HNKH HỘI LÃO KHOA TPHCM 2013 CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP TRONG ĐT THA NGƯỜI CAO TUỔI Thạc Sĩ – BS Thân Hà Ngọc Thể Bộ môn Lão Khoa - ĐHYD TPHCM CA LÂM SÀNG CA LÂM SÀNG • Bn nữ 75 tuổi • Tiền căn: Ung thư vú điều trị tận gốc • THA phát hiện, kiểm soát tốt với Amlodipine 10mg/ngày • Khám bệnh phù mắt cá chân • HA đo PK: 128/80mmHg CA LÂM SÀNG  Câu hỏi lâm sàng: - Nguyên nhân phù thường gặp bn dùng CCB? - Hướng xử trí? Phù CCB • CCB (dihydropyridine) gây dãn mạch ngoại vi, chủ yếu dãn tiểu ĐM (do làm liệt vòng tiền mao mạch) PHÙ NGOẠI VI DO CCBs Thoát dịch Không dãn tiểu TM Dãn tiểu ĐM Thoát dịch Giường mao mạch Messerli Am J Hypertens 2001;14:978–9 Weir J Clin Hypertens 2003;5:330–5 Phù CCB •Phù ngoại vi CCB phụ thuộc liều dùng, tần suất cao sau tháng điều trị CCB, xảy sau vài ngày dùng CCB •Thường gặp NCT phụ nữ Tác dụng phụ liên quan đến phù tăng theo liều amlodipine Edema-dependent AE (%) Sau tuần Sau 12 tuần 16 16 14 14 12 12 10 10 8 2.4 Valsartan 80 mg (n=84) 3.6 Amlodipine mg (n=84) After weeks of therapy, amlodipine mg added to initial therapy in patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg) 14.3 Valsartan 80 mg/ amlo mg (n=24) Amlo mg + additional amlo mg (n=28) Corea et al Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6 Phù CCB • Không giảm phù cho lợi tiểu • Xử trí thường gặp/ thực hành lâm sàng: • Thêm lợi tiểu • Giảm liều Ca (-) • Đổi sang thuốc khác • Phối hợp thêm ACEI/ARB TÁC ĐỘNG BỔ SUNG GIỮA ARB VÀ CCB LÀM GIẢM PHÙ NGOẠI VI Dãn tiểu ĐM (CCB ARB) Dãn tiểu TM (ARB) Giường mao mạch Messerli et al Am J Hypertens 2001;14:978–9 CA LÂM SÀNG • Bn nữ 73 tuổi • Tiền căn: THA lâu năm • Thuốc hạ áp dùng/ngày: amlodipine 10mg, enalapril 10mg, hypothiazide 25mg thêm vào lần khám trước cách tháng • Đi khám bệnh chóng mặt (đặc biệt thay đổi tư thế) + buồn ói ngủ gà ban ngày • HA đo PK: 134/100mmHg lúc ngồi 113/85 lúc đứng Na/máu: 123mEq/L CA LÂM SÀNG Câu hỏi lâm sàng: Hạ HA tư thế: Có thường gặp? Nguyên nhân tầm quan trọng? Hướng xử trí? Hạ Natri/ máu dùng thuốc lợi tiểu để hạ áp: Có thường gặp? Hướng xử trí? Hạ HA tư thế/ NCT • Hạ HA tư HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg vòng phút đo tư đứng • Tần suất: 20%/>65 tuổi, 30%/ >75 tuổi (*) • Nguyên nhân hạ HA tư người cao tuổi : • Sự nhạy cảm phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi • Suy giảm hệ thần kinh tự động • Giảm thể tích tuần hoàn nhiều muối từ thận, hậu giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém… Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847 Hạ HA tư thế/ NCT • Hạ HA tư thế/NCT cấp tính hay mãn tính • Cấp tính do: thuốc hạ áp, nước, suy thượng thận • Mãn tính do: • Ng/nhân sinh lý (liên quan lão hóa) • Ng/nhân bệnh lý (bệnh lý hệ TKTW hay hệ TK tự động ngoại vi) Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847 Hạ HA tư thế/ NCT • Một số thuốc hạ áp thường gây hạ HA tư thế: α (-), NTG, lợi tiểu thiazide, β (-) • Hậu quả: • Giảm tưới máu não, gây chóng mặt, xây xẩm, cảm giác yếu mệt toàn thân, nhìn mờ, chí ngất  tăng nguy té ngã, chấn thương, gãy xương, TIA, NMCT tử vong NCT • Hạ HA tâm thu tư yếu tố tiên đoán độc lập có ý nghĩa bệnh tật tử vong tim mạch Hạ HA tư thế/ NCT • Đánh giá chẩn đoán: • Hỏi kỹ bệnh sử • Khám lâm sàng đầy đủ, đo HA cẩn thận (2 tay, tư nằm/ngồi đứng) • XN CLS khác cần • Mục tiêu điều trị: • Cải thiện triệu chứng • Điều trị nguyên nhân • Cải thiện hoạt động chức năng, giảm nguy biến chứng Hạ HA tư thế/ NCT • Điều trị: • Thường biện pháp không dùng thuốc (ngưng thuốc gây hạ HA tư có thể, mang vớ áp lực, nhập nước – muối đầy đủ, vận động thể lực) • Thuốc (Fludrocortisone, midodrine, NSAID, caffeine, erythropoietin) dành cho trường hợp thất bại với đt trên, chủ yếu để đt nn suy yếu hệ TK tự trị • Phòng ngừa: • Tránh cho thuốc có nguy cao gây hạ HA tư • Khởi đầu liều thấp, tăng liều từ từ, thận trọng • Chú ý uống đủ nước, nằm đầu cao, dùng thuốc hạ áp buổi tối Hạ Natri máu lợi tiểu/ NCT • Hạ Na/máu thường gặp/NCT: x10 lần sau 65 tuổi, x15 lần sau 75 tuổi • Tỉ lệ hạ Na/máu/ HTZ: 30%, tăng NCT người nhẹ cân (37% sv 24%/ [...]... HA tư thế ở người cao tuổi : • Sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi • Suy giảm hệ thần kinh tự động • Giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém… Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847 Hạ HA. .. HA tư thế/ NCT • Hạ HA tư thế/NCT có thể cấp tính hay mãn tính • Cấp tính do: thuốc hạ áp, mất nước, suy thượng thận • Mãn tính do: • Ng/nhân sinh lý (liên quan lão hóa) • Ng/nhân bệnh lý (bệnh lý hệ TKTW hay hệ TK tự động ngoại vi) Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847 Hạ HA tư thế/ NCT • Một... T40–80+A5– A10 (n = 543) Littlejohn et al J Clin Hypertens 2009;11:207–213 Tác dụng phụ liên quan đến phù tăng theo liều amlodipine Edema-dependent AE (%) Sau 8 tuần Sau 12 tuần 16 16 14 14 12 12 10 10 8 6 8 6 4 2 0 2.4 Valsartan 80 mg (n=84) 3.6 Amlodipine 5 mg (n=84) After 8 weeks of therapy, amlodipine 5 mg added to initial therapy in patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg) 4 2 0 14.3 0... Amlodipine/Valsartan: Fewer Patients Experience Peripheral Edema Versus Amlodipine Monotherapy* 40 p 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương... (n=24) Amlo 5 mg + additional amlo 5 mg (n=28) Corea et al Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6 CA LÂM SÀNG 1 (tt) • Bn được đổi sang điều trị thuốc phối hợp Amlodipine 5mg/ Valsartan 80mg • Kết quả: Hết phù chân, HA ổn định (120/80mmHg) CA LÂM SÀNG 2 CA LÂM SÀNG 2 • Bn nữ 73 tuổi • Tiền căn: THA lâu năm • Thuốc hạ áp đang dùng/ngày: amlodipine 10mg, enalapril 10mg, và hypothiazide 25mg mới thêm vào trong... ngày sau dùng lợi tiểu, đặc biệt NCT suy yếu (frail) KASHIF N CHAUDHRY, et al, Hypertension in the elderly: some practical consideration, Cleverland Clinic Journal of Med., 2012, (79), 10, 694-704 Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT • Thường do lợi tiểu thiazides hơn là lợi tiểu quai • Thiazide có t1/2 dài hơn, ức chế vận chuyển điện giải ở vị trí pha loãng nước tiểu ở vỏ thận, làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính,...GIẢM PHÙ DO CCBs CCB dãn tiểu ĐM ARB dãn cả ĐM lẫn TM TM vẫn co Ứ đọng hệ mao mạch làm thoát dịch ra mô Cơ chế phù của CCB Giảm phù ngoại vi do CCB Cơ chế giảm phù khi phối hợp CCB/ARB CCB: chẹn kênh calci; ARB: ức chế thụ thể angiotensin Illustration modified from www.lotrel.com Messerli et al Am J Hypertens 2001;14:978–9 Proportion of patients experiencing peripheral edema (%) Amlodipine/Valsartan:... đo HA cẩn thận (2 tay, tư thế nằm/ngồi và đứng) • XN CLS khác nếu cần • Mục tiêu điều trị: • Cải thiện triệu chứng • Điều trị nguyên nhân • Cải thiện hoạt động chức năng, giảm nguy cơ biến chứng Hạ HA tư thế/ NCT • Điều trị: • Thường là biện pháp không dùng thuốc (ngưng thuốc gây hạ HA tư thế nếu có thể, mang vớ áp lực, nhập nước – muối đầy đủ, vận động thể lực) • Thuốc (Fludrocortisone, midodrine,