Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Ths BS Nguyễn Quốc Thái Tài liệu phổ biến kiến thức BỆNH UỐN VÁN Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới Quốc gia HÀ NỘI tháng - 2008 Lịch sử bệnh uốn ván vấn đề bật Uốn ván [UV] mô tả sớm lịch sử y học Ai Cập, Trung Hoa Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm co cứng có liên quan đến vết thương [22] Các tác phNm Hippocrates nói nhiều đến UV [42], có số điểm tiên lượng “bệnh nhân co giật UV chết vòng ngày, qua hồi phục” (Cách ngôn, V.6), “UV xuất bỏng nặng diễn biến xấu” (Cách ngôn, VII.13) Diện mạo lâm sàng sinh động bệnh Aretaeus xứ Cappadocia ghi chép vào kỉ thứ hai: “Một tai ương man rợ! Một cảnh tượng khó coi! Một cảnh gây đớn đau người chứng kiến, bệnh nan y! Nhờ vào xoắn vặn mà thân yêu quí chẳng nhận ra, nguyện cầu người mục kích, trước vốn cho không ngoan đạo, trở nên tử tế, bệnh nhân từ giã cõi đời, giải thoát khỏi đớn đau tội lỗi xấu xa đeo đẳng Nhưng người thày thuốc, có đến xem bệnh giúp ích thêm, ví trì sống, giảm đau làm cho đỡ dị hình Vì muốn làm thẳng chi, ông ta cắt bẻ chi người sống Rồi, với người bị bệnh chế ngự, ông ta bày tỏ niềm cảm thông Đây điều bất hạnh lớn người thầy thuốc.” [17] Sau Galen để ý cắt dây thần kinh làm ngừng co giật UV gây liệt phận chi phối [22] Nền y học Trung Hoa từ thời Tiên Tần có mô tả chi tiết bệnh UV Trong sách coi cổ y học cổ truyền Trung Quốc, sách “Ngũ thập nhị bệnh phương” khai quật từ mộ thời Hán Mã Vương Đôi, bệnh gọi tên “thương kinh” sách có tới phương thuốc để điều trị bệnh Đến thời Tuỳ Đường, lần sách “Lý thương tục đoạn phương” Lạn Đạo Nhân, bệnh mô tả kỹ tên gọi “phá thương phong” dùng ngày [82] Vào kỉ XIV, nhà phẫu thuật người Anh tên John of Arderne (13071380) mô tả trường hợp UV với cứng hàm (“chuột rút má”) sau vết thương làm vườn 11 ngày [22] Đến kỉ XVIII, UV cho hậu tổn thương thần kinh Người ta lẫn UV toàn thể với động kinh [22] Hình Minh họa bệnh nhân uốn ván Charles Bell năm 1809 [22] UV sơ sinh gọi “bệnh bảy ngày” Mĩ, “bệnh ngày thứ tám” Ấn Độ “cơn chín ngày” Dublin Năm 1846, Sims đưa giả thuyết “sung huyết” UV sơ sinh Ông cho đặt đứa trẻ nằm ngửa ép chNm gây tắc tĩnh mạch tủy Beumer xác định rốn đường vào UV năm 1887 [19] Cho đến đầu kỉ XIX, người ta chữa UV liệu pháp tưởng tượng có ích thực Họ cho đỉa hút máu, trích máu tĩnh mạch, cắt cụt, dùng acid hydrocyanic, phụ tử, gây nôn với ipecac Năm 1811 có gợi ý dùng cura kèm theo hô hấp nhân tạo có lợi UV Cách dùng động vật năm 1835, người năm 1858 không thành công thuốc dùng dạng chế phNm thô thiếu toàn kiến thức sinh lí học hô hấp Những học thở máy kéo dài thu dịch bại liệt năm 1950 cuối làm cho điều trị thuốc giãn trở nên khả thi [56] Năm 1829, Ceroli mô tả dùng morphin điều trị UV Năm 1861, Hutchinson Jackson báo cáo dùng ether UV [22] Năm 1872, Rose mô tả UV thể đầu với liệt mặt [15] Antonio Carle Giorgio Rattone chứng tỏ khả truyền nhiễm UV thỏ thực nghiệm năm 1884 [87] Cũng năm này, Arthur Nicolaier báo cáo độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí đất, chứng minh vai trò đất bệnh sinh UV Dù nhìn thấy vi khuNn này, ông phân lập [54] Tuy nhiên trước năm, báo chí y học có người cho tổn thương kim chọc vào dây thần kinh gây nên UV [77] Năm 1887, Rosenbach mô tả trực khuNn có đầu tận chứa bào tử tròn mủ lấy từ người, UV xuất tiêm dịch tiết mủ cho động vật [87] Năm 1888, sách giáo khoa mình, Sir William Gowers mô tả hoàn toàn xác bệnh cảnh điển hình UV: “UV bệnh hệ thần kinh có đặc điểm co cứng tăng trương lực kéo dài với kịch phát ngắn Co cứng gần cổ hàm gây khít chặt hàm (trimus – cứng hàm) bị thân nhiều chi Khởi phát bệnh cấp tính, tỉ lệ lớn người bị bệnh phải tử vong” Ông nhận thấy có tới 20% bệnh nhân UV không liên quan đến chấn thương giải thích bệnh rét run đột ngột sợ hãi Mặc dù Gower thấy UV giống triệu chứng ngộ độc strychnin ông không tán thành chúng chế sinh lí bệnh, đồng thời ông bỏ qua báo cáo Nicolaier độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí đất [22] Shibasaburo Kitasato, học trò Koch, phân lập Clostridium tetani, làm thỏa mãn định đề Koch báo cáo việc trung hòa độc tố kháng thể đặc hiệu vào năm 1889 [87] Năm 1890, Von Behring Kitasato chứng tỏ tiêm chủng chất tinh chiết bất hoạt từ vi khuNn phòng bệnh UV động vật, lần mô tả miễn dịch chủ động với giải độc tố UV [15,54] Năm 1890, Tizzoni Cattani Knud Faber phân tách độc tố UV chứng minh độc tố tác nhân gây biểu lâm sàng Năm 1892, Bruschettini khẳng định độc tố UV di chuyển ngược dòng sợi trục tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [59] Từ 1893 Roux Vaillard chế kháng huyết chống UV Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu bảo vệ kháng độc tố truyền thụ động, kháng huyết chống UV chế từ ngựa dùng rộng rãi người Chiến tranh giới I [21,28] Năm 1898, Roux Picard đề xuất liệu pháp huyết nội tủy thất bại chất bảo quản phenol huyết [15] Năm 1906, Blake báo cáo trường hợp UV điều trị magiê sulfat dùng nội tủy [21] Năm 1923, Gaston Ramon thông báo việc thêm formol vào độc tố bạch hầu điều kiện định để chuyển thành “giải độc tố” độc tính khả sinh miễn dịch, hai năm sau ông làm với độc tố UV [15] Năm 1924, Descombey chế giải độc tố UV tính hiệu việc tạo miễn dịch chủ động chứng minh chiến tranh Thế giới thứ hai [21,28] Hình Shibasaburo Kitasato, người phân lập trực khuNn uốn ván năm 1889 Năm 1940, Dietrich chán nản viết: “Một tổng kết toàn y văn bệnh UV thật đồ sộ, gây khó hiểu, rốt mâu thuẫn chẳng giúp ích người thầy thuốc cố gắng điều trị dù đứa bé bị UV.” [56] Sáu năm sau, Pillemer cộng lần tinh chiết độc tố UV gây co giật tetanospasmin [7,87] Trong thập kỉ 50 kỉ XX, nhiều phòng thí nghiệm giới phát độc tố UV gắn vào tận thần kinh synap neuron vận động, giải thích chế xuất triệu chứng co cứng, co giật [59] Năm 1955, Mollaret cộng mô tả “hội chứng huyết động sớm dùng cura” gợi mở vấn đề rối loạn thần kinh thực vật UV [15] Trước Gower (1888) mô tả rối loạn thần kinh thực vật UV kéo dài sống bệnh nhân UV máy thở người ta để ý nhiều đến vấn đề Năm 1968, Kerr cs mô tả hội chứng cường hoạt động thần kinh giao cảm, đặt vấn đề khống chế rối loạn thực vật bên cạnh khống chế co giật [13] Tuy nhiên, nghiên cứu gần tác giả Brazil [42] lại nhận định rối loạn chức tim mạch, rối loạn cường giao cảm gặp thể uốn ván, kể thể nhẹ Điều quan trọng trước chúng chưa để ý đến xử trí thích đáng Năm 1954, Lewis cs lần cố gắng chứng tỏ corticosteroid làm giảm tỉ lệ tử vong UV Tuy nhiên, kết nghiên cứu sau chưa thống chế tác dụng corticosteroid bệnh nhân UV chưa rõ nên cho dù hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn việc sử dụng corticosteroid UV coi có tính chất thử nghiệm [22] Từ năm 1960 người ta bắt đầu dùng diazepam điều trị UV đôi lúc có ý kiến phản bác [38] diazepam dùng thuốc đầu tay điều trị UV [55] Năm 1965 lần Hội nghị Quốc tế UV tổ chức Bombay Sau khoảng 3-4 năm lần lại có hội nghị quốc tế UV tổ chức Các tác giả lẻ tẻ đưa thang phân độ dành cho tiên lượng: Ramond, Patel, Mollaret, Ablett, Phillips, Vakil, Veronesi, Bleck, Udwadia…, Hội nghị Quốc tế UV lần thứ tư họp Dakar (1975) thống phân độ dựa việc cho điểm yếu tố tiên lượng, thang phân độ Vakil biết đến với tên gọi thang phân độ Dakar [32] Sau đó, việc phân độ bệnh UV thu hút quan tâm nhiều nhà nghiên cứu [1,6], thang phân độ ngày đề xuất hoàn chỉnh với liệu khoa học [78] Cho tới 100 năm biết độc tố UV, trình tự acid deoxyribonucleic vi khuNn giải mã [26] chế tác dụng độc tố UV xác lập [59]; có kháng độc tố vắc-xin để dự phòng bệnh UV vấn đề lớn y tế công cộng toàn giới, nước phát triển Việc điều trị bệnh nhân UV nặng làm giảm tỉ lệ tử vong UV nan giải Hiện có nghiên cứu thử nghiệm thực chặt chẽ mang tính thuyết phục cao điều trị dự phòng UV Trong vòng 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thực giới [77] Con số thực không tương xứng với ước tính triệu trường hợp mắc UV năm tỉ lệ tử vong bệnh dao động từ 6% đến 60% [23] Tình hình bệnh uốn ván Mặc dù có thành công Chương trình Tiêm chủng Mở rộng, bệnh UV vấn đề sức khỏe toàn cầu [66] Cuối năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm có triệu trường hợp tử vong UV, có tới 99% nước phát triển [15] Các nước phát triển gặp UV chủ yếu tập trung đối tượng cao tuổi thường phụ nữ [31] Năm 2000 có 18.833 trường hợp UV toàn cầu báo cáo với Tổ chức Y tế Thế giới Bảy mươi sáu quốc gia, có nhiều nước nguy cao không cung cấp liệu, thông tin nước thường không đầy đủ Các điều tra cho thấy có 3% UV trẻ sơ sinh báo cáo Trên sở liệu nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới liệu từ Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003, tác giả Thwaites Farrar ước tính tỉ lệ mắc thực toàn cầu 700.000 đến 1.000.000 trường hợp năm [77] Tuy nhiên, trước 10 năm, ước tính Tổ chức Y tế Thế giới cho biết năm có 800.000 đến triệu trường hợp tử vong UV, 80% châu Phi Đông Nam Á UV lưu hành 90 quốc gia giới [37] Ở Pháp, tỉ lệ mắc chung trước 1,06/100.000/năm [39], không gặp tuổi 40 Hai phần ba số người mắc 65 tuổi Tỉ lệ mắc nhóm tuổi vào khoảng 3/100.00 Chủ yếu bị nữ, độ tuổi 40 đến 65 Phần lớn trường hợp bị vùng nông thôn [15] Tổng kết năm 2000-2001 Antona [16] cho biết tỉ lệ mắc chung giảm xuống 1/1.000.000 dân, có tới 87% người 70 tuổi 78% phụ nữ, tỉ lệ tử vong 20% Ở Ý, qua tổng kết từ năm 1971 đến 2000 [58], tỉ lệ mắc giảm từ 0,5/100.000 dân năm 1970 xuống 0,2/100.000 dân năm 1990 Trong khoảng thời gian này, tỉ lệ tử vong bệnh giảm từ 68% xuống 39% Ý nước có số trường hợp UV báo cáo nhiều châu Âu Đối tượng mắc bệnh chủ yếu phụ nữ cao tuổi: tỉ lệ bệnh nhân nữ 64 tuổi chiếm 60% năm 1970 tăng lên 76% năm 1990 UV không gặp Anh, năm có khoảng 12-15 trường hợp [33] Ở Ba Lan, năm 2001 gặp 21 trường hợp, tất 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 0,04/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 33,3% [72] Ở Mỹ tỉ lệ mắc 0,2/100.000/năm [39] Hàng năm có khoảng 50 đến 70 trường hợp mắc, hầu hết chưa tiêm phòng tiêm phòng không đầy đủ [17] Tổng kết 110 trường hợp năm 1989-1990 Mĩ cho thấy 58% bệnh nhân 60 tuổi, 78% có vết thương đường vào cấp tính 5% người nghiện chích [61] Mười năm sau, tổng kết 1998-2000, Mĩ có trung bình 43 trường hợp UV năm, 15% người nghiện chích Nhóm nguy cao người cao tuổi, người cao tuổi bị đái đường Tỉ lệ tử vong 18%, 75% người 60 tuổi [57] Brazil nước phát triển Nam Mĩ, tình hình bệnh UV nước nước phát triển khác Đó xu hướng giảm tỉ lệ mắc chung tăng tỉ lệ mắc tử vong nhóm người cao tuổi [53] Ở nước phát triển, tỉ lệ mắc bệnh năm 50/100.000, đặc biệt cao Ấn Độ (200/100.000), châu Phi (Bờ Biển Ngà 100/100.000, Kenya 146/100.000) Ở Lesotho UV gặp Nigeria thường gặp có chiếm tới 14% trường hợp nhập viện 7% trường hợp tử vong viện-trường Ibadan [74]; Dakar 32,5/100.000 [39] Một số nước châu Á tiên tiến Nhật Bản, Hàn Quốc gặp UV Một tổng kết 21 tháng bệnh viện-trường 900 giường có 17 trường hợp UV, chủ yếu phụ nữ nông dân lớn tuổi Chỉ có 53% chNn đoán từ tuyến đầu [71] Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong UV 0,02/100.000 dân/năm, bệnh nhân tử vong chủ yếu bệnh nền, thân bệnh UV [35] Trước Iran khu vực UV lưu hành có xu hướng rõ tỉ lệ mắc bệnh giảm nhanh chóng Qua tổng kết trọng điểm tình hình bệnh UV 20 năm 1978-1997 từ hai bệnh viện tỉnh chuyên tiếp nhận bệnh nhân UV, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh tính chung quần thể giảm rõ rệt: 1,8/100.000 dân năm 1978, 0,31/100.000 dân năm 1987 0,02/100.000 dân năm 1997 Người ta cho nâng cao trình độ dân trí; tăng cường sở y tế, sở dành cho phụ nữ có thai; giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, đặc biệt cho bà đỡ bác sĩ đa khoa; thành công chương trình tiêm chủng mở rộng Tình hình tương tự nước khác khu vực Trung-Cận đông [20] Các yếu tố coi có ảnh hưởng đến tình hình mắc bệnh UV (1) kinh tế phát triển; (2) không phòng bệnh đầy đủ vắc-xin (3) hành vi nguy chân đất, đẻ nhà, theo tập tục lạc hậu bôi phân bò hay đất sét vào rốn dẫn đến UV rốn trẻ sơ sinh [17] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân UV tử vong vào năm 2000 [85] Tỉ lệ tử vong chung UV đến 70% [87] Ngay Pháp năm 1997, tỉ lệ tử vong tới 30% [31] Ở Thổ Nhĩ Kì, tỉ lệ tử vong UV 58% [36], Brazil 35% [41] Hàn Quốc 24% [71] Một số sở điều trị có kinh nghiệm trang bị phương tiện tiên tiến giảm tỉ lệ tử vong xuống 18% [21, 25, 57], 15% [81] chí 11% [37] Tính quần thể tỉ lệ tử vong UV mức 7- ChNn đoán ổn định tình hình: sau vào khám A Đánh giá đường thở thông khí Nếu cần, chuNn bị đặt nội khí quản thuốc giãn (như vecuronium 0,1 mg/kg) B Lấy mẫu bệnh phNm để xét nghiệm nồng độ kháng độc tố, strychnine thử nghiệm đối kháng dopamine, xét nghiệm điện giải đồ, urê máu, creatinin, creatine kinase myoglobin niệu Nếu thấy cần chNn đoán phân biệt viêm màng não tiến hành chọc dịch não tủy C Xác định đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát tiền sử tiêm chủng D Cho dùng benztropine 1-2 mg tĩnh mạch (TM) dyphenhydramine 50 mg TM để giúp loại trừ phản ứng loạn trương lực E Cho dùng benzodiazepine TM (diazepam lần tăng mg lorazepam lần tăng mg) để kiểm soát co giật giảm co cứng Ban đầu, dùng liều đủ để gây an dịu giảm co giật phản xạ xuống mức tối thiểu Nếu liều gây ức chế đường thở thông khí đặt ống nội khí quản, trước có dùng thuốc giãn tác dụng ngắn để chuyển bệnh nhân tới khu vực yên tĩnh, tối đơn vị chăm sóc tăng cường II Giai đoạn xử trí sớm: 24 đầu A Cho dùng globulin miễn dịch uốn ván người (HTIG), 500 đơn vị tiêm bắp (TB) B Tiêm bắp vị trí khác giải độc tố uốn ván hấp phụ vắc-xin uốn ván-bạch hầu 0,5 ml vắc-xin bạch hầu-uốn ván-ho gà 0,5 ml tùy theo lứa tuổi Sẵn có giải độc tố uốn ván hấp phụ không chứa giải độc tố bạch hầu dành cho bệnh nhân có tiền sử phản ứng với giải độc tố bạch hầu; không, nên dùng vắc-xin kết hợp theo lứa tuổi C Nếu cân nhắc việc dùng kháng độc tố ống sống nên dùng vào thời điểm D Bắt đầu metronidazol 500 mg TM lần đến 10 ngày E Tiến hành mở khí quản sau đặt ống nội khí quản dùng thuốc giãn co giật gây cản trở hô hấp mức độ nào, xuất khó nuốt xuất tiết khó xử trí F Cắt lọc vết thương định phía vết thương (việc ảnh hưởng rõ nét diễn biến bệnh uốn ván) G Đặt ống mềm, khNu kính nhỏ cho ăn đường mũi catheter tĩnh mạch trung ương để nuôi dưỡng H Dùng benzodiazepine cần để kiểm soát co giật gây an dịu Nếu không đạt kiểm soát thích đáng dùng thuốc giãn tác dụng kéo dài (như truyền vecuronium tiêm pancuronium cách quãng) Tiếp tục benzodiazepine để gây an dịu có theo dõi điện não đồ để đảm bảo ngủ I Bắt đầu lý liệu pháp để làm thông thoáng phổi tập biên độ vận động thụ động sau bệnh nhân dùng thuốc ổn định sớm tốt Nên dùng thêm thuốc gây an dịu trước lần trị liệu lại dùng trị liệu liệu pháp gây co giật III Giai đoạn xử trí trung gian: đến tuần A Điều trị cường giao cảm labetalol TM 0,25 đến 1,0 mg/phút morphine 0,5 đến mg/kg/giờ Xem xét phong bế màng cứng thuốc tê cục Tránh dùng lợi niệu để kiểm soát huyết áp giảm khối lượng tuần hoàn làm xấu thêm tình trạng ổn định hệ thực vật B Nếu có hạ huyết áp, đặt catheter động mạch phổi đường động mạch, cho bù dịch, dùng dopamine norepinephrine C Nhịp tim chậm kéo dài thường cần phải tạo nhịp Atropine isoproterenol có lẽ có ích đặt máy tạo nhịp Nên tránh tạo nhịp trừ bệnh nhân dùng thuốc giãn D Bắt đầu heparin dự phòng để phòng tránh tắc mạch phổi E Nếu có thể, dùng giường đệm nước để phòng loét da liệt thần kinh chày Nếu không phải đảm bảo lăn trở thường xuyên dùng bốt chống xoay F Duy trì benzodiazepine không cần dùng thuốc giãn cơ, có dùng, mức độ co giật giảm rõ rệt Giảm dần liều vòng 14 đến 21 ngày G Bắt đầu vạch kế hoạch phục hồi chức IV Giai đoạn phục hồi 33 A Khi không co giật nữa, bắt đầu lí liệu pháp Nhiều bệnh nhân cần liệu pháp tâm lí hỗ trợ B Trước viện, dùng liều giải độc tố uốn ván thích hợp C Hẹn liều giải độc tố thứ ba tuần sau dùng liều thứ hai Tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới Quốc gia áp dụng phác đồ điều trị bệnh UV sau: Nguyên tắc - Đảm bảo yên tĩnh tránh kích thích người bệnh - Dùng kháng sinh tiêu diệt trực khuNn uốn ván - Trung hoà độc tố uốn ván lưu hành máu SAT - Khống chế co cứng cơ, co giật rối loạn thần kinh thực vật - Duy trì chức sống điều trị hỗ trợ Kháng sinh tiêu diệt trực khuẩn uốn ván: - Metronidazol 0,5 g x lần, truyền tĩnh mạch cách giờ/lần - Dùng 7-10 ngày Trung hoà độc tố uốn ván lưu hành máu: - Nếu tiêm SAT bệnh viện tuyến trước cân nhắc việc tiếp tục dùng SAT - SAT 1500 đơn vị x 6-10 ống tiêm bắp Thử test trước tiêm - Nếu thử test SAT dương tính giải mẫn cảm theo phương pháp Besredka Khống chế co cứng cơ, co giật rối loạn thần kinh thực vật: - Thuốc dùng ban đầu: Diazepam + Cách 2-4 dùng thuốc lần + Dùng xen kẽ thuốc tiêm (tiêm tĩnh mạch) thuốc uống (bơm qua ống thông dày) + Tuỳ đáp ứng lâm sàng, điều chỉnh liều tối thiểu để bệnh nhân nằm yên, không co giật co cứng mức độ nhẹ kích thích + Không nên dùng 240 mg Diazepam/ngày - Khi dùng Diazepam liều tối đa mà không hiệu dùng thêm Thiopental + Pha Thiopental 1-2 g vào chai NaCl 0,9% 250-500 ml Truyền bolus qua catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân co giật Ngừng truyền bệnh nhân hết co giật + Khi dùng Thiopental nên mở khí quản cho bệnh nhân để hỗ trợ hô hấp cần + Không nên dùng g Thiopental/ngày - Những trường hợp bệnh nhân co giật doạ ngạt dùng hỗn hợp Cocktailytique: + Thành phần hỗn hợp: Aminazin 0,025g x ống + Dolargan 0,1g x ống + Dimedrol 0,01g x ống + Hỗn hợp thuốc sau lấy vào bơm tiêm tiêm bắp ½ - liều Hỗ trợ chăm sóc hô hấp: - Mở khí quản + Chỉ định sớm cho trường hợp tiên lượng nặng + Chỉ định bệnh nhân co cứng chẹn ngực (không thở được) ứ đọng đờm rãi (không ho khạc được) - Thở oxy + Chỉ định bệnh nhân tự thở được, thở khí trời SpO2 < 92% + Thở oxy qua gọng mũi (chưa mở khí quản) qua ống chữ T (đã mở khí quản) 34 - Thở máy: + Chỉ định bệnh nhân rối loạn nhịp thở, không tự thở thở oxy SpO2 < 92% + Bệnh nhân dùng Thiopental nên cho thở máy - Chú ý vệ sinh miệng hút đờm rãi Hỗ trợ tuần hoàn - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn truyền dịch sở cân nước điện giải - Những trường hợp dùng Diazepam tiêm liều cao dùng Thiopental phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - Duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg dịch truyền thuốc vận mạch Loét stress - Dự phòng điều trị loét stress thuốc giảm tiết acid dịch vị kết hợp với thuốc băng niêm mạc dày - Những trường hợp xuất huyết tiêu hoá cao kéo dài cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Các hỗ trợ chăm sóc khác: - Cho ăn qua ống thông dày - Bệnh nhân táo bón kéo dài dùng thuốc nhuận tràng Sorbitol Có thể dùng thuốc tNy Magiê sulfat Nếu không hiệu thụt tháo nước ấm - Bệnh nhân bí đái nên đặt thông tiểu sớm - Những trường hợp bội nhiễm sử dụng thêm kháng sinh chống nhiễm khuNn bệnh viện - Chỉ xử trí vết thương đường vào bệnh nhân kiểm soát tốt hô hấp, tuần hoàn dùng kháng sinh tiêu diệt trực khuNn uốn ván SAT: + Rạch rộng vết thương lấy hết tổ chức hoại tử dị vật + Bơm rửa nước oxy già + Không khâu kín vết thương - Vệ sinh thể hốc tự nhiên Chăm sóc thay đổi tư chống loét 35 Biến chứng tiên lượng bệnh UV 8.1 Diễn biến kết cục Tỉ lệ tử vong bệnh nguyên nhân tử vong thay đổi nhiều tùy theo sở điều trị Với điều trị chăm sóc tăng cường, có tác giả báo cáo tỉ lệ tử vong giảm từ 44% xuống 15% [81] Trong số bệnh nhân tử vong với chăm sóc tăng cường có 40% ngừng tim đột ngột 15% hậu biến chứng hô hấp Với nhóm chứng lịch sử trước đơn vị chăm sóc tăng cường 80% tử vong suy hô hấp cấp sớm Ở nước phát triển, sở chăm sóc tăng cường hỗ trợ thông khí dài ngày tử vong UV nặng lên tới 50% tắc đường thở, suy hô hấp, suy thận Mục tiêu chấp nhận cho nước phát triển hạ tỉ lệ tử vong bệnh xuống 10% Chăm sóc tăng cường đại ngăn không bệnh nhân chết suy hô hấp cấp kết lại làm cho rối loạn thần kinh thực vật UV nặng trở nên dễ thấy Ngoài ra, biến chứng quan trọng chăm sóc đơn vị chăm sóc tăng cường bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng huyết, thuyên tắc mạch xuất huyết tiêu hóa Nói chung trường hợp UV nặng cần nằm đơn vị chăm sóc tăng cường khoảng 3-5 tuần Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, trở hoạt động chức bình thường Tuy nhiên, qua nghiên cứu theo dõi bệnh nhân UV sống thường thấy vấn đề thể chất tâm lí kéo dài dai dẳng [33] 8.2 Biến chứng Cook T.M cộng [33] liệt kê biến chứng UV bảng sau: 36 Bảng Các biến chứng UV Hệ quan Đường thở Hô hấp Tim mạch Thận Tiêu hóa Cơ quan khác Biến chứng Sặc* Co thắt môn/tắc nghẽn đường thở* Tắc nghẽn đường thở liên quan thuốc an thần* Ngừng thở* Thiếu oxy* Suy hô hấp typ I* (xẹp phổi, sặc, viêm phổi) typ II (co thắt môn, co giật toàn thân kéo dài, an thần nhiều) ARDS* Các biến chứng hỗ trợ thông khí kéo dài (như viêm phổi) Các biến chứng mở khí quản (như hẹp khí quản) Nhịp tim nhanh*, tăng huyết áp*, thiếu máu* Tụt huyết áp*, nhịp tim chậm* Loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm* Vô tâm thu* Suy tim* Suy thận đa niệu* Suy thận thiểu niệu* Ứ trệ đường tiết niệu nhiễm trùng Ứ trệ dày Liệt ruột Ỉa chảy Xuất huyết* Sút cân* Huyết khối thuyên tắc mạch* Nhiễm trùng huyết suy đa tạng* Gãy xương cột sống co giật Bong gân co giật Dấu * biến chứng đe dọa tính mạng Các biến chứng hậu bệnh co thắt quản, gãy xương, tiêu vân; hậu điều trị tri giác, sặc ngừng thở thuốc an thần; hậu can thiệp nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi thở máy 8.3 Phân độ tiên lượng Từ đầu kỉ XX tới có nhiều tác giả nghiên cứu phân độ tiên lượng UV [1, 32, 78] Trên sở phân tích diễn biến kết cục bệnh, số 37 đặc điểm, triệu chứng dấu hiệu coi có ý nghĩa tiên lượng bệnh UV vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim [1] Các tác giả cố gắng hệ thống hóa yếu tố theo thang điểm bảng phân độ [6] Tuy nhiên, từ thang điểm tiên lượng ban đầu Patel (1959) [41], Ablett (1967) [21] thang điểm đời gần Udwadia (1994) [82] hay đơn vị Oxford thành phố Hồ Chí Minh [78] có ưunhược điểm riêng Tùy theo điều kiện sở, khả theo dõi đánh đặc điểm nhóm bệnh nhân mà thầy thuốc điều trị nhà nghiên cứu chọn lựa thang điểm nhóm yếu tố tiên lượng khác Theo Patel Joag (1959) [41,50], dựa năm tiêu chuNn phân độ: Cứng hàm; Co cứng kiểu phản xạ; Thời gian ủ bệnh không ngày; Thời gian khởi phát không 48 giờ; Nhiệt độ nách 37,20C (990F) nhập viện vòng 24 nhập viện phân chia làm độ UV tuỳ theo có tiêu chuNn phân độ Ở Pháp, nói chung người ta theo phân độ Mollaret cộng (1965) [15] chia làm nhóm theo tiêu chuNn diễn tiến, triệu chứng điều trị: • Nhóm I: thể thô sơ, thực tế có cứng hàm, không cần phải dùng đến kĩ thuật hồi sức • Nhóm II: uốn ván khởi phát nhanh, co cứng toàn thân, kiểm soát tối thiểu phải mở khí quản điều trị an thần • Nhóm III: thể nặng, tiến triển nhanh, giật mau, chẹn ngực giật kịch phát tự nhiên, khó kiểm soát an thần, mở khí quản thông khí nhân tạo, phải cần thuốc giãn Phân độ đơn giản, dễ áp dụng nước phát triển, đối tượng UV không rõ đường vào 38 Phân loại Phillips (1967) [37] chi tiết phức tạp Mặc dù vậy, so sánh với thang phân độ khác, việc dựa thang điểm Philips không giúp ích nhiều phân loại bệnh nhân [78] Yếu tố Điểm Thời gian ủ bệnh < 48 2-5 ngày 5-10 ngày 10-14 ngày > 14 ngày Vị trí nhiễm trùng Nội tạng rốn Đầu, cổ thành khoang thể Ngoại vi gần Ngoại vi xa Không rõ Tình trạng tiêm phòng Không 10 Mơ hồ Đã tiêm > 10 năm Đã tiêm < 10 năm Tiêm phòng hoàn hảo Các yếu tố làm nặng thêm Thương tổn bệnh đe dọa sống 10 Thương tổn bệnh nặng không đe dọa sống Thương tổn bệnh không đe dọa sống Thương tổn bệnh nhẹ * Độ I thang ASA Tổng số điểm * Độ I thang ASA: Xếp độ I Hệ thống Phân loại Tình trạng Thực thể Hiệp hội Các nhà gây mê Hoa Kì [American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification System], bao gồm: ƒ sức khỏe tốt, bệnh toàn thân ƒ không hạn chế hoạt động ƒ nguy đe dọa tử vong ƒ loại trừ bệnh nhân cực tuổi: nhỏ, già 39 Thang phân độ Ablett (1967) [21,33] đơn giản, theo Udwadia phân độ chủ quan độc đoán đứng vững trước thử thách thời gian [82] Độ I Nhẹ Các biểu lâm sàng Cứng hàm nhẹ đến vừa; nói chung có co cứng ; không khó thở; khó nuốt nhẹ không cứng hàm vừa; co cứng rõ; co giật nhẹ đến vừa ngắn; khó thở vừa phải với nhịp thở tăng 30 nhịp/phút; nuốt khó nhẹ cứng hàm nặng; co cứng toàn thân; co giật kiểu phản xạ kéo dài; nhịp thở tăng 40 nhịp/phút; có ngừng thở; nuốt khó; nhịp tim nhanh 120 lần/phút độ III rối loạn thực vật dội liên quan đến hệ tim mạch Huyết áp tăng cao nhịp tim nhanh xen kẽ hạ huyết áp tương đối chậm nhịp tim, biểu loại kéo dài II Vừa III Nặng IV Rất nặng Tác giả Veronesi Brazil đề nghị thang phân độ (1974) [86]: Thông số Thời gian ủ bệnh Tiến triển Co giật Tăng trương lương lực Khó nuốt Cơn ngừng thở Suy hô hấp Hiệu thuốc Sốt Nhẹ > 10 ngày > 48 Không có nhẹ Không có nhẹ Không Không Không Rất tốt Không Rất nặng < 10 ngày < 48 Nặng Nặng Nặng Nặng Nặng Tồi Cao Bệnh nhân bị bệnh vừa nặng có thay đổi thông số khoảng nhẹ nặng Phân độ lâm sàng nhẹ nặng nặng Tỉ lệ tử vong không thấp 20-40% 50-90% 40 Tại hội nghị Quốc tế UV tổ chức Dakar năm 1975 [32], thang phân độ sau chấp nhận sử dụng rộng rãi giới: Yếu tố tiên lượng Thời gian ủ bệnh Thời gian khởi phát Đường vào Co giật Sốt Nhịp tim nhanh Điểm Dakar Điểm Điểm < ngày ≥ ngày < ngày ≥ ngày Rốn, bỏng, tử cung, gãy hở, vết Các đường vào khác thương ngoại khoa, tiêm bắp đường vào không rõ Có Không > 38,4 C < 38,40C Người lớn > 120 nhịp/phút Người lớn < 120 nhịp/phút Trẻ sơ sinh > 150 nhịp/phút Trẻ sơ sinh < 150 nhịp/phút Tổng số điểm Tổng số điểm Dakar ≥4 Tỉ lệ tử vong Không có 4% 16% (gấp lần điểm) ≥ 64% (gấp lần điểm) Theo tác giả Armitage Clifford [18], năm 1960, qua phân tích hồi quy logistic 1385 bệnh nhân uốn ván, yếu tố tiên lượng tử vong có liên quan đến: thời gian khởi phát (thời gian từ triệu chứng đến có co cứng toàn thân kích thích), thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện, đánh giá lâm sàng mức độ nặng nhập viện Cuối năm 1970, tác giả đưa nhóm ba yếu tố tiên lượng mới: thời gian từ triệu chứng đến viện, có co cứng kích thích lúc nhập viện hay không uốn ván trẻ sơ sinh Tác giả chuyên lĩnh vực bệnh UV T Bleck đề xuất cách phân độ tiên lượng UV (1991) [28] sau: Cho biểu sau điểm: • Thời gian ủ bệnh ngày • Thời gian khởi phát 48 41 • Uốn ván mắc phải sau bỏng, vết thương ngoại khoa, gãy xương phức hợp sảy thai nhiễm trùng • Nghiện ma túy • Uốn ván toàn thể • Nhiệt độ 400C • Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút Tổng số điểm chia làm mức độ: ƒ Nhẹ: – điểm ƒ Vừa: – điểm ƒ Nặng: điểm ƒ Rất nặng: – điểm Tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới Quốc gia áp dụng bảng phân độ sau [5], trọng yếu tố thực tế dễ sử dụng lâm sàng mà đánh giá yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân Yếu tố tiên lượng Thời gian ủ bệnh Thời gian khởi phát Cơn co giật toàn thân Tác dụng thuốc an thần Mạch Huyết áp Xuất huyết dày (Dịch nâu đen) Độ I (nhẹ vừa) > 12 ngày > ngày Không nhẹ Seduxen tác dụng tốt Độ II (nặng) 7-12 ngày 2-5 ngày Ngắn thưa < 100 lần/phút Bình thường Không 100-140 lần/phút Bình thường Không có Không kèm chướng bụng Seduxen liều cao Độ III (rất nặng) < ngày < 48 Nặng mau Mở khí quản thông khí nhân tạo > 140 lần/phút Hạ Nhiều kèm chướng bụng Sở dĩ có nhiều thang bảng phân loại tiên lượng bệnh nhân UV kết cục bệnh nhân UV nặng, điều trị lâu dài tốn kém, việc tiên lượng bệnh UV thực khó khăn [10] Trong tương lai, hy vọng tất công trình kể để lại cho học tập phương pháp, mà bệnh UV khống chế toán phạm vi toàn giới 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Việt Chương trình Tiêm chủng mở rộng Trang tin điện tử Xem tại: http://www.cimsi.org.vn/TCMR/defaults/default.asp Chương trình Tiêm chủng mở rộng Trang tin điện tử Xem tại: http://www.moh.gov.vn/homebyt/vn/portal/HomeArea.jsp?area=207 Đỗ Duy Cường (1997) Đánh giá tiên lượng góp phần nghiên cứu độc tố tự lưu hành kháng độc tố máu bệnh nhân UV Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội Bùi Đại, Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Hoàng Tuấn (2002) Bệnh uốn ván Bệnh học Truyền nhiễm XB lần thứ hai NXB Y học Hà Nội 401-10 Nguyễn Hồng Hà (2001) Bệnh UV Tài liệu đào tạo chuyên ngành Truyền nhiễm Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới-Phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội 234-48 Nghiêm Mạnh Hà (1994) Góp phần nghiên cứu lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh nhân UV Luận văn tốt nghiệp Cao học Học viện Quân Y Bùi Khắc Hậu (2001) Trực khuNn UV Vi sinh Y học Bộ môn Vi sinh vật Trường Đại học Y Hà Nội Nxb Y học 264-9 Hoàng Đình Ngọc (2001) Nghiên cứu định tai biến mở khí quản điều trị bệnh UV Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới Luận văn thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Đỗ Thị Nhàn (1995) Chỉ định mở khí quản biến chứng tiêu vân UV Luận văn Thạc sĩ khoa học Y dược Trường Đại học Y Hà Nội 10 Trịnh Ngọc Phan (1985) Bệnh UV Bệnh truyền nhiễm, tập II Nxb Y học 111-7 11 Nguyễn Duy Thanh (1992) Bệnh UV Bệnh truyền nhiễm Nxb Y học 459-77 12 Thông xã Việt Nam Cuba toán xong bệnh uốn ván Bản tin 19/01/2005 Tài liệu tiếng nước 13 Abdelmoneim T., DeNicola L.K., Hasan M.Y (1997) Tetanus: Complications and Management in a Pediatric Intensive Care Unit In: The Rare Case Registry of PedsCCM: The Pediatric Critical Care Web Site, September 16, 1997 Available from: http://PedsCCM.wustl.edu/RARE/Tetanus.html 14 Abrahamian F.M (2001) Management of Tetanus: A Review Current Treatment Options in Infectious Diseases, 3, 2001 209–216 15 Amstutz Ph., Levy F.M., Offenstadt G (1982) Tétanos Encycl Méd Chir., Paris, Maladies Infectieuses 8038 G10 11, 1982 16 Antona D (2002) Le tétanos en France en 2000 et 2001 BEH, 40 10-2002, 197-9 17 Aretaeus The Extant Works of Aretaeus, The Cappadocian Edited by: Francis Adams LL.D (trans.) Boston Milford House Inc 1972 (Republication of the 1856 edition) 18 Armitage P, Clifford R Prognosis in tetanus: Use of data from therapeutic trials J Infect Dis 1978 Jul;138(1):1-8 19 Bartlett J.G (2001) Tetanus Cecil Textbook of Medicine Goldman Lee, Bennett J.C (eds) 21stEd W.B Saunders, Philadelphia, 2001 1675-7 20 Beheshti S., Khajehdehi A., Rezaian G.R., Khajehdehi P (2002) Current Status of Tetanus in Iran Arch Iranian Med 2002; (4): 216 – 218 21 Bhatia R., Prabhakar S., Grover V.K (2002) Tetanus Neurol India, 2002 50:398407 43 22 Bleck T.P., Brauner J.S (1997) Tetanus In: Infections of the Central Nervous System Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T eds 2nd Ed Raven Press, New York, 1997 629-53 23 Bleck T.P (2000) Clostridium tetani (Tetanus) Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R (eds) Churchill Livingstone, 2000 2537-43 24 Boyles C.S., Mills M.H., Trupiano P (1998) Tetanus: critical implications for nursing Crit Care Nurse 1998 Jun;18(3):44-9 25 Brauner J.S., Vieira S.R.R., Affonso S.S (2001) Comparison of two cohort of patients with severe tetanus in ICU 21st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine: Poster abstracts Brussels, Belgium 20-23 March 2001 Crit Care 2001 5(Suppl 1):P095 26 Bruggemann H, Baumer S, Fricke WF, et al (2003) The genome sequence of Clostridium tetani, the causative agent of tetanus disease Proc Natl Acad Sci 2003 Feb 4;100(3):1316-21 Epub 2003 Jan 27 27 Bunch T.J., Thalji M.K., Pellikka P.A., Aksamit T.R (2002) Respiratory failure in tetanus: case report and review of a 25-year experience Chest 2002 Oct;122(4):148892 28 Cavalcante N.J.F., Sandeville M.L., Medeiros E.A.S Incidence of and Risk Factor for Nosocomial Pneumonia in Patients with Tetanus Clin Infec Dis., 2001 33(11).18426 29 Cellerai C, Harari A, Vallelian F, Boyman O, Pantaleo G Functional and phenotypic characterization of tetanus toxoid-specific human CD4+ T cells following reimmunization Eur J Immunol 2007 Apr;37(4):1129-38 30 Centers for Disease Control and Prevention (2007) Tetanus In: Epidemiology & Prevention of Vắc-xine-Preventable Diseases "The Pink Book" Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds 10th ed Washington DC: Public Health Foundation, 2007 71-80 31 Ciroldi M., Gachot B (1999) Tétanos: Physiopathologie, diagnostic, prévention Rev prat 1999 49:2145-2148 32 Comptes rendus de la quartrième conférence internationale sur le tétanos – Dakar, Sénégal, 6-12/4/1975 Fondation Mérieux, ed., Lyon 1975 33 Cook T.M., Protheroe R.T., Handel J.M (2001) Tetanus: a review of the literature Br J Anaesth., 2001 87:477-87 34 Dire D.J (2002) Tetanus eMedicine, July 17, 2002 Available from: http://www.emedicine.com/emerg/topic574.htm 35 Ebisawa I., Homma R (1986) Tetanus in Japan: trends of mortality, case fatality and causes of death Jpn J Exp Med 1986 Aug;56(4):155-61 36 Ergonul O., Erbay A., Eren S., Dokuzoguz B (2003) Analysis of the case fatality rate of tetanus among adults in a tertiary hospital in Turkey Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:188 37 Farrar J.J., Yen L.M., Cook T., et al (2000) Tetanus J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69:292-301 38 Gangadharan N., Chandrasekar S., Adithan C., Shashindran C.H (1982) Evaluation of diazepam in the management of tetanus Ind J Pharmac., 1982,14 (3) 223-228 39 Geeta MG, Krishnakumar P, Mathews L Intrathecal tetanus immunoglobulins in the management of tetanus Indian J Pediatr 2007 Jan;74(1):43-5 40 Gentilini M., Dufflo B (2000) Le Tétanos Médicine Tropicale AUPELF 2000.[online version] 44 41 Greco J.B., Tavares-Neto J., Greco Junior J.B (2003) Accidental tetanus: prognosis evaluation in a historical series at a hospital in Salvador, Bahia, Brazil Rev Inst Med Trop S Paulo, 2003 Jan-Feb 45(1):35-40 42 Guglani L, Lodha R Enteral baclofen in the management of tetanus-related spasms: case report and review of literature J Trop Pediatr 2007 Apr;53(2):139-41 Epub 2006 Dec 10 43 Henriques Filho GT, Lacerda HR, Albuquerque A, Ximenes RA Sympathetic overactivity and arrhythmias in tetanus: electrocardiographic analysis Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007 Jan-Feb;49(1):17-22 44 Hippocrates Aphorisms Hippocrates Works Francis Adams transl Sydenham Society, London, 1849 sec V-VII.[online version] 45 Hsu S.S., Groleau G (2001) Tetanus in the emergency department: a current review J Emerg Med 2001 May; 20(4): 357-65 46 Ijichi T., Yamada T., Yoneda S., Kajita Y., Nakajima K., Nakagawa M (2003) Brain lesions in the course of generalised tetanus J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Oct;74(10):1432-4 47 Kasher JA, Mathisen G Acquiring tetanus after hemorrhoid banding and other gastrointestinal procedures J Gastrointest Surg 2007 Apr;11(4):515-9 48 Khajehdehi P., Rezaian G.R (1997) Early acute respiratory failure due to severe tetanus: evidence for intrapulmonary shunting of blood Irn J Med Sci 1997; 22: 63 – 49 Kimura F., Sasaki N., Uehara H (2001) Long-term recurrent infection of tetanus in an elderly patient J Emerg Med 2001 March; 19(2) [online version] 50 Kumar R, Taneja DK, Dabas P, Ingle GK Practices and knowledge regarding prevention of tetanus among doctors in Delhi Asia Pac J Public Health 2006;18(3):302 51 Miranda-Filho DB, Ximenes RA, Barone AA, Vaz VL, Vieira AG, Albuquerque VM Clinical classification of tetanus patients Braz J Med Biol Res 2006 Oct;39(10):132937 52 Miranda-Filho D.B., Ximenes R.A.A., Barone A.A., Vaz V.L., Vieira A.G., Albuquerque V.M.G (2004) Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route BMJ March 2004.[online version] 53 Moraes E.N., Pedroso Ê.R.P (2000) Tétano no Brasil: doença idoso? Rev Soc Bras Med Trop 2000 May-Jun;33(3):271-5 54 Nathan B.R., Bleck T.P (1999) Tetanus Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens & Practice Guerrant R.L., Walker D.H., Weller P.F (eds) Churchill Livingstone, 1999 517-26 55 Okoromah C.N., Lesi F.E.A (2004) Diazepam for treating tetanus The Cochrane Library, Issue 1, 2004.[online version] 56 Palmer P.E.S., Reeder M.M (2000) Tetanus The Imaging of Tropical Diseases, with Epidemiological, Pathological and Clinical Correlation Springer-Verlag, Heidenberg, 2000 Chap 33.[online version] 57 Pascual F.B., McGinley E.L., Zanardi L.R., et al (2003) Tetanus surveillance United States, 1998 2000 MMWR Surveill Summ 52(3), 2003.1-8 58 Pedalino B., Cotter B., Ciofi degli Atti M., et al (2002) Epidemiology of tetanus in Italy in years 1971-2000 Euro Surveill 2002 Jul;7(7):103-10 59 Pellizzari R., Rossetto O., Schiavo G., Montecucco C (1999) Tetanus and botulinum neurotoxins: mechanism of action and therapeutic uses Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1999 Feb 28;354(1381):259-68 45 60 Prabhakar S., Grover V.K (2002) Tetanus Current Treatment Options in Infectious Diseases 2002, 4:473–484 61 Prevots R., Sutter R.W., Strebel P.M., et al (1992) Tetanus surveillance United States 1989-1990 MMWR CDC Surveill Summ 41,1992.1-9 62 Rezaian GR, Khajehdehi P, Beheshti S (1998) Transient renal glucosuria in patients with tetanus Nephron 1998 Nov;80(3):292-5 63 Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, Velmahos G, Doucet JJ Tetanus and trauma: a review and recommendations J Trauma 2005 May;58(5):1082-8 64 Rogers LC, Frykberg RG Tetanus prophylaxis for diabetic foot ulcers Clin Podiatr Med Surg 2006 Oct;23(4):769-75, vii-i 65 Saito T., Miyai I., Matsumura T., et al (2000) A case of Bickerstaff's brainstem encephalitis mimicking tetanus J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:695-696 66 Sanford J.P (1995) Tetanus-Forgotten but Not Gone NEJM Vol 332 (12), March 23, 1995 812-813 67 Savage EJ, Nash S, McGuinness A, Crowcroft NS Audit of tetanus prevention knowledge and practices in accident and emergency departments in England Emerg Med J 2007 Jun;24(6):417-21 68 Schiavo, G., Matteoli, M., Montecucco, C Neurotoxins affecting neuroexocytosis Physiol Rev 80: 2000 717-766 69 Sexton D.J., Westerman E.L (2007) Tetanus UpToDate online 15.2 2007 Available frrom: http://www.uptodate.com 70 Shimoni Z., Dobrousin A., Cohen J., Pitlik S (1999) Tetanus in an immunised patient BMJ 1999; 319: 1049 71 Shin D.H., Yu H.S., Park J.H., Shin J.H., Kim S.J (2003) Recently Occurring Adult Tetanus in Korea: Emphasis on Immunization and Awareness of Tetanus J.Korean Med.Sci 2003; 18: 11-6 72 Simpson J, Inglis A, Gordon MW Back pain as the presenting symptom of generalised tetanus Emerg Med J 2007 Jan;24(1):e5 73 Sitarska-Golebiowska J., Zielinski A (2003) [Tetanus in 2001] Przegl Epidemiol 2003;57(1):135-7 [Article in Polish] [Medline] 74 Stubbe M, Swinnen R, Crusiaux A, Mascart F, Lheureux PE Seroprotection against tetanus in patients attending an emergency department in Belgium and evaluation of a bedside immunotest Eur J Emerg Med 2007 Feb;14(1):14-24 75 Talabi O.A (2003) A 3-year review of neurologic admissions in University College Hospital Ibadan, Nigeria West Afr J Med 2003; 22:150 76 Talan D.A., Moran G.J (1998) Tetanus among injecting-drug users California, 1997 Ann Emerg Med September 1998;32:385-386 77 Thomas RM, Bellamy MC Tetanus in a subcutaneous drug abuser: ineffectiveness of intrathecal baclofen Anaesth Intensive Care 2006 Dec;34(6):811-5 78 Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, Thuy TT, Thwaites GE, Stepniewska K, Soni N, White NJ, Farrar JJ Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial Lancet 2006 Oct 21;368(9545):1436-43 79 Thwaites CL, Yen LM, Glover C, et al Predicting the clinical outcome of tetanus: the tetanus severity score Trop Med Int Health 2006; 11: 279–87 80 Thwaites C.L., Farrar J.J (2003) Preventing and treating tetanus BMJ 2003:326:117-8 81 Trujillo M.H., Castillo A., Espana J., Manzo A., Zerpa R (1987) Impact of intensive care management on the prognosis of tetanus Analysis of 641 cases Chest 1987 Jul;92(1):63-5 82 Trung Quốc Y học thông sử giản biên 46 83 Udwadia F.E (1994) Tetanus New York: Oxford University Press, 1994 84 Udwadia F.E (1996) Tetanus Oxford’s Textbook of Medicine Weatherall D.J., Ledingham J.G.G., Warrell D.A (eds) 3rd Ed Oxford University Press 1996, 624-630 85 Vandelaer J., Birmingham M., Gasse F., et al (2003) Tetanus in developing countries: an update on the Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative Vắc-xine 2003; 21:3442 86 Veronesi R (1981) Tetanus-Important new concepts Excerpta Medica, Amsterdam, 1981 144-152 87 Weinstein L.L., Harrison R.E., Cherry J.D (1999) Tetanus Textbook of Pediatric Infectious Diseases 4th Ed., Vol W.B Saunders, 1999 1577-87 47