Bộ y tế Nội bệnh lý Phần dị ứng - miễn dịch lâm sàng Sách đào tạo bác sĩ đa khoa M số: Đ 01 Z 05 Chủ biên: GS.TSKH Nguyễn Năng An Nh xuất Y học H Nội - 2007 đạo biên soạn: Vụ Khoa học v Đo tạo, Bộ Y tế Chủ biên: GS.TSKH Nguyễn Năng An Tham gia biên soạn: GS.TSKH Nguyễn Năng An PGS.TS Phan Quang Đoàn PGS.TS Nguyễn Thị Vân PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn BSCKII Đỗ Trơng Thanh Lan Tham gia tổ chức thảo: ThS Phí Văn Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học v Đo tạo) Thuvientailieu.net.vn lời giới thiệu Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đo tạo v Bộ Y tế ban hnh chơng trình khung đo tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tế tổ chức biên soạn ti liệu dạy - học môn sở, chuyên môn v chuyên ngnh theo chơng trình nhằm bớc xây dựng sách chuẩn công tác đo tạo nhân lực y tế Sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng Miễn dịch lâm sng đợc biên soạn dựa chơng trình giáo dục Trờng Đại học Y H Nội sở chơng trình khung đợc phê duyệt Sách đợc Nh giáo giu kinh nghiệm v tâm huyết với công tác đo tạo biên soạn theo phơng châm: kiến thức bản, hệ thống, nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại v thực tiễn Việt Nam Sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng Miễn dịch lâm sng đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định sách v ti liệu dạy - học chuyên ngnh bác sĩ đa khoa Bộ Y tế thẩm định vo năm 2006, l ti liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn ngnh Y tế giai đoạn 2006 - 2010 Trong trình sử dụng sách phải đợc chỉnh lý, bổ sung v cập nhật Bộ Y tế xin chân thnh cảm ơn Nh giáo, chuyên gia Bộ môn Dị ứng, Trờng Đại học Y H Nội dnh nhiều công sức hon thnh sách ny; cảm ơn GS TSKH Đỗ Trung Phấn đọc, phản biện để sách đợc hon chỉnh kịp thời phục vụ cho công tác đo tạo nhân lực y tế Lần đầu xuất bản, mong nhận đợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên v độc giả để lần xuất sau đợc hon thiện Vụ khoa học v đo tạo Bộ Y tế Thuvientailieu.net.vn Lời nói đầu Chuyên ngnh Dị ứng - Miễn dịch Lâm sng đợc hình thnh từ lâu nhiều nớc công nghiệp phát triển (Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Đức, Tây Ban Nha v.v ) số ngời mắc bệnh dị ứng lớn, chiếm tới 30% dân số nớc ny Trong thập kỷ vừa qua, độ lu hnh bệnh dị ứng v tự miễn (Miễn dịch lâm sng) gia tăng rõ rệt nớc khu vực Đông Nam Tây Thái Bình Dơng trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, sử dụng nhiều hoá chất sinh hoạt, đời sống v điều trị Năm 1974, Đơn vị Dị ứng Trờng Đại học Y H Nội biên soạn tập Bi giảng Dị ứng - Miễn dịch lâm sng để giảng dạy cho lớp sinh viên Y6 đa khoa Năm 1980, Bộ môn Dị ứng đợc thức thnh lập Trờng Đại học Y H Nội Cuốn sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng Miễn dịch lâm sng lần ny tập thể Giáo s, Phó giáo s, bác sĩ lâu năm Bộ môn Dị ứng, Trờng Đại học Y H Nội biên soạn để hớng dẫn sinh viên lớp Y5 đa khoa cách tiếp xúc bệnh nhân thuộc chuyên ngnh, khai thác tiền sử dị ứng cá nhân v gia đình, thăm khám lâm sng, phát triệu chứng v thực thể, hiểu rõ chế bệnh sinh bệnh dị ứng v tự miễn, nắm vững thăm dò, xét nghiệm cận lâm sng, cách sử dụng thuốc chống dị ứng chẩn đoán v điều trị bệnh ny Do khả v thời gian hạn chế, sách Nội bệnh lý, phần Dị ứng Miễn dịch lâm sng không tránh khỏi thiếu sót, mong đợc bạn đọc góp ý kiến để có điều kiện hon chỉnh cho lần tái sau Xin trân trọng cảm ơn! H Nội, Ngy 20 tháng 11 năm 2006 Chủ biên GS.TSKH Nguyễn Năng An Thuvientailieu.net.vn Thuvientailieu.net.vn Mục lục Lời giới thiệu Lời nói đầu Chữ viết tắt Đại cơng phản ứng v bệnh dị ứng GS.TSKH Nguyễn Năng An Dị nguyên 24 GS.TSKH Nguyễn Năng An Hen phế quản 37 GS.TSKH Nguyễn Năng An Dị ứng thuốc 51 GS.TSKH Nguyễn Năng An Sốc phản vệ 62 PGS.TS Phan Quang Đon My đay - phù Quincke 72 PGS.TS Phan Quang Đon Dị ứng thức ăn 81 PGS.TS Nguyễn Văn Đon Viêm da atopi v viêm da dị ứng tiếp xúc 87 PGS.TS Nguyễn Thị Vân Viêm mao mạch dị ứng 97 PGS.TS Nguyễn Văn Đon Lupus ban đỏ hệ thống 104 BSCKII Đỗ Trơng Thanh Lan Xơ cứng bì 114 PGS.TS Nguyễn Thị Vân Ti liệu tham khảo 126 Thuvientailieu.net.vn Chữ viết tắt AA BC CS DN ĐTB ECF ECP EPO FEV1 GCSF GMCSF Hen 5HT HA ICAM ICS Ig IL LLĐ LT MBP PG PAF PEF PHMD SLE SPV tb B tb T tb Mast VMMDƯ XCB Acid Arachidonic Bạch cầu Corticosteroid Dị nguyên Đại thực bào Eosinophil Chemotactic Factor (yếu tố hoá ứng động bạch cầu toan) Eosinophil Cationic Peptid Eosinophil Peroxidase Forced Expiratory Volume/ sec (Thể tích thở gắng sức/ giây) Granulocyte Colony Stimulating Factor Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt) Hen phế quản Serotonin Huyết áp Intercellular Adhesion Molecule (Phân tử kết dính kẽ liên bào) Inhaled Cortico steroid (corticosteroid dạng hít) Immunoglobulin (globulin miễn dịch) Interleukin Lu lợng đỉnh (xem PEF) Leucotrien Major Basis Protein (Protein bản) Prostaglandin Platelet Activating Factor (Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) Peak Expiratory Flow (Lu lợng đỉnh) Phức hợp miễn dịch Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống) Sốc phản vệ Tế bào B Tế bào T tế bào mast/dỡng bào Viêm mao mạch dị ứng Xơ cứng bì Thuvientailieu.net.vn Bi Đại cơng phản ứng v bệnh dị ứng số khái niệm phản ứng v bệnh dị ứng Mục tiêu Hiểu đợc phát hiện tợng dị ứng kinh điển, chất phản ứng v bệnh dị ứng Nắm đợc định nghĩa, phân loại, chế phản ứng dị ứng Hiểu rõ đáp ứng miễn dịch phản ứng v bệnh dị ứng, yếu tố tham gia đáp ứng miễn dịch viêm dị ứng vi NéT Về LịCH Sử PHáT HIệN CáC HIệN TƯợNG dị ứNG 1.1 Những nhận xét Hiện tợng dị ứng đợc biết từ lâu đời, với khái niệm khác Hippocrate (460-377 TCN) thời cổ La Mã, có lẽ l ngời ý đến biểu dị ứng thức ăn ngời bệnh: sau bữa ăn, xuất my đay, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hoá, phù nề vi vùng thể ông gọi l tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie) Areteus (87-130) phân biệt khó thở thay đổi thời tiết v khó thở lm việc sức Ngy nay, biết l hai bệnh khác nhau: trờng hợp thứ l hen phế quản dị ứng v trờng hợp sau l hen tim Galen (126-199) lu ý trờng hợp chảy máu nghiêm trọng ngời bệnh sau tiếp xúc với hoa hồng Hiện tợng ny đến kỷ 16 đợc nhiều thầy thuốc khác ý, nh Helmont (1577-1644) Bỉ v Botalius (1530-1582) ý Từ nhỏ, Helmont mắc bệnh hen phế quản Dựa vo kinh nghiệm thân, ông cho trình bệnh lý diễn phế quản ông thông báo nhiều trờng hợp khó thở (hen phế quản) thức ăn (cá) v bụi nh Botalius mô tả tỉ mỉ hội chứng dị ứng với hoa hồng: ngứa v chảy nớc mắt, hắt liên tục nhiều lần, nhức đầu, ngạt thở v hôn mê Bostock (1773-1846) Anh nghiên cứu ảnh hởng thời tiết, khí hậu chế bệnh sinh bệnh dị ứng Sức khoẻ ông tốt mùa đông, nhng sút rõ rệt mùa hè, l vo mùa hoa nở: mi mắt lúc Thuvientailieu.net.vn no sụp xuống, nớc mắt chảy gin giụa ánh nắng mặt trời, nặng ngực Năm 1828, Bostock mô tả lâm sng bệnh bệnh sốt ngy mùa, nhng nguyên nhân cha biết rõ Mãi đến năm 1873, Blackley (1820-1900) lm thử nghiệm bì, ông tìm đợc nguyên nhân bệnh l phấn hoa cây, cỏ (bồ đề, thông, liễu, bạch dơng, cỏ đuôi mèo, cỏ đuôi trâu, cỏ lông nhung ) châu âu v châu Mỹ, hng năm đến cuối tháng 5, đầu tháng 6, hoa nở khắp nơi, l mùa bệnh phấn hoa: viêm mng tiếp hợp, viêm mũi dị ứng, hen ngy mùa; sốt ngy mùa v.v, tỷ lệ mắc bệnh lớn nh Mỹ - 3% dân số (Criep, 1966) Ngời lm thử nghiệm bì trớc Blackley l Salter ( 1823- 1871) Một hôm, ông ngồi nghỉ ngoại ô thnh phố, đùi l mèo nằm ngủ Bỗng ông thấy khó thở, ngứa mắt Bế mèo v vuốt ve nó, đôi tay ông mẩn ngứa v ngứa khắp ngời Theo ông, nguyên nhân hội chứng ny lông mèo Bằng thử nghiệm bì, ông xác định đợc điều ny Tiếp tục công việc Salter, ngoi thử nghiệm bì, Blackley dùng thử nghiệm kích thích (niêm mạc mũi, mng tiếp hợp) phát nhiều loại phấn hoa, bụi lông súc vật l dị nguyên Bụi lông, biểu bì súc vật (ngựa, cừu, chó, mèo ) l dị nguyên mạnh, gây nên hen phế quản v số bệnh dị ứng khác công nhân nh máy thuộc da, nông trờng chăn nuôi, xí nghiệp g vịt, nh máy lông vũ, nh chăn nuôi súc vật thí nghiệm, trờng đua ngựa Cho đến kỷ 19, việc giải thích chế bệnh sinh tợng, phản ứng v bệnh dị ứng gặp nhiều khó khăn Những công trình nghiên cứu sốc phản vệ, Magendie, đạt kết rõ rệt thí nghiệm Richet (1850-1935) v Portier (1866-1963), tiếp tục phát triền nhiều năm sau, đặt sở khoa học cho dị ứng học v mở giai đoạn phát triển mạnh mẽ môn khoa học ny kỷ vừa qua Một số tợng dị ứng kinh điển thực nghiệm 2.1 Sốc phản vệ - tợng khoa học quan trọng Năm 1839, Magendie tiêm liều albumin vo tĩnh mạch thỏ, phản ứng xẩy Vi tuần sau, lần tiêm thứ hai lm vật chết Nhiều nh vi sinh vật v sinh học số nớc có nhận xét tơng tự: Behring Đức nghiên cứu tác dụng độc tố bạch hầu chuột lang năm 1893; Flexner Mỹ - tiêm huyết chó cho thỏ; Arloing v Courmont Pháp - tiêm huyết lừa cho ngời Năm 1898, Richet v Hefricourt Pháp nghiên cứu tác dụng huyết lơn chó thí nghiệm Lần tiêm thứ hai (sau lần tiêm thứ vi tuần lễ) gây tử vong cho nhiều vật thí nghiệm Mấy năm sau, Richet (1850-1935) v Portier (1866-1963) tiếp tục công trình nghiên cứu trên, tìm hiểu khả miễn dịch chó độc tố hến biển chuyến khảo sát gần đảo Cáp Ve, tầu mang tên 10 Thuvientailieu.net.vn hong tử Alice II Biên thí nghiệm ghi lại rằng: Ngy 14 tháng năm 1902, chó Neptune đợc tiêm liều độc tố hến biển vùng dới da (0,lmg độc tố/kg cân nặng vật thí nghiệm) Neptune l chó to v khỏe Không có phản ứng Bốn tuần sau, ngy 10 tháng năm 1902, tiêm lần thứ hai với liều lợng nh trớc Mọi ngời hy vọng có tình trạng miễn dịch chó độc tố Một cảnh tợng bất ngờ xuất hiện: chó Neptune lâm vo sốc trầm trọng, khó thở, nôn mửa, co giật, thăng bằng, ỉa đái bừa bãi v chết sau 25 phút Sau ny, vo dịp kỷ niệm lần thứ 60 ngy phát sốc phản vệ (1962) Portier kể lại nh sau: Khi kiện khoa học đợc xác định l có thật, Richet đề nghị đặt tên Quả thật cha kịp nghĩ đến điều ny Richet tiến đến bảng đen, hỏi tôi: Từ Hy lạp bảo vệ l gì? Tôi biết từ ny l sinh viên, nhng quên khuấy Richet khẽ nhắc Phylaxis Tôi thêm tiền tố phủ định a - Aphylaxis Nhng thuật ngữ ny nghe không kêu lắm, định gọi l Anaphylaxis (phản vệ, bảo vệ) đối lập với trạng thái miễn dịch (Immunité) Phản vệ l mẫu hình nghiên cứu dị ứng thực nghiệm Những năm sau đó, ngời ta biết thêm số tợng dị ứng khác 2.2 Hiện tợng Arthus Năm 1903, nh sinh học Pháp Arthus ( 1862- 1945 ) thông báo tợng ông tiêm huyết ngựa (5ml) nhiều lần vo vùng dới da thỏ, lần cách ngy Ba lần tiêm đầu phản ứng Các lần tiêm thứ t, năm, sáu lm xuất ổ thâm nhiễm ngy rắn v kéo di hơn, có phù nề v lan xuống tổ chức dới da Đến lần tiêm thứ bảy, ổ thâm nhiễm trở thnh hoại tử với diễn biến bệnh lý trì trệ, lâu lnh Đây l tợng phản vệ chỗ có tính đặc hiệu 2.3 Hiện tợng Schultz-dale Năm 1910, Schultz (ở Đức) v Dale (ở Anh) năm 1913 lm thí nghiệm nh sau: hai ông gây mẫn cảm cho chuột lang lòng trắng trứng (hoặc huyết ngựa) Sau 3-4 tuần lễ, lấy đoạn hồi trng sừng tử cung chuột lang ny, nuôi bình có dung dịch Tyrode Khi cho vi giọt dị nguyên đặc hiệu nói (lòng trắng trứng, huyết ngựa nồng độ nhỏ (l/10.000-1/100.000), đoạn hồi trng sừng tử cung co thắt lại Đây l tợng phản vệ in vitro theo phơng pháp mẫn cảm tích cực Schultz lm thí nghiệm ny đoạn hồi trng, Dale thấy sừng tử cung chuột lang mẫn cảm có độ nhạy cảm 1500 lần lớn với dị nguyên, so với thí nghiệm tử cung chuột bình thờng Phản vệ in vitro đợc gọi l tợng Schullz-Dale 11 Thuvientailieu.net.vn Thể cấp tính: nặng có tổn thơng nội tạng Tuy nhiên thể mạn tính chuyển thnh cấp tính có yếu tố thuận lợi nh stress, dị ứng thuốc Chẩn đoán phân biệt Sốt kéo di số bệnh khác nh ung th, nhiễm trùng, sốt rét, sốt virus Lupus kinh - lupus hình đĩa: lnh tính tổn thơng khu trú ngoi da Viêm khớp dạng thấp: giai đoạn đầu có đau khớp v sốt dễ nhầm Tuy nhiên viêm khớp dạng thấp tổn thơng khớp đặc trng, kèm theo có biến dạng xơng khớp Xơ cứng bì hệ thống tiến triển: để chẩn đoán dơng tính có cứng da ton thân v hội chứng Raynaud Điều trị 8.1 Các thuốc chống viêm steroid Đợc dùng giai đoạn đầu bệnh tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt Thờng sử dụng thuốc thuộc nhóm salicylic, indomethacin, pyrazol, ibuprofen 8.2 Thuốc chống sốt rét Đợc sử dụng để điều trị lupus từ cuối kỷ XX Rất có hiệu điều trị tổn thơng da trờng hợp lupus kinh nh triệu chứng ton thân khác (sốt, mệt mỏi, gy sút) Liều điều trị thờng 200mg lần ngy, sau tháng đáp ứng tăng liều 600mg ngy Liều trì l 200mg Tuy nhiên thuốc chống sốt rét có tác dụng phụ lên mắt nên khuyên bệnh nhân khám mắt lần năm 8.3 Corticoid Đợc đa vo điều trị lupus từ 1950 Có tác dụng chống viêm v ức chế miễn dịch rõ rệt Trong giai đoạn đầu bệnh, dùng liều thấp từ 5-15mg/24h, sau hạ liều 15 ngy hạ 1mg Trong trờng hợp nặng, dùng liều từ 12mg/kg/24h Có thể dùng đờng uống tiêm truyền Dùng liều công lúc di 2-3 tuần, sau ngy giảm liều lần, lần 5-10mg Theo dõi kết điều trị dựa lâm sng, xét nghiệm v tác dụng phụ thuốc 8.4 Thuốc ức chế miễn dịch Trong trờng hợp có tổn thơng cầu thận nhng dùng corticoid liều cao tác dụng dùng thuốc ức chế miễn dịch 112 Thuvientailieu.net.vn Cyclophosphamid dùng đờng uống, liều lợng từ 1-4mg/kg/24h Ngời ta thấy có tiến triển tốt sau điều trị 10 tuần cyclophosphamid Tuy nhiên trình điều trị phải theo dõi chức thận v dừng thuốc có đợt bùng phát bệnh nặng 8.5 Điều trị triệu chứng Kháng sinh có nhiễm trùng An thần có tổn thơng hệ thần kinh Chống đông có viêm tắc tĩnh mạch Hạ áp trờng hợp tổn thơng thận nặng Các thuốc bôi chỗ nh kem Betnovat, kem Betamethason Tiên lợng Tiên lợng bệnh không rõ rng, bệnh kéo di nhiều năm, phải dùng thuốc liên tục v theo dẫn bác sỹ tự lợng giá Hãy kể tên tự kháng thể tham gia vo chế bệnh lupus Trình by vai trò tự kháng thể chế bệnh SLE Trình by vai trò phức hợp miễn dịch v bổ thể chế bệnh SLE Hãy nêu yếu tố nguyên nhân lm phát sinh bệnh SLE Trình by xét nghiệm đặc hiệu v không đặc hiệu chẩn đoán SLE Trình by biểu lâm sng bệnh SLE Hãy kể 11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA 1982 Chẩn đoán phân biệt lupus ban đỏ với số bệnh khác Điều trị lupus ban đỏ hệ thống 10 Hãy nêu đặc điểm tiến triển bệnh SLE 113 Thuvientailieu.net.vn Bi 11 xơ cứng bì Mục tiêu Nắm đợc định nghĩa, phân loại v chế bệnh sinh bệnh xơ cứng bì (XCB) Trình by đợc biểu lâm sng v xét nghiệm bệnh nhân XCB Hiểu đợc nguyên tắc điều trị bệnh XCB Đại cơng 1.1 Định nghĩa Xơ cứng bì (XCB) l bệnh có tổn thơng ton tổ chức liên kết, với tổn thơng nhiều quan khác đặc trng tổn thơng động mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng v lm tắc nghẽn mạch máu da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận v quan khác Tổn thơng da thờng khu trú, xuất tăng sinh nhiều chất tạo keo tổ chức liên kết dới da Tổn thơng nội tạng l điều kiện tiên lợng 1.2 Phân loại 1.2.1 Thể tổn thơng da lan toả Hội chứng Raynaud có năm trớc có tổn thơng da Tổn thơng da gốc chi v thân Hay gặp v có có sớm dấu hiệu sau: + Tổn thơng tổ chức kẽ phổi + Suy thận + Tổn thơng dy - ruột cách lan tỏa + Tổn thơng tim Giãn v phá huỷ mao mạch 114 Thuvientailieu.net.vn 1.2.2 Thể tổn thơng khu trú Có hội chứng Raynaud từ nhiều năm trớc Tổn thơng da khu trú đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay từ ngón chân đến đầu gối), cứng da khu trú vùng dới xơng đòn) Có nguy tăng áp lực động mạch phổi muộn Có biểu sau: + Tổn thơng tổ chức kẽ phổi + Đau dây thần kinh tam thoa Xơ hoá v dãn mao mạch tổ chức dới da Hội chứng CREST: bao gồm dấu hiệu l: + Hội chứng Raynaud + Vôi hoá + Xơ cứng ngón chi + Giãn mạch v xơ cứng thực quản 1.3 Dịch tễ học L bệnh gặp, tần suất gặp thay đổi nghiên cứu Nhng ngời ta nhận thấy Mỹ có từ 2,3 đến 16 trờng hợp phát triệu dân năm Bệnh bắt đầu thờng từ 40 - 50 tuổi, nữ xuất sớm khoảng 3039 tuổi Trớc tuổi 20, ngời ta gặp với tỷ lệ 10% trờng hợp nghiên cứu Tỷ lệ tử vong hng năm trung bình Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 trờng hợp triệu dân Tỷ lệ ny thay đổi tuỳ theo tuổi Phần lớn bệnh nhân tử vong có thời gian tiến triển trung bình năm Đây l thời gian cho trình tổn thơng nội tạng tiến triển 1.4 Cơ chế bệnh sinh Xơ cứng bì l bệnh có chế phức tạp Tuy nhiên từ nhiều chế biết qua nghiên cứu tham gia nhiều loại tế bo, nhiều phân tử (kháng thể, hoạt chất trung gian) Ngời ta mô hình hoá chế bệnh sinh xơ cứng bì (sơ đồ 11.1) 1.4.1 Bệnh lý chất tạo keo Tăng lợng chất tạo keo ngoi tế bo nh proteoglycan, fibronectin, laminin tạo nên tổn thơng giải phẫu bệnh học XCB, l xơ cứng da v dầy da Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử ngời ta nhận thấy xuất tích tụ sợi fibrin xen với sợi tạo keo Điều ny lm biến đổi cấu trúc da tăng lắng đọng v bám dính 115 Thuvientailieu.net.vn Tổn thơng mạch máu Rối loạn miễn dịch Rối loạn chuyển hoá chất tạo keo Xơ cứng bì Rối loạn nhiễm sắc thể Gen Yếu tố môi trờng Sơ đồ 11.1 Mô hình hoá chế bệnh sinh xơ cứng bì 1.4.2 Bệnh lý tổn thơng mạch máu Trong XCB, tổn thơng mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron) Hội chứng Raynaud hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đợc coi l tổn thơng vi mạch chủ yếu xơ cứng bì Có tăng sinh tế bo nội mô, lm dy tổ chức trung mô, xơ hoá thứ phát v lắng đọng chất tạo keo gây tắc vi mạch hẹp lòng mạch nhỏ Thoái hoá nhân v hoại tử nhân tế bo nội mạch Mất tình trạng liên kết chặt chẽ thnh mạch Tăng trình thẩm thấu thnh mạch gây phù, thâm nhiễm tế bo viêm 1.4.3 Bệnh lý hệ miễn dịch Các tế bo hệ miễn dịch nh lympho, đại thực bo v cytokin khác tham gia chế tổn thơng mạch máu v tổ chức liên kết Phối hợp với tổn thơng gen riêng biệt tác động cách gián tiếp cách kích thích nguyên bo sợi v tế bo nội mô Trung tâm tổn thơng da l thâm nhiễm tế go T- CD4 v T CD8, nhiều vùng xung quanh mạch máu v thần kinh Kích thích tế bo lympho B sản xuất lợng lớn kháng thể, chủ yếu l tự kháng thể chẩn đoán xơ cứng bì lan toả 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vo tiêu chuẩn lâm sng Hội Khớp Hoa Kỳ (ARA) XCB hệ thống 116 Thuvientailieu.net.vn Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da vùng chi: da căng cứng, dy, ấn không lõm Tiêu chuẩn phụ: Cứng ngón chi: cứng ngón tay chân, hạn chế gấp, duỗi ngón tay Chậm lên sẹo vùng da ngón chi Xơ phổi vùng đáy (Lu ý: Để chẩn đoán bệnh XCB cần có tiêu chuẩn v tiêu chuẩn phụ) 2.2 Triệu chứng lâm sng thờng gặp 2.2.1 Hiện tợng Raynaud (xem hình 11.1 phụ bản) Gặp 95% trờng hợp bệnh nhân XCB v 4% đến 5% dân c L dấu hiệu có trớc từ vi tháng vi năm trớc có xơ cứng bì Tiến triển cách âm thầm Đây l rối loạn trình vận mạch đầu chi tác động lạnh v tiến triển giai đoạn + Giai đoạn đầu vi phút, xảy nhanh nhiều ngón hai bn tay lm đầu ngón trắng, lạnh v giảm cảm giác Đây l giai đoạn cần cho chẩn đoán + Giai đoạn 2: Vùng chi tím lại v đau ứ trệ máu hệ tiểu tĩnh mạch + Giai đoạn 3: Bn tay trở lại hồng giãn nở mao quản Bn tay trở nên nóng Hiện tợng Raynaud ngy cng xuất nhiều, mau v rõ nét với trình tiến triển bệnh Giai đoạn nặng bn tay lạnh, tím v giảm cảm giác 2.2.2 Tổn thơng da v niêm mạc (da, niêm mạc, móng) trải qua giai đoạn: phù, cứng , teo da, nếp da Da vùng trán, quanh mắt phẳng, nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn mặt vô cảm Da cứng vùng ngón, dy lên tạo thnh mảng da khô, dính sát vo lớp sâu lm hạn chế gấp duỗi, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô cứng, gẫy v có khía Nhiều có teo da rõ ngón Loét v hoại tử đầu ngón loạn dỡng v tắc mạch , phải tháo đốt ngón trờng hợp nặng v đau Loét gặp vùng da khác loạn dỡng (hình 11.2 phụ bản) 117 Thuvientailieu.net.vn Loét miệng, áp xe lợi l dấu hiệu hay gặp Hạn chế mở miệng cứng, có hình khía da quanh miệng Xuất vùng sắc tố da (30%), xuất vùng calci hoá dới da đầu ngón vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối Sự lắng đọng calci ny không lm thay đổi mu da, nhiên có mật độ chắc, không v có loét 2.2.3.Tổn thơng hệ tiêu hoá (bảng 11.1) Bảng 11.1 Bệnh lý hệ tiêu hóa xơ cứng bì Miệng Thực quản Dạ dày Ruột Loét miệng Trào ngợc thực quản Giảm nhu động Nhiễm khuẩn Viêm gai lỡi Giảm nhu động Giãn dày Loét hành tá tràng Giãn mao mạch Hẹp thực quản ứ thức ăn Giảm nhu động Rối loạn nuốt Loét thực quản Loét dày Loét ruột non Chảy máu dày Thủng ruột Teo gai lỡi Hoại tử ruột áp xe 2.2.4 Tổn thơng thận L nguyên nhân tử vong XCB Các tổn thơng thờng l: Suy thận cấp (gặp với tần suất từ 15 - 20%) Protein niệu đơn kèm tăng HA, thiếu máu Tổ chức học thận tổn thơng có biểu sau: + Quá sản lớp nội mạch động mạch liên thuỳ + Hoại tử dạng fibrin tiểu động mạch + Tăng sinh tế bo mng đáy cầu thận + Có thể phát lắng đọng C3a v IgM phơng pháp miễn dịch huỳnh quang thnh mạch máu tổn thơng gây thiếu máu cục vùng vỏ thận, gây xơ hoá đơn vị cầu thận Tổn thơng thờng lặng lẽ, âm thầm, nhng tiên lợng nặng Suy thận l nguyên nhân gây tử vong Nguyên nhân tổn thơng thận chủ yếu l giảm thể tích máu đến thận, mặt xơ cứng động mạch thận đặc biệt mạch máu nhỏ, mặt khác có bi tiết renin tổ chức cận cầu thận gây co mạch v giảm lu lợng thận (xem sơ đồ 11.2) 118 Thuvientailieu.net.vn Co mạch thận Tổn thơng mạch máu nhỏ Giảm lu lợng tuần hoàn thận Hẹp tắc động mạch liên thuỳ Tắc vi mạch Bài tiết Renin Thiếu oxy tế bào Hội chứng tan máu tăng urée máu Bài tiết angiotensin II Hoại tử vùng vỏ thận kh trú Tăng HA Protein niệu tăng urée máu suy thận Sơ đồ 11.2 Sinh lý bệnh tổn thơng thận XCB 2.2.5 Tổn thơng phổi Xơ phổi xơ hoá tổ chức kẽ l biến chứng hng đầu xơ cứng bì Biểu khó thở gắng sức, ho khan không khạc đờm, giảm rì ro phế nang đáy phổi X quang phổi cho thấy hình ảnh lới giai đoạn đầu, sau xuất nốt mờ xen lẫn, tập trung vùng rốn phổi trải di xuống đáy phổi Đôi xuất hình ảnh bọng khí dãn phế nang Chụp cắt lớp phổi cho thấy rõ tổn thơng giai đoạn sớm hình ảnh X quang giới hạn bình thờng Thăm dò trình thông khí phổi cho phép phát sớm dấu hiệu xơ tổ chức kẽ phổi, trớc có dấu hiệu X quang phổi, trình xơ phổi gây thông khí hạn chế (giảm thể tích khí phổi) Tăng áp lực động mạch phổi: đo áp lực động mạch phổi l cần thiết trờng hợp XCB Đây l biến chứng muộn v l nguyên nhân tử vong 2.2.6 Tổn thơng tim Dấu hiệu lâm sng không đặc hiệu cho riêng XCB l khó thở gắng sức, hồi hộp, tức ngực, tím môi v đầu chi 119 Thuvientailieu.net.vn Tổn thuơng tim hay gặp gồm: Viêm mng ngoi tim cấp tiến triển mạn tính Đối với thể mạn tính thờng triệu chứng, phát siêu âm tim Có thể kèm theo trn dịch mng ngoi tim với số lợng vừa nhiều Bệnh tim XCB hay gặp rối loạn tuần hon vi mạch động mạch vnh nuôi dỡng tim Do trình xơ cứng mao mạch, co thắt, hẹp mao mạch gây giảm trình tới máu tim Tình trạng ny đợc cải thiện điều trị thuốc chẹn calci nh nifedipin Rối loạn dẫn truyền tự động gây rối loạn nhịp, bloc nhánh, bloc nhĩ thất 2.2.7 Tổn thơng xơng v khớp: Gặp từ 45% - 90% bệnh nhân bị XCB hệ thống tiến triển Các biểu xơng khớp l dấu hiệu bệnh: Đau, viêm nhiều khớp đối xứng, cứng khớp vo buổi sáng lm ngời ta thờng nghĩ đến viêm khớp dạng thấp Thờng đau, viêm khớp đốt, bn ngón, cổ tay, khớp gối, kèm theo sng, nóng, đỏ Viêm bao hoạt dịch khớp đau, trn dịch khớp, thâm nhiễm nhiều tế bo đơn nhân v lympho Hạn chế vận động, có cảm giác co cứng vận động Điều ny cứng da lm nặng thêm Trên phim X quang khớp ngời ta quan sát thấy dy lên phần mềm quanh khớp, hẹp khớp, loãng xơng, huỷ đầu xơng khớp 2.2.8 Tổn thơng Bắt đầu đau tăng dần lên Tăng vừa phải men huyết thanh, l dấu hiệu có ý nghĩa Sinh thiết tìm thấy xơ hoá tổ chức kẽ, giảm đờng kính sợi cơ, giảm số lợng mao mạch tổ chức Tuy nhiên sinh thiết l thủ thuật đợc khuyên dùng sau sinh thiết có tợng chậm trình lên sẹo bệnh nhân XCB 2.2.9 Tổn thơng hệ nội tiết Có thể gặp suy tuyến giáp cờng giáp Tìm thấy kháng thể kháng giáp bệnh nhân suy giáp Suy tuyến cận giáp xơ hoá tuyến gây Teo tuyến thợng thận đợc mô tả XCB trình điều trị corticoid kéo di XCB gây 120 Thuvientailieu.net.vn 2.2.10 Tổn thơng thần kinh Có thể gây tổn thơng dây tam thoa với triệu chứng: dị cảm, đau đối xứng tổn thơng hai nhánh dới dây thần kinh ny Thờng rối loạn vận động Có thể có tổn thơng hệ thần kinh trung ơng, rối loạn tâm thần kèm theo Ngời ta mô tả đến dấu hiệu tổn thơng thần kinh ngoại biên Các tổn thơng thần kinh cng nặng lên có giảm vitamin B12 trình hấp thu, calci hoá tuỷ chèn ép tuỷ Tổn thơng hệ thần kinh tự động hay gặp tổn thơng dy v ruột gây rối loạn nhu động dy v ruột 2.3 Xét nghiệm 2.3.1 Các kháng thể kháng nhân XCB Ngời ta phát đợc số kháng thể kháng nhân nh: Anti Histone XCB, nhiên việc xác định hiệu giá chẩn đoán bệnh cần đợc nghiên cứu nhiều 2.3.2 Các xét nghiệm khác Hội chứng viêm xét nghiệm: tăng tốc độ máu lắng, tăng gamma globulin, tăng ferritin, tăng CRP Thiếu máu, thông thờng l thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhợc sắc, có thiếu máu tan máu tự miễn Sinh thiết da cho thấy hình ảnh tăng sinh nguyên bo sợi, chất tạo keo, dầy thnh mao mạch dới da, tổn thơng lớp tế bo nội mô, hình ảnh tắc vi mạch, thâm nhiễm tế bo viêm xung quanh mạch máu 2.4 Tiến triển v tiên lợng Tiến triển XCB hệ thống khác v khó nhìn thấy trớc đợc Tiên lợng chung phụ thuộc vo mức độ tổn thơng nội tạng Yếu tố tiêu lợng xấu l mức độ tổn thơng thận v tim, phụ thuộc vo lan toả nhanh chóng tổn thơng da Yếu tố tiêu lợng bệnh đợc đề cập nhiều l tổn thơng phổi với FEV1 < 70% so với giá trị lý thuyết v dấu hiệu xuất sớm viêm mng ngoi tim rối loạn sắc tố da lần đầu khám bệnh 2.5 Chẩn đoán phân biệt Có nhiều tổn thơng cứng da gần với tổn thơng da XCB 2.5.1 Cứng da phù niêm: bệnh gặp, với số đặc điểm sau: 121 Thuvientailieu.net.vn Lắng đọng nhiều phân tử mucopolysacarid lớp thợng bì, trung bì Gia tăng nhiều nguyên bo sợi tổ chức dới da Có nhiều sẩn có đờng kính - 3mm da cổ tay, mặt mu tay, cánh tay v mặt Thờng phối hợp với cứng da ton thể Chẩn đoán dựa vo sinh thiết da 2.5.2 Teo cứng da bẩm sinh Hội chứng Werner: bệnh có tính gia đình Xuất teo da thể giống XCB, teo cơ, đục thuỷ tinh thể hai bên, phối hợp bệnh lý động mạch Trên da có nhiều vết loét, loạn dỡng chân hay phối hợp với loãng xơng v đái tháo đờng 2.5.3 Các bệnh phối hợp Hội chứng Gougerot - Sjửgren: thờng gặp với tỷ lệ thấp 1,4 - 7,8%, ngời bệnh thờng có phì đại tuyến mang tai, giảm tiết dịch nớc bọt Tại tuyến có thâm nhiễm tế bo lympho Viêm da cơ: Tổn thơng kèm với XCB l hay gặp Thông thờng có tăng men (CK, CKMP, GOT, GPT) Trên lâm sng có tợng yếu cơ, rối loạn điện cơ, có biểu viêm sinh thiết Đôi có biểu lâm sng viêm da Lupus ban đỏ: Trong bệnh lý ny hay gặp triệu chứng chung XCB nh đau đau khớp Tuy nhiên kháng thể kháng ADN gặp lupus ban đỏ hệ thống với tần suất cao Hội chứng Shapr: l hội chứng bao gồm dấu hiệu hội chứng Raynaud, ngón tay cứng, đau khớp không biến dạng v viêm cơ, huyết xuất kháng thể kháng nhân ho tan typ anti - RNP với hiệu giá cao, kháng thể ny có XCB Điều trị xơ cứng bì ton thể 3.1 Điều trị ton thân 3.1.1 Không dùng thuốc Cai thuốc nhằm chặn trình tác động đến phổi v mạch máu Tập luyện thể lực hng ngy, đặc biệt tập thở thờng xuyên nhằm cải thiện thông khí phổi Xoa bóp, phục hồi chức phơng pháp tắm nóng, bọc paraffin nhằm phục hồi vận động, tránh co cứng cơ, chống teo cơ, tăng cờng tuần hon mao mạch nơi tổn thơng 122 Thuvientailieu.net.vn 3.1.2 Corticoid theo đờng ton thân: nhằm mục đích Lm thay đổi cấu trúc sợi tạo keo Giảm phản ứng viêm da, khớp, v phổi Điều trị thể XCB có kèm viêm đa cơ, viêm da cơ, lupus ban đỏ v thể nặng XCB khu trú Corticoid l phơng tiện chủ yếu nhằm điều trị tổn thơng nội tạng nặng v góp vo việc định tiên lợng XCB Liều dùng hng ngy 0,5 - 1mg/kg/24, giảm liều sau 3.1.3 Corticoid chỗ Mỡ Dermovat Betamethason bôi da lần/24h thể tổn thuơng da không nặng v không sâu 3.1.4 D - penicillamin l thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp, sử dụng điều trị XCB Nó ức chế trình tổng hợp chất tạo keo tổ chức liên kết Liều dùng hng ngy từ 300-600mg Thời gian đến tháng Ngời ta phối hợp với corticoid điều trị XCB Tác dụng không mong muốn hay gặp dùng D- penicillamin l rối loạn tiêu hoá, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, loạn sản tuỷ, suy thận, nhợc v dị ứng với thnh phần thuốc 3.1.5 Methotrexat Đợc sử dụng với mục đích ức chế sản xuất chất tạo keo từ nguyên bo sợi Ngời ta nhận thấy cải thiện có ý nghĩa mức độ tổn thơng da, diện tích tổn thơng da, cải thiện nhu động thực quản v hội chứng Raynaud Ngoi thay huyết tơng phối hợp với cyclophosphamid đợc đề cập đến điều trị XCB ton thể 3.2 Điều trị tuỳ theo số tổn thơng 3.2.1 Điều trị hội chứng Raynaud: chủ yếu l điều trị tổn thơng mạch máu ngoại vi, ngăn chặn trình sản xuất nhiều tổ chức sợi v chất tạo keo Đối với thể nhẹ: Nên tránh tiếp xúc lạnh, tránh chấn thơng dễ gây loét Tránh dùng thuốc dễ gây hội chứng Raynaud lm cho nặng lên: Thuốc chẹn beta, casein, nicotin, cocain v thuốc co mạch khác Vệ sinh da tránh loét, tránh bội nhiễm Đối với thể loét nặng dùng mỡ kháng sinh chỗ Khi tay bị ẩm cần đợc lm khô Dùng mỡ nitroglycerin (Lenitral) vùng da ngón vị trí hai cạnh bên ngón nơi có động mạch nhỏ qua nhằm lm giãn mao mạch, cải thiện tới máu đến ngón chi 123 Thuvientailieu.net.vn Đối với thể nặng: ức chế kênh calci đợc dùng phổ biến v có hiệu quả: Nifedipin từ 20mg đến 80mg/ngy thời gian di Biến chứng hay gặp l giảm trơng lực tâm vị nên gây tro ngợc thực quản, dy cần phối hợp thêm thuốc anti - H2 Aspirin đợc dùng nhằm chống ngng tập tiểu cầu 3.2.2 Điều trị khớp Giảm đau, chống viêm không steroid liều thấp corticoid ( 510mg/ngy) Vận động liệu pháp, vật lý trị liệu, chỉnh hình thay biến dạng nặng v hạn chế vận động 3.2.3 Tổn thơng tim Các thuốc chẹn kênh calci lm cải thiện rõ nét tới máu cho tim giảm co thắt mạch máu nhỏ Cortiroid đợc dùng trn dịch niêm mng ngoi tim phối hợp 3.2.4 Điều trị máy tiêu hoá Điều trị tổn thơng thực quản l chủ yếu: Dùng thuốc kháng acid có hiệu tổn thơng niêm mạc thực quản Ăn bữa nhỏ, nhiều bữa Primperan đợc dùng việc cải thiện vận động thực quản 3.2.5 Điều trị co mạch thận Đây l tổn thuơng cấp tính dễ gây tử vong Có thể điều trị propranolon kèm thêm thuốc chống đông máu Giảm huyết áp thuốc ức chế men chuyển Nhóm thuốc captopril (Lopril) có hiệu điều trị co mạch thận v tăng áp động mạch phổi XCB 3.2.6 Điều trị biểu phổi Không có điều trị thật hiệu cho xơ phổi Tổn thơng thờng nặng dần v khó hồi phục, thể nhẹ dùng D - pénicillamin, với thể nặng dùng methotrexat Với thuốc corticoid, D - penicillamin v thuốc ức chế miễn dịch cải thiện đợc dung tích sống thăm dò chức hô hấp Trong trờng hợp xơ phổi dùng corticoid 20mg/24h sau giảm liều v 125mg methotrexat tháng 124 Thuvientailieu.net.vn tự lợng giá Trình by chẩn đoán XCB dựa vo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội khớp Hoa Kỳ năm 1982 Phân loại XCB v nêu rõ dấu hiệu hội chứng CREST? Mô tả trình rối loạn hệ thống tạo keo tổ chức liên kết bệnh XCB Biểu tổn thơng mạch máu XCB l gì? Những thay đổi tổ chức học mạch máu? Trình by thay đổi hệ miễn dịch xơ cứng bì Quá trình tiến triển hội chứng Raynaud v cách phát hiện? Mô tả tổn thơng da v niêm mạc XCB? Trình by dấu hiệu lâm sng tổn thơng nội tạng XCB Điều trị v phòng bệnh XCB? 10 Điều trị hội chứng Raynaud bệnh XCB? 125 Thuvientailieu.net.vn Ti liệu tham khảo Ađô.A.D (1987) Dị ứng học đại cơng (Bản tiếng Việt dịch từ tiếng Nga), 1968 - Nh xuất MIR (Matxcơva) Nguyễn Năng An, Giáo trình Dị ứng học tập (1974), tập (1975), Đại học Y H Nội, tr 81-90 Nguyễn Năng An (1975), Mấy vấn đề sở phản ứng v bệnh dị ứng, NXB Y học H Nội, Tr 9-90 Nguyễn Năng An (1991), "Đại cơng bệnh dị ứng", Bách khoa th bệnh học, tập 1, NXB từ điển bách khoa H Nội, tr 98-112 Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang, Phan Quang Đon, Vũ Minh Thục (2002), Chuyên đề dị ứng học (Tập 1), NXB Y học, H Nội, Tr 5-89 Nguyễn Năng An (2005), "Tổng quan vấn đề hen phế quản", Y học thực hnh số 513, tr 7-18 Akdis CA, Blaserk (2003), Histamin in the immune regulation of allergic inflammation J Allergy Clin Immunol, 112: 15 - 22 Belch J.J Raynaud's phenomenom (1991): its relevance to scleroderma Ann, Rheum Dis, 50: 839-45 Bousquet J., Dutau G., Grimfeld A., Yves de Prost (2000), "De la dermite atopique l'asthme", Expansion scientifique Franỗaise, 29-65 10 Clark J.H., Busse W., Lenfant C and others (2004), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, National Institutes of Health, USA, P.2-137 11 Estelle F., Simons, MD (2004) - "Advances in H1-Antihistamines", the new England Journal of medicine; P 2203-2214 12 Grammer L.C, Greenberger P.A (2002) - Patterson's Allergic Diseases Ed Lippincott Williams & Wilkins, 6th Edition, P 81 -144 13 Holgate S.T and Church M K., Lichtenstein L.M (2002) "Allergy" 2nd Mosby, P105-126 14 Kahn M.F, Peltier A.P (1992) - "Maladies systemiques Flammarion" Medecine Sciences - 3eme Edition revue et augmenteé - P 202 - 296 15 Kanny G, Moneret, Vautin D.A (2001) "Population study of food allergy in France" The Journal of Allergy and Clinical immunology - July, vol 108 (1): 133-40 16 Leroy EC et Coll (1988) Scleroderma (Systemic Sclerosis) Classification, subsets and pathogenesis: J Rheumatol, 15: 202 - 205 17 Rostoker G (2000) Purpura rhumatoide (syndrome de Schệnlein - Henoch), in: Kahn MF., Peltier A.P., Meyer O., et al (eds) Maladies et Syndromes systemiques Medecine Sciences Flammarion, p 801-36 18 Sabbah A., Bonnaud F (1994), Allergologie et Immunologie clinique, L' autoimmunite et les maladies autoimmunes, Editions Medicales Internationales Paris, p 199 - 219 126 Thuvientailieu.net.vn