Đang tải... (xem toàn văn)
Phân tích ca lâm sàng cơn hen cấp
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 4: XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TiỂU, DỊCH CƠ THỂ Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà Tổ nhóm Thông tin chung: Tên: Lưu Thị Th Giới tính: nữ Tuổi: 24 Lý vào viện: Khó thở nhiều, lơ mơ, nói từ Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện tuần: bệnh nhân hoàn toàn bình thường Sau xuất ho, hắc hơi, ngứa mũi, chãy nước mũi Triệu chứng thường nặng nửa đêm sáng Đôi lúc khó thở nghe tiếng cò cứ, khó thở thường xuất đêm sau vận động gắng sức Sáng nhập viện triệu chứng khó thở tăng dần Bệnh nhân sử dụng thuốc hít nhiều lần không đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, sau ý thức chậm chạp, người nhà đưa vào khoa cấp cứu lúc 11 sáng Tiền sử: Bệnh nhân chẩn đoán hen phế quản điều trị nhà với Flixotid (Fluticason) salbutamol dạng xịt Tiền sử gia đình: Bố anh trai bị hen phế quản Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu bia không hút thuốc Tiền sử dùng thuốc: Trước vào viện ngày bệnh nhân có khám bác sĩ kê điều trị salbutamol fluticason dạng xịt Tuy nhiên bệnh nhân dùng salbutamol dạng xịt mà không dùng fluticason nghe nói steroid gây mỏng da loãng xương Buổi sáng vào viện thấy khó thở dùng salmeterol salbutamol Tiền sử: Không dị ứng với đặc biệt Khám bệnh: Cân nặng: 48kg Chiều cao: 1m59 Mạch: 140 nhịp phút Nhiệt độ: 36,5oC Huyết áp: 150/95 mmhg Thăm khám lâm sàng: Lúc nhập viện: Ý thức chậm chạp, nói từ, tím môi, tím đầu ngón tay chân, nhịp thở nhanh 28nhịp/ phút, nhịp tim nhanh 140 lần/ Phút Nghe qua lồng ngực thấy yên lặng Không có mạch nghịch thường Lưu lượng đỉnh thở PEF không ghi Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: • Hồng cầu (RBC): 4,5T/l (3,9-5,4) • Hemoglobin (HGB): 135g/l (125-145) • Hematocrit (HCT): l/l (0,38-0,47) • Tiểu cầu (PLT): 219 G/l (150-450) • máu: Bạch cầu (WBC): 6,5G/l (4-10) Chỉ số khí • 11h sáng nhập viện: sau 15 phút thở oxi 35% xe cứu thương sử dụng 2,5mg salbutamol qua máy khí dung, lưu lượng đỉnh thở PEF không ghi được, xét nghiệm khí máu động mạch cho kết quả: o SpO2: 85% o PaO2: 50,3 mmHg (70-99) o PaCO2: 27,8 mmHg (36-45) o pH: 7,47 (7,35-7,45) o HCO3: 21mmol/L (21-29,5) • tối ngày nhập viện: độ bão hòa Oxi máu 92%, lưu lượng thở định bệnh nhân lúc 140L/Phút thông số khí máu động mạch là: o PaO2: 80,3mmHg (70-90) o pH: 7,44 (7,35-7,45) o HCO3: 23mmol/L (21,0 - 29,5) Kết chẩn đoán hình ảnh: X-Quang hình giãn phế quản nang nhẹ Không có tràn dịch, tràn khí màng phổi Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp Thuốc điều trị: Tại thời điểm nhập viện bệnh nhân thở mặt nạ oxy lưu lượng cao 60% truyền tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0,9% Bệnh nhân chuyển vào khoa cấp cứu kê phác đồ thuốc sau: Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch 40mg Salbutamol 5mg: Khí dung lần ngày, với lít oxy/phút Ipratropium 500mcg: Khí dung lần ngày với lít oxy/phút Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg lần ngày Aminophyllin 240mg: ống pha 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút (ngày dùng tối đa ống) Đánh giá hen bệnh nhân Những dấu hiệu triệu chứng bệnh nhân cho thấy hen phế quản trầm trọng đe dọa tính mạng? GINA -2011 Bộ Y Tế - 2012 Trên ca lâm sàng thấy: Triệu chứng lâm sàng: Có khó thở , nghe tiếng cò khó khở xuất đêm gần sáng hay sau vận động gắng sức Tại nhà kê salbutamol dạng xịt sáng ngày nhập viện dùng thuốc hít salbutamol nhiều lần không đỡ Đáp ứng với khí dung giãn phế quản Ý thức chậm chạp, vật vã Nói từ Tím môi, tím đầu ngón chân tay Nhịp thở nhanh ( 28 nhịp/ phút xấp xỉ 30 nhịp/ phút) Nhịp tim nhanh ( 140 lần/ phút> 120 lần/ phút) Có dấu hiệu tổng dấu hiệu lâm sàng hen nặng Là hen phế quản nặng người trưởng thành Nghe qua lồng ngực thấy im lặng chứng tỏ ran rít, ran ngáy, trơn phế quản co thắt nhiều làm oxy vào phổi Không có mạch nghịch thường ( mạch đảo) chứng tỏ có mệt hô hấp Là dấu hiệu lâm sàng hen nguy kịch Cận lâm sàng: - pH, HCO3-, gần bình thường - Chỉ số huyêt học gần bình thường - SpO2: 85% < 90% - Pa02 : 50,3 < 60 ( mmHg) Là dấu chứng cận lâm sàng hen nặng - Lưu lượng đỉnh thở ( PEF) sau liều giãn phế quản không ghi Là dấu chứng cận lâm sàng hen nguy kịch - Tuy nhiên, PaCO2 không tăng mà giảm 27.8 mmHg do: Sau không đáp ứng với salbutamol khí dung nhà vào bệnh viện phải chuyển đến khoa cấp cứu cung cấp O2 35%, không đủ bệnh nhân phải thở nhanh, gấp, kiệt sức không hiệu Theo Hướng dẫn điều trị BYT 2012 GINA 2011 hen phế quản cấp nặng, nguy kịch đe doa đến tính mạng 6.Buổi sáng nhập viện cảm thấy khó thở bệnh nhân dùng thuốc hít có salmeterol salbutamol hiệu Bệnh nhân sử dụng với thuốc hít salbutamol Để giảm hen, phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến nhát hít lần dùng, không giới hạn liều triệu chứng dai dẳng) Nếu chưa cắt hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2 Trong truờng hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hen cấp tính nặng gọi cấp cứu Trường hợp hen cấp nặng (nói khó ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, lưu lượng đỉnh thở < 30% số lý thuyết, chủ vận beta-2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩn cấp để điều trị liệu pháp oxy cao áp (6-8 L/phút), dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn dạng khí dung tiêm duới da corticoid tiêm tĩnh mạch Việc bệnh nhân sử dụng Salmeterol lặp lại hiệu thêm lợi ích từ việc tăng liều đến 50 microgam hai lần ngày mà tác dụng phụ tăng lên Như phân tích trường hợp thất bại nên nghi ngờ có hen cấp tính nặng gọi cấp cứu bệnh nhân không nhận thấy điều nên không tìm đến hỗ trợ y tế cần thiết Câu 7: PEF vai trò kiểm soát bệnh nhân hen PEF (peak expiratory flow) lưu lượng đỉnh thở Là lưu lượng thở tối đa gắng sức mà không bị ngắt quảng sau hít vào tối đa Những thay đổi PEF dấu hiệu quan trọng đánh giá trình trạng lâm sàng bệnh nhân hen số yếu tố then chốt cho kế hoạch xử trí BẬC • Những triệu chứng xảy < lần / tuần • Những đợt bộc phát ngắn • Những triệu chứng ban đêm < lần / tháng • FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết • PEF hay FEV1 biến thiên < 20% BẬC • Những triệu chứng xảy > lần / tuần < lần / ngày • Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ • Những triệu chứng ban đêm > lần / tháng • FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết • PEF hay FEV1 biến thiên 20 30% BẬC • Những triệu chứng xảy ngày • Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ • Những triệu chứng ban đêm > lần / tuần • Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn • FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết • PEF hay FEV1 biến thiên > 30% BẬC • Những triệu chứng xảy ngày • Thường xuyên có đợt bộc phát • Những triệu chứng thường xảy ban đêm • Giới hạn hoạt động thể lực • FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết • PEF hay FEV1 biến thiên > 30% PEF bình thường từ 80%-100% PEF tăng 60 lít/phút tăng 20% so với trước hít thuốc giãn phế quản, PEF thay đổi hàng ngày 20%, gợi ý chẩn đoán hen PEF giảm 150l/phút dấu hiệu hen cấp PEF làm nhà Các dấu hiệu tiến triển xấu PEF giảm kéo dài có thay đổi 20% thời điểm ngày PEF điều trị hen đáp ứng thường 80% ổn định thay đổi Câu 7: Có thể dự đoán số PEF bình thường cho bệnh nhân TH không Bệnh nhân nữ, có tiền sử bị hen phế quản dự đoán số PEF dựa biểu đồ Nếu có số PEF bệnh nhân liên tục năm dùng số để đưa số PEF tối ưu cho bệnh nhân Cách đo PEF: Sử dụng lưu lượng đỉnh kế: Nên đo ngày lần vào buổi sáng buổi tối Mỗi lần sử dụng máy lần lấy kết trung bình tốt Vào ngày thứ 2: Bác sĩ nội trú định đính sử dụng lại thuốc hít beclomethason Chỉ số PEF bệnh nhân bắt đầu sử dụng lại thuốc 120L/Phút, so với 220 L/phút sau 15 phút sử dụng liệu pháp khí dung lúc 6h sáng Do đó, ipratropium aminophyllin định sử dụng 12 Sau thở máy oxy 60% liên tục, độ bảo hòa oxy máu 98%, định thở oxy thay đổi thành “khi cần thiết” Bệnh nhân TH, điều trị sau: • Methypredisonlon 40mg : 1lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm • Salbutamol 5mg: Khí dung lần ngày, sử dụng máy khí dung • Ipraltrodium 500mcg: Khí dung lần ngày, sử dụng máy nén khí dung • Beclomethason (Becotide 100mcg): Dụng cụ hít phân liều, xịt nhát/1 ngày • Aminophyllin 240mg: ống pha 100ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút • Oxy 60% cần thiết Câu 9: Cần lưu ý liệu pháp điều trị hen cấp bệnh nhân ngày thứ Ngày đầu Ngày • Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch 40mg • Salbutamol 5mg: Khí dung lần ngày, với lít oxy/phút • Ipratropium 500mcg: Khí dung lần ngày với lít oxy/phút • Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg lần ngày • Aminophyllin 240mg: ống pha 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút (ngày dùng tối đa ống) • Methypredisonlon 40mg : 1lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm • Salbutamol 5mg: Khí dung lần ngày, sử dụng máy khí dung • Ipraltrodium 500mcg: Khí dung lần ngày, sử dụng máy nén khí dung • Beclomethason (Becotide 100mcg): Dụng cụ hít phân liều, xịt nhát/1 ngày • Aminophyllin 240mg: ống pha 100ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút • Oxy 60% cần thiết 1)Thay corticoid đường tiêm đường uống (methypredisolon hấp thu qua đường tiêu hóa 80% Liều 40-50mg predisolon methypredisolon 32mg/ngày Oxy 35% cần thiết dùng Oxy 60% tình cấp cứu 3) Theo dõi biểu độc tính Aminophyllin 4) Xem xét sử dụng Ipraltrodium, theo dõi độc tính Oxy 35% cần thiết dùng Oxy 60% tình cấp cứu Làm tổn thương thần kinh thị giác, sau ngừng có t ượng tăng sinh m ạch máu để lấy thêm oxy -mù _Nồng độ oxy bình thường máu kích thích trung khu hô hấp hành t ủy, não Còn nồng độ cao ức chế trung khu nói trên, gây ngừng thở - Các gốc oxy tự có oxy nồng độ cao gây tổn thương màng tế bào ty l ạp thể, nhiều enzym nguyên sinh chất bị ức chế hoạt động dẫn tới tổn thương tế bào đẩy nhanh trình lão hóa Theo dõi biểu độc tính Aminophyllin 1) Các tác dụng không mong muốn thường thấy Aminophyllin: • Rối loạn tiêu hóa • Đau bụng • Tiêu chảy • Đau đầu • Mất ngủ • Bồn chồn, hay cáu gắt 2) Các triệu chứng ngộ độc: • Nôn mửa • Tăng nhịp tim • Loạn nhịp tim • Nổi ban đỏ da • Cơn co giật Cho dừng thuốc triệu chứng 1) trở nên trầm trọng triệu chứng 2) xuất 4) Xem xét sử dụng Ipraltrodium, theo dõi độc tính _ Là thuốc ức chế phó giao cảm, gây giãn phế quản Hiện không liệu pháp hàng đầu _ Chỉ sử dụng trường hợp thuốc kích thích chọn lọc B2 không tác dụng trường hợp đe dọa tính mạng Những tác dụng không cần can thiệp y tế: Đau lưng, khô miệng, nhạt vị (kém ngon miệng), tăng acid dày, ợ chua, ợ nóng, khô mắt, đau bụng, thường xuyên cảm thấy khó chịu, khó tiêu, đau khớp, đau gân, trạng thái bồn chồn, đau quanh mắt khuỷu, run, khó ngủ Những tác động cần can thiệp (cấp cứu): Đau bàng quang, đái máu, ho có đàm, khó thở, thường xuyên khó tiểu, thở dốc, thắt lồng ngực, thở khò khè, đau mạn sườn, đau toàn thân, cảm giác ơn lạnh (lạnh cóng), đau mắt dội, ban đỏ mày đay, sưng mặt môi mí mắt Vì tác dụng phụ kể nên khuyến cáo đáp ứng tốt với thuốc khác nên cho dừng Ipratropium Câu 10: Dược sĩ đóng góp cho việc tối ưu hóa dùng thuốc đường hít Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thuốc đường hít [...]... GINA thì nên dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản Người ta cũng nhận thấ.y rằng : Những BN điều trị bằng Seretide rất ít xảy ra cơn hen phế quản nặng VI-CUNG C ẤP TT CHO BN V Ề B ỆNH HEN PQ VÀ THU ỐC ĐI ỀU TR Ị Sử dụng các thuốc ngăn ngừa và cắt cơn cách sử dụng thuốc hít đúng kĩ thuật kế hoạch điều trị hen và sử dụng máy đo PEF Các tư vấn về lối sồng: + tránh các... hình Hen phế quản không có bội nhiễm vi khuẩn hay virus không nhất thiết dùng kháng sinh Đ ề xu ất thay đ ổi phác đ ồ đi ều tr ị Không cần dùng chế phẩm phối hợp: Co-Amoxiclav Có thể dử dụng thêm: 1 Magie sulfat IV: 1,2-2g trong 20p 2.Sau khi qua cơn hen cấp đe dọa tính mạng bằng các thuốc trên thì dùng thêm Cromoglycat Natri ( không có tác dụng cắt cơn hen cấp)do: - Bệnh nhân có tiền sử Hen phế quản. .. trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân: + Thở ô xy + Thuốc giãn phế quản + Đặt đường truyền tĩnh mạch + Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có) II-TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ 1 • CÁCH DÙNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG KHÍ DUNG 2 • CÁCH DÙNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 3 • CÁCH DÙNG AMINOPHYLLIN ĐƯỜNG IV III-GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG... BỆNH HEN VÀ THUỐC 1TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐ C 5 -TƯ VẤN PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ KHI QUA CƠN KỊCH PHÁT VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ VỀ CÁCH ĐÙNG THUỐ C 4 -GIÁ M SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐ C 3 -GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐiỀU TRỊ I- TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Việc tối ưu hóa điều trị trước tiên là dùng thuốc sao cho hợp lí 1 Thuốc giãn phế quản Chế độ liều của thuốc giãn phế quản. .. Natri làm ổn định màng tế bào Mast và các tế bào viêm khác khắc phục được các triệu chứng trên , và sẽ dùng để dự phòng cho cơn hen do gắng sức tránh tái phát sau khi đã dùng các thuốc điều trị cơn hen cấp đe dọa tính mạng 4 Thông số nào cần giám sát trong pha cấp của cơn hen phế quản trên bệnh nhân TH - PEF trước và sau khi sử dụng đồng vận Beta2 khí dung hoặc đường hít, tối thiểu 4 lần một ngày trong... do đây là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp 5 Kê đơn và sử dụng các thuốc khác để điều trị cơn hen phế quản kịch phát đe dọa tính mạng: - Adrenalin nếu kèm theo trụy mạch, hoặc các thuốc khác đã không còn tác dụng Các biện pháp phối hợp: - Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày) - Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên... 6 lit oxy/ phút Theo hướng dẫn BYT dùng 3 lần mỗi ngày và theo dõi Tuy nhiên, bênh nhân TH đang trong tình trạng cơ trơn phế quản co thắt quá mạnh gần như oxy không vào phổi được , phổi im lặng rất nguy kịch Sử dụng liều cao Salbutamol 5mg 6l/ngày + 6l oxy/p để giãn cơ trơn phế quản và cung cấp oxy cho phổi là phù hợp Ipratropium: 500mcg , khí dung 4 lần mỗi ngày , 6l oxy/p Xác định trọng lượng bệnh... hiện nhiễm trùng phế quản- phổi kèm theo, hoặc cho kèm để đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội - Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc - Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin) => cefalosporin 3/ Corticoid: - Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch - Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch * Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều... khó thở, giảm nguy cơ tử vong sau đó ổn định thì giảm liều 40mg mỗi 6h là phù hợp cho bệnh nhân khó thở nặng đến mức khó nuốt.( Hơn nữa, giảm tác dụng phụ toàn thân so với đường uống) Thuốc giãn phế quản đồng vận beta2: - Nên được sử dụng ngay lập tức ở liều cao, lập lại 4 - 6 giờ - Nguy cấp nhất nên dùng dạng khí dung, nếu bệnh nhân không dử dụng đường hít được: Ví dụ bênh nhân ho quá nặng thì... Management of Asthma Thở oxy: - Sử dụng Oxy nồng độ cao: 40%-60% ( sử dụng mặt nạ vì ít có nguy cơ gây tăng CO2) - Khí dung nên được đưa bằng Oxy hơn là không khí - Trường hợp có tăng kèm CO2 chứng tỏ cơn hen đang ở trạng thái gần tử vong cần phải có sự can thiệp ngay lập tức và đưa bệnh nhân vào khoa điều trị tích cực ICU Trên ca lâm sàng, trên đường đưa đến khoa cấp cứu, bệnh nhân TH vẫn còn trong tình