TRUNG TÂM Y TẾ THÁP MƯỜI TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Thạnh Lợi, ngày tháng năm 20 BẢNG KIỂM TÌNH TRẠNG VỆ SINH (Dùng cho nhà tiêu tự hoại) -Họ tên chủ hộ: -Địa chỉ: -Ngày giám sát: I Thành phần đoàn giám sát: II Nội dung giám sát: TT Các tiêu chí Đạt Không đạt Các tiêu chí Bể xử lý gồm bể Bể xử lý phân không lún sụt Lắp bể chứa phân trát kín không rạn nứt Mặt sàn nhẵn, phẳng, không lún, sụt Bệ xí có nút nước Có ống thông Có đủ nước dội Dụng cụ chứa nước dội bọ gậy Không có mùi hôi 10 Nước từ bể xử lý chảy vào cống hố thấm không chảy tự xung quanh Các tiêu chí phụ Mặt sàn nhà tiêu không trơn, không đọng nước, rác, giấy bẩn Giấy vệ sinh bỏ vào lỗ tiêu (giấy tự tiêu) bỏ vào dụng cụ chứa giấy bẩn có nắp đậy Không có ruồi, côn trùng nhà tiêu Bệ xí sạch, không dính đọng phân Được che chắn kín đáo, ngăn nước mưa, nắng Vệ sinh xung quanh Đánh giá: Hợp vệ sinh Không hợp vệ sinh (Những nhà tiêu đạt tất tiêu chí từ tiêu chí phụ trở lên nhà tiêu hợp vệ sinh) CHỦ HỘ TRẠM Y TẾ ĐẠI DIỆN GIÁM SÁT