt hóa tế bào thần kinh liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh glutamate aspartate Cơ chế bệnh sinh co giật phức tạp, để hiểu rõ, trước hết cần tìm hiểu nguyên lý hoạt động nơron Mỗi nơron gồm hai phần, phần thân có đuôi gai trục nơron bao quanh màng, màng đuôi gai có diện tích lớn hàng nghìn lần thân trục Sinh lý màng nơron: Mỗi nơron có hai cực gồm có cực tiếp thu tín hiệu gồm thân đuôi gai, cực sợi trục hay cực phát Màng nơron có đặc tính ưu việt thẩm thấu chọn lọc ion màng Ion Na+ Cl- tập trung màng, ngược lại ion K+ màng Tín hiệu thần kinh: Một nơron có điện màng, lúc nghỉ ngơi không hoạt động, bên màng luôn dương so với bên âm, tạo nên điện 70mV, nơron trạng thái cực hóa Một tín hiệu có khả làm giảm điện xuống 10mV tạo nên kênh để ion Na+ vào ion K+ ngoài, màng lúc bị khử cực xuất dòng điện chỗ Khi khử cực màng đuôi gai thân nơron tới chỗ tiếp nối với sợi trục có hai khả xảy : khử cực đến ngưng, tín hiệu không truyền được; ngược lại, khử cực vượt qua để vào chỗ bắt đầu sợi trục để tới đoạn cuối sợi trục truyền tín hiệu thực Sự dẫn truyền tín hiệu thực sinap thần kinh: Sinap gồm màng túi tận sợi trục, gọi màng tiền sinap, chứa nhiều bọng, chất dẫn truyền thần kinh khác Khe sinap khoảng trống nhỏ, tiếp đến màng đuôi gai thân nơron thứ hai gọi màng hậu sinap Khi khử cực xảy màng tiền sinap giải phóng chất dẫn truyền thần kinh vào khe sinap Chúng phía màng hậu sinap, kích thích màng màng bị khử cực, tín hiệu truyền từ nơron thứ sang nơron thứ hai Hưng phấn ức chế: Khi màng nơron tiếp nhận trạng thái khử cực nhẹ tín hiệu yếu từ nơron hoạt động truyền đến đủ gây nên khử cực màng nơron tiếp nhận, màng trạng thái hưng phấn Ngược lại, tín hiệu đến màng hậu sinap, màng trạng thái cực hóa, không gây biến đổi màng, có nghĩa nơron trạng thái ức chế Cơ chế gây co giật: Co giật hậu phóng điện mạnh đồng thời nhóm lớn neuron bệnh lý Chiều hướng nghiên cứu sinh bệnh lý thời tập trung vào chế cân cân trình kích thích ức chế neuron Người ta phân biệt chủ yếu hai loại dẫn truyền thần kinh : glutamate gamma amino butyric acid (GABA) Glutamate chất dẫn truyền thần kinh (DTTK) kích thích, gắn lên thụ thể glutamate gây nên khử cực tế bào đích Ngược lại gắn GABA, chất DTTK ức chế, thụ thể GABA gây nên cực hóa màng GABA chất DTTK ức chế chủ yếu hệ thần kinh trung ương, giải phóng vào khe sinap hướng màng sau sinap gắn hai thụ thể GABA gồm thụ thể GABA loại B thụ thể GABA loại A Thụ thể GABA loại B thuộc họ thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng (metabotrope), có cấu trúc gần giống với cấu trúc thụ thể chuyển hóa glutamate Thụ thể GABA loại B khu trú tiền sinap hậu sinap, có tác dụng gây nên đáp ứng ức chế chậm cách tăng độ dẫn điện kênh ion K+ Thụ thể GABA loại A liên quan nhiều đến chế co giật, đích nghiên cứu quan trọng nhiều loại thuốc, thuộc họ thụ thể ion dinh dưỡng (iontropes), có phần vai trò việc sát nhập protein Khi GABA gắn vị trí màng làm tăng tính thẩm thấu với ion Clo, ion làm ổn định điện nghỉ, điều giải thích tác dụng ức chế Nhiều hợp chất có hiệu lực hệ thần kinh trung ương benzodiazepine, barbiturate làm tăng tiềm lực tác dụng GABA cách thay đổi tần số thời gian mở kênh Glutamate chất dẫn truyền thần kinh có khắp nơi hệ thống thần kinh trung ương, có đặc điểm tự gắn nhiều loại thụ thể kênh khác Có hai thụ thể acide alpha - amino-3-hydro-5-methyl-4-isoxazoleproionique (AMPA) N-methyl-D-aspartate (NMDA) AMPA NMDA phân tử đồng vận đặc biệt hai thụ thể Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh mở ion Na+ vào bên gây nên khử cực màng nơron gây nên dòng điện ngắn Cách hoạt động thụ thể NMDA phức tạp hơn, glutamate gắn thụ thể kênh mở màng nơron khử cực cách đầy đủ Cụ thể màng có điện nghỉ làm cản trở lưu thông ion Nếu glutamate gắn lên thụ thể gây nên khử cực đầy đủ ion Mg+, Ca++ vào tạo nên dòng điện có thời gian dài so với dòng hoạt hóa thụ thể AMPA nói Nguyên tắc chung dẫn truyền glutamate điện có nhiệm vụ chủ yếu hoạt hóa thụ thể AMPA tổ chức hãi mã Những thụ thể NMDA hoạt động điều kiện đặc biệt Trong tượng uyển chuyển sinap, đóng vai trò quan trọng trí nhớ học tập Khi kích thích lặp lặp lại thực hiện, màng nơron bị khử cách đầy đủ để phá phong tỏa ion Mg+ Khi Ca++ vào neuron ion gây nên loạt biến cố dẫn đến biến đổi đáp ứng thụ thể AMPA NMDA Nguyên tắc chung uyển chuyển sinap thụ thể AMPA phụ thuộc vào hoạt động thụ thể NMDA, thụ thể NMDA đóng vai trò trội mô động kinh, kể vai trò bệnh lý động kinh thiếu máu não cục Sự oxy (anoxie) khoảng thời gian tác động lên thụ thể NMDA Trong động kinh thùy thái dương, thụ thể NMDA tham gia cách trực tiếp vào việc dẫn truyền sinap việc kiểm soát phóng điện Những thụ thể NMDA tham gia trực tiếp vào dẫn truyền sinap mô động kinh người vật thí nghiệm, hoạt động phức tạp nhiều so với thụ thể AMPA có mặt nhiều vị trí có chức điều hòa hoạt động tế bào vị trí glycine, polyamine, Zn++, pH oxy hóa khử Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân oxy hóa khử 2-nitrobenzoic acid (DTNB) làm giảm 50% đáp ứng thụ thể NMDA nơron nuôi cấy DTNB tác dụng thụ thể AMPA GABA Tóm lại, co giật hậu cân đối hai trình ức chế kích thích nơron Hoạt động ức chế hậu hoạt động hệ thống GABA, chất dẫn truyền GABA, thụ thể GABA màng hậu sinap Hoạt động kích thích bắt nguồn từ hệ thống glutamate, chất dẫn truyền glutamate, thụ thể tương ứng có hai loại AMPA NMDA thụ thể xuất nhiều tổ chức động kinh Từ hiểu biết chế sinh lý bệnh co giật động kinh, người ta tìm thuốc có tác dụng chọn lọc Một số nguyên nhân gây co giật Sự thay đổi tính thấm hàng rào máu não: Nhiều nguyên nhân tình trạng nhiễm trùng, thiếu Oxy … dẫn đến thay đổi tính thấm hàng rào máu não, khiến cho nhiều loại thuốc, độc chất … vào thần kinh trung ương Sự thay đổi tính toàn vẹn hàng rào máu não ảnh hưởng đến cân nội môi tế bào thần kinh trung ương Ví dụ như, tế bào thần kinh đệm thường trì nồng độ kali ngoại bào thấp Gián đoạn hàng rào máu não, gây thay đổi chức tế bào thần kinh đệm hay thay đổi môi trường ngoại bào vượt giới hạn chịu đựng tế bào dẫn tới co giật Xuất huyết não: nguyên nhân quan trọng gây co giật, ví dụ trường hợp chảy máu nội sọ hay xuất huyết nhện, kết hợp tăng huyết áp Trong số trường hợp bệnh não cao huyết áp, dẫn đến thay đổi tính thấm nội mô mạch máu, gây phù não, xuất huyết cục Sự giải phóng sắt từ Hemoglobin chế quan trọng dẫn đến xuất co giật Sự có mặt ion sắt thần kinh trung ương dẫn đến sản xuất gốc tự do, peroxi lipid kích hoạt dòng thác Arachidonic Quá trình thúc đẩy việc hình thành inositol triphosphate diacyl glycerol, yếu tố gây kh ác Bệnh sử nên tập trung vào chi tiết xảy ran gay trước bắt đầu mô tả giật thông tin cần lưu ý bao gồm thời gian xảy ra, dấu hiệu mắt, tím tái, ý thức, tiền triệu, độ dài khoảng thời gian sau co giật, co giật toàn thể hay khu trú Ngoài ra, cần khai thác thông tin yếu tố nguy chấn thương, tiền sử dùng thuốc, sốt, dấu hiệu bệnh hệ thống… Phương pháp điều trị cho bệnh mà trẻ mắc gần cần lưu ý Nếu trẻ có tiền sử chẩn đoán co giật, động kinh, cần khai thác khác biệt giật với co giật trước đó, tần số co giật, phác đồ điều trị bệnh nhân sử dụng thay đổi thuốc trước có Các vấn đề quan trọng khác bệnh sử bao gồm tiền sử mắc bệnh thần kinh, tiền sử chậm phát triển tinh thần – vận động, shunt não thất - ổ bụng, tiền sử du lịch gần tiền sử co giật gia đình Cần khám thực thể khám thần kinh kỹ lưỡng Đo dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim Sốt nguyên nhân phổ biến co giật trẻ em Cần đo chu vi vòng đầu khám thóp Thóp phồng cho thấy có tăng áp lực nội sọ Cần khám mắt để đánh giá dấu hiệu phù gai thị xuất huyết võng mạc Đánh giá cổ để xác định dấu hiệu kích thích màng não Gan lách to dấu hiệu bệnh dự trữ glycogen rối loạn chuyển hóa Đánh giá tổn thương da bớt màu cafe sữa bệnh neurofibromatosis, u tuyến bã vết bớt màu rượu vang ( Sturge – Weber ) Các vết bầm tím không rõ nguyên nhân gợi ý rối loạn đông máu dấu hiệu bạo hành 6.2 Cận lâm sàng Cần xác định có trẻ bị co giật hay không dựa vào hỏi bệnh khám thực thể Cần khai thác tiền sử dùng thuốc, bệnh nhân sử dụng thuốc chống co giật Test đường cần thực nhanh chóng Việc xác định nồng độ chất điện giải, canxi, magie ammoniac máu, công thức máu xét nghiệm độc chất không cần thiết bệnh nhân trạng thái tỉnh táo dấu hiệu lâm sàng bình thường Ở bệnh nhân yếu tố nguy cơ, việc hỏi kỹ bệnh sử khám lâm sàng cho có giá trị cao xét nghiệm chẩn đoán Tuy nhiêm trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tháng có nguy co giật rối loạn điện giải lớn bất thường chuyển hóa bản, đặc biệt hạ Natri máu hòa loãng Trẻ tháng tuổi có nhiều nguy co giật rối loạn điện giải hạ thân nhiệt Chọc dịch não tủy không định bệnh nhân có giật sốt Chọc dịch não tủy nên xem xét trẻ sơ sinh có co giật, bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần, có dấu hiệu kích thích màng não co giật khoảng thời gian kéo dài Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấp thường không cần thiết trẻ co giật không nghiêm trọng Chụp CT – Scanner não cấp thường định bệnh nhân có co giật cục co giật kéo dài, có dấu hiệu thần kinh khu trú, có shunt não thất - ổ bụng, có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, tiền sử chấn thương tiền sử du lịch tới vùng có bệnh giun sán đặc hiệu Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, có bệnh tăng đông, rối loạn đông – cầm máu cần định chụp CT – Scanner hay MRI sọ não Trên thực tế, MRI nhạy CT – Scanner việc phát số khối u dị dạng mạch Tuy nhiên, chụp MRI thường không sẵn có sở cấp cứu Chẩn đoán hình ảnh cấp cứu nên thực bệnh nhân có nguy cao, bệnh nhân nguy thấp xuất viện theo dõi ngoại trú mà không cần chụp CT cấp Điện não đồ định trường hợp cấp cứu, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có động kinh kháng trị Trẻ em có tiền sử sốt cao co giật lần nên định điện não đồ ngoại trú Đáng lưu ý là, điện não đồ bình thường loại trừ bệnh động kinh rối loạn thần kinh khác Điều trị 7.1 Điều trị cấp cứu Điều trị cấp cứu co giật cần ưu tiên cắt giật Việc điều trị trước tiên nên tập trung vào kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn ngăn chặn co giật Bệnh nhân cần để tư thích hợp giúp thông thoáng đường thở, cần thiết, cần phải chèn canuyn mũi miệng Cần cho thở Oxy đặt sẵn thiết bị thông khí nhân tạo bên giường bệnh Đường truyền tĩnh mạch nên thiết lập Các bệnh nhân co giật cần bảo vệ để tránh gây chấn thương Test đường cần tiến hành nhanh chóng truyền Glucose bệnh nhân có hạ đường huyết Naloxone nên định trường hợp nghi ngờ có ngộ độc thuốc Pyridoxine cần xem xét trẻ sơ sinh người uống isoniazide Hầu hết bệnh nhân có biểu co giật cần xử lý chống giật Benzodiazepine thuốc lựa chọn để xử trí co giật cấp Lorazepam thuốc thường sử dụng thời gian tác dụng nhanh ( – phút), thời gian bán thải dài ( 12 đến 24 ) Thuốc tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, liều 0.05 – 0.1 mg/kg, tối đa 4mg/liều Liều lặp lại sau đến 15 phút, hiệu thuốc thường giảm với liều Diazepam có thời gian tác dụng nhanh thời gian bán thải ngắn nhiều (dưới 30 phút so với Loaepam) Nếu sử dụng diazepam để cắt giật, nên sử dụng thêm thuốc có thời gian tác dụng dài để tránh tái phát Diazepam sử dụng với liều 0.2 – 0.4 mg/kg đường truyền tĩnh mạch đường truyền xương ( tối đa 10mg/liều) Nếu đường truyền tĩnh mạch sẵn, diazepam sử dụng theo đường trực tràng, với liều 0.5 mg/kg Một thuốc cần cân nhắc Midazolam, sử dụng qua nhiều đường đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đường trực tràng, đường mũi miệng Tác dụng phụ nhóm benzodiazepine suy hô hấp, ngừng thở, đặc biệt sử dụng lặp lặp lại kết hợp với thuốc an thần khác, barbiturate Phenytoin fosphenytoin sử dụng co giật tiếp tục sau sử dụng benzodiazepine Phenytoin sử dụng đường tĩnh mạch với liều công 10 – 20 mg/kg, mg/kg thuốc làm tăng nồng độ huyết thuốc lên 1mg/ml Phenytoin có tác dụng tối đa 10 đến 20 phút sau tiêm thời gian tác dụng kéo dài từ 12 đến 24 Phenytoin phải truyền chậm ( 0.5 – mg/kg/phút đến tối đa 50 mg/kg/phút ) phải theo dõi monitoring nguy gây hạ huyết áp rối loạn nhịp tim Thuốc pha lẫn dung dịch chứa dextrose nguy kết tủa Phản ứng chỗ viêm tắc tĩnh mạch hoại tử mô sau truyền Fosphenytoin tiền chất có hoạt chất chuyển hóa phenytoin Thuốc có tác dụng nhanh, tác dụng phụ chỗ toàn thân, sử dụng tiêm bắp pha thuốc dung dịch chứa dextrose Liều thuốc tương tự phenytoin, 10 – 20 mg/kg Phenobarbital thuốc sử dụng co giật kéo dài Thuốc lựa chọn trẻ sơ sinh Liều khởi đầu 20 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút, tác dụng chống co giật kéo dài từ 24 đến 120 Thuốc gây hạ huyết áp suy hô hấp, đặc biệt kết hợp với benzodiazepine Truyền liên tục pentobarbital, midazolam, propofol cần thiết co giật kháng trị Bệnh nhân cần thở máy giám sát điện não đồ liên tục Thuốc cần điều chỉnh để trì điện não đồ kiểu ức chế Nếu co giật kéo dài kể sử dụng phương pháp điều trị trên, bệnh nhân cần gây mê toàn thân, phong tỏa thần kinh theo dõi điện não liên tục Điều trị trì Quyết định điều trị thuốc chống co giật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi động kinh, nguy tái phát, nguy bệnh khác Điều trị trì thường không cần thiết trẻ có co giật sốt Mặc dù thuốc chống co giật làm giảm tỷ lệ tái phát co giật, khả hạn chế tiến triển thành động kinh Bệnh nhân co giật tái diễn, nên bắt đầu thuốc chống động kinh Quyết định điều trị chống co giật lâu dài nên tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa thần kinh Có nhiều loại thuốc chống co giật trẻ em Chọn thuốc có hiệu dạng động kinh Nếu có nhiều loại thuốc, chọn loại độc Tiến hành điều trị với thuốc Bắt đầu liều thấp Tiếp tục dùng loại thuốc đủ lâu để đạt trạng thái ổn định, thường năm lần so với thời gian bán hủy thuốc Tăng liều đến động kinh kiểm soát không xảy tác dụng phụ Xem xét thêm thuốc khác bệnh nhân tiếp tục có co giật hoạt động Mục tiêu cuối đơn trị liệu, loại bỏ thuốc Carbamazepin (Tegretol), có tác dụng việc điều trị co cứng – co giật toàn thể động kinh cục phức tạp Nó thuốc lựa chọn để điều trị động kinh lành tính vùng Rolando Liều trì dao động từ 10 – 40 mg/kg chia làm – lần ngày Liều nên mg/kg/ngày tăng 5mg/kg/ngày – ngày liều trì có hiệu quả, tức đạt nồng độ trì khoảng – 12 mg/ml Tác dụng phụ thuốc bao gồm phát ban, giảm bạch cầu, thiếu máu nhiễm độc gan Carbamazepin làm giảm hiệu thuốc tránh thai Phenytoin (Dilantin) có tác dụng chống lại co cứng – co giật động kinh cục Liều trì thông thường khoảng 4-8 mg / kg / lần, hai đến ba lần ngày Nồng độ điều trị khoảng từ 10 đến 20 mg / mL Do tỷ lệ hấp thu thuốc khác nhau, thay đổi nhỏ liều lượng dẫn đến thay đổi lớn nồng độ thuốc huyết Tác dụng phụ thuốc loại không phụ thuộc vào liều, bao gồm tăng sản nướu, rậm lông mụn trứng cá Các tác dụng phụ khác bao gồm phát ban, hội chứng Steven – Johnson, tác dụng lên quan tạo máu nhiễm độc gan Tác dụng độc có liên quan đến liều bao gồm buồn nôn, nôn, buồn ngủ, điều hòa, rung giật nhãn cầu Phenytoin cản trở tác dụng thuốc chống co giật khác, làm giảm nồng độ carbamazepine, clonazepam, primidone, tăng nồng độ huyết phenobarbital Cimetidine, estrogen, chlorpromazine, chloramphenicol, isoniazid, thuốc chống đông máu làm tăng nồng độ phenytoin Phenobarbital (Luminal) có tác dụng điều trị co cứng – co giật toàn thể, co giật cục lựa chọn hàng đầu cho điều trị co giật trẻ sơ sinh Liều thông thường khoảng – mg/kg/ngày, chia làm đến hai lần với liều điều trị từ 10 – 40 mg/ml Phenobarbiotal loại thuốc rẻ tiền thường thuốc lựa chọn Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng phụ không mong muốn 30 – 50 % trẻ em có tượng tăng động, rối loạn cảm xúc, rối loạn chức nhận thức rối loạn giấc ngủ Những ảnh hưởng hành vi phổ biến nguyên nhân nhiều bác sĩ lâm sàng hạn chế sử dụng thuốc Primidone (Mysoline) chuyển hóa thành phenobarbital, đó, hai loại thuốc có tác dụng điều trị co giật loại, hai thuốc có tác dụng phụ tương tự Liều thông thường từ 10 đến 25 mg / kg / ngày, chia làm 2-4 lần Liều trì nên bắt đầu mức thấp liều lượng tác dụng gây an thần mức điều hòa thường gặp dùng liều cao Phạm vi điều trị từ 12 mg / ml đo lường cách theo dõi nồng độ huyết phenobarbital Valproate (Depakote) hiệu việc điều trị vắng giật cơ, có tác dụng tốt điều trị co cứng – co giật toàn thể co giật cục valproic acid sử dụng thành công điều trị hội chứng Lennox Gastaut, động kinh giật vị thành niên Janz co thắt trẻ em Liều trì thông thường dao động từ 10 – 60 mg/kg/ngày, chia làm – lần Liều hàng ngày nên bắt đầu mức 10 mg/kg tăng 10 mg/kg tuần đạt nồng độ huyết 50 – 100 mg/ml Tác dụng phụ thường gặp bao gồm rối loạn tiêu hóa, khó chịu, tăng cân, buồn ngủ rụng tóc Run rẩy giảm tiểu cầu tác dụng phụ liên quan đến liều Trẻ em tuổi có nguy nhiễm độc gan tụy Valproate cản trở trình chuyển hóa thuốc chống co giật khác làm tăng nồng độ phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, diazepam, clonazepam, ethosuximide Ethosuximide (Zarontin) thuốc có hiệu việc điều trị động kinh vắng Liều trì khoảng 20-40 mg / kg / ngày, chia làm hai lần, với nồng độ huyết tối ưu 40 – 100 mg/ml Các tác dụng phụ nói chung bao gồm khó chịu, nhức đầu, tăng cân, hồng ban đa dạng hội chứng giống lupus Clonazepam (Klonopin) thuốc có hiệu điều trị giật gảm trương lực Liều thông thường 0,05-0,3 mg / kg / ngày, chia làm – liều, với phạm vi điều trị 0.02 – 0.08 mg/ml Các tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, điều hòa chảy nước dãi Lamotrigine (Lamictal) định điều trị động kinh cục bộ, giảm trương lực, co cứng hội chứng Lennox Gastaut Liều trì khoảng – 15 mg/kg/ngày, thuốc cản trở tác dụng thuốc chống động kinh khác, nên liều dùng cần điều chỉnh sử dụng kết hợp với thuốc chống co giật khác Lamictal nên khởi đầu liều thấp bệnh nhân điều trị acid Valproic, liều cao sử dụng kết hợp với phenytoin, carbamazepine, phenobarbital hay primidone Lamictal thường dung nạp tốt, tác dụng phụ thường thoáng qua liên quan đến liều, cso khó chịu, buồn ngủ, chóng mặt, nhức đầu nhìn đôi Tác dụng phụ đáng ngại hội chứng Steven Johnsons, đặc biệt phổ biến bệnh nhân dùng acid Valproic Felbamate (Felbatol) sử dụng chủ yếu để điều trị động kinh kháng trị mà trơ với điều trị khác, chủ yếu hội chứng Lennox Gastaut Liều thông thường 15-45 mg / kg, chia 3-4 lần ngày Thuốc bắt đầu với liều thấp, nên sử dụng đơn trị liệu, tác dụng phụ tăng lên đáng kể sử dụng với thuốc khác Felbamate làm tăng nồng độ huyết phenobarbital, phenytoin, acid valproic, làm giảm nồng độ carbamazepine Các tác dụng phụ thuốc bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, ngủ, thờ ơ, thiếu máu bất sản nhiễm độc gan nặng Trẻ dùng thuốc cần theo dõi công thức máu chức gan thường xuyên Gabapentin (Neurontin) định điều trị động kinh cục co cứng – co giật thứ phát với liều 20 – 70 mg/kg/ngày Thuốc nên chia – lần ngày thời gian bán hủy thuốc ngắn Một lợi thuốc tác dụng phụ nặng Các tác dụng phụ bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, điều hòa tiêu chảy Tăng cân thèm ăn xảy Vigabatrin (Sabril) có hiệu việc điều trị động kinh cục kháng trị co thắt trẻ nhũ nhi Liều trì từ 30 – 150 mg/kg/ngày chia làm đến hai lần ngày Nếu co giật không cải thiện dùng thuốc, bệnh nhân coi kháng thuốc Ở số trẻ nhũ nhi có co thắt, điều trị với Vigabatrin dẫn đến phát triển động kinh cục Các tác dụng phụ bao gồm tăng cân, tăng động, thay đổi hành vi rối loạn thị giác Topiramate (Topamax) định điều trị hỗ trợ điều trị trẻ em có co cứng – co giật cục toàn thân Thuốc có hiệu điều trị hội chứng Lennox-Gastaut, co thắt trẻ nhỏ động kinh cục kháng trị Liều ban đầu mg / kg / ngày, với mục tiêu đạt liều trì – mg/kg/ngày Sự tương tác thuốc với thuốc chống động kinh khác Topiramate gây số tác dụng phụ đáng quan tâm tới hành vi, chán ăn, khó ngủ, sụt cân, nhức đầu, nhìn đôi, thất ngôn Sỏi thận tác dụng phụ nghiêm trọng Topiramate sử dụng cần xem xét bệnh nhân có tiền sử sỏi thận hay người thực chế độ ăn ketogenic Tiagabine (Gabitril) định điều trị hỗ trợ co giật cục kháng trị Liều dùng nên bắt đầu lúc 0,1 mg / kg / ngày điều chỉnh để đạt mục tiêu 0,5-1 mg / kg / ngày kiểm soát động kinh Các tác dụng phụ bao gồm mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, khó tập trung, khí sắc trầm Levetiracetam (Keppra) có hiệu điều trị co giật cục kháng trị trẻ – 12 tuổi Các tác dụng phụ trẻ em bao gồm đau đầu, chán ăn, mệt mỏi nhiễm trùng, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm dày ruột, viêm họng Giảm bạch cầu hạt báo cáo y văn người lớn nhưng không báo cáo trẻ em Oxcarbazepine (Trileptal) định điều trị hỗ trợ động kinh cục trẻ em Liều ban đầu mg/kg/ngày tăng dần lên cần, có lên tới 45 mg/kg/ngày Nồng độ huyết phenobarbital phenytoin tăng lên sử dụng kết hợp với oxcarbazepine Các tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, buồn nôn, điều hòa, nhìn đôi, mẫn Khoảng 25 % trẻ em có phản ứng dị ứng với carbamazepine có phản ứng tương tự với Oxcarbazepine Zonisamide (Zonegran) định điều trị hỗ trợ chống lại co giật cục trẻ từ 16 tuổi trở lên Nó có hiệu chống lại co cứng – co giật, giật cơ, giảm trương lực, co thắt trẻ nhỏ điều trị hội chứng Lennox – Gastaut Liều ban đầu 2-4 mg / kg / ngày, chia hai đến ba lần, với liều trì từ – mg/kg/ngày Tác dụng phụ thường gặp bao gồm mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, điều hòa phát ban Chế độ ăn ketogenic cần xem xét trẻ có co cứng, giật cơ, giảm trương lực, vắng không điển hình thất bại việc điều trị thông thường Chế độ ăn cso hiệu điều trị co thắt trẻ nhũ nhi hội chứng Lennox-Gastaut Các nghiên cứu cho thấy giảm 50% đến 70% động kinh trẻ em thực chế độ ăn Tiền đề phương pháp điều trị đói, thể tăng sản xuất lượng ketosis, có tác dụng giảm go giật Liệu pháp bắt đầu với – ngày điều trị nội trú cần nhịn đói đến đạt nồng độ ketosis mong muốn Hạ đường huyết nguy phổ biến giai đoạn lượng đường máu cần phải theo dõi tích cực Nôn nước xảy giai đoạn Sau đó, cần thực chế độ ăn với – phần chất béo phần carbonhydrate protein Cần bổ sung vitamin khoáng chất để tránh thiếu hụt Các rối loạn gặp phải nhiễm toan ống thận giảm protein máu, tăng lipid máu, tăng men gan men tụy Các tác dụng phụ khác bao gồm nhiễm trùng khoảng QT kéo dài Vì vậy, cần làm điện tâm đồ đánh giá trao đổi chất cần thực trước tiến hành chế độ ăn Các xét nghiệm cần kiểm tra thường xuyên trình điều trị Theo dõi Trẻ có sốt cao co giật cần theo dõi ngoại trú Cần giải thích gia đình trước cho trẻ xuất viện Những trẻ không yêu cầu điều trị co giật, cần phải làm điện não đồ Tỷ lệ tái phát trẻ có sốt cao co giật lần thay đổi từ 14% đến 65%, hầu hết hai năm đầu Điện não đồ cận lâm sàng quan trọng để gợi ý nguy tái phát Người ta thấy rằng, tỷ lệ tái phát trẻ cso điện não đồ bất thường 58%, trẻ có điện não đồ bình thường 28% Quyết định bắt đầu điều trị thuốc chống co giật loại thuốc bắt đầu phụ thuộc vào nguy có liên quan, vào tác dụng phụ thuốc Cần có kết hợp người giám hộ nhân viên y tế việc chăm sóc trẻ Trẻ em có co giật kéo dài, tình trạng động kinh cần phải nhập viện để theo dõi TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Wark JE Mc Abee GN (2000), "A practical approach to uncomplicated seizures in children", Am Fam Physican, 62(5), tr 1109 Vining EP (1994), "Pediatric seizures", Emerg Med Clin North Am, 12(4), tr 973 Foutain NB Shneker BF (2003), "Epilepsy", Dis Mon, 49, tr 78 - 426 Brownstein D Reuter D (2002), "Common emergent pediatric neurologic problems", Emerg Med Clin North Am, 20(1), tr 76 - 155 Riviello J Cossette P, Carmant (1999), "ACTH versus vigabatrin therapy in infantile spasms: a retrospective study.", Neurology, 52(8), tr Shields WD Elterman RD, Mansfield KA, et al (2001), "Randomized trial of vigabatrin in patients with infantile spasms.", Neurology, 57(8), tr 21 Garcia PA Management of seizures and epilepsy Marks WJ (1998), "Management of seizures and epilepsy", Am Fam Physician, 57(7), tr 600 Trevathan E (2002), "Infantile spasms and Lennox-Gastaut syndrome", J Child Neurol, 17, tr 22 Buchhalter JR Jarrar RG (2003), "Therapeutics in pediatric epilepsy, part 1: the new antiepileptic drugs and the ketogenic diet", Mayo Clin Proc, 78, tr 70 - 539 Freeman JM Vining EP, Ballaban-Gil K, et al (1998), "A multi-center study of the efficacy of the ketogenic diet", Arch Neurol, 55(11), tr Gilbert H Glaser (1993), "Historical perspective and future directions In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice", Lea & Febiger, tr - Hans O Luders Douglas Knowles (1993), Normal Neurophysiology : The Science of excitable cells In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice, Philadelphia Philip A Schwartzkroin (1993), "Basic mechanisms of epileptogenesis In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice.", Lea & Febiger, tr 83 - 98 Ashwal S Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al (200), "Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children", Neurology 2000;, 55, tr 616 Berg A Hirtz D, Bettis D, et al (2003), "Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure Neurology", Neurology 2003, 60, tr 75 - 166 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Delgado C Bui T, Simon H (2002), "Infant seizures not so infantile: firsttime seizures in children under six months of age presenting to the ED", Am J Emerg Med 2002, 20, tr 518 Pond K Scarfone RJ, Thompson K, et al (2000), "Utility of laboratory testing for infants with seizures.", Pediatr Emerg Care 2000, 16(309) Chande VT Farrar HC, Fitzpatrick DF, et al (1995), "Hyponatremia as the cause of seizures in infants: a retrospective analysis of incidence, severity, and clinical predictors", Ann Emerg Med 1995, 26, tr 42 Browenstein D Warden C, Del Beccaro M (1997), "Predictors of abnormal findings of computed tomography of the head in pediatric patients presenting with seizures", Ann Emerg Med 1997, 29, tr 518 Riviello JJ Sharma S, Harper MB, et al (2003), "The role of emergent neuroimaging in children with new-onset afebrile seizures", An Pediatr (Barc) 2003, 111, tr Pedley TA Scheuer ML (1990), "The evaluation and treatment of seizures", N Engl J Med 1990, 323, tr 74 Alldredge BK Lowenstein DH (1998), "Status epilepticus", N Engl J Med tr 338 Ochoa JG Wolf SM, Conway EE (1999), "Seizure management in pediatric patients for the nineties", Pediatr Ann, 27, tr 653 Besag FM Scott RC, Neville BG (1999), "Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomized trial", Lancet 1999, 353, tr 623 Sharieff GQ Vilke GM, Marino A, et al (2002), "Midazolam for the treatment of out of hospital pediatric seizures", Prehosp Emerg Care 2002, 6, tr 215 Wheless J (1999), "Treatment of acute seizures and status epilepticus in children", J Child Neurol 1999, 20, tr 51 Parks B Russell RJ (1999), "Anticonvulsant medications", Pediatr Ann 1999, 28, tr 238 Freeman JM Vining EP, Ballaban-Gil K, et al (1985), "Where, why, and what type of therapy", Pediatr Ann 1985, 14, tr 741 Bergin AM (2003), "Pharmacotherapy of pediatric epilepsy", Expert Opin Pharmacother 4, tr 421 Abramowicz M (1995), "Drugs for epilepsy", Med Lett Drugs Ther 37, tr 40 Bergin AM (2003), "Pharmacotherapy of pediatric epilepsy", Expert Opin Pharmacother, 4, tr 31 - 421