KHẢO SÁT SIÊU ÂM TÚI MẬT Siêu âm phương pháp khảo sát hình ảnh chọn ưu tiên cần khảo sát túi mật Mặt khác, đònh siêu âm túi mật lại viêm túi mật sỏi túi mật KỸ THUẬT KHẢO SÁT Khảo sát thực bệnh nhân nhòn ăn từ – giờ, với đầu dò thời gian thực tần số khoảng 3,5 – MHz Phải khảo sát theo đường cắt dọc ( đứng dọc đứng ngang ) cắt ngang bệnh nhân nằm ngửa Đôi cần xoay bệnh nhân sang tư nằm nghiêng trái quan sát đủ đáy túi mật Các đường cắt thực gồm sườn liên sườn Hình ảnh túi mật thấy đường cắt sườn phải Có thể thấy đoạn gần ống mật chủ ( mũi tên ) Hình ảnh túi mật (g) đường cắt liên sườn Tùy theo hướng đầu dò, thấy đồng thời ống túi mật (hai mũi tên ) Túi mật cắt theo chiều dọc Túi mật cắt theo chiều ngang (cắt ngang sườn) GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ SINH LÝ Túi mật cấu trúc dạng túi thon dài, người lớn bình thường túi mật có bề dài thường gấp đôi bề ngang Phần hẹp cổ túi mật, phần rộng phần xa phía đáy Túi mật dính vào mặt sau gan, nằm rãnh liên thùy gan phải trái Có thể thấy ống túi mật, trung bình dài khoảng – cm Khẩu kính ống túi mật trung bình – 3mm Thành túi mật gồm trơn, co thắt sau bữa ăn nhiều chất béo Khi diện mỡ tá tràng hỗng tràng, niêm mạc ruột phóng thích choecystokinin vào dòng máu Chất làm túi mật co thắt Ở người lớn bình thường, bữa ăn chứa 25 g chất béo làm túi mật từ 28 ml giảm xuống 11 ml tức với tỷ lệ tống xuất khoảng 62% Túi mật xẹp hoàn toàn vào khoảng 45 – 60 phút sau bữa ăn béo Kích thước độ dày thành túi mật Đo chiều dọc chiều ngang túi mật để tính thể tích Kích thước hình thể túi mật đa dạng thể thực tế lâm sàng không thiết phải đo đạc thường quy Ở người bình thường, 95% có kích thước túi mật 110 x 50 mm Thể tích túi mật tính công thức V = π/6 x ( L x W x H ) Thành túi mật đo mặt trước ( áp vào nhu mô gan ) lát cắt dọc ngang Dưới 3mm trò số bình thường Biến thể bình thường Túi mật kép biến thể biết đến nhiều y văn phẫu thuật đề cập y văn siêu âm Túi mật có vách ngăn chia ngang túi mật thành hai buồng Ngoài thấy nếp vách không hoàn toàn vùng đáy cổ túi mật Vò trí túi mật bất thường mạc treo túi mật dài Nó nằm gan vòm hoành dọc hông phải sa thấp xuống mào chậu Túi mật thoát vò qua lỗ Winslow BỆNH LÝ Kích thước bất thường Túi mật nhỏ : viêm gan, viêm túi mật mãn, tắc ống gan chung Túi mật lớn : nhòn đói lâu, tắc ống mật chủ, túi mật trướng nước Sỏi túi mật Chẩn đoán dựa vào hai tiêu chuẩn : hình ảnh phản âm dày khu trú lòng túi mật, bóng lưng phía sau Tính chất di động cấu trúc quan trọng Tuy nhiên sỏi nhỏ < mm không tìm bóng lưng, thay đổi tần số đầu dò tư để tìm Bóng lưng hình thành tùy vào kích thước sỏi, hướng nằm sỏi, đặc tính bề mặt sỏi ( trơn láng hay gồ ghề ) dạng chùm sóng siêu âm Các tinh thể cholesterol nhỏ tạo nên ảnh giả đuôi chổi ảnh giả đa âm Túi mật cắt theo chiều dọc ( đường cắt liên sườn ) Nhiều sỏi túi mật dạng vòng cung phản m dày, có bóng lưng, nằm sát nhay thành chuỗi sát mặt lòng túi mật Mũi tên nơi đo bề dày thành túi mật phản hồi phía sau chúng bóng lưng sau Sỏi có tỷ trọng cao mật nên thường tụ vùng thấp Tuy nhiên, số trường hợp túi mật có chứa bùn người ta thấy sỏi lơ lửng lòng túi mật Phải luôn lưu ý tìm sỏi kẹt cổ túi mật Túi mật xẹp không nhòn đói gây khó khăn cho khảo sát lòng túi mật Độ nhạy cảm siêu âm 75% Độ chuyên biệt 100% Siêu âm bỏ sót sỏi có đường kính – 2mm Túi mật cắt ngang Sỏi túi mật nhỏ đọng thành lớp với mực ngang phần thấp lòng túi mật Không thấy bóng lưng mạnh Siêu âm gan theo đường cắt liên sườn Gia tăng độ chênh lệch phản âm gan vỏ thận Lòng túi mật chứa cấu trúc phản âm dày với bóng lưng sau mạnh Sỏi túi mật không luôn nằm phần thấp • Viêm túi mật cấp sỏi Về lâm sàng, viêm túi mật cấp biểu qua đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng tình trạng nhiễm độc toàn thân Về giải phẫu bệnh , thể qua : viêm xuyên thành ( bạch cầu trung tính ), ổ hoại tử xuất huyết thành túi mật, thâm nhiễm bạch cầu trung tính niêm mạc Nguyên nhân thông thường kẹt sỏi cổ túi mật Ngoài việc phát sỏi siêu âm, cần phải xác đònh hai dấu khác : dấu Murphy siêu âm, thành túi mật dày lên ( > mm ) Dấu Murphy siêu âm dương tính ấn đau vò trí tìm túi mật siêu âm Lưu ý thành túi mật dày lên số tình khác : viêm túi mật mãn, bệnh u tuyến, u túi mật, suy tim… Viêm túi mật cấp sỏi Hiện diện sỏi túi mật nằm gần vùng cổ Thành túi mật dày, phù nề Đo thành túi mật vi trí mũi tên ( cắt dọc cắt ngang ) • Viêm túi mật cấp không sỏi Nguyên nhân chưa rõ thường xảy số bệnh nhân sau chấn thương nặng, phỏng, phẫu thuật, nhiễm trùng, choáng, nuôi ăn độ nhòn đói kéo dài Tỷ lệ tử vong cao ( 33 – 75% ) biến cbứng thường gặp hoại tử, thủng Khó chẩn đoán xác đònh siêu âm thành túi mật dày, túi mật căng lớn gặp nhiều hoàn cảnh khác • Viêm túi mật hoại tử Thể dày thành túi mật, hình thành áp xe nhỏ xuất huyết Trong lòng túi mật tìm thấy mủ, dải sợi Tỷ lệ tử vong 20% so với 1% viêm túi mật cấp không hoại tử Biến chứng thủng xảy 10% Trên siêu âm, 58% trường hợp có Sỏi lớn kẹt cổ túi mật, không thấy dòch mật bao quanh sỏi Lòng túi mật chứa đầy bùn đặc với mực ngang Thành túi mật dày dấu hiệu thể : màng dải sợi phản âm thô lòng túi mật, thành túi mật dày không Dấu Murphy siêu âm dương tính 95% trường hợp viêm túi mật cấp không biến chứng gặp 33% trường hợp kèm hoại tử Cùng bệnh nhân bên, siêu âm cắt ngang Túi mật căng lớn sỏi kẹt vùng cổ Thành túi mật mỏng, hình ảnh phù nề Lòng chứa bùn mật Túi mật trướng nước, có đònh phẫu thuật • Viêm túi mật trướng khí Là biến chứng gặp gây vi trùng sinh tạo khí lòng thành túi mật Nó nhanh chóng dẫn tới hoại tử, thủng áp xe quanh túi mật Rất dễ xảy bệnh nhân bò tiểu đường triệu chứng âm thầm Siêu âm phát khí nhiều lòng thành túi mật Có thể chụp X quang quy ước XQCLĐT để xác đònh lại diện khí Viêm túi mật trướng khí : siêu âm hình bụng không sửa soạn Siêu âm : khí thể đốm chuỗi phản âm dày kèm ảnh giả đuôi chổi Phân biệt rõ khí thành lòng túi mật HBKSS : vành sáng chỗ dày chỗ mỏng, không liên tuc chiếu vùng góc sống-sườn 11-12 • Viêm túi mật xuất huyết Là thể nặng viêm túi mật cấp, biểu giải phẫu bệnh tình trạng xuất huyết thành túi mật Có thể xem giai đoạn trước tiến đến viêm hoại tử Thủng túi mật thường xảy đáy túi mật Lòng túi mật chứa sỏi (mũi tên dài ) kèm bóng lưng mạnh (S) Hiện diện cấu trúc có phản âm, không bóng lưng, lơ lửng lòng túi mật ( đầu mũi tên ) nghó đến máu đông xuất huyết Bất thường thành túi mật • Thành dày lan tỏa Có thể túi mật co nhỏ Thành dày thực xảy phù không viêm ( nguyên nhân ngoại lai) viêm ( nguyên nhân nội ) Phù không viêm nguyên nhân thường gặp dày thành túi mật ( 63% trường hợp ) Nhiều nguyên nhân khác gặp : giảm protein máu, giảm albumin máu, viêm gan, báng bụng , suy tim ứ huyết Dày thành lan tỏa thấy viêm túi mật mãn Viêm gan Siêu âm cắt dọc ngang cho thấy lòng túi mật có phản âm trống, túi mật không xẹp nhỏ Tuy nhiên thành túi mật dày Murphy siêu âm âm tính Thành túi mật dày bệnh nhân bò xơ gan cổ chướng Lòng túi mật có phản âm trống hoàn toàn • Bệnh u tuyến Được xem bệnh nội túi mật không viêm, thể tăng sinh dày niêm mạc lớp túi thừa thành túi mật ( xoang Rokitansky-Aschoff ) Niêm mạc thoát vò qua chỗ yếu lớp muscularis mucosa sâu vào thành Các túi thừa thông thương với lòng túi mật chúng bò nghẽn, chúng trở thành hốc riêng biệt chứa mật, bùn, chất hủy tế bào, sỏi Căn nguyên tình trạng chưa biết rõ Không có khuynh hướng thoái hóa ác tính Lưu ý xoang RokitanskyAschoff thường thấy viêm túi mật mãn Bất thường khu trú ( thường đáy túi mật hay gặp ) lan tỏa Trên siêu âm, người ta tìm thấy khối u vùng đáy lòi vào lòng túi mật thể khu trú Bên cạnh, người ta tìm thấy sỏi tinh thể cholesterol tích tụ xoang Rokitansky-Aschoff Bệnh nhân tròeu chứng rõ rệt Siêu âm cho thất thành dày lan tỏa không đều.Ở đáy túi mật diện vài cấut rúc dạng xoang thành Rải rác niêm mạc hạt cholesterol tích tụ với ảnh giả đuôi chổi Chẩn đoán giải phẫu bệnh bệnh u tuyến thể lan tỏa • Polyp túi mật Polyp u đặc cố đònh mặt thành túi mật lồi vào lòng túi mật Căn nguyên thường gặp cholesterolosis Nhưng số bệnh lý khác thể dạng nhiều polyp u tuyến u nhú, cacxinom, di căn,polyp viêm Cholesterolosis bệnh lỳ không viêm Hình ảnh học không phát chúng kích thước nhỏ < 1mm tích tụ ester cholesterol, triglycerid bên đại thực bào tìm thấy lớp nội mạc Siêu âm phát polyp lớn ( – 10 mm ) Chúng cấu trúc phản âm dày, cố đònh, không bóng lưng sau • Cacxinom 80% trường hợp ung thư túi mật kèm với sỏi túi mật viêm túi mật mãn Tỷ lệ nữ / nam 3/1 xảy người già ( 60 – 70 tuổi ) 25% trường hợp túi mật sứ tìm thấy ung thư kèm Đa số thuộc loại ung thư tế bào tuyến Trong thời kỳ đầu, bệnh nhân triệu chứng Khi bệnh xâm lán cấu trúc lân cận, bệnh nhân biểu dấu hiệu giống bệnh lành t ính túi mật đau, chán ăn Xa sụt cân, vàng da, gan to, sờ khối u Lâm sàng nghi ngờ 50% trường hợp Chỉ đònh siêu âm cần thiết bệnh nhân có triệu chứng không điển hình 50 – 70% trường hợp phát có xâm lấn chỗ di Di hạch xảy dọc ống túi mật, ống mật chủ vùng quanh tụy Biểu siêu âm bao gồm : - khối u đặc chiếm chỗ túi mật ( 40 – 65% ) - khối u dạng polyp lồi vào lòng túi mật ( 15 – 30% ), Polyp có kích thước 10 mm phải nghi ngờ ác tính - Dày thành túi mật khu trú lan tỏa ( thể thâm nhiễm, – 30% ) Hình ảnh đa dạng ung thư túi mật Một cấu trúc mô lòng túi mật + sỏi gợi ý K túi mật điều không với hait rường hợp Xâm lấn nhu mô gan lân cận thường gặp Các bất thường khác gặp • Hội chứng Mirizzi Bao gồm đặc tính : sỏi kẹt cổ túi mật, tắc bán phần ống gan chung, viêm nhiễm chỗ, vàng da Đa số có bất thường giải phẫu ống túi mật Siêu âm giúp phát sỏi kẹt cổ túi mật, giãn nở đường mật đoạn gần, ống mật chủ bình thường • Giun đũa Có thể lên ống mật chủ , qua ống túi mật để vào túi mật Thể siêu âm dạng hình ảnh hai đường phản âm dày chạy song song lòng đường mật CÁC BẪY THƯỜNG GẶP Sỏi bóng lưng sau Nếu sỏi có kích thướ c nhỏ so với bề rộng chùm sóng, không thấy bóng lưng sau Khi phải dùng số cao đặt sỏi vào vùng hội tụ Sỏi không di động Một số sỏi nhỏ túi mật viêm dính chặt vào thành túi mật Nếu bóng lưng sau, phân biệt với polyp Sỏi kẹt cổ Không thấy túi mật căng, cổ nhỏ hẹp, mật bao quanh sỏi Hoặc người thực không quét cẩn thận vùng cổ túi mật Polyp có bóng lưng sau Polyp cholesterol bò vôi hóa cho bóng lưng Khi phân biệt với sỏi 10 Bùn mật “Sludge” mật có phản âm tạo nhũ tương calcium bilirubinat tinh thể cholesterol Nguyên nhân : - nhòn đói kéo dài - nuôi dưỡng qua đường tónh mạch - viêm túi mật mãn - tắc ống mật chủ - chảy máu đường mật - xơ gan bù Hình ảnh siêu âm : - chất liệu có siêu âm nằm phần thấp lòng túi mật - phản âm phản âm nhu mô gan bình thường - gọi “gan hóa” túi mật lòng túi mật chứa toàn bùn phản âm không phân biệt với nhu mô gan - có bùn - luôn bùn mật tạo thành mực ngang phải chẩn đoán phân biệt với u túi mật Giả bùn mật Do ảnh giả hiệu ứng bán phần thùy bên Không tìm thấy túi mật Vô sinh , lạc vò, co nhỏ, chứa đầy sỏi đầy bùn mật 11 TÓM TẮT KHÔNG THẤY TÚI MẬT - túi mật co thắt - viem túi mật mãn - ung thư túi mật - thủng túi mật - bẩm sinh TÚI MẬT LỚN Bình thường < 100 x 40 mm - sỏi kẹt cổ túi mật - viêm túi mật k2m sỏi - căng túi mật tắc đoạn xa ống mật ( sỏi ống mật chủ, u đầu tụy… ) - không tắc ( nguyên nhân thần kinh ) : cắt thần kinh X, tiểu đường, nghiện rượu THÀNH TÚI MẬT DÀY KHU TRÚ - U tuyến, bệnh u tuyến - Polyp viêm, viêm túi mật hạt vàng, - ung thư, di THÀNH TÚI MẬT DÀY LAN TỎA - Viêm túi mật cấp, mãn - Ung thư - Viêm gan - Giảm albumin máu - Suy tim phải - Suy thận - Xơ gan báng bụng VẬT DI ĐỘNG TRONG LÒNG TÚI MẬT - sỏi túi mật ( có bóng lưng ) - máu đông - bùn mật VẬT CỐ ĐỊNH TRONG TÚI MẬT - polyp ( không bóng lưng ) - sỏi dính thành - ung thư ẢNH GIẢ ĐUÔI SAO CHỔI - cholesterol xoang Rokitansky-Aschoff - sỏi thành túi mật - bệnh nhiễm cholesterol túi mật [...]... ung thư túi mật - thủng túi mật - bẩm sinh TÚI MẬT LỚN Bình thường < 100 x 40 mm - sỏi kẹt cổ túi mật - viêm túi mật k2m sỏi - căng túi mật do tắc ở đoạn xa ống mật ( sỏi ống mật chủ, u đầu tụy… ) - không do tắc ( nguyên nhân thần kinh ) : cắt thần kinh X, tiểu đường, nghiện rượu THÀNH TÚI MẬT DÀY KHU TRÚ - U tuyến, bệnh u cơ tuyến - Polyp viêm, viêm túi mật hạt vàng, - ung thư, di căn THÀNH TÚI MẬT DÀY...Bùn mật “Sludge” là mật có phản âm tạo bởi nhũ tương calcium bilirubinat hoặc các tinh thể cholesterol Nguyên nhân : - nhòn đói kéo dài - nuôi dưỡng qua đường tónh mạch - viêm túi mật mãn - tắc ống mật chủ - chảy máu đường mật - xơ gan mất bù Hình ảnh siêu âm : - chất liệu có siêu âm nằm ở phần thấp của lòng túi mật - phản âm kém hoặc bằng phản âm nhu mô gan bình thường - gọi là “gan hóa” túi mật khi... khi lòng túi mật chứa toàn bùn và phản âm không phân biệt được với nhu mô gan - đôi khi có những hòn bùn - không phải luôn luôn bùn mật tạo thành mực ngang do đó phải chẩn đoán phân biệt với u túi mật Giả bùn mật Do ảnh giả hiệu ứng bán phần và thùy bên Không tìm thấy túi mật Vô sinh , lạc vò, co nhỏ, chứa đầy sỏi hoặc đầy bùn mật 11 TÓM TẮT KHÔNG THẤY TÚI MẬT - túi mật co thắt - viem túi mật mãn -... Viêm túi mật cấp, mãn - Ung thư - Viêm gan - Giảm albumin máu - Suy tim phải - Suy thận - Xơ gan báng bụng VẬT DI ĐỘNG TRONG LÒNG TÚI MẬT - sỏi túi mật ( có bóng lưng ) - máu đông - bùn mật VẬT CỐ ĐỊNH TRONG TÚI MẬT - polyp ( không bóng lưng ) - sỏi dính thành - ung thư ẢNH GIẢ ĐUÔI SAO CHỔI - cholesterol trong xoang Rokitansky-Aschoff - sỏi trong thành túi mật - bệnh nhiễm cholesterol của túi mật