K KHẨU PHẦN CỦA NHÂN DÂN VIỆT NAM HIỆN NAY Giáo sư Từ Giấy - Giáo $ư Hà Huy Khơi Khảu phần tiêu quan trọng khơng thẻ thiếu điều tra dinh dưỡng, thng điíổc tính bình qn theo st 1983, Wong, 1984) Chỉ cho kháng sinh chống lao có BK cò the hợp lí dối vối lao phổi phiíring huỏng Uiệt nguồn lây song lạị khống hợp lí nCu áp dụng máy móc ngun tắc vào lao niệu - sinh dục gạt ngồi tì 10 đáng kể lao niêu lao sinh dục cần phải diều trị Debré (1981) phối hợp INII + Rifampicin (diệt khuẩn sinh sản nhanh sinh sản chậm ngồi tế hào, bã đáu) + Kthambutol (diệt khuần sinh sân chậm thực bậo) rheo tác già, cơng thức có tác dụng tốt là: INII + Rilampicm + Kthambutol (3 tháng); sau INH -I- Ritampicin ((> thang) Điều trị dài hạn Weschlcr (1980) điều trị dài hạn hai nAm Isoma/iđ (300 mg/ngày) + Rifampicin (600 mg/ngá + Kthambutoỉ (25 mg/kg/ 60 ngày, sau 15 mg/kg/ngav) + Kyra/inamki (100 mg/ngày) Thỏi gian theo dõi năm đầu: - tháng kham hềnh lai lần, sau năm lần Weschler khun nên diều tri dài hạn trọn cho tcii cỏ đù cổ sỏ chứng minh la đicu trị ngắn han khống gây tái phát giảm tỉ lê phải can thiêp ngoại khoa, nhu cat bỏ phân thận, kht bỗ hang lao cùa thận, cắt bỏ tồn bơ thán, lạo hình niẽu quản, bợng đái cắt bỏ thiíộng tinh hồn Điêu trị ngắn hạn ỉwy ỉlàỉ hạn; điều trị lao phoi ngắn hạn (9 - 12 tháng) vả cách qng (2/7 hay 3/7) sau thỏi kì cơng (7/7) kháng sinh đựỢc tác giả cơng nhận nhu hội nghị quốc tế VÊ lao khuyến cáo Ricng VC lao niệu sinh dục bất dồng ý kiến vè điều trị ngắn hạn (6 íháng tháng 12 tháng) hay dài hạn (18 tháng, 24 tháng) Leađbetter (1979) đièu trị năm kể VĨI thuổc diệt khuẩn mạnhCibert (1981) điẹu trị dài han đề nghi khơng nên áp dụng cách móc ngun tắc điẹu trị lao phoi va lao thận Nếu có rút ngắn thòi hạn điều trị thi nên rút ngăn tuần tụ đẻ kiểm tra va đánh giá kết q cho xác ỉ)ícu trị thật ngắn ham - tháng Skutil (1982) chù triíổng dièu trị kháng sinh hàng ngày tháng theo hai gỉai doạn: Giai đoạn 1: tháng 7/7 INH 3Q0 mg + RMP 600 mg ỏ Hoa Kì theo Cos Cocketts (1982) tỉ lê lao niêu sinh dục 30% lao ngoại phỏỊ, tì lệ lao phoi 15% 30.000 triíổng hợp Lao nãm Các tác giả cho dối VỔI lao ngồi phoi, thỏi gian điều trị INH + RitampiCin co thẻ rút ngắn lại duỏi năm, nhung riơng VĨI lao niơu sinh dục tốt phối hớp INH + Kthambutol + Riĩampicin dung năm Tỉ lệ tái phát 80% dùng kháng sinh 25% vói kháng sinh 10% vói kháng sính (Lattimer) Giai (ioan 2: tháng 7/7 INI ỉ 300 mg + P7A 100 mg + RMP 600 mg Trong Ỉ06 iriíòng hợp lao niệu sinh dục vơi BK ducíng tính dược diều trị đèu đặn tííi 83% tiêt khuẩn sau mơt tháng 91% sau hai tháng 100% sau tháng; khơng có triíòng họp tái phát, sau thỏi gian theo đỗi - 30 tháng (row (1970 - 79) (100 trưòng hợp) áp dụng hai phác dồ đièu tri: Ngưòi ta chua trí vè tiêu chuan khỏi bệnh: mơt số cho Phúc đò Ị (1970 - 75): thuốc diệt khuẩn + thuốc trụ khuẩn (7/7) m ột thận, m ột đài thận bị loại trù VỊ xơ hố.thận bị cắt bỏ biến chứng dược coi khỏi; rnột số tác già khác: Kuss, Bloom, Wreschier, Lattimẹr (1982) lai cho cắt bỏ thận lao mát chức khơng cần thiết Kiỉampiẹin + Isoniazid + KihambụtọỊ tìí - tháng Phúc đò (1975 - 79) vổi hai giai đoạn: Giai đoạn (2 tháng) 7/7: ba thuốc diệt khuản: ritampịcin 900 mg + isomazid 300 mg + pyrazinamid (lg) Giai đoạn (4 tháng) 3/7: haỉ thuốc d iệt khuẩn: R90()mg+HỏOOmg Chỉ đinh đièu trị Govv là: BK đUống tính mơi triiõng cấy niíỏc tiểu triệu chứng lâm sàng xạ kí có lao thận rỏ rct BK âm linh i hòi gian theo dõi sát lĩi năm; khám lại bệnh nhân vào tháng thu 6, 12 Tiêu chuản khỏi cùa tác giả là: BK Am tính; hối triệu chứng lâm sàng; khơng cõ thựổng ton Iìậng trộn xạ kí Theo, lác già, trựòng hợp, BK đcu âm tính sau tháng diều trị nhung tác già khổng cho biết tỉ lệ klìỏi theo tiêu chuẩn nêu Theo kinh nghiệm chúng tơi, nên cắt bò khơng thận mắt chức mà cà tồn niộu qn đê tránh biến chúng đau lung, huyết áp cao viêm thân kè man tinh nhu bọng đái đối xứng nhỏ, đoạn niêu quản lại xơ hóa làm biến dạng, nuớc tieu đục liên tục Dicu tri ngắn hạn có kết thuổng tổn tao mỏi bicu hiên chụp niêu kí nội lĩnh mạch dạng dai thận bi gặm nhấm hrfi giãn nỏ ThUrtng ton hang lao la hang lao dây mù bã dậu, đòi hỏi thòỉ gian điều trị nhát 24 tháng (Umimer 1984) Di dây phác đồ đicu trị mà chúng tơi áp dụng (1981 1992) Trng hộp thương tổn mỏi nhẹ: Phác I: trung bình tháng (RM INH chù yếu) Thòi kì cơng: tháng: RM 600 mg/ngay; INH: 400 mg/ngày; 7/7; KMB: 25 mg/kg/ngày; hay PZA 30 mi»/kíỉ, Diêu trị nỵắn hạn vừa phải (10 - 12 tháng) Thòi kì trì củng cố: tháng RM INI I 3/7 EMB hay PZA Dull (1972) điều trị lao ngồi phổi tháng theo cổng thức sau: Giại doạn 1; tháng 7/7 INII 300 mg + RMP 600 mg (ìiại doạn 2; tháng 2/7 INH 900 mg + RMP 600 mg Phác đò 2: trung bình 16 tháng (SM + INH chù yếu) Trong 134 triíỏng họp lao ngồi phổi, có 13 truỏng hợp lao niệu sinh dục, 89 triiòng hợp diều tri tỏi đcu 253 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN b c h k h o a Thòi kì tắn cơng: tháng: SM: lg/ngày; INH: 400 mg/ngày; 7/7; EMB: 25 mg/kg/ngày; hay PZA: 30 mg/kg/ngày Thòi kì trì củng cố: 13 tháng: ĨNH EMB 3/7 hay PZA Tuỳ theo múc độ nặng thương tổn thấy lao ƯIV có thẻ kéo dài thêm thòi gian điều trị, thực tế áp dụng cứng nhắc phác đồ điều trị cho trường hợp bất hợp lí Corticoid có định trưòng hợp hẹpniệu quảnhay cuống đài thận vói liều 20 - 30 mg/ngày phốihợp vói thuốc chống lao vòng - tháng đầu, làm lại ƯIV đe kiem tra: thương tổn hẹp ngưng corticoid; thương tơn hẹp tiến triẻn, can thiệp phẫu thuật hay nong niệu quản song song vói điều trị thuốc kháng lao Hình 19 Thay niệu quản chặn xơ hố mảnh bọng đái uốn thành ống kiểu Boari Bọng đái: cắt bỏ phần chóp bọng đái xơ hố tạo hình khúc ruột non tiếp vào tam giác lại (Hình 20), tạo hình cổ hàng quang xơ hố kieu Y.V Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật cắt M:Nhằm loại bỏ thương tổn bị huỷ hoại hồn tồn hố mủ mà điều trị nội khoa khơng khỏi a hay xơ hố gây biến chúng Lao thận: tuỳ theo vùng bị huỷ hoại mức độ nặng nhẹ thương tổn, áp dụng: kht hang lao thướng tổn khu trú đài thận; cắt bỏ phần thận (cực hay cực dưói) thương tổn khu trú cực thận (Hình 18); cắt bỏ tồn phần thận niệu quản thương tổn gây hoại tử tồn diện thận teo thận xơ hố chủ mơ kèm viêm thận ngUỢc chiều Hình 20 Làm sống bọng đái nhỏ lao khúc hồi tràng Niệu đạo: lao niệu đạo tương đối hiếm, có trường hợp thương tơn xơ hố khúc đài khơng nong phải cắt bỏ tạo hình nối tận - tận phương pháp Johanson Lao thượng tỉnh hồn - tinh hồn: cắt bỏ thượng tinh bị lao mủ, rò (thưòng cắt bỏ thêm Dưói bảng phẫu thuật tạo hình đưòng tiều lao Bệnh viện Binh Dân (Bảng 4) Trong loạt 268 trường hộp lao này, chúng tơi làm phẫu thuật tạo hình sau đây: Hình 18 Phẫu thuật bào tồn tao thận thướng tinh hồn), bị xơ chai a -K ht hang lao; cứng, gây đau ' TvTị V : , b - Cắt bò phần thận Cat bỏ tinh hồn thượng tinh tinh hồn lao mủ tồn diện, rò teo, xơ cứng đau câ phần tinh hồn dính liền vói Bảng phẫu thuật tạo hình đưòng tiểu lao Cơ quan Phẫu thuật tạo hình Số trường hợp Niệu Khai niệu quản quản - bọng đái Phẫu tht Boari Cơ Tạo hình Y- V bọng đái Bọng Tạo hình bọng đái đái - hồi tràng Tạo hình niệu Niệu quản- hồi- manh quản tràng- bọng đái Tạo hình niệu quản- hồi tràngbọng đái Lao tien liệt tuyến: điều trị ngoại khoa cắt, đốt qua nội soi viêm lao mạn tính xơ hố làm chít hẹp niệu đạo sau xổ chai co bàng quang Lao túi tinh: cầt bỏ túi tinh xơ hố chèn ép niệu quản Lăo bọng đái: cắt đốt nội soi cổ bàng quang xơ hố gây rối loạn đái nhu đái khó, đái nhiều lần, đái khơng hết vói ứ đọng nưóc tiểu, cắt bỏ mơ xơ hố quanh bọng đái lâu dần tạo thành vỏ bọc bóp nghẹt bọng đải Phẫu thuật tạo hình: Lao niệu sinh dục có the chữa khỏi kháng sinh nhung xơ hố, làm biến đổi sâu rộng đương tiều nên phải làm phẫu thuật tạo hĩnh Nhò thận nhân tạOị phẫu thuật tạo hình thực bệnh nhân suy thận (10 trường hộp) Niệu qn: đoạn niệu qn sát bọng đái hẹp khơng nong gây thận ú nưốc, nối niệu quản - bọng đái Nếu phần niệu quản hẹp q dài tạo hình mảnh bọng đái uốn thành ống (Hình 19) khúc ruột non 2 2 la 2 lb - - ~ - la: Từ vong đái tháo đường lb: tử vong nhiễm trùng 254 Kết Trung Xấu Tốt bình BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Bảng Phẫu thuật bổ sung kết Cơ quan Phẫu thuật bổ sung SỐ trưòng hợp Chúng tơi khơng có trưòng hợp suy thận cấp suy tun thượng thận, hay P.A.S truyền tĩnh mạch gây huyết sắc tố niệu, mà ngun nhân có thẻ thiếu diệu tố G.p D giống suy thận cấp phenacitin, chloroquin Dù ngun nhân nào, tiên lượng suy thận cấp lao xấu, tỉ lệ tử vong cao, chạy thận nhân tạo Kết Trung Tốt Xấu bình CỔ Cắt đốt qua nội bọng soi đái Cắt mỏ bọng đái Bọng xơ hố ngồi đái niêm mạc Bóc tách vỏ xơ hố quang sừng bọng đái Cắt dây thần kinh hạ vị 3 2 Ngun nhân chủ yểu suy thận mạn lao thận viêm thận kẽ nghẹt đưòng tiếu xơ hố hay ngược dòng: 27/54 (50%, Hamburger), 34/42 (80,9%, Ciberí), 52/61 (85%, Dadieu, 1973) Sỏi thận làm bế tắc đưòng tiều (Couvelaire, Naoumỉdis, Apperson, Murphy, Hy); streptomycin gây xơ hố niêu quản (Uhlir, Cibert) yếu tố tán trợ gây suy thận mạn làm cho điều trị khó khăn Thương tổn lao độc nhất, phát chậm gây viêm thận ngược chiều thương tồn lao dạng hang lt, phát trien nhanh dù khu trú mà bị nhiễm trùng thứ phát có thê gây suy thận có vùng thiếu máu cục Trong lao niệu sinh dục, phẫu thuật bảo tồn phẫu thuật tạo hình ngày phát triển thay dần phẫu thuật cắt bỏ tồn phần quan Nhưng phẫu thuặt tạo hình lại tà ngun nhân kéo dài thòi gian kháng sinh liệu pháp hẹp hay tắc động mạch chủ mơ (Hamburger) Huyết áp cao (2 trưòng hợp, Hy), thương tơn lao ngồi thận (50%, Hamburger), (30%, Hy) làm tăng mức độ nặng tốc độ phát trien suy thận Kanamycin (Winfield), isoniazid tiêm tĩnh mạch (Caisse), P.A.S (Mac Bibbon, 1960) số triíòng Điều trị biến chửng: Lao niệu sinh dục, có hai biến chứng nặng có the xảy q trình điều trị hợp GŨng làm gia tăng mức độ suy thận Vỡ bọng đâi tự nhiên: gặp (2 trường hợp), thường vỗ phúc mạc đo thương tổn lỏ tt, hoại tử cấp tính thành bọng đái, hậu điều trị lao khơng quy tắc Chẩn đốn sớm chữa khỏi sau khỉ khâu bọng đái, ngoại phúc mạc hố bọng đái cho kháng sinh đủ liều Tổng trạng hòi phục: cân nặng trở lại lúc chưa có bệnh lên cân; thể tâm thần thoải mái; ăn ngon ngủ n Tiêu chuẩn khỏi bệnh Hết rối loạn đường tiểu: khơng có tồn động nước tiẻu bọng đái, tiêu bình thưồng Hết triệu chửng nhiễm lao: tốc độ lắng máu trở lại bình thưòng, số lượng bạch cầu dưỏi 10.000/phút nưóc tiẻu Suy thận: tỉ lệ suy thận lao khơng cao so sánh vói ngun nhân khác Theo báo cáo cuả Tăng Nhiếp Ngơ Gia Hy : 14 triíòng hợp suy thân cấp điều trị thận nhân tạo chì có trường hợp viêm lao làm chít hẹp niệu quản Hiệp Hy báo cáo hai trưòng hớp suy thận mạn lao 232 trường hợp vơ niệu đièu trị thận nhân tạo H ết BK nước tiểu: vói điều kiện tìm BK nhiều lần Xạ kí ảnh trở lại bỉnh thường, điều kiện tí tuỏng đạt thương tổn nhẹ mói Thương tổn ồn định, thương tơn "thận loại trừ" có khơng phải thương ton khỏi có thẻ lả hang lao có vò bọc xơ hố xung quanh Đối vói suy thận ngun nhân nội khoa ti lệ lao 5/67 (Pires Peirrqira, 1971), 2/64 (Kleinkecht, 1971) Riêng lao thận tỉ lệ suy thận 31/375 tức 9% (Grasset, 1971) Khơng biển chứng chít hẹp đường tiểu xơ hố Tóm lại: ỏ ngưỏi có lao phổi đồng thời vói lao niệu sinh dục, lao phoi khỏi khơng thiết lao thận khỏi (25%) , ò ngưòi điều trị lao phổi, cồ lao phổi chưa khỏi (6 tháng đến năm) phát có lao thận thòi kĩ nặng (5%) Điều chứng tỏ Lao thận khơng phát lúc điều trị'lao:-.phổi lao phổi khỏi khơng thiết lao thận khỏi Ngun nhăn gây suy thận cấp lao thận chít hẹp niệu quản (3/8), (7/11), xơ hố (2/3) kết hợp vói sỏi (1/8) Hamburger gọi suy thận cấp thực ra, trưóc vơ niệu thận bị giảm chức vi viêm'thận ngược chiều Đây suy thận cấp bệnh cảnh suv thận mạn, điều trị khơng đơn giản vơ niệu sỏi đơn hay thưtíng tổn niệu quản phẫu thuật Thận nhân tạo có tác dụng lón suy thận cấp lao, vậy, tỉ lệ tử vong cao (4/7) Viêm bẻ thận - than cấp tính nhiễm trùng thứ phát ngun nhân thứ hai suy thận cấp lao Diễn biến bệnh nhanh vói bệnh cảnh nhiễm trùng nặng làm tồng trạng suy sụp, dễ đưa đến tử vong sau CUỘC giải phẫu phức tạp (7/31) tạo hình bọng đái đồng thòi cắt bỏ ruột thừa (1 trường hợp), cắt bỏ bọng đái chẩn đốn nhầm ung thư bọng đái (1 trường hợp) Ngun nhân thứ ba ngộ độc rifampicine (2 trường hợp) Điều trị lao niệu sinh dục thành cơng đáp ứng điều kiện sau đây: khơng phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ; khơng có tái phát; khơng có biến chứng xơ hố phải giải phẫu thuật tạo hình Thòi gian khơng có tái phát đe có thẻ định lao thận khỏi hẳn thay đổi tuỳ theo tác giả: - năm (Wong, 1984); - 10 năm (Lattimer, 1984) Phòng bệnh dựa ngun tắc chính: diệt trừ nguồn lao ngun phát từ phơi, khổng lao phổi lao niệu sinh đục hết; điều trị hữu hiệu từ đầu; phát sơm triệu chứng lao thận chặn khơng cho phát triển 255 NHÀ XUẤT BẢN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Phụ lục HOẠT DƯỢC "■ -—■ —1 Tiêu tán Thuốc chống lao STREPTOMYCIN (S) + bị hâp thu qua đuỏng ruột Thuỏc loai +Tiêm bắp (lg) cao nhắt sau tiếng huyết 30 Ammosid microg/l TÍNH VÀ CHUYỂN HĨA r | k ỉ MIIT)N (ỉsonia/id INH ị hay I) ì- Hồn tồn hấp thu hỏi ruột 4- Nồng cỉộ cao huyết sau ỉ - tiêng + Nồng độ hut lUổng hữu hiệu (CMI - inicrog/ỉ - tiếng saụ uống thuốc KIỈ AMPICIN (Rifadin Rimactan (R) + Hồn tồn hấp thu ruột + Nồng độ huyệt lên cao sau - tiếng + Gắn vào protein (Ạnbumi Gamma - Globulin - Anpha Beta Lipoprotein KTIIAMBUTOL (ỉi) (Dcxamhutol Myambutot) Mấp thu khơng hồn tồn bỏi ruột -fNong độ huyệt lên cao sau 2- tiếng + Gắn rắt vào protein va dược tích tụ hồng câu vòi nồng độ cao hổn huyết Khuếch tán Chuvẻn hóa +ú gắn vào protein huyệt + Chụvcn hố mốt phân gan chát dị hỏa + Khuếch tán vào ngăn ngoại bào, phổi dịch khííp hoạt tinh + ĐUỐC đào thải qua qua vào sữa Phần lại thận đào thài + Khơng tói duơc VI khuan qua tieu câu thực bào - nội bào + Chun hố hồi gan qua + Khuếch tán rộng rãi phUổng thức cetyl hố (lê Cổ quan (gan, da, than, thuốc vào tính di truyền) dịch màng phoi, phúc mạc, não t, bã đậu) 4- Vào tối V] khuan nội bào thực bào + Qua đuợc va dược tiết qua sữa + Khuếch tán rộng rãi + Chuyển hố gan thể (gan, thận, phổi, phúc mạc) dcxaxetyl Rifampicin có hoại tính cao đổi vói BK sau + Vào tỏi khn nội bào vào tới hang lao bã đâu vỏi dó đuợc đào thải qua mật nòng độ cao hổn CMỈ (0.01 - vòi phân I microg/l + Qua đuợc va tiết qua sừa Chuyển hóa ỏ gan (10 + Khuếch tán đe vao mơ - 15 %) (phổi, bã dậu) + Vào tới vi khuản nơi bào + Qua đUỢc nhung khơng đUỢc tiết qua sữa Phụ lục HÀM LƯỠNG CÁC KIIÁNG SINII CTIỐNG LAO (Ngưòi lỏn khồng bị suy gan suy thận) Thc STRHPTOMYCIN (SM) (S) (ổ"g Ig) 1SONIA/ID (INH) (viên 50 250 mg) ống đc tiêm (INH) (I ỉ) RI1AMPICIN (KMP) (viên: 300 mg) (R) hTHAMBUTOL (liMB) (viên: 250 - 500 mg ) 100 - 400 mft (K) PYRA/INAMID (P /A ) (//) KANAMYCIN (KA.NA) VỈOMYCIN (VIO) (VM) }/niK)NAM iD(H TH ) I íàm lượng trung binh ( ngày lần nhất) Đường cho thuốc Độc tinh - Thính giác (nguy cố điếc tai thai nhi) - D ị úng - Gan - Thần kinh - Tiêm bắp - Tiêm tĩnh mạch lg - Uống - 'riêm 0.5mg/kg/ngày - Uổng l()mg/kg/ngay - Gan - Thai nhi - Uống - Tiêm 20 - 25m£/kg/ngay - Thần kinh - Thị giác - Uống - Tiêm bắp 1.5 ^g/ngàv - Thịt ỉg - Tiêm bắp 0,5 ~ lg - Uống, tiêm tĩnh mạch, đặt vào trực trying PROTIONAMID - Uống, tiêm tĩnh - lg mạch, đặt vào trực tràng D1CYCLOSHRIN - Ưống - lg TỈỈỈACKTA/ON rriBi) (T) - Uống 250 mg 256 - Gan - Thinh giác - Thận - dị úng - Thính giác - Thận - dị ứng - Gan tiêu hố thần kinh, lầm thân - Thần kinh - lầm thần - Gan - Thần kinh - Iầm thần - Da 1 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Phụ lục MỘT s ó KIỂN THỨC MỎI VỀ CHĨNG LAO Cụ thẻ trường hợp lao phổi (BK +), theo cơng thúc Hiệp hội quốc tế chống lao (Ư.I.C.T), cho SHRZ, sau hai kiện CĨ thẻ xảy ra: THƯỔC KHÁNG SINH MỚI CHỐNG LAO Có loại kháng sinh mói chống laọ BK (- )• cho HRZ - SH Thuốc dẫn xuất từ Rofwmpicin, vói thứ thuốc là: Tổng cộng: 36 tuần - Ansamycin (Hãng Dow Le Petit) BK (+): cho SHRZ sau BK (- ) cho HRZ - OH - Rifamputin (Hãng Farmitalin) - FGE 2250 (Hãng Farmitalin) Tổng cộng: 32 tuần - Sidenol EH (Hãng Ciba Geigy) Chiến thuật đánh thật mạnh vào lúc đấu, tức giai đoạn tăn cơng - GGP 5040 (Hãng Ciba Geigy) - CGP 2757 (Hãng Ciba Geigy) Giai đoạn I: tập trung 4, thú thuốc nhu SHRZ vòng tháng Đặc điẻm thuốc độc cho gan, thòi gian bán huỷ dài rifampicin gấp 10 lần nên có thề dùng liền tháng lần Giai đoạn II: điều trị đơn dược H kết hờp vói tháng cho liều thuốc thúc đẩy (dose impulsive) Thuốc phối hợp rifatar có INH (H), RMP (R) PZA (Z) vói loại: Dùng thuốc trình bày trên: ansamycin, rifabutyl sidesnol F.H Các thuốc có nhược điểm q đắt khơng diệt BK nhòn vói R (chưa mạnh R) - RìỊatar 2: viên có H: 50mg; R: 120mg; Z: 500mg dùng cho giai đoạn cơng tức giai đoạn I - Rifatar 3: viên có H: 125mg; lOOmg; Z: 375mg; dùng cho giai đoạn II tức giai đoạn trì Phổi hợp hố liệu pháp với miễn dịch liệu pháp: Hố liệu pháp diệt 3/4 BK tuần đầu, 1/4 lại tồn trở thành khó diệt Đồng thòi vói diệt BK, hố liệu pháp tuần đầu làm giảm đột ngột số lượng kháng ngun vói hiệu giảm miễn dịch tế bào lympho T; cần kết hợp vói miễn dịch liệu pháp đề rút ngắn thòi gian điều trị Liều lượng Rifatar theo cân nặng bệnh nhân Cân nặng Rifatar Rỉfatar3 42kg viên viên 43kg - 57kg viên viên 58kg trò lên viên viên Có liệu pháp thực hiện: Kích thích miễn dịch tế bào nhũ tuơng M, Vaccae; Tăng khả thực bào bằng: Lymphokin Minokon, Indomethacin trưòng hợp lao ứng (anergic); Interferon gama, Interleukin 1, 2, 4, 5, 5,.6 Thuốc họ Fluroquinolon vừa diệt Mycobacterium tuberculosis (MT) vừa diệt Mycobacterium leprae (MD) chưa thơng dụng Ngun tắc mói điều trị Giải mẫn cảm chống tạo hang lao p p D vói liều thấp Phổi hợp thuốc cách hợp lí hiệu hơn: LIỆT MẶT Giảo sư, tiến sỉ Nguyễn Van Đăng đại mắc; liệt mặt bị lâng qn người ta cho liệt co cứng trương lực bình thưòng cùa bên lành gây nên biến dạng mặt Liệt mặt, hay liệt dây thần kinh số VII, chúng phổ biến ỏ lứa tuỏi nam, nữ Liệt mặt có nhiều ngun nhân Bệnh thưòng đạt kết điều trị tốt, nhiên, tuỳ theo ngun nhân có số triiòng hợp đé lại di chứng, ảnh huỏng đến thẩm mĩ, nhắt đối vói phụ nữ Năm 1792, Frank ngưòi mơ tả xác liệt mặt Sau đó, 1852, Charles Bell (Scơtlen) hiệu đính lại điêm mấu chốt Bệnh biết tù cổ xila Trong tác phẩm thòi cồ La Mã ngi ta mơ tả triệu chứng ngun nhân liệt dây thần kinh từ đốt Sống cổ đến mặt phân biệt loại liệt khơng ngun nhân (vơ căn) vói liệt triệu chứng Arétée de Gappadoce mơ tả co cứng mặt sau liệt mặt ghi lại rỗ ràng dấu vết liệt (Garcin) Năm 1835, Berard nhấn mạnh vai trò nhiễm lạnh liệt mặt ngưòi nhận định liệt mặt chế thắt nghẹt dây thần kinh ống xương xương đá Những người La Mã biết thương tỏn não gây liệt nửa ngưòi bên đối diện liệt mặt thành phần liệt nửa ngiíòi hình nhu họ phân biệt liệt chéo Vì liệt mặt ngoại biên coi co cớ bên đối diện Năm 1907, Ramsay Hunt ngưòi tìm dây thần kinh mặt có sợi cảm giác mà từ trưóc khơng đẻ ý tói Đến nay, theo cơng trình Baillance Duel vói ĨĨ1Ở rộng định phẫu thuật liệt mặt, nhũng hiẻu biết dây thần kinh mặt nhà vi phẫu thuật đại cơng nhận Duchêne de Boulogne nghiên cứu phản ứng điện liệt mặt ngoại biên ERB Eulenberg mơ tả dấu hiệu phản úng thối hố điện Năm 600, Paulus Aeginata mơ tả chi tiết liệt lơng mày ngưòi khâu sụn mi liệt mặt Dây thần kinh VII dây thần kinh vận động nửa mặt tham gia vào thẻ nét mặt ngưòi Ngồi có dây VII phụ, gọi dây VII trung gian Wrisberg làm nhiệm vụ dẫn Trải qua thòi kì dài, bệnh "bộ mặt hành hạ" (tortura faded) dẫn đến hiểu biết sai lạc mà đơi thòi 17-BH 257 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIEN b c h k h o a Hình Cắt ngang nừa cầu não Các sợi nhân dây v u n quanh nhân dây VI trước rạ ngồi Hình Liên quan cùa dây VII với dây sọ não khác rãnh hành cầu truyền vị giác cùa 2/3 trưóc lưỡi huy cảm giác cúa mặt sâu, chì huy tiết dịch nưóc mắt, róc bọt (chức thực vật, phó giao cảm) Dẫn giải hình vẽ (Hình 3): Đường đoạn ngoại vi dây VII: dây VII vào ống tai Phần tơ đậm phần chinh dây thần kinh VII Tách nhánh nhỏ phân phối cho bàn đạp (stapedius), phần lại dây VII qua lỗ châm chũm ngồi để chi huy diễn tả nét mặt Dưòng đi: Đoạn ngoại vi (dây VII ngoại biên) bắt nguồn từ nhân VII phần thấp cầu não Gác sợi phía sau uốn quanh nhân dây VI (dây vận nhãn ngồi), xuống đẻ ỏ rãnh hành cầu cạnh dây VIII (dây huy thính giác) (Hình 2) Dây trung gian Wrisberg mang sợi thực vật hướng tâm, sợi cảm giác vào hạch gối phân chia với nhánh lưỡi dây VII qua đưòng dây thừng nhĩ, sợi thực vật theo dây đá nơng to để nối vối nhánh giao cảm đám rối cành làm thành dây thần kinh gian rễ mỏm chân bm Từ hạch bưóm sợi thực vật phân phối cho vòm miệng, tuyến nc bọt tuyến niíóc mắt Sau khỏi rãnh hành cầu, dây VII qua khoang diíỏi nhện chui vàỏ ống tai dây VIII Các sợi lúc đầu ngang quay xuống di ỏ điểm qua hạch gối nhân rễ cảm giác, sau uốn vòng cung qua thành ống nhĩ đến hộp nhĩ (do có nguy bị cắt Lâm sàng nghiệm pháp thăm dò đứt phẫu thuật cắt bỏ xUrtng chũm) để ngồi qua lỗ chũm châm chia làm nhánh: nhánh huy trán mi mắt, nhánh dưỏi huy cổ má, mơi cổ bám da cồ Có hai thẻ liệt tuỳ theo vị trí ton thương: liệt ngoại biên, thương tổn đoạn từ nhân cầu não ngồi; liệt trung ương: đoạn từ vỏ não đến nhân VII Rễ cảm giác (dây trung gian Wrisberg) chứa đựng sợi cảm giác, sợi tói nhân đơn độc hành tuỷ nối sổi dẫn truyền vị giác dây lưỡi - hầu Dây VII Wrisberg có sợi tiết dịch phân phối cho hạch nưóc bọt hạch dưói lưỡi đưói hàm (hạch niíóc bọt mang tai nhận sợi thần kinh thực vật từ nhánh tai thái dương thuộc dây V) Lấy trưòng hợp liệt mặt ngoại biên điẻn hình phổ biến để mơ tả: liệt mặt lạnh (liệt mặt của'Bell) Sinh lí bệnh liệt dày VII lạnh chưa biết rõ, Có thuyết: Thuyết mạch máu: Ỏ tháng đầu, dây thần kinh tấy đỏ, phù nề, bị ép bao sợi, ép kênh Fallop đoạn lên; lạnh ngun nhân khác gây co thắt mạch máu, gây thiếu máu cục bộ, phát sinh phù nề ú trệ tĩnh mạch Hai yếu tố làm tăng thêm chèn ép dây thần kinh Các sợi vi giác tiên sát dây VII vận dộng tách truỏc dây đến lỗ chũm châm, đẻ chui vào màng nhĩ Vì đoạn có tên dây thùng nhĩ Sau ròi khỏi xilờrig đẻ đến nối với lưỡi Thuyết nhiễm vỉrut: lạnh có thẻ yếu tố thuận lợi cho nhiễnạ virut phát triển nhanh, ví dụ virut từ ngã ba mồm - mũi họng Lei Bowitz có đua số chúng nhiễm virut đơn chúng liệt mặt lạnh Đoạn trung ương (dây VII trung ương), bắt nguồn tù tế bào vận động ỏ vảo não dưói dạng tế bào khong lồ Betz phần di trán lên, vói sợi bó gối huy vận động theo ý muốn mặt lưỡi hầu, w đẻ xuống thân não, sợi củá dây VII bắt chẻo sang bên đối diện đê nối tiếp vói nhân cùa dây VII cầu não Bệnh cành lâm sàng liệt VII ngoại biên lạnh: diễn nhu sau Khởi phát: Thưỏng xảy sau tác động yếu tố lạnh (vì có tên liệt dây VII lạnh), nhu ngồi tàu, ơtơ mỏ cửạ, gió tạt vào mặt Các triệu chứng thường xảy đột ngột Qua đêm, sáng ngủ dậy thấy ci nói khó, soi gương thấy mặt bị méo, đánh súc miệng nc trào bên mép Thúc ăn đọng ỏ má bên liệt ăn Doạn từ vỏ não đến nhân gọi dây VII trung ương nớron thu nhất, đoạn từ nhân ngồi gọi VII ngoại biên nờron thứ 258 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP hk c h ỹ i Ải* Dđy dể nong lớn Ong ị§i_ Ịrong ữềy để nơng nhũ Nhahh nơi với c/đtfei- Ỷhái dươnp Nhánh mạt \ Cảm giác: Cảm giác ngồi da khơng bị rối loạn số bệnh nhân cảm thấy tê cóng nửa mặt Dùng ngón tay ấn vào mặt dùng ậm thoa đẻ thử thấy cảm giác sâu bị rối loạn nhẹ Đơi có triệu chúng vị giác 2/3 trưóc lưỡi bên liệt Có thẻ số trưòng hợp tăng thính lực bên liệt dây thần kinh huy bàn đạp bị kích thích Tiến triển tốt: Nếu thẻ nhẹ, dấu hiệu Charles Bell có độ hở khe mi mắt ít: mm, bệnh nhân thường tụ khỏi nhanh chóng ũ iy TK cd hàh đạp Lơ chẫm chúm Nhiều thống kế thấy liệt mặt ngoại biên khơng ngun (do lạnh) có thẻ tự khỏi 70 - 80% truồng hợp Điều cần ý đánh giá hiệu thứ thuốc, phương pháp điều trị N te n h C ớhĩỹ/đC ơng ũ ỉ ngồi Hởch dứỏì Nhanh SđU /[...]... vậy, sự chuyẻn hoá bình thư ng và sự ú tích của thuỷ đều có quan hệ mật thiết vói hoạt động của khí củạ các tạng tì, thận, phế Huyết ứ: Khí trệ gây huyết ứ vì khí kết thì huyết không thể hành và ứ lại 234 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Điều trị bệnh của khí Phương thuốc: tứ ma thang: nhân sâm, trầm hương, binh lang, ô dược Về nguyên tắc, chữa bệnh của khí có các phép sau: Khí trệ ỏ thư ng tiêu Phép chữa:... không đồng đều trong thòi gian cũng như trong không gian; bên cạnh những thư ng tổn mói là những thư ng tổn cũ; bên cạnh những thư ng tổn còn đang phát triẻn là những thư ng tổn đã lành và bị xơ hoá 246 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Hình 3 Quan niệm của Gỉlvernet ve diển hiến lao sinh dục Các thư ng tôn cũ thư ng bị canxi hoá nhất là ỏ thận và tiền liệt tuyến và đây là một yếu tố phụ đe cỏ huóng chan... 85%, Colombino: 80%, Mayò Clinic: BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 72% Debré: 12%, I Iyman và Mann: 64%, (tỉêm chủng), Bùu 'ỉricu: 35 % Hy: 30 % Trúc; 12,9% khỏi bệnh và không có trường hợp nào tái phạt sau 6 - 15 tháng theo dõi Như vậv một tì lệ dáng kc lao niệu (Debré, 1981) chì đượq xác dinh qua xét nghiêm mọ học trện phẫu phảm bọng Riêng vị} lao tièn liCH tuyến và lạo thư ng tinh hoàn mà không có lao... ++ BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Thận carvci hoá: hiện tượng canxi hoá rải rác gần khắp chủ mô nhung không thấy thư ng ton lao ở đài thận, bọng đái và không có BK trong nưóc tiẻu mủ, bã đậu, viêm xổ hoá, viêm lỏ loét, viêm teo hoặc toàn bộ thận là nhũng túi mủ Thư ng tổn lao có thẻ kết hợp vói các bệnh khác như sỏi thận; viêm bồn thận - thận mạn tính; canxi hoá thận; bội nhiễm Viêm hoại tử gai thận: thư ng... là 2 bên thành mạch chứ không phải là ỏ chính trên mạch máu Bệnh hắc võng mạc tiết dịch trung tâm: Đẻ chản đoán xác định bệnh này ngưòi ta thư ng hay chụp ảnh huỳnh quang đáy mắt đẻ tìm những chỗ rò ỏ vùng hoàng điểm Bắn tia Laser Acgon vào chỗ rò này có thể đưa lại kết quà tốt khá nhanh chóng, Cần chú ý tránh: 238 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Bức xạ Laser vào đúng hoặc quá gần trung tâm hoàng điểm vì... Da 1 1 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Phụ lục 3 MỘT s ó KIỂN THỨC MỎI VỀ CHÓNG LAO Cụ thẻ là trong trường hợp lao phổi (BK +), theo công thúc của Hiệp hội quốc tế về chống lao (Ư.I.C.T), sẽ cho SHRZ, sau đó hai sự kiện CÓ thẻ xảy ra: THƯỔC KHÁNG SINH MỚI CHỐNG LAO Có 3 loại kháng sinh mói chống laọ BK (- )• sẽ cho 2 HRZ - 2 SH Thuốc dẫn xuất từ Rofwmpicin, vói 6 thứ thuốc là: Tổng cộng: 36 tuần - Ansamycin... xuất hiện lúc 4 - 5 tuổi, tiến triển nhanh chóng đến lệch the thuỷ tinh toàn phần 242 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 tiền phòng Khi mi, kết mạc đỡ ứ phù ta thấy một khối tròn đội kết mạc lên gần chỗ vỗ của củng mạc Đó là thẻ thuỷ tinh Tiên lượng', tuỳ theo các thư ng tổn của nhãn cầu kèm theo nhU: đứt chân mống mắt, thư ng tổn thẻ mi, bong võng mạc, có khi còn bị nhãn viêm đồng cảm Điều trị: rạch kết... (Hình 3) Một ý kiến khác cho rằng lao sinh dục phát triẻn sau lao thận: BK mượn đuòng bạch dịch đẻ từ thận vào thư ng tinh hoàn, chứng có là lao thư ng tinh hoàn thư ng ở cùng bên vói lao thận Thư ng tổn lao niệu sinh dục diễn biến dưói ba dạng: viêm loét (thư ng tổn mói), nhọt mủ và xơ hoá (thư ng ton cũ) nhưng thư ng không đồng đều trong thòi gian cũng như trong không gian; bên cạnh những thư ng... trong trưòng hộp đã đặt thẻ thuỷ tinh nhân tạo Kết quả thư ng nhanh chóng và rất tốt Hiệu ứng sinh học của Laser Yag Laser Yag cũng như những nguồn bức xạ khác là một dạng năng lượng, kèm theo nó có một trường điện từ Các máy Laser Yag phát ra búc xạ có mật độ lón, ỏ điểm chạm của chùm 240 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌG TẬP 3 Cắt các chỗ dính mống mắt sau chấn thư ng hoặc sau viêm màng bồ đào Trưòng hợp này cần... tháng (SM + INH là chù yếu) Trong 134 triíỏng họp lao ngoài phổi, có 13 truỏng hợp lao niệu sinh dục, 89 triiòng hợp diều tri tỏi cùng đcu 2 53 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN b á c h k h o a Thòi kì tắn công: 3 tháng: SM: lg/ngày; INH: 400 mg/ngày; 7/7; EMB: 25 mg/kg/ngày; hay PZA: 30 mg/kg/ngày Thòi kì duy trì và củng cố: 13 tháng: ĨNH EMB 3/ 7 hay PZA Tuỳ theo múc độ nặng của các thư ng tổn thấy lao trên ƯIV có