RỐI LOẠN PHÂN LY ThS BS Trần Trung Nghĩa Theo DSM – IV – TR, đặc điểm rối loạn phân ly ngưng trệ chức tổng thể nhận thức, trí nhớ, nhận dạng tri giác xung quanh Sự rối loạn đột ngột từ từ, thoáng qua mãn tính Rối loạn phân ly theo DSM – IV – TR gồm: rối loạn nhận dạng phân ly (dissociative identity disorder), rối loạn giải thể nhân cách, quên phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn phân ly không biệt định (NOS – not otherwise specified) I QUÊN PHÂN LY: Đặc điểm quên phân ly tình trạng khả gợi nhớ thông tin cá nhân quan trọng, thường kiện có chất sang chất tâm lý gây căng thẳng nặng nề đến mức quên theo cách thông thường Tình trạng không xuất bệnh lý rối loạn nhận dạng phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD), rối loạn stress cấp rối loạn thể hóa, không tác động trực tiếp mặt thể chất, bệnh lý nội khoa, bệnh lý thần kinh Rối loạn thay đổi sinh lý thần kinh não từ sang chấn tâm lý Quên phân ly gặp khoảng 6% dân số chung Không khác biệt nam nữ Thường xuất cuối giai đoạn vị thành niên thời kì trưởng thành Quên phân ly khó đánh giá xuất trẻ trước tuổi vị thành niên khả trẻ hạn chế để mô tả trãi nghiệm chủ quan Quên phân ly xung đột nội tâm nặng nề: nhiều trường hợp bị quên phân ly cấp, môi trường tâm lý xã hội kề bên phát triển trí nhớ có xung đột đáng kể, bệnh nhân có xúc cảm khó chịu đựng như: ô nhục, tội lỗi, thất vọng, thịnh nộ, tuyệt vọng Những điều thường gây thúc không chấp nhận từ xung đột, như: tình trạng cưỡng bách tình dục, tự sát, bạo lực Tiết lộ sang chấn tâm lý: Việc tiết lộ/rò rỉ thông tin sang chấn tâm lý cố gắng nhằm giải thích chứng quên theo cường độ sang chấn theo phạm vi ảnh hưởng kiện tiêu cực Sự tiết lộ/rò rỉ cho ảnh hưởng đến cách thức mà kiện diễn gợi nhớ lại Biểu lâm sàng điển hình: Rối loạn điển hình tình trạng hổn loạn rõ rệt, đa dạng kịch tính đến mức thường phải đưa bệnh nhân đến theo dõi mặt y khoa, đặc biệt triệu chứng có liên quan với rối loạn phân ly Thường gặp người trãi qua sang chấn tâm lý cấp tính mức Tuy nhiên bệnh lý thường nặng dần bối cảnh có xung đột nội tâm, trạng thái căng thẳng cảm xúc sâu sắc Bệnh nhân có triệu chứng chuyển di, triệu chứng dạng thể, có thay đổi tri giác, giải thể nhân cách, nhận thức, tình trạng xuất thần, trạng thái thoái triển thoáng qua so với tuổi tình trạng quên phân ly ngược chiều tiến triển Trầm cảm ý tưởng tự sát ghi nhận nhiều trường hợp Không có hình ảnh bệnh nhân đơn nào, không ghi nhận vấn đề Rối loạn phân ly Page nhân cách tiền sử cá nhân bệnh nhân này, có vấn đề tiền sử bệnh lý dạng thể triệu chứng phân ly giúp tiên đoán khả tiến triển trạng thái quên cấp tính xuất sang chấn tâm lý Nhiều bệnh nhân có tiền sử bị ngược đãi, sang chấn tâm lý giai đoạn đầu trưởng thành thời niên thiếu Ở trường hợp bệnh lý chiến tranh, trường hợp rối loạn sau sang chấn chiến tranh, yếu tố quan trọng trình phát triển triệu chứng phân ly trạng thái xúc cảm mãnh liệt chiến tranh Tiêu chuẩn chẩn đoán quên phân ly theo DSM – IV – TR: A Tình trạng rối loạn đáng kể với nhiều giai đoạn khả gợi nhớ thông tin cá nhân quan trọng, thường có chất sang chấn tâm lý gây căng thẳng, trãi rộng nhiều mức độ quên thông thường B Rối loạn không xuất riêng biệt tiến triển rối loạn nhận dạng phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn sau sang chấn stress (PTSD), rối loạn stress cấp, rối loạn thể hóa, không tác động sinh lý trực tiếp chất (VD: lạm dụng ma túy, lạm dụng thuốc), bệnh lý thần kinh bệnh lý nội khoa (VD: rối loạn quên chấn thương đầu) C Các triệu chứng gây đau khổ suy giảm đáng kể mặt xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực sinh hoạt quan trọng khác Chẩn đoán phân biệt: STT Phân biệt Chứng quên thông thường: suy giảm nhận thức theo lứa tuổi Dạng quên không bệnh lý: chứng quên tuổi nhũ nhi, quên thời niên thiếu, quên ngủ mơ, quên miên Sa sút tâm thần Sảng Rối loạn quên Bệnh lý thần kinh có giai đoạn trí nhớ không liên tục: Quên sau sang chấn, quên toàn thoáng qua, chứng quên bệnh động kinh Quên chất: rượu, thuốc ngủ - an thần, thuốc kháng cholinergic, steroids, cần sa, thuốc giảm đau dạng ma túy, chất gây ảo giác, phencyclidine, methyldopa (Aldomet), petazocine (Talwin), thuốc hạ đường huyết, beta blockers, … Các rối loạn phân ly khác: chứng bỏ nhà phân ly, rối loạn nhận dạng phân ly, rối loạn phân ly không biệt định Rối loạn stress cấp 10 Rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD) Rối loạn phân ly Page 11 Rối loạn thể hóa 12 Giai đoạn loạn thần: thiếu sót trí nhớ giai đoạn loạn thần hồi phục 13 Giai đoạn rối loạn khí sắc: thiếu sót trí nhớ chi tiết giai đoạn hưng cảm bị trầm cảm hồi phục, tình trạng hưng phấn 14 Rối loạn giả bệnh 15 Giả bệnh Đối với chứng quên thông thường chứng quên không bệnh lý: quên phân ly đặc trưng tình trạng quên nhiều lĩnh vực mà giải thích tình trạng quên thông thường Hơn nữa, quên không bệnh lý, như: quên tuổi nhũ nhi, thời niên thiếu, quên ngủ, quên giấc mơ, quên miên Với sa sút tâm thần, sảng, rối loạn quên thực thể: bệnh nhân này, trí nhớ thông tin cá nhân gắn chặt với suy giảm nhận thức, ngôn ngữ, ý, hành vi Mất trí nhớ nhận dạng cá nhân thường không gặp chứng rối loạn rõ rệt lĩnh vực nhận thức Nguyên nhân rối loạn quên thực thể gồm có: loạn thần Korsakoff, tai biến mạch máu não, chứng quên sau phẩu thuật, chứng quên sau nhiễm trùng, quên thiếu oxi, quên toàn thoáng qua, Trị liệu choáng điện (ECT) gây quên tạm thời rõ rệt, rối loạn trí nhớ dai dẳng số trường hợp Tuy nhiên, trí nhớ kinh nghiệm lại không liên quan đến kinh nghiệm sang chấn, có tính tràn ngập, dường liên quan nhiều kinh nghiệm cá nhân khác, thường xuất trước trình điều trị ECT Với chứng quên sau sang chấn: sau sang chấn tổn thương não, thường thấy trường hợp có tiền sử bị tổn thương thể rõ rệt, có giai đoạn ý thức quên, hai, có chứng khách quan lâm sàng tình trạng tổn thương não Với bệnh lý động kinh: hầu hết trường hợp động kinh, biểu lâm sàng khác biệt đáng kể với chứng quên phân ly, với giật rõ rệt có di chứng Bệnh nhân có co giật giả động kinh có triệu chứng phân ly, như: quên, tiền có tổn thương tâm lý Hiếm hơn, có bệnh nhân có co giật cục phức tạp tái diễn xuất hành vi kì dị, có vấn đề trí nhớ, cáu kỉnh, bạo lực, dẫn đến tình trạng khó khăn chẩn đoán phân biệt Ở trường hợp này, chẩn đoán xác theo dõi EEG từ xa, di động Với chứng quên sử dụng chất: có nhiều chất gây chứng quên Với chứng quên toàn thoáng qua: nhầm lẫn với chứng quên phân ly, đặc biệt có kiện gây căng thẳng sống có trước Trong quên toàn thoáng qua, có tình trạng khởi phát đột ngột tình trạng quên toàn khứ quên khả học tập; gọi quên ngược chiều, bảo tồn trí nhớ nhận dạng cá nhân, khởi phát tình trạng lo âu trí nhớ, thường dai dẳng, coo1 hành vi bình thường, bất thường thần kinh nặng nề hầu hết trường hợp, hồi phục nhanh chóng chức nhận thức bản, quên ngược chiều ngắn dai dẳng Bệnh nhân thường Rối loạn phân ly Page lớn 50 tuổi có yếu tố nguy bệnh lý mạch máu não, động kinh chứng đau đầu migrain nguyên nhân số trường hợp Với rối loạn phân ly khác: bệnh nhân bị rối loạn nhận dạng phân ly có biểu giai đoạn quên cấp tính, giai đoạn bỏ nhà Ở bệnh nhân có đặc điểm có nhiều triệu chứng, số trường hợp số có chứng quên phân ly Các triệu chứng kể: thoáng trí nhớ tái diễn, bỏ nhà đi, tình trạng chiếm hữu giải thích được, thay đổi bất thường kỷ năng, thói quen kiên thức Với rối loạn stress cấp, rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD) rối loạn thể hóa: Giả bệnh rối loạn giả bệnh: Tiến triển tiên lượng: chưa biết rõ tiến triển chứng quên phân ly Quên phân ly cấp tính thường hồi phục dần đưa an toàn thoát khỏi tình trạng sang chấn tình trạng tràn ngập Ở trường hợp nặng, số bệnh nhân có tình trạng mãn tính chứng quên toàn thể, tiếp diễn quên cục nặng nề, dẫn đến tình trạng lực cần chăm sóc sát xã hội Có thể xuất giai đoạn quên tương lai Điều trị: trị liệu nhận thức, miên, trị liệu thể, trị liệu nhóm Trị liệu nhận thức: có lợi ích chuyên biệt với bệnh nhân có rối loạn sang chấn Việc nhận lệch lạc chuyên biệt nhận thức sang chấn giúp tìm hiểu trí nhớ kinh nghiệm thân từ bệnh nhân khác trãi qua chứng quên Khi bệnh nhân trở nên có khả sửa chữa lại lệch lạc nhận thức, đặc biệt ý nghĩa sang chấn trước đó, việc gợi nhớ cách chi tiết kiện gây sang chấn xuất trở lại Thôi miên: giúp ngăn chặn, sửa chữa xác định mức độ triệu chứng, giúp thuận lợi cho việc gợi nhớ lại có kiểm soát trí nhớ bị tách rời, giúp nâng đỡ làm cho vững mạnh hơn, cuối thúc đẩy chấp nhận hợp thành phần (trí nhớ) bị phân tách Bên cạnh đó, bệnh nhân học cách tự miên để áp dụng kỹ thuật ngăn chặn kỹ thuật thư giản ngày Sử dụng thành công kỹ thuật ngăn chặn có hay hổ trợ miên giúp bệnh nhân làm tăng khả phán đoán thân nhằm điều khiển có hiệu thay đổi triệu chứng xâm lấn chứng quên Trị liệu thể: không cách trị liệu hóa dược biết điều trị tốt quên phân ly cách vấn có hổ trợ hóa dược Có nhiều loại thuốc sử dụng nhằm mục đích này, như: sodium amobarbital, thiopental, benzodiazepine,, amphetamines Phỏng vấn có hổ trợ hóa dược diazepam, amobarbital đường tĩnh mạch thường dùng lần có chứng quên cấp tính có phản ứng đảo nghịch, bệnh viện đa khoa khoa tâm thần Chiến lược thường hữu ích cho trường hợp quên phân ly mãn tính kháng trị BN không đáp ứng với cách can thiệp khác Trị liệu nhóm: trị liệu nhóm có giới hạn thời gian nhiều đợt cho thấy có ích với cựu chiến binh chiến tranh bị PTSD trẻ em bị ngược đãi Trong phiên trị liệu nhóm, bệnh nhân hồi phục trí nhớ quên Những Rối loạn phân ly Page can thiệp nâng đỡ từ thành viên nhóm từ nhà trị liệu từ hai, làm thuận lợi cho việc hợp lại điều chỉnh yếu tố (trí nhớ) bị phân tách II Rối loạn giải thể nhân cách: Tiêu chuẩn DSM – IV – TR xác định đặc điểm cốt yếu giải thể nhân cách cảm xúc dai dẳng tái diễn tách rời phân ly khỏi thân người bệnh Cá nhân người bệnh cho biết cảm xúc giống người máy giấc mơ xem lại thân họ phim Theo DSM – IV – TR, cảm giác người quan sát trình diễn biến tâm thần đó, thể đó, phần thể Thường người bệnh cảm nhận điều khiển hành động họ Dịch tể học: trãi nghiệm thoáng qua tình trạng giải thể nhân cách tình trạng nhận thức thường gặp người bình thường lâm sàng Tình trạng đứng thứ triệu chứng tâm thần thường gặp nhất, sau trầm cảm lo âu Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh năm có 19% người bình thường mắc phải tình trạng Thường gặp người bị co giật bệnh nhân migrain, người dùng thuốc gây ảo giác, cần sa (bồ đà), lysergic acid diethylamine (LSD) mà mescaline; gặp trường hợp bị tác dụng phụ số loại thuốc thuốc anticholinergic Tình trạng mô tả suy ngẫm, miên sâu, đứng trước kính to, nhìn chăm vào pha lê, trãi nghiệm bị giác quan Tình trạng thường gặp sau chấn thương đầu nhẹ vừa ý thức nhẹ ý thức, ý thức kéo dài 30 phút Tình trạng thường gặp trãi qua tình trạng mạng sống bị đe dọa, có hay bị chấn thương thể nặng Giải thể nhân cách gặp nữ nhiều nam gấp – lần Nguyên nhân: Theo trường phái tâm lý động năng: tâm lý động truyền thống nhấn mạnh đến tình trạng tan rã ngã tình trạng giải thể nhân cách phản ứng cảm xúc nhằm phòng vệ cho (bản ngã) Cách giải thích nhấn mạnh đến vai trò tràn ngập trãi nghiệm đau khổ, xung động có tính đối nghịch có kiện kích hoạt Sang chấn tâm lý: có khoảng ⅓ – ½ bệnh nhân giải thể nhân cách có tiền sử có sang chấn nặng Một số nghiên cứu nạn nhân bị tai nạn phát có khoảng 60% trãi qua tình trạng mạng sống bị đe dọa có tình trạng giải thể nhân cách thoáng qua gặp tai nạn sau Nghiên cứu khóa huấn luyện quân phát thấy triệu chứng giải thể nhân cách nhận thức thường xuất bị căng thẳng mệt mỏi, trở bình thường quen với môi trường huấn luyện Giả thuyết thần kinh: có kết hợp giải thể nhân cách với chứng đau đầu migrain, cần sa (bồ đà), tình trạng đáp ứng thường tốt với thuốc SSRIs (thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine) tình trạng tăng triệu chứng giải thể nhân cách làm suy kiệt L-tryptophan, tiền chất serotonine, điều nhấn mạnh mối liên hệ đến hệ serotoninergic Giải thể nhân cách triệu chứng phân ly khám phá nghiên cứu kích thich thuốc sở giả thuyết thần kinh rối loạn phân ly Những Rối loạn phân ly Page nghiên cứu NMDA (N-methyl-D-aspartate), thể nhóm thụ thể glutamate ảnh hưởng đến hình thành triệu chứng giải thể nhân cách Chẩn đoán đặc điểm lâm sàng: Một số thành phần riêng biệt tạo nên trãi nghiệm chứng giải thể nhân cách, bao gồm: cảm giác thay đổi thể (1), cảm giác tính hai mặt: vừa người quan sát vừa diễn viên (2), bị hẳn cảm xúc thân (3) Bệnh nhân bị giải thể nhân cách thường gặp nhiều khó khăn việc diễn đạt cảm xúc họ Khi cố gắng diễn đạt cảm nhận chủ quan, bệnh nhân diễn đạt câu vô vị, ví dụ như: “chết cảm xúc”, “dường không thật”, hay “tôi đứng bên thân tôi” Dường bệnh nhân không cố gắng cách đầy đủ để thẩm định đau khổ mà họ trãi qua Khi than than phiền cách chua chát cách mà điều tàn phá thân họ, dù bệnh nhân không tỏ đau khổ rõ rệt Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV –TR rối loạn giải thể nhân cách: A Có trãi nghiệm dai dẳn tái diễn cảm giác bị tháo rời khỏi trình hoạt động tâm thần thể, thành người quan sát bên (VD: cảm giác giấc mơ) B Trong lúc trãi qua tình trạng giải thể nhân cách, kiểm tra tính xác thực nguyên vẹn C Tình trạng giải thể nhân cách gây đau khổ đáng kể suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp, lĩnh vực quan trọng khác D Trãi nghiệm tình trạng giải thể nhân cách không xuất riêng biệt tiến triển rối loạn tâm thần khác, như: tâm thần phân liệt, rối loạn hoảng loạn, rối loạn stress cấp, rối loạn phân ly khác, không tác động sinh lý trực tiếp chất (ví dụ: chất gây nghiện, dược phẩm), bệnh lý nội khoa (VD: động kinh thùy thái dương) Chẩn đoán phân biệt: có nhiều bệnh lý có liên quan đến tình trạng giải thể nhân cách làm phức tạp thêm cho chẩn đoán phân biệt rối loạn giải thể nhân cách Tình trạng giải thể nhân cách bệnh lý thể bệnh lý thần kinh, ngộ độc, cai ma túy, tác dụng phụ thuốc; có liên quan đến hoảng loạn, ám ảnh sợ, PTSD rối loạn stress cấp, tâm thần phân liệt rối loạn phân ly khác Cần phải đánh giá toàn vẹn y khoa thần kinh, bao gồm khảo sát cận lâm sàng tiêu chuẩn, EEG sàng lọc chất sử dụng Giải thể nhân cách thuốc thường thoáng qua, giải thể nhân cách dai dẳng xuất sau giai đoạn ngộ độc nhiều chất, cần sa (bồ đà), cocain, chất kích thích tâm thần khác Một loạt bệnh lý thần kinh gây giải thể nhân cách như: bệnh động kinh, u não, hội chứng sau chấn động não, bất thường chuyển hóa, đau đầu migrain, chóng mặt Giải thể nhân cách bệnh thực thể co xu hướng có vấn đề giác quan chủ yếu mà mô tả phức tạp; tính cá nhân hóa thường nguyên nhân tâm thần Tiến triển tiên lượng: giải thể nhân cách sau sang chấn ngộ độc thường hồi phục sau tách rời khỏi môi trường gây sang chấn kết thúc giai Rối loạn phân ly Page đoạn ngộ độc Giải thể nhân cách kèm với rối loạn khí sắc, loạn thần rối loạn lo âu khác thường hồi phục điều trị bệnh lý kèm Rối loạn giải thể nhân cách có giai đoạn, tái phát hồi phục, mãn tính Nhiều bệnh nhân bị giải thể nhân cách mãn tính có tiến triển đặc trưng tình trạng suy giảm nặng nề hoạt động xã hội, nghề nghiệp cá nhân Tuổi trung bình khởi phát thường cho cuối giai đoạn vị thành niên đầu thời kỳ trưởng thành Điều trị: bác sĩ lâm sàng làm việc với bệnh nhân bị rối loạn giải thể nhân cách thường thấy bệnh nhân nhóm bệnh kháng trị cách kì lạ Một số chứng cho thấy thuốc chống trầm cảm SSRI, fluoxetine, có ích cho bệnh nhân giải thể nhân cách Tuy nhiên, gần đây, có nghiên cứu mù đôi có đối chứng với giả dược lại không thấy hiệu fluvoxamine lamotrigine với rối loạn giải thể nhân cách Một số bệnh nhân lại đáp ứng phần với vài nhóm thuốc tâm thần, đơn trị kết hợp: thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hòa khí sắc, thuốc an thần kinh mạnh điển hình không điển hình, thuốc chống động kinh … Nhiều cách trị liệu tâm lý khác sử dụng để điều trị rối loạn giải thể nhân cách như: tâm động năng, nhận thức – hành vi – nhận thức, miên, nâng đỡ Có nhiều bệnh nhân lại không đáp ứng tốt với cách trị liệu tâm lý tiêu chuẩn Kế hoạch quản lý căng thẳng, kỹ thuật lãng, giảm kích thích giác quan, thư giản, tập thể dục có số lợi ích cho bệnh nhân III Chứng bỏ nhà phân ly: Đặc điểm cốt yếu chứng bỏ nhà phân ly tình trạng bỏ nhà đột ngột, không đoán trước được, bỏ khỏi nơi sinh hoạt thường ngày, mà bệnh nhân nhớ lại phần hay toàn khứ họ Tình trạng có liên quan đến tình trạng lú lẫn nhân thân giả định nhân thân Rối loạn không xuất riêng biệt tiến triển rối loạn nhận dạng phân ly, không tác động sinh lý trực tiếp chất bệnh lý nội khoa khác Các triệu chứng phải gây đau khổ đáng kể mặt lâm sàng suy giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực quan trọng khác Nguyên nhân: hoàn cảnh gây sang chất (VD: chiến tranh, cưỡng hiếp, lạm dụng tình dục nhiều lần thời niên thiếu, xáo động lớn lao mặt xã hội, thảm họa thiên nhiên), dẫn đến tình trạng thay đổi ý thức bị chi phối ước muốn bỏ chạy, nguyên nhân sâu xa giai đoạn bỏ nhà tương lai Ở số trường hợp có tiền sử tương tự sang chấn tâm lý không xuất khởi phát giai đoạn bỏ nhà Ở trường hợp này, dù có hay nguy hiểm hay sang chấn ngoại lai, bệnh nhân cố gắng đấu tranh với biểu cảm xúc xung động dội (VD: tràn ngập sự, cảm giác tội lỗi, xấu hổ, thúc loạn luân, tình dục, tự sát bạo lực mạnh mẽ) đối nghịch với ý thức ngã (cái tôi) bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV – TR chứng bỏ nhà phân ly: A Rối loạn rõ rệt biểu đột ngột không mong đợi tình trạng bỏ nhà bỏ nơi làm việc thông thường, mà khả nhớ lại khứ Rối loạn phân ly Page B Lú lẫn nhân thân chấp nhận một nhân thân (một phần hoàn toàn) C Rối loạn không xuất riêng biệt tiến triển rối loạn nhận dạng phân ly không tác động sinh lý trực tiếp chất (VD: chất gây nghiện, dược phẩm) bệnh lý nội khoa (VD: động kinh thái dương) D Các triệu chứng gây đau khổ đáng kể gây suy giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực quan trọng khác Dịch tể học: rối loạn cho thường gặp thảm họa thiên nhiên, thời chiến, giai đoạn xáo động xã hội lớn lao, bạo hành, chưa có liệu có tính hệ thống điều Cũng chưa có số liệu cho thấy giới tính có ảnh hưởng đến rối loạn, nhiên, hầu hết trường hợp bệnh nam giới, chủ yếu quân đội Chứng bỏ nhà phân ly thường thấy người trưởng thành Chẩn đoán đặc điểm lâm sàng: Chứng bỏ nhà phân ly kéo dài từ vài phút đến vài tháng Một số bệnh nhân có nhiều bỏ nhà Trong hầu hết trường hợp bệnh, có thêm dạng rối loạn phân ly khác rối loạn nhận dạng phân ly không loại trừ chẩn đoán Ở trường hợp bị PTSD nặng, ác mộng kết thúc chứng bỏ nhà bệnh nhân tới nhà khác bỏ lang thang Trẻ em trẻ vị thành niên khó khăn người trưởng thành việc bỏ Do đó, bỏ nhà nhóm tuổi ngắn ngủi khoảng thời gian ngắn Khi kết thúc bỏ nhà, bệnh nhân có trạng thái bối rối, lú lẫn, hành vi giống bị miên, giải thể nhân cách, nhận thức, có triệu chứng chuyển dạng, kèm theo quên Một số bệnh nhân kết thúc bỏ nhà giai đoạn quên phân ly toàn thể Khi bệnh nhân bỏ nhà phân ly bắt đầu trở nên bị phân ly hơn, họ có triệu chứng rối loạn khí sắc, ý nghĩ tự sát mãnh liệt, bị triệu chứng PTSD triệu chứng rối loạn lo âu khác Trong trường hợp kinh điển, nhân thân thay đổi để giúp bệnh nhân sinh hoạt thời gian Nhiều trường hợp nên xếp loại rối loạn nhận dạng phân ly, rối loạn phân ly không biệt định với triệu chứng rối loạn nhận dạng phân ly Chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân bị quên phân ly có tình trạng lang thang lú lẫn giai đoạn quên Tuy nhiên, quên phân ly, chuyến bỏ bệnh nhân có mục đích bỏ khỏi nhà bỏ nơi sinh hoạt thường xuyên bệnh nhân có nhấn mong ước khỏi nhà Bệnh nhân bị rối loạn nhận dạng phân ly có triệu chứng quên phân ly, thường tái diễn suốt đời họ Bệnh nhân có nhiều dạng quên khác thường thay đổi nhân thân từ thời niên thiếu Trong động kinh cục phức tạp, bệnh nhân ghi nhận có hành vi lang thang hành vi có phần có mục đích, hai, giai đoạn co giật sau co giật, thường có xuất quên Bệnh nhân co giật bỏ nhà động kinh thường có biểu hành vi bất thường gồm đặc điểm: lú lẫn, hành vi chừng, vận Rối loạn phân ly Page động bất thường, lặp lặp lại Những đặc điểm khác co giật, theo kinh điển, có: thoáng bất thường vận động, hành vi định hình, thay đổi tri giác, ỉa đùn giai đoạn sau EEG liên tục EEG từ xa thường cho thấy tính bất thường có liên quan với hành vi bệnh lý Hành vi lang thang bệnh lý nội khoa, rối loạn ngộ độc, chất, sảng, sa sút tâm thần hội chức quên thực thể, mặt lý thuyết, lầm lẫn với bỏ nhà phân ly Tuy nhiên, hầu hết trường hợpcác bệnh lý thực thể, bệnh lý thần kinh, rối loạn ngộ độc, chất loại trừ hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng sàng lọc độc chất, sàng lọc chất Dùng rượu dùng chất có liên quan đến giai đoạn bỏ nhà phân ly Đi lang thang có mục đích xuất giai đoạn hưng cảm rối loạn lưỡng cực rối loạn cảm xúc phân liệt Bệnh nhân hưng cảm không nhớ hành vi hưng phấn sầu uất Tuy nhiên, hành vi bỏ có mục đích hưng cảm, bệnh nhân thường bận tâm đến ý tưởng tự cao thường kéo ý đến thân họ hành vi không phù hợp.Những chấp nhận nhân thân thay đổi không xuất Tương tự, hành vi rong xuất bệnh nhân tâm thần phân liệt Trí nhớ kiện lang thang bệnh nhân khó xác định chắn bệnh nhân mắc phải rối loạn tư Tuy nhiên, bệnh nhân bị chứng bỏ nhà phân ly biểu rối loạn tư kiểu loạn thần triệu chứng loạn thần khác Giả đò bỏ nhà phân ly gặp người cố tình trốn tránh tình có liên quan đến pháp luật, tài chính, gặp khí khăn cá nhân, người lính muốn tránh trận, không hài lòng với nghĩa vụ quân đội Không có trắc nghiệm trắc nghiệm luôn phân biệt triệu chứng phân ly thực giả đò có triệu chứng phân ly Giả đò triệu chứng phân ly trì vấn có hổ trợ thuốc miên Nhiều người giả đò thú nhận bị đe dọa Trong giám định, người khám nghiệm nên cẩn thận xem xét lại chẩn đoán giả đò xác định có chứng bỏ nhà Tiến triển tiên lượng: hầu hết tình trạng bỏ nhà thường ngắn, kéo dài vài vài ngày Đa số bệnh nhân hồi phục chứng quên phân ly kháng thuốc tồn dai dẳng số trường hợp Có số nghiên cứu mô tả tình trạng bỏ nhà tái diễn hầu hết bệnh nhân có giai đoạn bỏ nhà phân ly Không có số liệu thử phân biệt bỏ nhà phân ly rối loạn nhận dạng phân ly có bỏ nhà tái diễn Điều trị: Bỏ nhà phân ly thường điều trị trị liệu động – chiết trung tập trung vào việc giúp bệnh nhân hồi phục lại trí nhớ nhân thân trãi nghiệm gần Thôi miên trị liệu vấn có hổ trợ thuốc thường kỹ thuật hổ trợ cần thiết để trợ cho hồi phục trí nhớ Bệnh nhân cần điều trị y khoa cho thương tổn thể bỏ nhà Bác sĩ lâm sàng cần chuẩn bị cho tình cấp cứu với ý tưởng tự sát, ý tưởng xung động tự hủy hoại thể hoàn cảnh gây căng thẳng, đau khổ trước Rối loạn phân ly Page bỏ nhà Nhập viện bệnh viện tâm thần cần định bệnh nhân điều trị ngại trú Những vấn đề gia đình, tình dục, nghề nghiệp luật pháp phần gây giai đoạn bỏ nhà Do đó, trị liệu gia đình can thiệp mặt xã hội cần thiết để giúp cải thiện khó khăn Khi bệnh nhân chấp nhận nhân thân mới, cần phải giải thích cho bệnh nhân tính thực tế này, yếu tố sống mặt tâm lý để bảo vệ họ Đối với vấn đề như: trãi nghiệm gây đau khổ, trí nhớ, nhận thức, nhân thân …, cần giúp bệnh nhân sáp nhập yếu tố vào nhân thân thay đổi Mục đích trị liệu chứng bỏ nhà phân ly cấm đoán nhân thân mới, làm quên cách giải thích yếu tố liên quan Kết tốt trị liệu hợp đặc điểm nhân thân, làm việc tiếp tục, chấp nhận trãi nghiệm thúc đẩy bỏ nhà IV Rối loạn nhận dạng phân ly: Theo DSM – IV – TR, rối loạn nhận dạng phân ly, trước gọi rối loạn đa nhân cách, đặc trưng biểu có từ hai nhân cách, hai nhân thân phân biệt, trở lên, điều khiển hành vi bệnh nhân kèm theo tình trạng không nhớ lại thông tin cá nhân quan trọng Tình trạng nhiều đến mức giải thích tình trạng quên thông thường Nhân thân, nhân cách cho thay đổi, phải khác biệt với nhân cách, nhân thân khác cách tri giác, mối liên hệ, cách suy nghĩ môi trường thân nhân vật Dịch tể học: có số liệu rối loạn nhận dạng phân ly Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nữ nhiều nam đến lần; có chẩn đoán lâm sàng tỷ suất lên đến 9:1 Nguyên nhân: rối loạn nhận dạng phân ly có mối quan hệ sâu sắc với trãi nghiệm nặng nề từ sang chấn đau khổ giai đoạn đầu thời niên thiếu, thường tình trạng bị ngược đãi Tỷ lệ ghi nhận sang chấn nặng thời niên thiêu bệnh nhi bệnh nhân trưởng thành bị rối loạn nhận dạng phân ly khoảng 85 - 97% Hành hạ thể xác tình dục nguồn gốc thường gặp gây sang chấn thời niên thiếu Những nghiên cứu ảnh hưởng di truyền đánh giá, kết ban đầu không phát thấy ảnh hưởng đáng kể Chẩn đoán đặc điểm lâm sàng: có nhiều lĩnh vực bị thay đổi hậu di chứng sang chấn Trong trường hợp này, yếu tố cảm xúc thường bị rối loạn, đến mức như: khí sắc quay quắt (thay đổi nhanh chóng), trầm cảm, xu hướng tự sát, cáu kỉnh thường xuyên Khả kiểm soát xung động thường bị suy yếu, dẩn đến có hành vi có nguy cao, lạm dụng chất, hành vi không phù hợp, hành vi tự hủy hoại thể Lo âu hoảng loạn nặng nề thường gặp Nhiều dạng rối loạn cảm nhận thân, khuyếch đại thân bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới, thay đổi nhân thân rối loạn nhận dạng phân ly, tình trạng ngừng trệ phản ứng việc hòa nhập tâm lý chủ thể với khía cạnh sang chấn hay không sang chấn Rối loạn ăn uống thường gặp nhóm nhóm nhỏ bệnh nhân có sang chấn có liên quan với rối loạn nhận dạng sơ đồ thân thề nhận dạng Các rối loạn thể Rối loạn phân ly Page hóa, chuyển dạng, rối loạn tâm sinh lý thường biểu với ngưng trệ việc hòa nhập yếu tố tâm thần thể có liên quan đến tình trạng tràn ngập hồi tưởng, cảm xúc khó dung nạp, cách nhìn nhận yếu tố sang chấn, xung đột nội tâm Người trưởng thành sau tình trạng lạm dụng tình dục thời niên thiếu, có rối loạn tâm sinh lý, thường có ngưỡng chịu đựng thấp với việc trãi nghiệm tượng thể như: đau đớn, nhiễm độc Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhận dạng phân ly theo DSM – IV – TR: A Biểu hai nhân thân, nhân cách khác biệt (mỗi hình thức nhận dạng tồn với hình thức tri giác, mối quan hệ, cách suy nghĩ xung quanh thân) B Có hai số cách nhận dạng điều khiển có lặp lại hành vi chủ thể C Mất khả nhớ lại thông tin cá nhân quan trọng, không giới hạn theo cách quên thông thường D Rối loạn không tác động sinh lý trực tiếp chất (VD: ngất, hành vi hổn loạn lúc ngộ độc rượu), hay bệnh lý y khoa (VD: động kinh cục phức tạp) Ghi chú: trẻ em, triệu chứng không bạn bè quy kết cho trẻ, không trẻ tham gia vào trò chơi thú vị Có khoảng 70% bệnh nhân rối loạn nhận dạng phân ly đáp ứng tiêu chuẩn DSM – IV – TR chẩn đoán PTSD Bệnh nhân thường có biểu triệu chứng chuyển dạng, dạng thể Có khoảng 40 – 60% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn rối loạn thể hóa, rối loạn dạng thể không biệt định, rối loạn đau dạng thể, rối loạn chuyển dạng, kết hợp triệu chứng Hầu hết bệnh nhân rối loạn nhận dạng phân ly đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn khí sắc đó, thường kiểu trầm cảm Khí sắc quay quắt nhanh chóng thường gặp, thường tượng gây hồi tưởng sang chấn, rối loạn khí sắc chu kỳ Tình trạng chồng chéo triệu chứng PTSD như: lo âu, rối loạn giấc ngủ, cảm xúc không ổn định, triệu chứng khí sắc Nét nhân cách ám ảnh cưỡng chế (obsessive – compulsive) thường gặp rối loạn nhận dạng phân ly triệu chứng OCD (obsessive – compulsive disorder) thường thấy bệnh nhân Các triệu chứng OCD thường có tính chất tình trạng sau sang chấn: kiểm tra lặp lặp lại để chắn không vào nhà, vào phòng ngủ, rửa tay cách cưỡng bách để thoát khỏi cảm giác bị bẩn bị lạm dụng, hành vi đếm lặp lặp lại, hát lặp lặp lại tâm tưởng để làm phân tán lo âu mức bị lạm dụng Chẩn đoán phân biệt: - Triệu chứng rối loạn sau sang chấn (PTSD – posttraumatic stress disorder) - Triệu chứng dạng thể: triệu chứng phân ly, triệu chứng giả thần kinh, co giật, triệu chứng đau dạng thể, hen suyển, khó thở, hội chứng ruột kích thích … Rối loạn phân ly Page - Triệu chứng cảm xúc: trầm cảm, loạn cảm, hứng thú, khí sắc thay đổi nhanh chóng, ý tưởng bị tội, cảm giác thất vọng … - Triệu chứng ám ảnh cưỡng chế: đếm, hát có tính ám ảnh, xếp, rửa tay, kiểm tra Tiến triển tiên lượng: chưa biết nhiều rối loạn nhận dạng phân ly chưa điều trị Một số bệnh nhân cho tiếp tục bị khốn quẩn với mối quan hệ lạm dụng, với nhóm bạo hành, mà sang chấn từ thời niên thiếu Nhiều tác giả tin có nhiều bệnh nhân bị rối loạn nhận dạng phân ly không chẩn đoán, không điều trị chết tự sát hành vi nguy cao họ Tiên lượng xấu bệnh nhân có kèm bệnh lý tâm thần thực thể, bệnh lý loạn thần (không phải trường hợp giả loạn thần bệnh nhân rối loạn nhận dạng phân ly) bệnh lý nội khoa nặng Lạm dụng chất tái diễn, rối loạn ăn uống yếu tố tiên lượng xấu cho rối loạn nhận dạng phân ly Các yếu tố khác yếu tố tiên lượng xấu là: nhân cách chống đối xã hội, hành vi phạm tội, bị ngược đãi, bệnh nhân không chịu rời xa mối quan hệ lạm dụng Sang chấn lặp lại người trưởng thành làm bệnh tiến triển xấu Điều trị: Tâm lý trị liệu: đòi hỏi nhà trị liệu phải tạo tâm lý thoải mái trình can thiệp tâm lý, sẳn sàng làm việc cách có kế hoạch để trị liệu Có thể sử dụng: phân tâm trị liệu, trị liệu nhận thức, trị liệu hành vi, trị liệu gia đình, hóa dược tâm thần Thôi miên: giúp hạn chế hành vi tự hủy hoại thể, làm giảm triệu chứng: hồi tưởng, ảo giác phân ly, trãi nghiệm bị ép buộc Tập cho bệnh nhân cách tự miên giúp bệnh nhân kiểm soát bệnh Thôi miên giúp thư giản tâm thần có liên quan đến kiện tiêu cực sống, nhằm làm giảm lo âu Can thiệp hóa dược: thuốc chống trầm cảm đóng vai trò quan trọng cho việc giảm trầm cảm ổn định khí sắc Các triệu chứng PTSD đáp ứng tốt với thuốc Trong lâm sàng, thuốc thường sử dụng là: SSRIs, TCAs, IMAOs, β-bloquants, clonidine, thuốc chống động kinh, benzodiazepines Clinidine giúp giảm ác mộng kiểu hồi tưởng PTSD Các triệu chứng gây hấn đáp ứng tốt với carbamazepine EEG có bất thường Các triệu chứng OCD đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm Naltrexone ghi nhận giúp cải thiện hành vi tự gây tổn thương thể Các thuốc chống loạn thần không điển hình, risperidone, quetiapine, ziprasidone, olanzapine, có hiệu tốt dung nạp tốt thuốc chống loạn thần qui ước điều trị lo âu tràn ngập, triệu chứng PTSD xâm lấn Với trường hợp tràn ngập mãn tính mà không đáp ứng với thuốc chống loạn thần, clozapine lại cho thấy có hiệu Choáng điện (ECT): giúp cải thiện triệu chứng khí sắc kháng trị mà không làm trầm trọng vấn đề trí nhớ phân ly Những bệnh nhân rối loạn nhận dạng phân ly nặng, có triệu chứng trầm cảm nặng, có tính chất sầu uất (melancholia) kháng trị, đáp Rối loạn phân ly Page ứng tốt với ECT Các triệu chứng thể hóa đáp ứng tốt với ECT số thử nghiệm lâm sàng Các điều trị hổ trợ: trị liệu nhóm, nên áp dụng cho nhóm bệnh nhân rối loạn nhận dạng phân ly, phải cấu trúc tốt, phải vững bền, nên tập trung vào vấn đề nhằm giúp bệnh nhân thích ứng tốt Trị liệu gia đình định cho gia đình bệnh lý Giáo dục cho gia đình người có liên quan nhằm giúp cho họ đối phó với triệu chứng rối loạn nhận dạng phân ly, triệu chứng PTSD V Một số khái niệm tâm lý: Nhân cách: Nhân cách tổng hòa tất tạo nên người, với sắc, cá tính rõ nét: đặc điểm thể chất, tài năng, phong cách, ý chí, đạo đức, vai trò xã hội Nhân cách thể khả cá nhân nhận thức minh, tự khẳng định thân mình, giữ nét quán hành vi Trưởng thành Cá nhân Cơ thể Xã hội – văn hóa Cá nhân Vô thức – ý thức Cái Tôi: Cái Tôi xuất phát từ tương tác, thỏa hiệp Ấy Siêu Tôi Khi có tương tác, thỏa hiệp này, thân chủ thể có dồn nén, chế tự vệ, thăng hoa tạo nên Tôi Cái Tôi hoạt động theo kiểu cảm xúc nguyên tắc thực tế, dựa kiện xãy không gian, thời gian Siêu tôi: Những ràng buộc, cấm đoán từ phía bố mẹ áp đặt lên trẻ, trẻ tiếp nhận cách vô thức, hình thành nên Cái siêu Siêu hình thành sau giai đoạn Oedip (theo S.Freud), sau, môn đệ phân tâm học lại cho hình thành sớm Siêu hình thức kiểm duyệt vô thức dục vọng Xã hội Rối loạn phân ly Bố mẹ Siêu Tôi Page