Đang tải... (xem toàn văn)
HAP (Hospital acquired pneumonia): Viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, và không có đặt nội khí quản. VAP (Ventilator associates pneumonia): Viêm phổi xảy ra (nặng lên) sau 48 – 72 giờ sau khi đặt NKQTM HCAP (Healthcareassociated Pneumonia): Viêm phổi ở những trường hợp đã từng điều trị tại BV trên 2 ngày và trong 90 ngày gần đây. Lọc máu, tiêm truyền (kể cả kháng sinh), chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày, tính đến thời điểm hiện tại Đang được chăm sóc tại nhà dưỡng lão Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN (Nosocomial pneumonia) NỘI DUNG Định nghĩa, phân loại Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Điều trị kháng sinh ban đầu Kết luận Định nghĩa • HAP (Hospital acquired pneumonia): Viêm phổi xuất sau 48 nhập viện, đặt nội khí quản • VAP (Ventilator associates pneumonia): Viêm phổi xảy (nặng lên) sau 48 – 72 sau đặt NKQ-TM • HCAP (Healthcare-associated Pneumonia): – Viêm phổi trường hợp điều trị BV ngày 90 ngày gần – Lọc máu, tiêm truyền (kể kháng sinh), chăm sóc vết thương vòng 30 ngày, tính đến thời điểm – Đang chăm sóc nhà dưỡng lão – Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc IDSA/ATS (2005), HAP guidelines: New principles for improving management Dịch tễ học • Tại ICU: 90% VPBV liên quan đến thở máy, 50% xảy ngày đầu • Tử vong VPBV: 35-50%, liên quan đến nhiễm trùng huyết tác nhân gây bệnh do: P.aeruginosa Acinetobacter species • Nguy VAP cao ngày đầu: 3%/ngày, ngày đầu; 2%/ngày ngày 5-10; 1%/ngày ngày sau • Tỷ lệ tăng cao trung tâm hồi sức sau mổ Phân loại HAP & VAP theo nguy Thời gian nhập viện (ngày) HAP khởi phát sớm HAP khởi phát muộn Thời gian đặt NKQ (ngày) VAP khởi phát sớm ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 VAP khởi phát muộn Chẩn đoán VPBV (ATS 2005) • Thâm nhiễm tiến triển XQuang phổi • Cộng với dấu hiệu sau: • Sốt > 38oC • Tăng bạch cầu giảm bạch cầu • Dịch tiết phế quản có mủ Chẩn đoán VPBV (CDC 2013) Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Tổng điểm > gợi ý viêm phổi thở máy Pugin J et al, Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-9 Chẩn đoán VPBV-VPTM (Hội Lao bệnh Phổi Việt Nam) • Tổn thương tiến triển XQ ngực sau 48 nhập viện (thở máy) có tiêu chuẩn sau: – Đờm mủ – Sốt > 3805 < 350 – Bạch cầu máu > 10G/l hay < 1,5 G/l – Giảm PaO2 Càng đầy đủ tiêu chuẩn tính xác cao TÁC NHÂN GÂY BỆNH Bệnh nhân nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR): • • • • • • • Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Vincent JL, Barros DS (2010), Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia, An Update, Drugs 70 (15): 1927-1944 Tình hình kháng kháng sinh (Tổng kết từ BYT) Tỷ lệ kháng loại vi khuẩn gram âm vài loại kháng sinh hệ Đề kháng kháng sinh Klebsiella spp E.choli Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh Đề kháng kháng sinh P aeruginose Acinetobacter Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh Đề kháng kháng sinh S aureus Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh YẾU TỐ THUẬN LỢI PHÁT TRIỂN VI KHUẨN KHÁNG THUỐC • Điều trị kháng sinh vòng tháng trước • Nhập viện ≥ ngày • Có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao cộng đồng đơn vị chăm sóc đặc biệt • Có yếu tố nguy VP liên quan đến CSYT Điều trị BV ≥ ngày tháng trước Sống nhà dưỡng lão Truyền dịch nhà (gồm tiêm kháng sinh) Lọc máu vòng 30 ngày Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn kháng thuốc • Mắc bệnh mạn tính: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ • Điều trị KS sau lấy mẫu cấy • Điều trị KS theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố nguy nhiễm VK đa kháng liệu vi sinh BV • Đánh giá đáp ứng điều trị vòng 72 • Xuống thang KS có kết cấy • Thời gian điều trị KS ngắn (8 ngày) không nhiễm loại VK đa kháng • Dược lực học/được động học, khả thâm nhập vào mô Rello J, Chastre J (2010), A European care bundle for management of ventilator-associated pneumonia, Elsevier Inc Điều trị kháng sinh kinh nghiệm Nghi ngờ HAP, VAP, HCAP (tát mức độ nặng) Nguy nguyên đa kháng thuốc (Dùng ks trước, nhập viện, chăm sóc nhà điều dưỡng) Không Kháng sinh phổ hẹp ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Có Kháng sinh phổ rộng nguyên vi khuẩn kháng thuốc Liên quan tử vong điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPBV Không có nguy mắc MDR ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPBV có nguy mắc MDR ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị KS kinh nghiệm VPBV-TM (Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam) Tác nhân gây bệnh Lựa chọn kháng sinh Acinetobacter spp Polymyxine + Sulbactam Carbapenem Pseudomonas aeruginose Chưa có chứng đầy đủ Enterobacteriacea Carbapenem + Beta-lactam/kháng betalactamase Klebsiella / ESBL(+) Tigecycline + Meropenem Staphylococcus aureus Vancomycin Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) Linezolid Tigecycline Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không lao Hội Lao Bệnh Phổi Việt nam ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị xuống thang Ngày 2&3: kiểm tra KQ nuôi cấy, đáp ứng lâm sàng (nhiệt độ, số lượng bạch cầu, XQ ngực, oxy máu, đờm) Lâm sàng cải thiện sau 24-48 Không Nuôi cấy (-) Có Nuôi cấy (+) Tìm nguyên nhân khác, biến chứng, chẩn đoán khác, vị trí nhiễm trùng khác, điều trị theo kháng sinh đồ Nuôi cấy (-) Cân nhắc ngừng kháng sinh ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Nuôi cấy (+) -Liệu pháp xuống thang kháng sinh -Sau 7-8 ngày đánh giá lại KẾT LUẬN • Sử dụng KS ban đầu phù hợp giúp giảm tỷ lệ tử vong Nên điều trị sớm, không nên trì hoãn • Điều trị KS không đứng góp phần tạo chủng VK kháng thuốc • Không nhận biết VK kháng thuốc nguyên nhân hàng đầu điều trị không • Tăng cường công tác kiểm soát NTBV Trân trọng cảm ơn [...]... nghiệm VPBV Không có nguy cơ mắc MDR ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPBV có nguy cơ mắc MDR ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị KS kinh nghiệm VPBV-TM (Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam) Tác nhân gây bệnh Lựa chọn kháng sinh Acinetobacter spp Polymyxine + Sulbactam hoặc Carbapenem Pseudomonas aeruginose Chưa có bằng chứng đầy đủ Enterobacteriacea... 3 tháng trước đây • Nhập viện ≥ 5 ngày • Có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt • Có yếu tố nguy cơ VP liên quan đến CSYT Điều trị tại BV ≥ 2 ngày trong 3 tháng trước đây Sống tại nhà dưỡng lão Truyền dịch tại nhà (gồm cả tiêm kháng sinh) Lọc máu trong vòng 30 ngày Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn kháng thuốc • Mắc các bệnh mạn tính: suy gan, suy... NHÂN GÂY BỆNH Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR), Ngoài vi khuẩn như BN không có nguy cơ, còn có thêm: • Pseudomonas aeruginosa • K pneumoniae (ESBL) • Acinetobacter spp • Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Vincent JL, Barros DS (2010), Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia, An Update, Drugs 70 (15): 1927-1944 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh •... thuốc (Dùng ks trước, nhập viện, chăm sóc tại nhà điều dưỡng) Không Kháng sinh phổ hẹp ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Có Kháng sinh phổ rộng trên căn nguyên vi khuẩn kháng thuốc Liên quan giữa tử vong và điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPBV Không có nguy cơ mắc MDR ATS/IDSA Am J Respir... ESBL(+) Tigecycline + Meropenem Staphylococcus aureus Vancomycin Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) Linezolid Tigecycline Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao Hội Lao và Bệnh Phổi Việt nam ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Điều trị xuống thang Ngày 2&3: kiểm tra KQ nuôi cấy, đáp ứng lâm sàng (nhiệt độ, số lượng bạch cầu, XQ ngực, oxy máu, đờm) Lâm sàng... Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia, An Update, Drugs 70 (15): 1927-1944 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh • Hút dịch khí quản xét nghiệm định lượng: ít xâm nhập, có thể thực hiện bởi điều dưỡng, cho kết quả phù hợp với 2 phương pháp sau • Rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar ValageBAL): nhiều nguy cơ hơn hút dịch khí quản, độ nhạy 73%, đặc hiệu 82% • Chải đàm có bảo vệ (Protected